h
el tamaño de la población (no. ambulatorios /3 meses de la salud específico del hospital /dentales centro [DHC]) para el estrato h, N Francia el tamaño de la población total (Núm. de pacientes ambulatorios /3 meses de todos los hospitales y DHC), y n
tamaño total de la muestra (1.888) (Tabla 1). Los pacientes fueron seleccionados de forma consecutiva hasta que se obtuvieron el número requerido de pacientes de los diferentes hospitales y DHCS. Se obtuvo consentimiento escrito de todos los pacientes. El protocolo de estudio fue aprobado por el Comité Ético Liquidación Nacional del Ministerio Federal de Salud en Jartum, Sudán. Figura 1 Mapa de Sudán.
Tabla 1 muestra proporcional cálculo del tamaño del centro hospitalario /dental
H
N
h
n
h
hospital Escuela Dental Jartum
21.000
343
Dental hospital Umdurman
23.275
382
Dental hospital Bahrey
13.046
211
Dental hospital Policía
24.500
400
Dental hospital Militar
19.784
323
Centros de Salud Dental
14.025
229
115632 = N
1.888 = n
de recogida de datos
las variables socio-demográficas incluyeron edad, sexo, grupo étnico y estatus socioeconómico (ocupación, ingresos totales mensuales, educación).
las variables conductuales incluyeron la frecuencia y el motivo de las visitas al dentista, si el número aplicable de los dientes extraídos en la visita final, el consumo de tabaco y el modo de consumo, así como la frecuencia y el método utilizado para la higiene dental.
Debido al creciente interés en la relación entre la salud oral y general, se consideró necesario tratar de establecer algunas de las principales características clínicas de la muestra de la población a través de preguntas tales como el uso de la medicación, cirugía previa y detalles de las condiciones médicas diagnosticadas. También se pidió a los participantes "¿Con qué frecuencia su boca se sienta seca?" con opciones de respuesta "siempre", "frecuentemente", "ocasionalmente", o "nunca". En la etapa de análisis, los que habían respondido "siempre" o "frecuentemente" fueron designados como xerostómico.
Los datos fueron recolectados a través de un cuestionario administrado en entrevistas realizadas por los investigadores no involucrados en el tratamiento de los pacientes. Las entrevistas se llevaron a 15-20 minutos antes de los exámenes clínicos.
Los exámenes clínicos fueron realizados por cinco odontólogos calibrados, incluido el autor principal. Tras un periodo de formación en procedimientos de examen clínico y de calibración, la fiabilidad inter-examinador se comprobó mediante coeficientes de correlación intraclase (CCI). La fiabilidad entre examinadores se evaluó en 20 pacientes al inicio del estudio y durante el estudio. controles de campo también se llevaron a cabo durante la encuesta realizada por el investigador principal, que también actuó como estándar de oro.
fiabilidad inter-examinador se evaluó mediante el coeficiente de correlación intraclase (CCI) sobre las medidas clínicas de la CPI, CPO-D, y el desgaste del diente en 2-3 semanas de diferencia. CPI para CPI, CPO-D, y los dientes se desgastan antes del inicio de la encuesta fue de 0,67 (IC del 95%, 0,56 hasta 0,83), 0,96 (IC del 95%, desde 0,92 hasta 0,97) y 0,55 (IC 95%, 0,41-0,75), respectivamente , y durante la encuesta fue de 0,61 (IC del 95%, 0,55 a 0,68), 0,85 (IC del 95%, 0,81 a 0,87) y 0,59 (IC 95%, 0,49 a 0,62), respectivamente. Por lo tanto, de acuerdo con Fleiss [19], ICC para IPC entre regular y buena, por CPO-D excelente, y por diente desgaste regular a buena.
Una vez que se estableció un nivel satisfactorio de fiabilidad examinador, exámenes clínicos fueron realizados con los criterios de la OMS para las encuestas de salud bucal de la población.
CPOD fue utilizada para obtener estimaciones de la cantidad de la dentición se vio afectado por la caries dental. El examen clínico incluyó una grabación de 32 dientes [5] boca llena. Decay se registró si una cavidad de caries era visualmente presente y una sonda de CPI se utilizó para confirmar la evidencia visual de la caries. Un diente se registró como falta debido a caries si había una historia de extracción debido a la presencia de una cavidad antes de la extracción. La salud periodontal se evaluó mediante el IPC [5]. Los tres indicadores utilizados para esta evaluación fueron sangrado gingival, cálculo, y las bolsas periodontales. Una sonda de la OMS IPC ligero especialmente diseñado se utilizó para registrar los datos clínicos por sextante, y se codifica como 0 (sin enfermedad), 1 (sangrado detecta gingival), 2 (cálculo detectados), 3 (bolsillos ≤ 5,5 mm) o 4 (bolsas de ≥ 6 mm) Francia El 12 dientes anteriores superiores e inferiores fueron examinados para, desgaste dental. El índice utilizado fue la utilizada en la encuesta de salud oral en adultos irlandeses 2000-02 [20] y la Encuesta de Salud dentales para adultos en el Reino Unido en 1998 [7]. Era un índice descriptivo utilizando la grabación parcial del labial, incisal, y las superficies palatinas de los seis dientes anteriores superiores permanentes. En las superficies incisales superiores, el desgaste típico de la erosión se anotó si está presente. Se registró el estado de la superficie de máximo consumo de los más bajos seis dientes anteriores permanentes. Desgaste se registró cuando se había progresado a través de esmalte de los dientes hacia la dentina debido a una considerable variabilidad inter-examinador ha informado al intentar registrar el desgaste limitado a esmalte de los dientes.
El desgaste dental se clasificó como (desgaste de los dientes "leve" simplemente exponiendo la dentina ), "moderado" (diente de desgaste la exposición de la dentina por más de un tercio de la superficie individuo), o "grave" (pérdida completa de esmalte de los dientes, con la pulpa o la dentina secundaria expuesto).
Todos los datos se registraron en proformae estandarizada y entró en una hoja de cálculo para su análisis. la comprobación al azar se realizó para verificar la exactitud de los datos de entrada de datos de análisis
Los análisis se realizaron utilizando el paquete de software estadístico STATA Versión 9 (Stata Statistical Software 2005; StataCorp LP, College Station, TX, EE.UU.).. Resumen de los datos se presentaron mediante distribuciones de frecuencias. Las variables categóricas-dependientes o de resultado fueron reducidos a variables binarias tales como: & lt; 18 y ≥ 18 dientes naturales sanos sin tratar (SUNT); cero dientes cariados (DT) y ≥ 1 DT; sin desgaste de los dientes y el desgaste de los dientes; tejidos periodontales sanos y aquellos con los bolsillos periodontales ≥ 4 mm. Se realizó un análisis bivariante de estos datos mediante pruebas de chi cuadrado de Pearson. Los factores independientes utilizadas en estos análisis incluyen sociodemográficos como sexo, grupo de edad, grupo étnico, ocupación, ingresos mensuales del hogar, y el nivel de educación alcanzado; comportamientos tales como la frecuencia de las visitas al dentista, el consumo de tabaco, y la frecuencia y el tipo de higiene dental y ,; médica, tales como la frecuencia con la boca se siente seca, la historia de la cirugía, y, estado médico actual. El modelo de regresión logística multivariante se utilizó para garantizar la provisión para posibles variables de confusión.
Resultados
sociodemográfico, y las características de comportamiento médicos Francia El número de adultos fue examinado 1.888 dividida en siete grupos de edad "véase la disposición 1". De acuerdo con su grupo étnico, la mayoría de los probandos (57%) procedían de las tribus del norte y centro seguidas por las tribus occidentales (33,7%). Durante casi tres cuartas partes de los sujetos, el jefe de familia tenía un ingreso de & lt; 250 SDG (& lt; 75 euros mensuales); 25,8% nunca fue a la escuela o sólo fue a khawla, un tipo de jardín de infancia, con un 20% de completar única escuela primaria y el 60% haber semicalificados o trabajos no cualificados.
Más del sesenta por ciento de los sujetos fue al dentista con menos frecuencia que cada 2 años, el 16,7% fueron con mayor frecuencia que cada 2 años, y el 22,7% nunca se fueron, lo que indica la escasa asistencia. Sólo el 9% se destinó para chequeos regulares, mientras que & gt; El 91% de los pacientes sólo fue al dentista cuando estaban en el dolor.
En términos de tratamiento recibido durante la visita dental más reciente, más del 55% de las personas tenía una única extracción del diente como único tratamiento. Cuando se le preguntó sobre el motivo de la extracción, casi el 80% afirmó que éste era el consejo dado por el dentista.
El consumo de tabaco era frecuente en aproximadamente un 17%. de la muestra. Además el consumo de cigarrillos (62%), se informó el uso de tabaco sin humo, conocido localmente como toombak, en el 51% de la muestra.
En cuanto a los hábitos de higiene dental solamente, el 53% informó que se cepillaron los dientes dos veces al día. rara vez se utilizan métodos adicionales de higiene oral tales como el uso de un enjuague bucal (11%) y la limpieza interdental (3%). Red de las personas que reportaron problemas médicos (17%), el 27% tenía hipertensión y el 17 % diabetes mellitus. Esto también se refleja en patrón similar por la gente en la medicación (14%) entre los cuales el 21% estaban en antihipertensivo y el 14,6% en los medicamentos antidiabéticos. La sensación de boca seca se evaluó mediante un índice de xerostomía validado [20]. En respuesta a la pregunta "¿Con qué frecuencia su boca se sienta seca?" (opciones de respuesta: siempre, con frecuencia, a veces, o nunca), aquellos que habían respondido con "siempre" o "frecuentemente" se designaron como xerostómico. . Casi una quinta parte (19,3%) de los participantes informaron que su boca seca de vez en cuando o con mayor frecuencia, con el 3,5% hasta el punto de ser xerostómico
Las frecuencias de los hallazgos clínicos: IPC, CPOD, el desgaste dental
En el 35 -44 grupo de edad de 36,1% tenían tejidos periodontales sanos, el 10,9% de sangrado, el 42,0% de cálculo, un 8,5% 4-5 mm de bolsas periodontales, 0,7% de bolsas periodontales ≥ 6 mm, y un 1,8% sextantes excluidos (Figura 2). Figura 2 Distribución de los adultos, de acuerdo a las condiciones periodontales. Francia El CPOD promedio para el grupo de edad de 35-44 años fue de 8,7 (SD 5,9) (Tabla 2). La media global de los dientes perdidos fue de 3,6 (SD, 4.9) y en el grupo de edad de 35-44 años fue de 4,2 (SD, 4.1). Sorprendentemente, el número medio de los dientes era alto 28,4 (SD, 4.9); Sin embargo, el porcentaje de DT fue del 87%. A pesar de que existían los dientes, que estaban muy cariados, debido a la falta de tratamiento. Esto se fundamenta en la constatación de que el componente de llenado de CPO-D fue de 0,2%. La prevalencia de caries de raíz en adultos de ≥ 16 años en los dientes expuestos fue de 23,6%. caries en las raíces fue más frecuente con el aumento de age.Table 2 CPOD promedio por grupos de edad
Grupo de edad
N
media
CPOD
Std. Desviación
Std. Error de media
Mean
D (SD)
Mean
M (SD) guía empresas
Mean
F (SD)
16-24
413
4.2
3.4
0.2
2.9(2.6)
1.2(1.9)
0.1(0.6)
25-34
616
5.5
4.1
0.2
3.3(2.9)
1.9(2.5)
0.3(1.0)
35-44
368
8,7
5,9
0,3
4.1 (3.4) guía empresas 4.2 (4.1 ) guía empresas 0,3 (0,9)
45-54
253
9.8
6.8
0.4
4(4)
5.5(5.4)
0.2(0.7)
55-64
133
12.2
8.3
0.7
3.9(4)
8(6.5)
0.3(0.8)
65-74
77
14.4
8.0
0.9
3(2.9)
11.3(7.9)
0.2(0.6)
75+
22
15
10.8
2.3
3.3(3.9)
11.8(10)
0(0)
Total
1,882
7.4
6.2
0.1
3.5(3.2)
3.6(4.9)
0.2(0.8)
Más de un tercio (35,5%) de los adultos tenido algún grado de desgaste de sus dientes anteriores que participa al menos algunos de la dentina. En el 25,8% de los adultos el desgaste es leve; 8.7% tenían un desgaste moderado y 1% graves. desgaste de los dientes leve disminuyó con la edad, mientras que el aumento de casos moderados y graves con el análisis de regresión logística multivariante la edad.
factores independientes encontraron significativa mediante análisis de chi cuadrado de Pearson fueron todos entrado en un solo paso, en cuatro modelos de regresión logística multivariante separadas, la investigación de la probabilidad de tener caries, ≥ 18 sunt, el desgaste dental y bolsas periodontales ≥ 4 mm. Los detalles de las variables con el aumento /disminución de probabilidades de predicción de la enfermedad oral se presentan "véase la disposición 1", con R 2 valores que muestran el grado de variación puede ser explicada por cada modelo. El análisis de regresión logística multivariante reveló que la presencia de caries parecía menos frecuente en los mayores de los grupos de edad más jóvenes. Los que fueron educados, fueron para los chequeos, y se limpian entre los dientes tenían una menor probabilidad de tener caries dental. tribus occidentales (OR, 1,83), así como los que tienen la boca seca de vez en cuando (OR, 2,18) tenían más probabilidades de presentar con & lt; 18 SUNT.
Como era de esperar, los grupos de mayor edad presentan mayor desgaste de los dientes de los grupos de edad más jóvenes. En cuanto a la enfermedad periodontal, el aumento de la edad y siendo un macho eran características asociadas con embolsando periodontal ≥ 4 mm.
Discusión
Este estudio es el primer estudio basado en la población general de la salud oral para adultos en Sudán. Hubo algunas limitaciones que deben tenerse en cuenta al interpretar los datos presentados en este estudio. Dada la infraestructura disponible, no es posible llevar a cabo una muestra representativa seleccionada al azar de la población de Sudán. Considerando que es posible obtener alguna información sobre temas de salud bucal en pacientes atendidos servicios de consulta externa de los hospitales y centros de salud dental del Estado de Jartum, los resultados pueden no ser representativas de la totalidad de Sudán. La muestra de parcialidad en el que las visitas de las personas que asisten a estas clínicas se basan problema. Sin embargo, la estrategia de muestreo empleada asegura que la muestra reclutada de un estado más poblado del país es ampliamente representativa de Sudán. Dada la limitada infraestructura para la entrega de servicios de salud oral en Jartum, las tasas de prevalencia de patologías descritas en este documento son poco probables ser sobreestimado. Mucha gente en Sudán no reciben atención dental regular y tienen problemas agudos cuando se ve por un dentista. En Sudán la relación odontólogo-paciente es de 1: 33.000 en comparación con aproximadamente 1: 2.000 en la mayoría de los países industrializados [21]. En relación al tamaño de la población de Sudán, hay muy pocos dentistas y esto restringe el acceso a la atención dental regular. Otros factores que influyen en la atención dental en Sudán incluyen la falta de fondos públicos para el cuidado de la salud oral y los planes de seguro dental para aminorar el coste de la atención. En ese sentido, la experiencia de asistencia dental de esta muestra no es atípico del contexto más amplio de Sudán.
Uno de los hallazgos más sorprendentes del estudio es la aparente falta de atención dental preventiva o reparadora, como se muestra por el componente de llenado F (0,2%) y el tratamiento se limita a aliviar el dolor o la atención de emergencia por la extracción del diente. actitudes dentistas 'hacia el tratamiento dental se muestran en gran medida a influir en extracciones de dientes en este estudio. Parece que existen barreras para la prestación de servicios de restauración dental que son de origen multifactorial y digno de mayor investigación.
Hay relativamente pocos participantes de entre ≥ 65 años, pero esto refleja la distribución por edades de la población de Sudán según la población de censo de Estado de Jartum 2007 [22]. En el estado de Jartum, sólo el 2% de la población es mayor de 65 años. También de interés es la observación de que la esperanza de vida al nacer de Sudán es de 55-60 años, según las Naciones Unidas [23]. Las personas de grupos de mayor edad también pueden tener expectativas más bajas o menos dinero disponible para el tratamiento dental. Francia El bajo nivel de alfabetización observado en Jartum (que probablemente se amplifica en otros estados de Sudán), así como bajo nivel de ingresos, podría haber tenido profunda efectos sobre el nivel de la salud oral observada en este estudio. El impacto del estatus socioeconómico en la salud oral se ha documentado en otros estudios [24, 25].
En términos de acceso a la atención dental, sólo el 16,7% informó de asistir con más frecuencia que cada 2 años, que es mucho menor que lo reportado en otros lugares. Por ejemplo, los irlandeses Encuesta de Salud Oral de la salud oral en adultos 2000-02 informó que 44-57% visitó al dentista con más frecuencia que cada 2 años.
Debido a que casi una quinta parte de los sujetos consumían tabaco en alguna forma, la fuerte correlación entre el hábito de fumar, la gravedad de la enfermedad periodontal, y la mortalidad de los dientes, según lo establecido en diversos estudios, debe ser considerado [26, 27]. El tabaco sin humo "toombak" se ha relacionado con riesgos para la salud oral, tales como el cáncer en algunos estudios [28, 29]. México La constatación de que poco más de la mitad de la población cepilló sus dientes dos veces al día es similar a los resultados de la Nacional de Irlanda Encuesta de Salud Oral 2000-02 [20], cuyos autores comentaron que las personas que cepillar por lo menos dos veces al día tenían un mayor número de dientes y el inferior CPOD y eran más propensos a tener ≥ 18 SUNT. Muy pocos participantes utilizaron métodos adicionales de higiene oral tales como hilo dental o enjuagues bucales, y esto podría ser debido a la falta de conciencia o la imposibilidad de comprarlos.
La prevalencia de xerostomía en Jartum en el 3,5% fue mucho menor que en otros estudios, donde aproximadamente una quinta parte de las personas de edad [30], y el 10% de los sujetos con edades de los 30 años [31] informó de la condición. Esto podría ser debido a la exposición más limitado de la población de Sudán a los medicamentos que reducen el flujo de saliva. Se necesitan más investigaciones usando objetivo, además de las medidas subjetivas para la xerostomía para observar si existen asociaciones entre medicamentos u otros factores como la condición médica y xerostomía; esto está más allá del alcance del presente estudio.
En este estudio, se decidió utilizar el IPC para dar una indicación del estado periodontal de los sujetos. Hay, sin embargo, algunas deficiencias en el IPC como que no distingue entre la inflamación gingival y la destrucción periodontal debido a su principio de puntuación jerárquica. Además, el uso de los dientes de índice en lugar de una grabación de toda la boca se ha demostrado que aumenta la subestimación de la prevalencia de las bolsas periodontales [32]. Sin embargo, el uso de índices alternativos permitiría la comparación directa con sólo unos pocos otros estudios, que es la razón por la que hemos decidido utilizar el IPC en este estudio. Los resultados del IPC eran muy diferentes a los de un estudio llevado a cabo en Sudán en por Ali en 1991 [33], que incluyó a 126 adolescentes y 138 adultos procedentes de zonas en el interior como en los alrededores de las ciudades de Jartum y El Obeid. En ese estudio de los adultos de 35-44 años, sólo el 3% tenían cálculo, el 71,3% había profundidad de la bolsa entre 4 y 5 mm, y el 25,7% ≥ 6 mm. Estos resultados revelaron una prevalencia mucho mayor y la gravedad de la enfermedad periodontal de nuestro estudio, lo que podría ser debido a una combinación de factores tales como las diferencias en el diseño de la muestra. La enfermedad periodontal más grave también podría ser el resultado de una disminución de la conciencia hacia la salud oral en el momento en que el estudio de Ali se llevó a cabo hace casi 20 años [33]. región geográfica también podría haber jugado un papel importante debido a que aproximadamente la mitad de la población estudiada fue de Obeid, que está fuera del estado de Jartum. Uno podría especular que los diferentes métodos de auto-cuidado dental podrían haber sido más común entonces, como el uso de la miswak (una ramita limpieza de los dientes de la Salvadora persica
árbol) en lugar de cepillo de dientes y pasta de dientes con fluoruro. Nuestros resultados muestran que existe una necesidad de programas preventivos para mejorar los niveles de higiene oral, teniendo en cuenta que el objetivo final es evitar que la prevalencia de enfermedades periodontal más grave, que es complejo de tratar. Francia El CPOD promedio 8.7 (SD, 5.9 ) de nuestro estudio de acuerdo a criterios de la OMS pueden ser considerados como de baja en el grupo de edad de 35-44 años, en comparación con los mismos grupos de edad con niveles de caries dentales en todo el mundo. En el mundo mapa de prevalencia de caries dental publicado por la OMS [1], una media CPOD & lt; 5.0 se considera muy baja, baja 5,0 a 8,9, 9,0 a 13,9 moderada, y & gt; 13.9 alta. Nuestros resultados son ligeramente superiores a otros países africanos como Níger (CPOD = 5,7) y Uganda (media CPOD = 3,4) [13, 14], pero inferior a Madagascar (media = 13,1 CPO-D) [12]. La media
número de dientes perdidos en el grupo de edad de 35-44 años fue de 4,2 (SD, 4.1), que está de acuerdo con el estudio llevado a cabo en Madagascar (4.8), pero mucho más alto que Uganda (0,6) y Níger (0,4). El hallazgo de que el componente de llenado de CPO-D fue sólo del 0,2% en la población total da una indicación de lo poco que el tratamiento dental que se hace realidad, lo que tiene importantes implicaciones para la planificación de servicios y la promoción.
Prácticamente todos los programas de prevención comunitaria en Sudán los niños y de destino adolescentes y, como resultado, es más probable que se mantenga sin tratar caries entre los adultos. El número medio de dientes cariados tratada en los adultos sudaneses en nuestro estudio fue de alrededor de 9 veces mayor que entre los escolares de 12 años de edad (DT, 0,4) [34], lo que subraya la importancia de iniciar programas de prevención de caries para los adultos. Estar entre los adultos de edad ≥ 65 años, un tercio de las superficies radiculares expuestas tenía lesiones de caries de raíz en el Reino Unido [6], que es considerablemente más alto que nuestros resultados, donde los mayores de 65 años o tenían caries en sólo el 12% de las raíces expuestas. Una razón para esto puede ser el aumento de la esperanza de vida en el Reino Unido, lo que expone a los dientes para el efecto acumulativo de las enfermedades dentales durante más tiempo. El nivel más bajo de caries de raíz también puede explicarse en parte por la relativamente baja prevalencia de usar dentaduras parciales (3%), que se ha demostrado para afectar negativamente la dentición restante a través de una mayor incidencia de caries [35]. A pesar de que la
por ciento raíces expuestas en nuestro estudio fue menor en los adultos más jóvenes, sus raíces expuestas eran más afectado por la caries. Esto puede ser debido a diferencias tales como la dieta con un mayor consumo de azúcar. , Desgaste dental se registró cuando se había progresado a través de esmalte de los dientes hacia la dentina debido a una considerable variabilidad inter-examinador ha informado al intentar registrar el desgaste limitado a esmalte de los dientes. Resultados similares a los de nuestro estudio fueron obtenidos en la encuesta del Reino Unido [6], en el que dos tercios de todos los adultos tenían algo de desgaste en la dentina de los dientes anteriores. desgaste moderado (una amplia participación de la dentina) se produjo en el 11% de los adultos y 1% tenía un severo desgaste. El desgaste dental se ha considerado un problema para los pacientes individuales en lugar de estar basado en la comunidad. Aunque la tendencia de que el desgaste dental se reconoce cada vez más como un problema, es difícil prever que serán afectados y la verdadera prevención tanto, es difícil de lograr. En la actualidad, el tratamiento está dirigido a limitar aún más el desgaste de los dientes en las personas que ya están afectados por esta condición.
Teniendo en cuenta el análisis multivariado, la caries dental parece menos frecuente en los mayores de los grupos de edad más jóvenes, incluso después de controlar los efectos de las variables de confusión. Esto podría ser debido al pequeño número de personas presentes en esa categoría o que la presentación de la caries los dientes ya había sido extraído. La observación de que las tribus del sur son más propensos a presentar caries que otras tribus sugiere una dimensión cultural al patrón de la caries. La revelación de que los asistentes frecuentes tienen mayores probabilidades de tener caries podría emanar de la implicación de que ellos experimentan más dolor debido a la desintegración y por lo tanto son más propensos a buscar tratamiento. asistencia frecuente en esta encuesta no es lo mismo que los chequeos regulares, ya que el 91% de los pacientes sólo fue al dentista cuando experimentaron dolor. Los que optó por realizar revisiones dentales periódicas en este estudio tenían menos probabilidad de presentar caries. La importancia de los chequeos regulares también se ha puesto de manifiesto por otros [3], que mostró que los pacientes que asistieron sólo cuando tenían algún problema con sus dientes tenían un diente menos en promedio, eran dos veces más propensos a tener caries activas, y seis veces más probabilidades tener caries sin posibilidad de que los que asistieron para chequeos regulares.
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