Ver cartas sobre este artículo
Descarga PDFDownload AppendixAbstract
El manejo apropiado de una lesión de la mucosa bucal comienza con el diagnóstico y el estándar de oro para el diagnóstico de la enfermedad, oral o de otra manera, es biopsia de tejido. El medio bucal, que es húmedo y cerrado, plantea desafíos para recoger una muestra de tejido viable que será adecuado para el diagnóstico. Estos problemas se agravan aún más por la gran cantidad de técnicas y dispositivos de biopsia ahora disponibles. Además, ciertos subsitios orales están sujetos a dificultades de diagnóstico que requieren modificaciones de la técnica. Este artículo proporciona una visión general de la biopsia de los tejidos blandos orales y pone de relieve algunas de las dificultades potenciales.
La biopsia es la extracción de una muestra de tejido de un cuerpo vivo con el objetivo de proporcionar al patólogo, un representante espécimen viable para interpretación histopatológica y el diagnóstico. 1 Este enfoque se utiliza para todos los tejidos del cuerpo, incluyendo las de la cavidad oral, donde puede presentar un amplio espectro de procesos de enfermedad. El clínico dental debe ser consciente de las diversas técnicas de biopsia que están disponibles para los tejidos orales, así como los desafíos específicos de estos tejidos. La cavidad oral está alineado con el epitelio que recubre los tejidos mesenquimales escamosas estratificadas. Las neoplasias benignas y malignas pueden proceder de cualquiera de estos tejidos. Las lesiones de origen epitelial son por lo general de color blanco o rojo. Hiperplasia del epitelio y la acumulación de queratina producir una lesión blanca (Fig. 聽 1), mientras que la atrofia epitelial permite una mayor visualización de la vasculatura subyacente, lo que conduce a una apariencia de color rojo. La integridad epitelial puede ser interrumpido (un proceso conocido como ulceración), y la proliferación de tejido resultante puede ser exuberantes, produciendo una configuración papilar o verruciforme. La biopsia representante de una lesión epitelial debe incluir el espesor del epitelio completa con parte del tejido conectivo de soporte para permitir la evaluación para el carcinoma invasivo, sino también para proporcionar soporte físico de la muestra. No hay criterios estrictos de tamaño, pero diminutas muestras impiden el procesamiento e interpretación de la muestra. 1 Para una placa delgada, una muestra de sólo unos pocos milímetros de profundidad normalmente es suficiente, y no hay necesidad de extender profundamente en los tejidos conectivos o la musculatura. Sin embargo, se necesita una muestra de mayor profundidad si existe engrosamiento epitelial exuberante debido a la hiperplasia epitelial, la elongación de las crestas epiteliales o acumulación de queratina, como puede ser el caso en el carcinoma verrugoso o hiperplasia verrugosa. Las lesiones de origen mesenquimal surgir por debajo del epitelio y aparecen como hinchazones en forma de cúpula (Fig. 聽 2). El epitelio suprayacente es a menudo intacta, pero su coloración refleja el contenido de la lesión: rojo ¡¯ 損 urple si vascular, azul si mucinoso o amarillo si adiposo, linfoide o neuronal. La muestra de la biopsia debe ser representativa de la profundidad suficiente, pero la profundidad adecuada varía de una lesión a otra, en función del espesor y localización de la masa Un examen dental completo incluirá una evaluación visual y táctil de los tejidos blandos de la boca. Una vez que una lesión oral ha sido identificado, el médico debe realizar un protocolo estándar, a partir de obtener y documentar la historia pertinente, incluida la duración, cualquier acontecimiento anterior, los síntomas y los cambios en la apariencia, así como las medidas de diagnóstico y terapéuticos previos. La ubicación, el tamaño, el color y la consistencia o textura de la lesión debe ser documentado, que puede ser facilitado por la fotografía. El diagnóstico diferencial guiará las decisiones de gestión, incluyendo la decisión de obtener una muestra de biopsia. La remisión a un médico con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad oral es siempre una posibilidad. La biopsia es esencial si hay alguna sospecha clínica de malignidad, como un agrandamiento masa, ulceración crónica, friabilidad tejido, induración en la palpación o la persistencia de cambios en la mucosa a pesar de la eliminación de irritantes locales. 2-4 Nueva o el agrandamiento de lesiones pigmentadas, especialmente aquellos con un borde irregular y la coloración no homogénea, debe realizarse una biopsia para excluir la mucosa melanoma. Las entidades que parecen ser clínicamente benigna o reactivo (por ejemplo, granuloma piógeno o mucocele) pueden ser extirpados por estética o por razones funcionales, pero los tejidos deben ser presentadas para su análisis histológico para confirmar la impresión clínica. liquen plano, penfigoide de las mucosas, el pénfigo vulgar y otros trastornos autoinmunes pueden presentar eritema generalizado de la mucosa y ulceración, y la biopsia es esencial para el diagnóstico definitivo. hemorragia importante puede acompañar a biopsia de una lesión vascular, y por lo tanto se debe tener precaución en la biopsia de cualquier lesión y es de color rojo, púrpura o azul o con el escaldado o pulsación a la palpación. Localización de la lesión en una zona estética (por ejemplo, borde bermellón del labio) no es una contraindicación estricta, pero la derivación a un especialista debe considerarse en estos casos. Del mismo modo, ciertos subsitios orales, tales como el suelo de la boca, pueden ser un reto para el acceso, difícil proporcionar hemostasia y los riesgos de daños a las estructuras anatómicas (por ejemplo, conductos submandibular). No es prudente proceder si uno es incómodo, ya sea con el procedimiento quirúrgico o la perspectiva de la transmisión de resultados devastadores para el paciente puede necesitar ser modificado y obtenido el alta médica en el caso de los pacientes médicamente comprometidos procedimiento de biopsia estándar , incluyendo aquellos con enfermedades sistémicas graves o mal controlada, como la enfermedad de la arteria coronaria, insuficiencia renal o hepática, y varios endocrinopatías y estados inmunocomprometidos. Liquidación por parte del cuidador médica primaria y los estudios serológicos de línea de base debe ser considerada para pacientes con riesgo significativo de hemorragia debido a que subyace diátesis hemorrágicas relacionadas con la terapia anticoagulante, trombocitopenia o cualquiera de los diversos coagulopatías hereditarias (por ejemplo, la hemofilia o la enfermedad de Von Willebrand). Los pacientes sometidos a tratamiento con bisfosfonatos o radioterapia pueden estar predispuestos a la osteonecrosis si el procedimiento de biopsia ósea expone. produce bisturí biopsia, para ambos procedimientos de incisión y escisión, es la técnica más común y generalmente las muestras más satisfactorios. la biopsia incisional biopsia por incisión proporciona una muestra representativa de los tejidos con fines de diagnóstico. Es el método de elección cuando el diagnóstico diferencial incluye tumores malignos. Su precisión es relativa, puesto que por naturaleza no permite el estudio de toda la lesión. En caso de que el clínico tener dudas sobre el sitio más adecuado desde el que obtener la muestra de biopsia, la derivación a un especialista es necesario. 5 El médico debe tratar de probar el tejido que ha sido más severamente y significativamente afectado. En los casos de displasia epitelial, la gravedad de los cambios epiteliales o la presencia de carcinoma se correlaciona con la aparición clínica. Por ejemplo, una placa blanca y delgada es menos probabilidades de albergar la displasia de alto grado que una placa gruesa de color blanco o eritematosa, ulcerada y regiones endurecidas. muestras de biopsias múltiples pueden ser necesarios si la lesión es extensa o muestra una variedad de presentaciones clínicas 1,2,5 (Fig. 聽 3). enseñanza clásica incluye la selección de un sitio en la periferia de la lesión para garantizar la inclusión de tejido sano en la muestra. Sin embargo, la selección del sitio debe ser el principio rector adquisición de la muestra más representativa; un intento de incluir el tejido de la periferia puede conducir inadvertidamente al infradiagnóstico 1,5 La técnica utilizada para la biopsia por incisión suele ser sencillo y se ilustra paso a paso (Fig. 4a a 4g). Una incisión elíptica, con una relación entre longitud y ancho de 3: 1, se hace con una hoja de bisturí tamaño 15. La forma elíptica facilita el cierre por intención primaria. La incisión inferior se hace primero, de modo que la hemorragia no oscurece el campo quirúrgico. El extremo anterior de la elipse se levanta suavemente con unas pinzas de tejido, y la base se corta. La biopsia por escisión Biopsia por escisión es la extirpación completa de la lesión con fines funcionales y estéticas, así como para confirmar el diagnóstico clínico. Esto es apropiado sólo si la lesión es benigna casi con toda seguridad. 6 El tamaño, la accesibilidad y la anatomía de la región de la lesión deben ser considerados. pedunculados, lesiones pequeñas, exofíticos en áreas accesibles son excelentes candidatos para la biopsia por escisión. Una elipse se traza alrededor de la lesión, con la cuchilla en ángulo hacia el centro de la lesión (Fig. 聽 5). Esto produce un espécimen en forma de cuña que es más profundo bajo el centro de la lesión y deja una herida que es fácil de cerrar. biopsia en sacabocados La biopsia en sacabocados puede haber utilizado ya sea para biopsia incisional o escisión de una pequeña lesión en un sitio accesible. El borde de lengua y la mucosa bucal son sitios apropiados para biopsia por punción, ya que debe ser factible para el dispositivo para acercarse a la superficie de la mucosa perpendicularmente. El punzón se coloca sobre el tejido lesional, y se aplica un hacia abajo, movimiento de torsión (Fig. 聽 6). El núcleo de tejido se corta entonces en la base con tijeras curvas. La herida circular hace que la aproximación de los bordes más difícil que en el caso de una forma elíptica. La biopsia por punción no es apropiada para la enfermedad vesiculoampollosas, ya que la acción de torsión podría desprender el epitelio y prevenir la evaluación correcta de la interfaz entre el epitelio y el tejido conectivo que es necesario para la subclasificación de tales lesiones. electrocirugía y láser Técnicas La electrocirugía y técnicas de láser producen artefactos térmicos que pueden dificultar la interpretación histológica; en consecuencia, estos métodos deben utilizarse con precaución para biopsia diagnóstica o cuando se requiere información de los márgenes. Los láseres pueden ser de gran valor, sin embargo, en la gestión de una herida dejada por biopsia bisturí en las áreas de la boca, donde el cierre es difícil o inadecuada. Un láser produce una zona de coagulación térmica menor que el de la electrocirugía, pero aún así, un margen de 0,5 mm debe mantenerse entre el corte y la superficie representativa a muestrear. Esta técnica puede producir una buena hemostasis local y molestias postoperatorias mínimo Técnicas adyuvantes biopsia por cepillado se ha defendido como una proyección modalidad de lesiones inocuas que de otra manera no pueden muestrear. Con este método, un cepillo duro se utiliza para recoger las células de todas las capas epiteliales mediante la aplicación de una presión firme con un movimiento de rotación. Pinpoint indica sangrado suficiente profundidad de la recolección de células. 3,4 La muestra se transfiere a un portaobjetos de vidrio y se envía al laboratorio para su análisis. 3,4,7 Si se encuentran células atípicas, también es necesaria la biopsia convencional . El uso rutinario de la biopsia por cepillado sigue siendo discutible, especialmente teniendo en cuenta la accesibilidad de las lesiones orales para la biopsia convencional. 2 ayudas diagnósticas adyuvantes, incluyendo manchas nucleares y fuentes de luz, se comercializan para ayudar en la detección temprana de cancerosos cambios. La tinción con un colorante metacromática (azul de toluidina) puede ayudar a definir sutil eritroplasia, lo que facilita la escisión completa. Los estudios piloto con autofluorescencia, para delinear los cambios del campo alrededor de la displasia de alto grado y cáncer y por lo tanto guían la escisión, han sido prometedores, pero el potencial de efectos sobre la recurrencia de la enfermedad requiere un estudio adicional. 8 rápida proliferación de un carcinoma puede superar el suministro de nutrientes, lo que resulta en necrosis y ulceración. La biopsia de una muestra del centro de una úlcera tal, o su base, da como resultado un diagnóstico no específica. Más bien, la mucosa intacta adyacente, a menudo configurado como un borde elevado, debe ser el objetivo de la biopsia. Del mismo modo, para los trastornos vesiculoampollosas, puede haber ulceración generalizada, pero el diagnóstico hace necesario muestreo mucosa intacta en la proximidad de la ulceración. Extensa descamación epitelial puede hacer este tipo de biopsia extremadamente desafiante. Los tejidos consolidados de la encía y el paladar duro impide el uso de suturas en estas áreas. La curación es por segunda intención, y el hueso denudado y las molestias asociadas puede persistir durante varias semanas. La biopsia del paladar debe tener en cuenta la anatomía vascular subyacente. La biopsia gingival puede resultar en recesión y defectos estéticos en última instancia, y la exposición de la raíz. Biopsia del labio puede estar acompañada de hemorragia a paso ligero, y la movilidad de los tejidos labiales complica aún más lo que de otro modo sería un procedimiento sencillo. hemostasis local y la estabilización del tejido se gestionan mejor si el asistente agarra firmemente el labio al colocar el pulgar y el índice a ambos lados de la lesión. Aunque la biopsia es poco probable que produzca una deformidad importante, la estética pueden verse comprometidas, sobre todo si una incisión cruza el borde bermellón. parestesia local puede ocurrir si se cortan los nervios. lesiones en la lengua presentan dificultades similares. Un asistente puede estabilizar la lengua envolviendo la punta con una gasa. Para el cierre de heridas de la lengua, las suturas profundas deben ser colocados cuando se indica, y las suturas mucosas deben ser colocados bastante cerca uno del otro. una sutura inadecuada conducirá rápidamente a la reapertura de la herida, con hemorragia resultante y retraso en la cicatrización. Armamentarium Los requisitos mínimos son tan de la siguiente manera (Fig 聽 8.): Consentimiento verbal y por escrito el consentimiento informado se debe obtener antes de cualquier biopsia. Los detalles quirúrgicos deben ser discutidas con el paciente, así como las complicaciones potenciales (por lo general el malestar, hinchazón, infección y hemorragia). Cirugía adyacente a los nervios puede causar parestesia transitoria o permanente. consideraciones estéticas son aplicables a la zona estética gingival y el borde bermellón del labio. Procedimientos en el suelo de la boca pueden dañar u obstruir los conductos salivales. lesiones reactivas pueden reaparecer, y la segunda escisión puede ser requerida. Anestesia La administración de anestesia local es generalmente simple y directo. La lidocaína 2% combinado con epinefrina (para la hemostasia local), en una proporción de 1: 100 聽 000, se utiliza comúnmente. Por lo general, menos de una ampolla portadora, o 1,8 ml 聽, se requiere. El anestésico local debería ser infiltrado profundo o en un campo alrededor del sitio de la biopsia. La administración intralesional de anestésico debe evitarse, ya que puede distorsionar el tejido o producir artefacto. bloque regional también se puede utilizar, aunque se pierde el beneficio de la epinefrina. Manipulación de la muestra El espécimen debe ser agarrado suavemente con fórceps o asegurados con una tracción sutura. 1 dentadas fórceps son aceptables si se tiene cuidado y la zona es captado lejos del sitio primario de interés (ver Fig. 聽 4e). dispositivos de aspiración, si es necesario, deben usarse con cuidado para evitar la pérdida de la muestra y los artefactos de succión inducida. Gasa montada sobre una pinza hemostática es suficiente en la mayoría de los casos. artefactos de tejidos pueden provenir de varias fuentes, pero todo interferir con la interpretación histológica. artefacto Crush es común y suele ser debido a la compresión inadecuada del fórceps. A menudo los dientes con fórceps dejarán una impresión en el tejido (Fig. 聽 9a). uso acompaña artefacto térmica de los dispositivos de láser o electrocirugía oscurece detalles citológicos alrededor del perímetro de la muestra (Fig. 聽 9b) y es especialmente problemática cuando se requiere información sobre el estado del margen. En climas más fríos, los tejidos pueden permanecer inmóviles durante el envío; congelación severamente distorsiona la arquitectura histológica En ocasiones, puede ser necesario especificar la orientación de la muestra si se requiere información acerca de la integridad de la escisión, por ejemplo, cuando la escisión de la displasia epitelial de alto grado. La orientación se lleva a cabo mediante la colocación de una o varias suturas en los márgenes conocidos. Si la muestra es delgada, es recomendable colocarlo en una hoja de papel, con la cara hacia abajo del tejido conectivo, por lo menos durante 1 minuto para asegurar que la muestra se mantiene plana durante la fijación. Cuando se recoge más de un espécimen, las muestras deben ser claramente distinguida, ya sea mediante la colocación de suturas en la identificación de cada muestra o mediante la presentación de los recipientes para muestras independientes. 1 | La muestra debe colocarse en 10% de formalina tamponada neutra con al menos 20 veces el volumen de la muestra para evitar la fijación inadecuada o autolisis. Agua, solución salina, alcohol, desinfectante de superficies, la solución anestésica local y enjuague bucal no puede arreglar el tejido correctamente y no deben ser utilizados para este propósito. El fijador no debe ser cambiado o diluido. 1 | Para el diagnóstico definitivo de trastornos vesiculoampollosas, se obtiene biopsia de tejido para su examen convencional, así como estudios de inmunofluorescencia directa. Estos últimos requieren el tejido que ha sido almacenada en solución 檚 Michel 鈥. La muestra debe ser recibida por el laboratorio dentro de las 48 horas como la solución es a base de agua y no preserva el tejido. Hemostasia Las pequeñas heridas de la biopsia puede estar cerrada con unas pocas suturas interrumpidas simples utilizando catgut reabsorbible. agentes del andamio, tales como esponja de gelatina absorbible, son útiles para gingivales y palatales biopsias, donde la mucosa unida impida su colocación de suturas. Una dentadura o base acrílica preconstruidos o stent pueden ser útiles para proteger los sitios quirúrgicos palatinas. Las pequeñas heridas en el suelo de la boca se curan bien sin el cierre primario, y la hemostasia se pueden conseguir con un agente químico tal como cauterización con nitrato de plata. La hemostasia se puede conseguir también con una unidad de láser o electrocirugía. Las instrucciones postoperatorias instrucciones postoperatorias estándar deben ser proporcionados al paciente, incluidas las directrices genéricas para comer, cepillarse, el control del dolor y sangrado (Apéndice 聽 1). la información de contacto de emergencia debe estar disponible. Presentación de biopsia El espécimen siempre deben ir acompañadas de información clínica pertinente, incluyendo el paciente 鈥 檚 datos demográficos, apariencia clínica , localización de la lesión y cualquier historia médica relevante. Incluyendo una fotografía en color de la lesión puede ser útil. 1 | Los materiales deben ser enviados por correo a minimizar el retraso en el diagnóstico y para evitar que se congelen artefacto, que puede ocurrir si la muestra se deja en un buzón o transportados sin regulación de la temperatura. Si la muestra debe ser enviada por correo, detalles precisos de las regulaciones que rigen muestras patológicas, disponibles de la oficina de correos, se deben seguir. La mayoría de regulaciones requieren un envase primario que se cerró herméticamente y se envolvió en suficiente material absorbente, como una toalla de papel, en caso de fuga. El envase envuelto debe entonces ser colocado en una bolsa de plástico sellada, que se coloca luego en un recipiente exterior rígido que se puede asegurar por la cinta adhesiva. El paquete debe indicar 鈥 淗 Tejido uman 鈥? O 鈥 淧 athological Espécimen 鈥? Y 鈥 淔 ragile 鈥? O 鈥 淗 andle con cuidado, 鈥? Con el nombre completo y la dirección del remitente. Seguimiento y Notificación de biopsia resultado al paciente los pacientes deben ser vistos 1 a 2 semanas después de la operación para asegurar la curación y para discutir los resultados de la biopsia. Es responsabilidad del médico (no el asistente o secretaria) para explicar el diagnóstico y la gestión de cualquier aún más si es necesario. Si el diagnóstico microscópico es incompatible con la impresión clínica, el médico recomienda encarecidamente consultar todas sus dudas directamente con el patólogo. Biopsia de tejidos es una herramienta indispensable, como la gestión adecuada de los orales enfermedad de las mucosas comienza con el diagnóstico. Aunque existe una amplia variedad de técnicas y dispositivos de biopsia, el último objetivo subyacente es el de obtener una muestra de tejido representante para facilitar la interpretación histológico. En caso de duda, el paciente debe ser referido a un especialista con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de enfermedades orales, tales como un patólogo oral o cirujano oral. México La AUTORES
Tipos de lesiones orales
Figura 1:. Grueso, leucoplasia homogénea que afecta a la mucosa bucal posterior se caracteriza por hiperplasia del epitelio y la acumulación de queratina, la producción de una lesión blanca. evaluación histológica mostró hiperplasia epitelial, hiperqueratosis y la displasia leve.
Figura 2: benigna neoplasia de la glándula salival (adenoma pleomórfico) se presenta como una palatal submucosa en forma de cúpula hinchazón con una superficie de mucosa de color rosa intacta.
Examen preliminar de la lesión
indicaciones de la biopsia
Las contraindicaciones de la biopsia
.
técnicas de biopsia
Figura 3:. eritroleucoplasia ulcerada asintomática que afecta difusamente la lengüeta lateral derecha. biopsias incisionales representativos y se obtuvieron mostraron, de izquierda a derecha, las zonas de queratosis gruesa, eritema e induración.
Figura 4. homogénea leucoplasia que afecta a las áreas lateral y ventral derecho de la lengua (a). Biopsia por incisión se utiliza para muestrear una región de espesor, queratósica en la cara anterior de la lengua. La infiltración de anestésico local (b) es seguida por el rastreo de una elipse (c y d). El borde anterior de la elipse se eleva suavemente con fórceps de tejido, lo que permite la separación de una muestra en forma de canoa (e y f). La hemostasia se consigue con suturas interrumpidas simples (g).
Figura 5. nódulo de color rosa que afecta a la mucosa bucal y situada adyacente al plano oclusal es consistente con un fibroma irritación. biopsia por escisión elíptica facilita la cicatrización por intención primaria.
Figura 6. Delgado, leucoplasia homogénea que afecta a las áreas lateral y ventral de la lengua es adecuado para la biopsia incisional punzón. El dispositivo de biopsia punzón se aplica con un movimiento hacia abajo y girando.
Figura 7 (Fig 聽 7.):. Generalizada, la leucoplasia gruesa que afecta el suelo de la boca y la encía mandibular se escinde con un láser para ayudar a minimizar la hemorragia e incomodidad (fotografía cortesía del Dr. S. Trembley).
Consideraciones especiales y escollos
procedimiento de biopsia
Figura 8. arsenal básico para la biopsia.
Figura 9a (Fig 聽 9c.):. Crush artefacto, con lo que la fuerza de compresión excesiva ha producido una impresión de los dientes de las pinzas de tejido dentro del tejido
Figura 9b:. artefacto causado cauterización por un dispositivo láser distorsiona el detalle citológico alrededor del perímetro de la muestra.
Figura 9c: La formación de cristales de hielo distorsiona la arquitectura del tejido en una muestra que se convirtió en congela mientras que se envía al patólogo.
Conclusión