Por Jim Yuan Lai, DMD, MSc (periodoncia), FRCD (C) y Francine Albert, DMD, MSc (Prosth), FRCD (C)
La alta predictibilidad y el éxito a largo plazo de la terapia de implantes ha sido bien documentado (Adell 1981, Albrektsson 1986). Las complicaciones surgen, como puede ser el caso después de cualquier procedimiento quirúrgico para prótesis o. En los últimos años, varios autores han observado de forma específica los requisitos de implantes relacionados con complicaciones y mantenimiento.
Una vez que se estableció la osteointegración, las complicaciones se pueden dividir en los biológicos y mecánicos. La literatura ha reportado complicaciones biológicas que pueden incluir reacciones adversas de tejidos blandos, alteraciones sensoriales, pérdida progresiva del hueso marginal y la pérdida de la integración. Las complicaciones mecánicas pueden incluir fracturas o aflojamiento de los componentes en el sistema. profundo conocimiento de la etiología y la frecuencia de estas complicaciones es deficiente debido a la falta de establecer métodos normalizados para la recopilación de datos.
examen regular de recordatorio para los pacientes con implantes dentales pueden minimizar o prevenir estas complicaciones. Por lo general, incluyen una evaluación de la satisfacción del paciente, el cumplimiento de la higiene bucal, la armonía oclusal, implante y la estabilidad de la prótesis, la salud del tejido peri-implante blando y duro en general y seguimiento radiográfico (Jovanovic, 2002). El propósito de este trabajo es revisar las principales complicaciones relacionadas con el tratamiento con implantes, con el propósito de llamar la atención sobre los factores biológicos y mecánicos generales relacionados con el éxito implantar
I - complicaciones biológicas:.
Soft reacciones de los tejidos
Para controlar y mantener la salud de los tejidos alrededor del implante, uno primero debe tener una comprensión de la anatomía y las enfermedades que existen alrededor de los dientes y los implantes.
la fijación del tejido blando supra-crestal alrededor de un diente es compuesto de inserción de tejido epitelial y conectivo. Hemidesmosomes conectan el Junctional Epitelio a la superficie del diente y apical a la capa epitelial, las fibras gingivales perpendicularmente insertan en la capa cementada (Fig. 1).
alrededor de la raíz de un diente, el ligamento periodontal es una estructura de tejido conectivo fibroso , con neural y componentes vasculares, que une el cemento en el hueso alveolar. haces de fibras de colágeno se originan de las superficies mineralizadas (fibras de Sharpey) y se unen a las fibras adyacentes para producir una red de fibras interconectadas orientadas entre el hueso y el cemento. El espesor del ligamento periodontal varía de 100 metros a 400 metros, con una media alrededor de 200 metros.
Por otro lado, para los implantes dentales, debido a la ausencia de una capa de cemento, una adhesión del tejido blando no existe realmente. Es principalmente un sello de tejido blando alrededor del implante. El epitelio de unión se adhiere a la superficie del implante mediante hemidesmosomas, pero las fibras gingivales no inserte en el implante. En cambio, estos haces de fibras de colágeno se originan a partir de las superficies óseas y se ejecutan principalmente paralelo a la superficie del implante (Berglundh 1991, Listgarten 1992; Fig. 2). En lugar de un ligamento periodontal, hay un contacto íntimo de hueso con la superficie de titanio de implante a nivel microscópico de luz. En consecuencia, el espacio entre el implante y el hueso es inferior a 10 m.
La patogénesis de las enfermedades periodontales inflamatorias (gingivitis y periodontitis) alrededor de los dientes está bien documentada. En la gingivitis, la presencia de placa bacteriana induce cambios patológicos que resultan de la inflamación gingival sin pérdida de inserción clínica. La gingivitis es una enfermedad reversible con la eliminación de los factores etiológicos. La periodontitis es una inflamación de la encía y el aparato de inserción adyacente. Se caracteriza por la pérdida de ligamento periodontal, la interrupción de la unión de cemento, y la resorción del hueso alveolar. Aunque muchos factores (por ejemplo. Ambientales, genéticos y sistémica) contribuyen a la patogénesis de la periodontitis, es ampliamente aceptado que se requiere la presencia de patógenos bacterianos para la iniciación y progresión de la enfermedad.
Muchos estudios han investigado si existen enfermedades similares alrededor de los implantes. mucositis Peri-implante se ha definido como la inflamación reversible de tejido blando que rodea los implantes en la función y periimplantitis como una reacción inflamatoria con pérdida de hueso de soporte en los tejidos que rodean un implante de funcionamiento (Albrektsson y Isidor 1994).
En la comparación de gingivitis y mucositis periimplantaria, los estudios han demostrado una respuesta similar en el efecto de la placa bacteriana a la mucosa peri-implante como en la encía alrededor de los dientes naturales (Berglundh 1992, Ericsson, 1992). Pontoriero (1994) permitió la placa a acumularse alrededor de los implantes y los dientes durante 3 semanas y se encontró una correlación entre la acumulación de placa y mucositis peri-implante (o gingivitis) y una respuesta similar de los tejidos blandos alrededor de los dientes y los implantes cuando se expone a la placa (Fig. 3).
Por otro lado, la evidencia no es clara en cuanto a si la periimplantitis es similar a la periodontitis. Los estudios han demostrado que los agentes patógenos que participan en modelos experimentales inducidos por ligadura periimplantitis y son las mismas especies que participan en periodontitis. Sin embargo, estos estudios no demuestran que la colonización de estos patógenos periodontales en realidad iniciar la enfermedad. No está claro si la presencia de estos patógenos es la causa o el resultado de la inestabilidad del implante. (Ellen, 1998) Clínicamente, los pacientes con periodontitis refractaria que recibieron implantes tenía una alta tasa de éxito y no mostró ningún signo de periimplantitis (Nevins, 1995). Por otra parte, no hay capa de cemento donde se puede producir la contaminación por los patógenos y sus toxinas y los implantes no son propensos a la formación de cálculos subgingivales (Ellen, 1998).
Debido a que no existe un enclavamiento o penetración del depósito en la superficie del implante y la ausencia de cemento, el cálculo se elimina fácilmente de los implantes. Sólo se requiere una presión de la luz lateral. Gasas, sedas, hilos o cintas utilizadas de una manera "trapo de limpieza de zapatos" se puede utilizar para eliminar los depósitos. Sin embargo, los instrumentos de acero o de acero al carbono inoxidable y dispositivos de ultrasonidos o sónicas con puntas de metal deben ser evitados ya que crearán Raspe la superficie de los implantes, que favorecerá la acumulación de placa y la formación de cálculo (Thomson-Neal, 1989, Meschenmoser, 1996). En lugar de ello, los instrumentos que se fabrican con materiales que son más blando que el material de implante debe ser utilizado. Estos instrumentos son o bien instrumentos de plástico o pueden contener materiales de carga de grafito (Figs 4 & amp;. 5).
Debido a la diferencia en la anatomía y la enfermedad alrededor de los implantes, los tradicionales parámetros periodontales clínicos de la profundidad de sondaje y el nivel de inserción no lo hacen necesario correlato con peri-implante activos o inminentes pérdida de masa ósea (Koka, 1998). La punta de una sonda periodontal desplaza el epitelio de unión, así como el tejido conectivo en una dirección lateral (Ericsson y Lindhe, 1993, Fig. 6).
Medición de profundidades de sondaje y niveles de fijación alrededor de los dientes determina la pérdida de inserción, pero desde una verdadera inserción de tejido conjuntivo no está presente en los implantes, estas mediciones no tienen relevancia en el seguimiento de actividad de la enfermedad alrededor de los implantes.
hiperplasia de tejido blando es una complicación frecuente en la población de pacientes de implantes. Las causas probables son la irritación crónica, la mala higiene oral y huecos entre los componentes causados por tornillos sueltos de tope o marco (Tolman & amp; Laney, 1992). La cuestión de si es necesaria la mucosa unida en el manguito alrededor del implante para la función saludable ha sido discutido por varios autores. Parece que su papel es de menor importancia que se creía anteriormente. Además, no existe una correlación entre los cambios de tejidos blandos y el mantenimiento de la osteointegración (Zarb & amp; Schmitt, 1996). complicaciones de tejidos blandos por lo general se pueden resolver de forma conservadora. La eliminación de una prótesis fija a una cita de recordatorio puede ser necesario para proporcionar acceso al tratamiento adecuado (Fig. 7).
Las perturbaciones sensoriales
Alteraciones sensoriales son las posibles complicaciones después de la cirugía de implante. Los datos disponibles sugieren que este fenómeno es bastante raro y parece transitorio en la mayoría de los pacientes de implantes. En un estudio realizado por Walton, aproximadamente el 24% de los sujetos informó alteración de la sensibilidad en el corto plazo después de la cirugía de implantes en la mandíbula anterior con sólo el 1% de experimentar la sensibilidad Cambios en 1 año después de la cirugía de implante (Walton, 2000). Una búsqueda más amplia revela la variación extrema en la prevalencia de los trastornos neurosensoriales (0% a 100%). La prevalencia puede depender de varios factores: el sitio de la colocación del implante, el tipo de procedimientos quirúrgicos adoptó, el diseño de los estudios, la sensibilidad de los métodos de prueba, la elección de las medidas de resultado, y la terminología utilizada para describir trastornos sensoriales. Su potencialmente profundo impacto en la calidad de vida de los pacientes y la posibilidad de que puedan persistir sugiere la necesidad de estudios prospectivos, usando protocolos de ensayo validados y medidas de resultado (Dao & amp; Mellor, 1998). La pérdida
ósea progresiva y pérdida de integración
La incidencia de pérdida del implante debido a la falta de osteointegración o a la pérdida de la integración después de la carga ha sido bien documentada. pérdida del implante Early se supone que está causada por el fracaso de la superficie del implante para integrar mientras que la pérdida del implante tardía se asocia con muchas causas potenciales de fallo. las pérdidas finales de los años suelen detectarse radiográficamente o por medio de pruebas de movilidad con o sin síntomas concurrentes en una visita de contacto (Fig. 8). Las causas de fracaso de los implantes finales que se han sugerido en la literatura incluyen la mala calidad del hueso, inadaptado de prótesis, la oclusión, la carga no axial y otros (Taylor, 1998). La evidencia anecdótica ha atribuido los fallos finales a la sobrecarga biomecánica. El límite de carga de los implantes individuales se desconoce, sin embargo, la sobrecarga puede causar microfracturas en la interfase hueso-implante que puede exceder la capacidad de reparación del hueso. Secuelas que pueden ocurrir son continuar la resorción ósea marginal, la pérdida de la integración y la fractura del implante (Rangert, 1995).
Los estudios que informan sobre la pérdida media de hueso marginal durante el primer año oscilan entre 0,4 y 1,6 mm. Mientras que la pérdida media que se produjo al año en los años siguientes fue de 0,1 mm. (Goodacre et al., 1999). pérdida de hueso marginal leve después de la colocación del implante ha sido reportado como un fenómeno común. De acuerdo con los criterios de éxito propuestos por Zarb y Albrektsson, la pérdida de hueso alrededor de los implantes media vertical no debe exceder de 0,2 mm anuales después del primer año de servicio (Zarb & amp; Albrektsson, 1998). En consecuencia, se ha informado de que más precauciones deben tomarse para disminuir la carga indebida sobre todo en el primer año de funcionamiento. Además, las fuerzas deben ser dirigidas axialmente a los implantes para que puedan estar bien distribuidos a lo largo de los hilos de rosca y ser resistida por esfuerzo de compresión en el hueso. Las radiografías periapicales estandarizadas individuales se pueden realizar en los exámenes de recuerdo para controlar la progresión de la pérdida de masa ósea. Sólo cuando la pérdida de masa ósea es excesivo y progresivo debe ser considerado una complicación (Quirynen, 1992)
II -. Las complicaciones mecánicas
Las complicaciones mecánicas pueden surgir como consecuencia de la carga oclusal. La frecuencia de fractura componente varía ampliamente entre los artículos revisados. La fatiga de los componentes del implante se considera una secuela de la sobrecarga biomecánica. En su forma más catastrófica, sobrecargar da como resultado la fractura por fatiga del aparato. Otras complicaciones involucrar aflojamiento de los tornillos helicoidales para las fracturas, insuficiencia cemento, fractura marco, desgaste material de chapa y /o para fracturas, así como sobredentadura problemas de retención mecánicos.
Biomecánica de sobrecarga
Varios estudios en animales han intentado demostrar el efecto de la magnitud y la dirección de las fuerzas oclusales en implantes de soporte y hueso (Miyata et al., 1998, Isidor, 1996). Hasta la fecha, la evidencia es contradictoria y necesita ser investigado más. Por otra parte, el esquema oclusal de restauraciones con el apoyo de los implantes no se ha examinado científicamente. En las aplicaciones de un solo diente, se ha sugerido que el mantenimiento de la restauración un poco fuera de la oclusión o estrechamiento de la tabla oclusal transmitiría menos fuerza para un implante subyacente. Sin embargo, se ha demostrado que las fuerzas de la oclusión con partículas de alimento entre los dientes son sustancialmente mayores que las fuerzas generadas en un nudo en la boca vacía (Richter, 1995, 1998). Por lo tanto, no es probable que una ligera falta de contacto oclusal podría ser de cualquier valor protector (Taylor & amp; Agar, 2002).
fractura del implante
las tasas de fractura de implantes se han reportado en numerosos estudios y que van desde 0 % a 16% (Taylor, 1998). La aparición de fractura del implante se ha asociado con la pérdida de hueso inducida por sobrecarga. Ahuecamiento de hueso antes de la identificación de fractura del implante también ha sido reportado. Al revisar los registros de los pacientes con implantes fracturados, Rangert (1995) se indica que el 59% de los implantes que en última instancia se fracturaron había tenido complicaciones mecánicas anteriores, tales como fracturas o aflojamiento de los tornillos.
Por lo tanto, es importante para hacer frente a problemas mecánicos con prontitud. Prosthodontic intervención puede incluir revisar el diseño de la prótesis y la oclusión, así como teniendo en cuenta la colocación de implantes adicionales. Maximizar el soporte de implante para una prótesis puede reducir la fatiga de flexión de los componentes metálicos que intervienen. Se ha sugerido que los implantes dentaduras parciales fijas con el apoyo de tres implantes colocados en una alineación trípode para minimizar el estrés y la distribución de par (Rangert, 1995). La colocación de dos implantes para reemplazar un solo molar ha sido también defendido. Esta práctica podría proporcionar más área superficial para la osteointegración y podría extenderse a las fuerzas oclusales de carga sobre un área más amplia, lo que reduce las fuerzas de flexión potenciales que de otro modo existir en una restauración molar de un solo implante (Balshi, 1997).
Prótesis Misfit
pocos estudios han examinado específicamente los efectos del desajuste de las restauraciones de implantes de oseointegración. Muchos autores han indicado que los asientos de una prótesis pasiva es un requisito previo para el mantenimiento de una buena integración. Hasta la fecha, los autores que han explorado esta área no han sido capaces de demostrar los resultados negativos de desajuste en la interfase hueso /implante (Jemt, 1996). Queda por determinar si cualquier cantidad de desajuste es perjudicial para la interfase hueso /implante. Sin embargo, es probable que inadaptado prótesis es una causa de aflojamiento de los componentes y la fractura.
Screw Aflojamiento
Screw aflojamiento es un problema difícil de discernir a partir de la literatura. La mayoría de los estudios se combinan desprendimientos de tornillo y fracturas en sus resultados. En una revisión de la literatura por Goodacre et al. aflojamiento de los tornillos de tope varió de 2% a 45% de los pilares. La tasa más alta se encontró con coronas individuales seguidos de sobredentaduras. Mientras aflojamiento de los tornillos como prótesis varió de 1% a 38% (Goodacre, 1999). La etiología de la aflojamiento del tornillo es más probable multifactorial. Los factores que se han atribuido al aflojamiento del tornillo son: oclusión, la prótesis se ajusta, así como el diseño del tornillo y la composición (Cooper & amp; Moriarty, 1997)
A través de los años, los fabricantes han modificado los componentes con el fin de mitigar el problema del aflojamiento de los tornillos. . Para superar los problemas con inestabilidad articular, el tornillo del pilar ha evolucionado en forma y composición. La transición a los tornillos de oro de aleación ha permitido un endurecimiento más eficaz para precargas más altas debido a su menor coeficiente de fricción que el titanio (Binon, 2000). En un esfuerzo por reducir aún más la resistencia de fricción, revestimientos lubricantes secos se han aplicado a los tornillos de tope. Los datos presentados indican un incremento efectivo de precarga alcanzable. Sin embargo, la eficacia de esta tecnología en la estabilidad de la articulación de tornillo todavía no se ha documentado completamente con la investigación independiente y en los ensayos clínicos. Desprendimientos
tornillo se detectan generalmente en los exámenes de recuerdo con las pruebas de movilidad y /o examen radiográfico (Fig. 9). Pueden ser una molestia para el paciente y el profesional, pero más importante aún, algunos autores creen que son signos de inminente fracaso de otros componentes. Aún no está claro exactamente qué parámetros clínicos promueven el aflojamiento de los tornillos encontrado por muchos investigadores. Sin embargo, se recomienda volver a apretar los exámenes de rutina en recuperación.
Las fracturas de tornillo
La fractura de los tornillos de tope de prótesis y se notifican frecuentemente. Inicialmente, se pensó que, dado que el tornillo de prótesis era más pequeño y más débil que el tornillo del pilar que sería la fractura antes de que otros componentes. A pesar de esto, muchos estudios informan de que las fracturas tornillo del pilar tan a menudo si no más a menudo que el tornillo protésico. Una hipótesis mecánica se ha elaborado para explicar este fenómeno.
La interfaz pilar del implante coincide con el nivel en el que termina de apoyo óseos y en el nivel de la rigidez ósea máxima. Este aumento de la rigidez aumenta la cepa localizado en la zona de la cresta alrededor del cuello del implante. El tornillo de tope puede ser sometido a una fuerza mucho mayor y puede ser más susceptible a la rotura por fatiga a pesar de que es una estructura más pesada (Taylor, 1998). Los pacientes y los médicos deben ser conscientes de que la fractura del tornillo no es una complicación rara del tratamiento con implantes.
Las complicaciones relacionadas con cementación
La cementación de restauraciones de implantes puede parecer atractiva para la compensación de desajuste protésico. Sin embargo, un importante inconveniente de este procedimiento es la pérdida de la recuperabilidad. Algunos practicantes han defendido el uso de los cementos temporales para superar este problema, pero con éxito limitado. Accidental de-cementaciones son un problema frustrante para el paciente y el dentista. Por otra parte, en el largo plazo, las restauraciones con implantes pueden necesitar ajuste o revisión y un cemento temporal no siempre puede permitir la recuperabilidad predecible. La capacidad para desenroscar una prótesis facilita su mantenimiento en citas de revisión. Otros dispositivos de retención tales como tornillos de fijación laterales o tapones compuestos linguales son más recientes opciones estéticas y recuperables.
Marco /Prótesis Fractura
fractura marco de metal se ha atribuido a espesor del metal inadecuada, pobres juntas de soldadura, la longitud en voladizo excesiva, aleaciones con una fuerza inadecuada, hábitos parafuncionales del paciente y el diseño de la estructura inadecuada. (Goodacre, 1999, Tolman & amp; Laney, 1992). Como se ve en la Figura 10, la aleación utilizada para el marco se encontró que era demasiado débil para la carga aplicada. Se necesitan investigaciones adicionales para determinar el mejor diseño y material para resistir la carga durante largos períodos de tiempo.
Las fracturas de resinas acrílicas para dentaduras de implante generalmente son causados por la falta de espacio. El uso de las bases de sobredentadura con refuerzo metálico puede minimizar esta complicación (Schwartz, 1996). Con prótesis parciales fijas, resinas acrílicas y materiales compuestos tienden a fracturarse más de material de cerámica de recubrimiento (Gunne, 1994). Dado que los estudios no han sido capaces de identificar un material de recubrimiento superior, la porcelana se ha utilizado con mayor frecuencia en los últimos años por razones estéticas (Goodacre et al., 1999).
tasas de complicación alta sobredentadura se han reportado en asociación con los clips y archivos adjuntos . Estos componentes tienden a aflojarse y fractura en el tiempo y necesitan ser reemplazadas regularmente.
CONCLUSIÓN
El médico que trata a los pacientes con implantes dentales deben estar familiarizados con las complicaciones potenciales y las necesidades de mantenimiento de este tipo de restauraciones. Aunque estas complicaciones se han documentado, un método estandarizado de recogida de datos mejoraría aún más la comprensión de la etiología y la frecuencia de estas complicaciones. En cualquier caso, el mantenimiento regular y hacer frente a estas complicaciones con prontitud pueden prolongar la longevidad de las restauraciones de implantes.
AGRADECIMIENTOS
Un agradecimiento sincero al Dr. Izchak Barzilay y la Unidad para prótesis de implantes, Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto por su pictórica support.OH
Dr. Jim Yuan Lai es Profesor Adjunto y Director de Pregrado Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto y mantiene una práctica privada en Toronto.
Dr. Francine Albert es Profesor Adjunto de Prótesis de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto y mantiene una práctica privada en Toronto
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original
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