Por Howard. Holmes, DDS, Dip OMFS, FICD; David Lam, DDS; Taylor MC Quire, DDS y Peter Giolious DDS
RESUMEN
lesión del nervio alveolar inferior es una complicación neurológica grave que puede ser el resultado de una serie de razones, la más común de las cuales es por la realización de procedimientos quirúrgicos orales y maxilofaciales. El propósito de este trabajo es revisar la anatomía del nervio dentario inferior (IAN) en la región mandibular y revisar aquellos factores que parecen estar más asociado con el desarrollo de la alteración funcional de este nervio.
Lesiones en el nervio alveolar inferior puede ser una de las complicaciones más graves que pueden derivarse de la realización de una serie de procedimientos de cirugía oral y maxilofacial. Debido a la ubicación anatómica de este nervio, puede ser iatrogénica traumatizada durante diversos procedimientos quirúrgicos llevados a cabo para la gestión de trauma, problemas oncológicos, problemas preprotésicas, cirugía ortognática y la eliminación más comúnmente tercera molar. Además, las inyecciones de anestésicos locales sí pueden conducir tanto a la disfunción transitoria o permanente, al igual que la colocación de implantes dentales, o la realización de un tratamiento de endodoncia (Tabla 1).
Por último, las sustancias químicas empleadas comúnmente por el dentista durante el tratamiento del conducto radicular o colocado en la extracción de los zócalos pueden alterar negativamente a la función nerviosa. La extirpación quirúrgica de terceros molares inferiores es, con mucho, la causa más común, por lo general que representa más del 75 por ciento de los pacientes que padecen de este problema. Además siempre hay que recordar que las enfermedades sistémicas también pueden comprometer la funcionalidad de este nervio (Tabla 1).
La subsiguiente sensación somatosensorial distorsionada, ya sea anestesia o parestesia puede dar lugar a un deterioro significativo en el habla, la masticación, dormir, trabajar o socializar y los de bienestar psicológico (Fig. 1). Si los resultados de disestesia, con cierta frecuencia un síndrome de dolor crónico neuropático más compromete la paciente.
En 1980 Bruce2 distribuyó cuestionarios a los cirujanos orales en cuanto a la presencia de disfunción del nervio dentario inferior después de la extracción de los terceros molares inferiores. De los 990 casos evaluados en la encuesta no había en la incidencia de 4,4 por ciento.
De una manera similar Alling3 (1986), basado en la extracción de las muelas del juicio 367,170 mandibular informado de una incidencia global de 0,41 por ciento. De esos casos en que la función nerviosa se vio alterada 3,5 por ciento de ellos persistido durante más de seis meses. Aunque estas cifras reportadas no podían indicar la verdadera incidencia de daño IAN, que revelan el alcance del problema.
La incidencia de inferior perturbación nervio alveolar después de la extracción del tercer molar se ha informado a variar ampliamente de 0,04 por ciento a 8,0 por ciento ( Tabla 3) cuando se utiliza el enfoque típico bucal. perturbaciones temporales, son en gran medida más común, sin embargo; problemas permanentes se han reportado en una frecuencia de 0,6 a 2,2 por ciento.
Las diferentes técnicas quirúrgicas para la extracción del tercer molar mandibular se han hecho sentir a afectar potencialmente la frecuencia de lesión del nervio lingual y así el IAN. El "lingual Split-Bone Técnica" se consideran causantes de una mayor frecuencia de alteraciones nerviosas que el "enfoque bucal."
La técnica de Split-hueso lingual fue desarrollado por primera vez en el Reino Unido (UK), donde las prácticas eran en gran parte basada en el hospital y el uso de cinceles y escoplos predominaba. Un enfoque puramente lingual había sido descrito por James Warwick. Sir William Kelsey Fry, como se describe más adelante por Ward en 1956,4 desarrolló el enfoque bucal en relación con la división lingual. Esta técnica consiste en la reflexión de los tejidos bucal, lingual distal y con el fin de exponer el hueso y el diente de todos los aspectos.
A elevador perióstico, generalmente un Howarth de, se coloca entre el periostio lingual y la placa lingual del hueso. Cinceles se utilizan para la toma de aplanamiento y el diente entregado distolingual. Ward ha señalado las ventajas de esta técnica cuando el diente está en versión bilingüe, son "la velocidad, la eliminación de espacio muerto y mejor cicatrización." El objetivo principal de utilizar un retractor colgajo lingual es proteger el nervio lingual durante la extracción del hueso y la elevación de los dientes .
por el contrario, un enfoque bucal, lo que evita la perturbación de los tejidos linguales por no retraer un colgajo lingual fue desarrollado para prácticas basadas oficinas en América del Norte (EE.UU.) por los pioneros tempranos tales como GB Invierno. Huesos y dientes se eliminan usando un taladro de una dirección bucal. El objetivo de ambas técnicas es la misma, es decir, para reducir al mínimo la incidencia de lesión del nervio lingual durante la tercera extracción molar inferior.
No es raro que en la época actual, algunos cirujanos emplean el "vestibular", sin embargo, además de elevar el tejido lingual en la esperanza de disminuir el daño al nervio. ¿Por qué no puede haber un aumento en el daño a la IAN no se entiende tan claramente
Por lo tanto, el propósito de este documento es:.
1. Revisar la anatomía del nervio dentario inferior.
2. Determinar las variables con respecto a las técnicas que pueden ser responsables de las lesiones de los nervios que se producen de tal manera que las recomendaciones apropiadas para su evitación pueden ser sugeridos.
Anatomía del nervio dentario inferior EN LA REGIÓN tercer molar
< p> Aunque en la mayoría de los libros de texto de la anatomía del IAN se describe constantemente como que tienen una ruta estándar, tal no es el caso. Es una rama de la tercera división del nervio trigémino (mandibular Rama). La rama mandibular sale del cráneo en la fosa infra temporal, a través del foramen oval, donde se combina con la raíz de motor para formar un nervio mixto.
El nervio entonces comienza rápidamente a dividirse para formar el bucal, masetero, pterigoideo, temporal , aurículo, lingual, y las divisiones alveolar inferior. Desde el IAN también surge milohioideo (figura 4) .5 El IAN entra tradicionalmente la mandíbula a través de la "foramen mandibular". Ahora es bien sabido que el IAN puede tener varios puntos de entrada. Varios "vástagos" que surgen más alta en la fosa infratemporal ya sea de la misma o de viajes V3 hacia abajo y hacia adelante y entrar en la base de la apófisis coronoides IAN.
En algunas circunstancias, las ramas de la IAN o la rama bucal entrarán en la mandíbula en la fosa retromolar. Estos pueden proporcionar inervación a los dientes molares y complicado lograr una anestesia adecuada por un bloque IAN convencional.
Además, las ramas del nervio milohioideo entran en la mandíbula a través de la "forámenes mentales retro", se encuentra en la corteza lingual de la mandíbula en el área de la segunda premolar. Lo más común es que proporciona inervación accesoria a los premolares, caninos y dientes anteriores, que complica aún más la obtención de una anestesia adecuada.
Al pasar por la mandíbula del IAN forma dental (inerva los dientes) y el plexo interdentales (inervan el hueso alveolar, periodonto y la encía). Su curso intraósea asimismo es bastante variable. Olivier (1927) y Carter y Keen6,38 (1971) establecieron que la descripción del libro de texto (solo nervio, cerca de los ápices de los dientes) se produjo en circunstancias sólo 6o por ciento 0f (Fig. 5).
En el 20 por ciento de los casos el canal se coloca mucho más inferior y un plexo de vástagos constituye el plexo dental (Fig. 6). En una tercera variante (Fig. 7) hay un canal inferiormente colocado y el plexo dentales se originó a partir de dos vástagos principales. Ollier también señaló que en el 40 por ciento de las mandíbulas que estudió, no había ningún canal de discernible.
Las ramas del nervio mental dentro del cuerpo de la mandíbula forman el nervio dentario inferior antes de emerger en el foramen mentales y dividiendo en dos o tres ramas bajo el depresor de ángulo de la boca; una rama aporta a la piel de la barbilla y los otros dos suministrar la piel y la membrana mucosa del labio inferior.
Ramas terminales se han encontrado para volver a entrar en la placa cortical para suministrar los incisivos inferiores, incluso en el frente side.7
Es evidente que el odontólogo el origen iatrogénico más común de lesiones IAN estarán relacionados con:..
la administración de locales
Extracciones (eran las raíces se aproximan al canal IAN)
endodoncia molar inferior
Colocación de los implantes dentales.
los agentes químicos utilizados en el tratamiento.
los efectos de diversos productos químicos (parestesias química) en el nervio son probablemente una de las fuentes menos apreciadas de problemas.
Tabla 4 se describen algunas de las más comunes agentes empleados por el dentista que se sabe que producen tetraciclina problems.36 se utilizan comúnmente en la década de 1960 por los cirujanos orales para evitar "el alveolo seco"
& amp Leist.; Zuniga37 claramente establecido que cuando se coloca en los sitios de extracción que produjo una respuesta de células gigantes de cuerpo inflamatoria y extranjera crónico en los tejidos blandos. Ellos fueron capaces de demostrar, además, que si se colocan en las zonas donde el epineuro había sido herido produjo una inflamación fascicular epi significativa que podría estar asociada con la destrucción axonal. Surgicel (celulosa regenerada oxidada), debido a su bajo pH cuando se coloca en contacto con un nervio sensorial alteración de la función neural durante un período de dos semanas, como lo hizo cabezas blancas barniz, que a veces se utiliza para el control de la hemostasia y el tratamiento de la alveolitis.
solución de Carnoy que es empleado por los cirujanos para disminuir el potencial reaparición de queratoquistes odontogénicos también se ha demostrado que afectan a la función nerviosa durante largos períodos de tiempo y en función de sus componentes es directamente neurotóxico. En una moda como muchos medicamentos empleados en el tratamiento de endodoncia (Tabla 4) pueden, por su pH, alcalinidad o la propiedad fijador tisular directa lesionar los tejidos neuronales. Otros factores que intervienen en la endodoncia, distintos de lesión química directa incluyen:
El trauma de haber terminado la instrumentación;
compresión Masa de llenado excesivo y extrusión;
edema inflamatorio del tejido circundante;
Las combinaciones de cualquiera de los factores anteriores .
la principal causa de daño a la IAN para el dentista es, sin duda, la extracción de dientes (Tabla 1), especialmente impactados molares inferiores que presentan una estrecha relación con este nervio. Aunque hay una amplia gama de la incidencia notificada de su ocurrencia es probablemente seguro decir sobre la base de los informes publicados, que la disfunción permanente se produce menos de un uno por ciento, y es mucho más probable que ocurra si existe una verdadera relación del nervio de las raíces de los dientes
en un artículo de referencia por Howe & amp;. Poyton10 en 1960 se determinó después de evaluar 1,355 molares impactados mandíbula clínicamente en el momento de la extracción y radiográficamente que existía una verdadera relación de aproximadamente el 7,5 por ciento. Una "verdadera relación" se define como la visualización del haz neurovascular en el momento de la extracción del diente. Una relación "aparente" se define por las radiografías como una circunstancia en la que las raíces de los dientes parecían estar en una relación íntima con el IAN. Esto ocurrió en el 61,7 por ciento de los dientes.
De los 70 casos que desarrollaron lesiones del nervio post quirúrgica más del 50 por ciento de ellos tenía una verdadera relación que representó 35.64 por ciento de incidencia. Esta fue una incidencia 13 veces mayor que la que se produce con los dientes que presenta una aparente uno. Observaron además un aumento de la incidencia en pacientes de mayor edad, los dientes que fueron profundamente afectada, las que exhibió ranurado, entallado, o perforación, así como un incremento de tiempo de tres y cuatro en los dientes mesiales y horizontalmente impactadas con linguoversión.
Basado en más correlaciones con las periapicales radiografías de los dientes que desarrollaron criterios para ayudar en la determinación de la presencia o ausencia de una verdadera relación (Tabla 3). El empleo de estos criterios que determinan un error de 1,075 por ciento. Incluso hoy en día estos criterios establecidos hace más de cuatro décadas son los determinantes más comúnmente empleada de la posibilidad de establecer el riesgo individual de un paciente a sufrir una lesión.
Rood y Noraldeen Shahab39 (1990) en un análisis similar estableció que estos criterios eran razonablemente válido. Puramente en la incidencia de lesiones del nervio se encontraron tres criterios para ser significativo, sin relación de dos, pero potencialmente significativa y dos insignificantes. El significativo y altamente relacionadas, incluidos:.
El desvío del canal;
El oscurecimiento de la raíz;
La interrupción de las líneas blancas
Los dos últimos son sin duda de acuerdo con los hallazgos de Howe & amp; Poyton, así como los de Kipp y Rud
De importancia dudosa fueron:..
El estrechamiento de las raíces;
La desviación de la raíz
raíces bífidas o estrechamiento del canal fueron comprobados por Kipp , Howe & amp; Poyton y Rud ser de ningún valor predictivo. Más recientemente, Bell (2004) ha intentado proporcionar información similar cuando se utiliza un panographic x-ray.40 Señaló la preocupación significativa de la resolución de la Panorex en comparación con una radiografía periapical y por lo tanto la capacidad de la primera a proporcionar el mismo detalle de diagnóstico
los hallazgos radiológicos en el Panorex que tienen la correlación más alta con una verdadera relación con el IAN incluyen:.
1. Superposición de canal en la raíz con área radiolúcida (oscurecimiento) y la pérdida de una o ambas líneas blancas;
2. ápice de la raíz acaba de tocar la parte superior del contorno del IAN;
3. El oscurecimiento de la raíz se combina con deflexión de Estrechamiento raíz del estrechamiento del canal de la raíz de +/- La desviación del canal.
A pesar de que existe alguna inconsistencia, también es importante recordar que no sólo hacer hallazgos radiológicos positivos que no se corresponda al 100 por ciento para el desarrollo de deterioro del nervio, ausencia de signos radiológicos no asegura que la lesión no se producirá.
Muchos de los estudios que se han realizado para evaluar la incidencia de la disfunción IAN mensaje quirúrgicamente también han tratado de evaluar las variables que tal vez responsables. La Tabla 4 resume los más comúnmente considera de importancia. Algunos estudios documentados son encuestas, otros representan la incidencia como un porcentaje del número de pacientes tratados serie respecto al número de los dientes extraídos, mientras que otros informan de la incidencia de cualquier deterioro del nervio (IAN, mental, bucal, lingual). Tales informes confunden el tema
Si uno elimina estos, así como aquellos que emplean la técnica de "hueso de división" para la extracción del diente y luego una estimación más representativa de la incidencia de la disfunción temporal para el IAN sería del 0,6 por ciento -. 8,0 por ciento. . Del mismo modo, la evaluación del riesgo de un deterioro permanente se complica aún más por los estudios que, además, son retrospectiva vs prospectivo, no logran evaluar objetivamente la función neurológica o sean de duración inadecuada
La eliminación de ellos proporciona una incidencia de 0,15 por ciento - 1,0 por ciento por deterioro permanente. Ambas cifras caen en el rango de lo que requiere la divulgación al paciente, según lo establecido por el informe de consenso del NIH con respecto a la extracción de los terceros molares llevadas a cabo en 1979.
De hecho, este informe se recomienda encarecidamente que las complicaciones quirúrgicas que pueden ser permanentes en una incidencia superior al 0,5 por ciento, y los temporales, con una incidencia de 5,0 por ciento o mayor será discutido con el paciente.
Otros nervios (bucal, milohioideo, postero alveolar superior) también puede estar alterada en el proceso de eliminación de las muelas del juicio . Rara vez se han abordado las incidencias de su participación.
El significado de las variables que pueden contribuir al desarrollo de insuficiencia IAN como se indica en la Tabla 4 han sido evaluadas por un número de clínicos y no ha habido uniformidad de los resultados. Obviamente, esto puede estar relacionado con la metodología del estudio clínico aplicado.
Para cada estudio que sostiene la importancia de cada uno de ellos, existe otro que no llegó a la misma conclusión. Sin embargo, a pesar de las incongruencias reportados los factores mencionados aparecen como importantes en varias ocasiones. El menos importante, en manos de un médico experimentado y hábil parece haber utilizado la técnica específica (bucal vs hueso saliva) .43,44
El, sin embargo la mayoría litigado lesión lisiado nervio más frecuentes a la IAN o nervio lingual se produce como resultado de las inyecciones de anestésicos (más comúnmente el bloqueo del nervio alveolar inferior). Pocos artículos salidas sobre este tema, pero una excelente revisión ha sido proporcionar por Pogrel y Schmidt41 (2001). Es incidencia según lo informado, ha oscilado entre 1 en 30.00 bloqueos nerviosos a 1 en 750.000 o superior (Fig. 11)
En 1994 Haas & amp.; Lenon, de 42 años realizó una revisión retrospectiva de 21 años de casos de lesiones a los nervios como resultado ifinjection, que había sido informado de que se había informado a la Asociación Profesional de Ontario Responsabilidad de la provincia de Ontario. A partir de este estudio se estimó una incidencia proyectada de ocurrencia ser uno por cada 785.000 bloqueo de los nervios mandibulares.
La mayoría de estos son transitorios con la mayor parte (85 por ciento) recuperar en ocho semanas o menos. Para los que no logran recuperarse en este período de tiempo, su es evidencia de que de que sólo una tercera parte del resto se recuperará en un momento posterior.
La mayoría de los informes coinciden en que el nervio lingual se ve afectada más del doble que la del IAN. De los 143 casos denunciados en el estudio de Haas como un ejemplo, sólo el 42 implicados IAN, 92 lingual y sólo nueve ambos nervios. Este tipo de lesión también parece tener una mayor tendencia a desarrollar disestesia o síntomas neuropáticos. Tres hipótesis se han sugerido como un mecanismo para este problema:
1. Lesiones por trauma directo;
2. sangrado intrafascicular;
3. La neurotoxicidad del.
Ninguno local de estas teorías explica adecuadamente su ocurrencia. No hay manera de predecir o prevenir este tipo de lesiones. Del mismo modo no hay ninguna intervención médica o quirúrgica predecible para la forma no neuropática.
CONCLUSIÓN
Muchos estudios sobre este tema son estadísticamente menos de ideales, debido a los sesgos inherentes, su naturaleza retrospectiva, y o comparaciones entre las tasas de complicaciones de diferentes centros en los que la cirugía se realizó de forma no aleatoria por muchos cirujanos diferentes. Además, los estudios que utilizan encuestas se sabe que informan las respuestas poco fiables, ya que algunos respondedores pueden haber estimado su número total de extracciones y las de los asociados en su práctica.
También es científicamente inaceptable para comparar los resultados obtenidos por diferentes clínicos utilizando diferentes métodos y diferentes tamaños de las muestras con diferentes evaluaciones y análisis. A pesar de estos inconvenientes, parece claro que la habilidad del operador es de gran importancia. Habilidad, junto con los factores anatómicos, dentales y de pacientes en última instancia, determinar el potencial de IAN nervio injury.OH
Dr. Holmes es jefe asistente, director de educación del estudiante & amp ;, director quirúrgico del programa del tratamiento de ortodoncia quirúrgica, Departamento de Oral & amp; Cirugía Maxilofacial, Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto.
Dr. McQuire es un residente, cirugía oral y maxilofacial que se persigue a un Msc que implican lesiones nerviosas Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto.
Dr. Lam es residente de Cirugía Oral y Maxilofacial; Doctor en Filosofía. Harron Académico, en el Programa de Colaboración en Neurociencia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto.
Dr. Giolious es residente, Cirugía oral y maxilofacial también perseguir una Msc que implica lesiones nerviosas Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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***
Tabla 1
SISTÉMICA & amp; Los factores locales que afecta al nervio INFERIOR
Enfermedades sistémicas - Factores locales
Esclerosis múltiple - Los bloqueos nerviosos
La sarcoidosis - Fracturas
Los tumores metastásicos infecciones -bone
Castells tumores inducidos por la droga
enfermedades de la sangre lesiones odonrogenic -Perapical
Viral & amp; bacteriana - Varios diseasesprocedures quirúrgicos orales incluyendo la eliminación de 3º molares, cirugía endodóntica, procedimientos endodónticos convencionales
***
Cuadro 2
Incidencia de las causas locales
Trauma Facial -3
Intervención quirúrgica
ortodoncia quirúrgica - 2
Tercera extracción molar - 1
Los implantes dentales - 4
El tratamiento de la ATM procedimientos pathology- 5
La administración de locales
* **
Tabla 4
productos químicos que causen lesión del nervio
la tetraciclina
Este acné barniz (yodoformo)
Surgicel
Solución de Carnoy
Los fenoles (eugenol, cresol, timol)
Arcenics
Los aldehídos
hipoclorito de sodio & gt; 0,5%
pasta de hidróxido de calcio
inyecta localmente esteroides
***
Tabla 6
Los factores que afectan EL RIESGO dE DAÑO IAN
Especialidad de Cirujano
Dificultad Profundidad: Corona en la salida del CE del segundo molar, mesial & amp; Horizontall impactación en linguversion, tiempo necesario para realizar el procedimiento, Vista a la sección de los dientes varias veces
El technigue quirúrgica emplyed
Estado del tiempo las raíces completamente formadas o no
Las raíces cerca de NV Bundle tal como se definen en la radiografía < p> el aumento de la edad del paciente
eliminación de hueso distal
visualixation intraoperatoria del canal mandibular
***
Tabla 7
RECOMENDACIONES
Asegúrese de que usted adecuadamente informar y dar su consentimiento a su paciente antes de la cirugía de las secuelas normales, las complicaciones y riesgos de la cirugía, incluyendo el consiguiente riesgo de impairment.Enure tanto temporal como permanente del nervio que ha tomado y llevado a cabo una evaluación radiográfica apropiada antes de la aparición de surgery.Ensure que haga notes.Remember procedimiento quirúrgico adecuado y suficiente que su experiencia y habilidad, así como los factores anatómicos y de pacientes relacionados pueden determinar el potencial de deterioro del nervio. Es posible que desee consultar o deseo que tenía! Recuerde que una vez haber llevado a cabo el procedimiento, la expectativa es que usted será capaz de manejar la mayor parte de la consiguiente atención post-operatorio y el deterioro treatment.Nerve si se desarrolla debe estar debidamente documentado y seguido a su resolución y si persiste o se desarrolla características neuropáticas, que debe ser remitido rápidamente a un especialista que se ocupa de las lesiones nerviosas.