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Gestión de un Profundamente impactado tercer molar mandibular y Asociadas grande dentígero Quiste para evitar lesiones del nervio y mejorar la curación periodontal: Caso Report

 
RESUMEN

Como quistes dentígeros aumentan de tamaño, el riesgo de complicaciones posquirúrgicas aumenta también. El énfasis se coloca generalmente en el riesgo de daño neurológico causado por trauma durante y después de la extirpación quirúrgica y de fractura mandibular resultante de la gran defecto óseo residual. Sin embargo, la influencia sobre el estado periodontal de los dientes vecinos también debe tenerse en cuenta. En este artículo, presentamos un enfoque interdisciplinario, seguro y mínimamente invasivo para el tratamiento de quistes de gran tamaño dentígeros asociados a terceros molares impactados profundamente.

Un quiste dentígero es una cavidad patológica revestidas de epitelio que se desarrolla en asociación con la corona de un diente no erupcionado y aparece radiográficamente como una imagen radiolúcida pericoronaria bien circunscrita. 1 el quiste no sólo inhibe la erupción del diente asociado (por lo general, un tercer molar inferior), 2, pero puede también llevar a posiciones inusuales en la mandíbula. 3-5

quistes dentígeros pueden ampliar causando grandes resorción ósea e incluso fracturas patológicas. 6 Cuanto mayor sea el tamaño del quiste, mayor será el riesgo de daño neurológico causado por trauma durante y después de la extirpación quirúrgica y de fractura mandibular resultante de defecto óseo postoperatorio. 7,8 por otra parte, la eliminación de grandes quistes puede dar lugar a un defecto infraósea severa en la superficie de la raíz de los dientes adyacentes, poniendo en peligro su largo plazo salud periodontal.

鈥 淥 extracción rthodontic 鈥? 鈥 es un enfoque combinado de ortodoncia urgical 搒 que disminuye el riesgo de complicaciones neurológicas y facilita la extracción quirúrgica de los terceros molares retenidos que están en estrecho contacto con el canal mandibular, 9-12, incluso cuando se asocia con lesiones quísticas. 13 Este caso demuestra que el enfoque interdisciplinario es también eficaz en la prevención de destrucción periodontal en la superficie distal del segundo molar adyacente.

informe de caso

un hombre de 33 años de edad, sanos fue remitido por su médico de cabecera para el departamento de periodoncia para el tratamiento de un gran quiste y la impactación del tercer molar inferior derecho asociado.

la radiografía panorámica reveló radiolucencia grande, bien definido que rodea la corona de un tercer molar inferior derecho profundamente impactado y la participación de la raíz distal del segundo molar adyacente (Fig. 1). Se hizo un diagnóstico inicial de quiste dentígero (examen histopatológico sería necesaria para un diagnóstico concluyente). El diente impactado estaba en una posición vertical, con sus ápices de raíz en las proximidades de la frontera inferior de la mandíbula y su corona 鈥 ¯ s cúspide mesial mentira lateral y cerca de la raíz distal del segundo molar adyacente. La tomografía computarizada confirmó una estrecha relación anatómica entre las raíces molares y el canal mandibular, así como entre el quiste y el canal mandibular (Fig. 2)


Figura 1:. radiografía panorámica inicial muestra impactación profunda del derecho del tercer molar mandibular y radiolucencia grande, bien definido en torno a su corona y la participación de la raíz distal del segundo molar adyacente


Figura 2:. una tomografía computarizada muestra la estrecha relación anatómica entre las raíces molares y el canal mandibular, así como entre el quiste y el canal mandibular.


Además, una pequeña cantidad de hueso parecían estar presentes en la superficie distal de la derecha segundo molar mandibular y esta preocupación planteada sobre el pronóstico periodontal a largo plazo para este diente. La evaluación clínica reveló una profundidad de sondaje, de 9 mm 聽 en el lado lingual y 7 聽 mm en el lado bucal de la superficie de la raíz distal del segundo molar. la pérdida de la cresta ósea también se estimó a partir de la radiografía; la distancia desde la unión cemento-esmalte a la parte inferior del defecto óseo era 16 聽 mm, lo que confirma su gravedad.

Debido a la magnitud de la resorción ósea local, la proximidad de la lesión y el diente al nervio alveolar inferior y la profundidad de la impactación de dientes, extracción de ortodoncia junto con marsupialización de quistes fueron el tratamiento de elección.

Antes de la cirugía, un aparato de ortodoncia se instaló para crear un anclaje estable y evitar los movimientos indeseables de otros dientes resultantes de la aplicación de extrusive forzar al molar impactado. Un arco lingual se consolidó a los primeros molares inferiores, y un alambre de acero inoxidable de sección pasiva se une directamente a la superficie bucal de los molares y premolares mandibulares correctas utilizando una resina compuesta fotopolimerizable.

A continuación, el quiste fue marsupializan bajo anestesia local, la corona del diente retenido fue quirúrgicamente expuesto y un ojal de ortodoncia se une directamente a la misma (Fig. 3). Durante la cirugía, una muestra de biopsia incisional fue tomado de la pared del quiste;聽 examen histológico confirmó el diagnóstico inicial de quiste dentígero (Fig. 4)


Figura 3: La cirugía incluye: a.) La exposición de la luz del quiste; b) la exposición de la corona del tercer molar y la unión de un ojal de ortodoncia a ella; c) creación de perforaciones corticales para marsupialización; d) parcial cierre de la herida


Figura 4:. Fotomicrogafía mostró un fino revestimiento epitelial no queratinizado compuesto por 2 鈥? capas de células epiteliales cúbicas y una pared de tejido conectivo fibroso laxo. La flecha indica una célula mucosa de vez en cuando (barra = 0,2 mm 聽)
.


Después de 1 semana de curación, se activó el aparato de ortodoncia. Un voladizo se une al primer molar inferior derecho y atado a la superficie oclusal del diente retenido, estimulando así la erupción de los dientes.

Después de 7 meses de extrusión ortodoncia, radiografía mostró una reducción significativa en el tamaño de la quística cavidad y la aposición de hueso nuevo en la superficie distal del segundo molar (Fig. 5). Como las raíces del diente impactado eran ahora más lejos de la canal mandibular, se decidió para desactivar el voladizo y extraer la tercera molar después de una fase de retención 3-mes. Durante la cirugía, el quiste también fue completamente eliminado. La extracción del diente era simple, y la curación fue sin incidentes sin daño neurológico. A los 2 años de seguimiento, la profundidad de sondaje fue de 2 聽 mm en el lado lingual y 3 聽 mm en el lado bucal de la superficie de la raíz distal del segundo molar; se detectó una gran cantidad de aposición ósea crestal en la pérdida de hueso crestal y radiografía era ahora solo 2 mm 聽 鈥? una reducción de 87,5% en el grado del defecto óseo en comparación con la observación inicial (Fig. 6).
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Figura 5: Después de 7 meses de extrusión ortodoncia, radiografía panorámica muestra una reducción de la cavidad quística y la aposición de hueso sobre la superficie distal del segundo molar inferior derecho.
Figura 6: La radiografía panorámica en la -up seguimiento de 2 años. Sólo un defecto óseo mínimo permanece en la superficie distal del segundo molar.


Discusión

En este caso, las ventajas de la marsupialización 鈥? que se conoce para permitir algún relleno óseo de la cavidad residual que se produce la descompresión del quiste 8 , 14-16 鈥? se combinaron con los efectos positivos de la técnica de extracción de ortodoncia, 9-13 en el que el movimiento extrusive crea fuerzas de tensión sobre las fibras periodontales, lo que resulta en una nueva aposición ósea a lo largo de la trayectoria de la erupción del diente. 17 a medida que el diente es impactada verticalmente, en lugar de horizontalmente, más aposición ósea se podía esperar a causa de un mayor cambio en la unión cemento-esmalte. 10

higiene oral meticulosa se mantuvo durante la terapia y la raíz de escala en la cara distal del segundo molar adyacente al diente impactado se llevó a cabo durante la cirugía inicial para eliminar los depósitos de placa o toxinas que podrían interferir con la cicatrización del tejido periodontal
.

Después de 7 meses de extrusión ortodoncia seguidas de un 3 fase de retención -mes para asegurar la maduración ósea adecuada, 11 se había producido una reducción significativa en la cavidad quística, así como nueva aposición ósea en la superficie distal del segundo molar. En una cita de seguimiento de 2 años, el examen clínico y radiográfico confirmó que sólo un defecto de hueso mínima permaneció en la superficie distal del segundo molar (Fig. 6). Por lo tanto, la combinación de marsupialización con la extracción mejorada aposición ósea de ortodoncia, disminuyendo el riesgo de destrucción periodontal en la superficie distal del segundo molar y el aumento de la resistencia de la mandíbula. El último era de suma importancia ya que el paciente era un instructor de windsurf y, por lo tanto, propensos a las fracturas patológicas.

No se produjo ningún daño neurológico directo como, antes de la extracción, raíces de los dientes fueron retirados progresivamente del nervio dentario por el tracción ortodóncica. Por otra parte, en el momento de la extracción, el diente tenía una cierta movilidad, lo que redujo la necesidad de la instrumentación quirúrgica. Esta disminución en el riesgo de trauma indirecto en el nervio debido a un edema o hematoma postoperatorio y se deja más hueso del que se salvó distal del segundo molar.

Otros han propuesto un abordaje quirúrgico extraoral bajo anestesia general para la eliminación de profundamente impactado los terceros molares mandibulares asociados con quistes dentígero. 3-5 Aunque esto permitiría un mejor acceso quirúrgico, que implica un alto riesgo de fractura mandibular postoperatoria iatrogénica debido a un borde inferior gravemente comprometida y de complicaciones neurológicas debido a la afectación del nervio facial.

Marsupialización se realiza bajo anestesia local y sin exponer al paciente a los riesgos de la anestesia general. El enfoque intraoral elimina la posibilidad de una cicatriz antiestética. Además, el llenado de la cavidad residual con el tejido óseo parece ser mayor cuando marsupialización se combina con la extracción de ortodoncia del diente quiste-asociado.

Desafortunadamente, un diente con una membrana periodontal poco saludable no se puede mover mediante ortodoncia, y el abordaje quirúrgico 鈥 搊 rthodontic está contraindicado en el caso de anquilosis. Las desventajas de esta técnica incluyen la necesidad de dos operaciones quirúrgicas (primero, marsupialización del quiste y la exposición del diente, y más tarde la extracción del diente) y una larga serie de citas, que hacen que este enfoque más lento y caro que la simple enucleación del quiste y la extracción del diente. Un poco de malestar también puede ser causada por el aparato de ortodoncia.

Conclusión

Hemos demostrado la extracción de ortodoncia junto con marsupialización del quiste para ser eficaz en el tratamiento de quistes de gran tamaño dentígeros asociados a terceros molares mandibulares profundamente afectados. Tal enfoque interdisciplinar, simplifica la cirugía, reduce en gran medida el riesgo de complicaciones posquirúrgicas y parece ser ventajoso en términos de la salud periodontal de los segundos molares adyacentes.
los autores