El siguiente es un resumen del uso si sedantes orales para la odontología pediátrica. Esta información no pretende presentar una revisión exhaustiva, por lo tanto, se recomienda al lector a buscar información adicional y confirmatorio. La sedación se utiliza para aumentar la cooperación de los niños durante el tratamiento. Cuando las técnicas de manejo de conducta tales como decir-mostrar-do, control de voz, la comunicación no verbal, el refuerzo positivo, la distracción y la presencia de los padres no son suficientes para el tratamiento dental, sedación o anestesia general puede llegar a ser necesario.1 La sedación consciente o sedación mínima es parte de varias técnicas que son utilizadas por los dentistas, especialmente los dentistas pediátricos, junto con las técnicas de manejo de la conducta. El objetivo es proporcionar el tratamiento dental de calidad, tanto en niños cooperativas y no cooperativas. Dependiendo de la personalidad del niño, medicamentos sedantes orales y el óxido nitroso se pueden utilizar con éxito y seguridad durante los procedimientos dentales. problemas de comportamiento psicosomáticos y /o un rasgo del temperamento inflexible a menudo contribuyen a la falta de sedación en niños sometidos a tratamiento dental. Por lo tanto, la evaluación del paciente y selección apropiadas contribuyen a la sedación éxito en niños.1 Es importante controlar el dolor y la ansiedad de un niño al principio de su tratamiento. el control inadecuado del dolor para los procedimientos iniciales en los niños pequeños puede disminuir el efecto de la analgesia adecuada en los medicamentos sedantes posterior procedures.2 luego tendrá que superar aumento de la ansiedad de appointments.Levels anteriores de SedationFor adultos y niños, hay un continuo de niveles de sedación . Estos han sido claramente descrita por la Sociedad Americana de Anesthesiologists.3Minimal Sedación (ansiolítico) es un estado inducido por drogas durante el cual los pacientes responden normalmente a las órdenes verbales. Aunque la función cognitiva y la coordinación física puede verse afectada, reflejos de las vías respiratorias, la ventilación y las funciones cardiovasculares no se ven afectadas. sedación /analgesia moderada ( "sedación consciente") es una depresión inducida por fármacos de la conciencia durante el cual los pacientes responden al propósito órdenes verbales, ya sea solos o acompañados de estimulación táctil luz. No hay intervenciones están obligados a mantener una vía aérea permeable y ventilación espontánea es adecuada. La función cardiovascular generalmente se mantiene. sedación profunda /La analgesia es una depresión inducida por fármacos de la conciencia durante el cual los pacientes no pueden ser fácilmente despertaban sino que responden a propósito después de la estimulación repetida o dolorosa. La capacidad de mantener de forma independiente la función ventilatoria puede verse afectada. Los pacientes pueden requerir asistencia para mantener una vía aérea permeable y ventilación espontánea pueden ser inadecuados. La función cardiovascular generalmente se mantiene. La anestesia general es una pérdida inducida por fármacos de la conciencia durante el cual los pacientes no son excitables, incluso por la estimulación dolorosa. La capacidad de mantener independientemente la función ventilatoria a menudo se deteriora. Los pacientes a menudo requieren asistencia para mantener una vía aérea permeable y ventilación con presión positiva puede ser necesaria debido a la ventilación espontánea deprimido o la depresión inducida por fármacos de la función neuromuscular. La función cardiovascular puede verse afectada. Debido al hecho de que la sedación es un continuo, no siempre es posible predecir cómo un paciente individual responderá. Por lo tanto, los profesionales que tengan la intención de producir un determinado nivel de sedación deben ser capaces de rescatar a los pacientes cuyo nivel de sedación se hace más profunda de lo previsto inicialmente. Las personas que administran sedación moderada /analgesia ( "sedación consciente") deben ser capaces de rescatar a los pacientes que entran en un estado de sedación profunda /analgesia.3 A medida que el nivel de sedación profunda, el tono muscular en la faringe y el paladar blando y disminuye la epiglotis cae de nuevo que pueda interferir. Además, el riesgo de increases.4Evaluation laringoespasmo y la preparación del niño para la sedación AgeChildren más joven que la edad de tres años son a menudo incapaces de comprender plenamente el procedimiento. Este niño es probable que requieren niveles más profundos de sedación para lograr los resultados deseados debido a la combinación de no farmacológico (manejo de la conducta) y las técnicas farmacológicas son poco probable que resulte en una mayor cooperación patient.5 Si se utilizan dosis más altas de medicamentos sedantes, el niño puede entrar en un nivel más profundo de sedación que la intención y el riesgo de eventos adversos increases.Medical Historya revisión exhaustiva de la historia clínica del niño con los padres deben ser rellenadas. infecciones del tracto respiratorio superior frecuentes o recientes pueden retrasar el tratamiento con sedación. Cualesquiera otros problemas respiratorios, como el asma, deben revisarse. Cualquier preocupación cardiovasculares deben abordarse con antelación. Los padres o tutores deben ser siempre se le preguntó si su hijo tiene cualquiera apnea del sueño o relacionados con problemas respiratorios durante el sueño. Cualquier evidencia de esto debe investigarse antes de utilizarse cualquier sedación. Se recomienda la evaluación de las vías respiratorias. Una revisión de la barbilla, la orofaringe del niño y el tamaño de las amígdalas, así como su clasificación de Mallampati, no ayuda a determinar el riesgo de obstrucción durante la sedación. Los pacientes que son obesos y /o que tienen anomalías anatómicas de las vías respiratorias, especialmente relacionado con ciertos síndromes (como Pierre Robin) pueden tener dificultades para mantener una vía respiratoria durante la sedación durante el procedimiento y durante recovery.The American Society of Anesthesiologists estado físico es un sistema de clasificación que categoriza el estado de salud o estado físico de un paciente. No es la intención de medir o predecir el riesgo operativo, pero no evalúa ni describir la salud de un paciente antes de un procedimiento planificado salud del paciente, estado físico ASA (American Society of Anesthesiologists) 3ASA I.: normal y saludable patientASA II: enfermedad sistémica leve (bien controlado y no hay limitaciones funcionales) ASA III: enfermedad sistémica grave (controlada con el peligro noimmediate pero tiene cierta limitación funcional) ASA IV: enfermedad sistémica grave que es una amenaza constante para la vida (mal controlada o en la etapa final) ASA V: el paciente no se espera que sobrevivir más de 24 horas sin quirúrgica interventionASA VI: muerte cerebral (mantenimiento para la extracción de órganos) ASA E: funcionamiento de emergencia de cualquier varietyCertainly, dentistas sólo debe utilizar la sedación en el consultorio dental para los pacientes que son ASA I o bien controlado patients.5FastingFasting ASA II antes de la cita se piensa que es importante, independientemente del nivel del contenido del estómago sedation.5 puede regurgita o vomita dependiendo del medicamento que se utiliza (es decir: el óxido nitroso). Dependiendo del nivel de sedación, los contenidos del estómago pueden ser aspiradas, lo que resulta en la neumonía o neumonitis Los consultorios dentales y hospitales tienen sus propias directrices de ayuno (Tabla 1). Esto explica el intervalo de tiempo para líquidos y sólidos claros antes de la sedación /anestesia general profunda citas. Para la sedación mínima o moderada, los médicos pueden individualizar sus pautas de ayuno. Por ejemplo, los padres pueden ser instruidos para que su hijo sea rápido durante cuatro horas antes de su tratamiento dental con óxido nitroso. TABLA 1. Las directrices recomendadas para el ayuno o la sedación profunda anaesthesia5 generales ConsentThe dentista debe tener un debate sobre las opciones de tratamiento, incluyendo los riesgos y beneficios de la sedación. confirmación verbal debe ser recibida y registrada en la tabla. Además, los formularios de consentimiento pre-impresas se dan a menudo a los padres que firmen y éstos se mantienen en el expediente del paciente. Las instrucciones preoperatorias y postoperatorias InstructionsWritten se debe dar a los padres de los niños que recibieron sedación. Las instrucciones preoperatorias deben incluir el tipo de sedación que el niño recibirá y la exigencia de ayuno antes de la cita. instrucciones postoperatorias deben incluir reposo durante el resto del día y los líquidos después de la cita. Si no hay náuseas y vómitos postoperatorios, blandos, alimentos de fácil digestión se puede dar a los niños después de la cita. Los padres deben tener cuidado con respecto a la lengua, los labios y la mejilla morder si se utiliza anestesia local. Un número de teléfono de contacto 24 horas debe proporcionarse para cualquier problema o preocupación. Las vías comunes de Pediatría SedationTable 2 compara distintas vías de la sedación en la práctica clínica. Entre las rutas de la sedación para la odontología pediátrica, el óxido nitroso es el más frecuentemente utilizado. Esto es sobre todo debido a su eficacia, facilidad de uso y segura.5 exceso de sedación es una posibilidad en todas las rutas de la sedación. Hay un riesgo de exceso de sedación especialmente con las vías parenterales y donde se utilizan altas dosis de fármacos para la sedación oral. La vía intranasal es un método para administrar sedación y que parece estar aumentando en popularidad. La vacuna contra la influenza ahora se puede dar a través de esta ruta. Se considera una vía de administración parenteral que conlleva un riesgo de exceso de sedación. . Se requiere formación y supervisión avanzada, donde hay un riesgo de sobre-sedación en cualquier vía de administración TABLA 2. Comparación de las distintas vías de la sedación en la práctica clínica: Formación y MonitoringEspecially con niveles más profundos de sedación, dentistas debe tener una formación adecuada, tanto en la sedación y la atención médica de emergencia. Los dentistas deben tener certificados en soporte cardiaco avanzado de vida (ACLS) y /o PALS (Apoyo Vital Avanzado Pediátrico) y estos deben estar al día. Esto ayuda al dentista administrar al paciente en insuficiencia respiratoria o cardiaca, o pacientes que están en un nivel más profundo no deseado de sedación hasta que llegue la atención de emergencia. Los desfibriladores externos automáticos (AED) están equipadas con adultos y pediátricos almohadillas y se encuentran en un número cada vez mayor de los consultorios dentales, especialmente aquellos que proporcionan sedación. La monitorización de los signos vitales durante la sedación es imprescindible. La oximetría de pulso mide el ritmo cardíaco y la saturación de oxígeno del paciente. También es necesaria la monitorización de la presión arterial (Fig. 1). Esto se debe medir a intervalos regulares y se graban en un registro mantenido la sedación en la historia clínica del paciente. Electrocardiografía y capnografía se utilizan normalmente para la sedación profunda y anestesia general. Sin la supervisión que no sea el reconocimiento visual del estado del paciente es aceptable para la sedación óxido nitroso Figura 1. Equipo de supervisión En el caso de un fallo de alimentación, por razones obvias, una fuente de luz portátil y una succión portátil se requiere en los consultorios dentales que proporcionan sedación. DrugsClasses de medicamentos comúnmente utilizados para la sedación oral incluyen las benzodiazepinas, antihistamínicos de primera generación, opiáceos y drogas en sus propias categorías tales como el hidrato de cloral, la ketamina y la dexmedetomidina. La Tabla 3 resume su uso como sedantes en odontología pediátrica. Diazepam tiene una larga vida media con metabolitos activos. La incidencia de resedación es común y que en gran medida ha sido sustituido por midazolam por la mayoría de practicantes. Actualmente, midazolam se considera que es el más seguro y más eficaz de todos los sedantes orales. De acuerdo con la monografía de drogas, no se ha establecido la seguridad y eficacia de triazolam en individuos menores de 18 años de edad. Hay datos limitados sin embargo, para el uso clínico de triazolam como sedante antes de la operación en odontología para niños de diferentes edades. Los médicos tienden a utilizarlo para niños mayores (por ejemplo, ocho años de edad y mayores) para evitar el uso de grandes dosis de midazolam. Triazolam tiene una vida media más larga que el midazolam y la recuperación puede ser prolongado. Los efectos de las benzodiazepinas pueden revertirse con flumazenil. El uso de hidrato de cloral y prometazina ha caído en desuso porque no hay ningún agente de reversión de estos fármacos, que tienen una vida media más larga y debido a una mayor incidencia de events.5 adversos TABLA 3. Las drogas comúnmente utilizado para la sedación pediátrica oral los antihistamínicos de primera generación se utilizan para las reacciones alérgicas y cruzar la barrera hematoencefálica. La somnolencia es un efecto secundario de estos antihistamínicos y esto sedación se utiliza en los niños. antihistamínicos de primera generación también tienen efectos antieméticos y antisialogogo que pueden ser beneficiosos en la odontología. antihistamínicos de segunda generación se consideran que no produce somnolencia y no se utilizan para la sedación en odontología. Los opioides disminuyen el dolor y la ansiedad, y se utilizan para sedar a los niños, pero la depresión respiratoria es un efecto adverso de los opioides. Los opioides pueden ser invertidos con naloxona. ketamina es un antagonista del receptor NMDA que se pueden utilizar por vía oral en los niños. Produce un estado disociativo o cataléptico y debido a esto, a menudo se da con midazolam. También tiene muy buen analgésico, sedante y efectos amnésicos. La dexmedetomidina es uno de los más nuevos agentes utilizados para la sedación. Es un agonista alfa-2 como el más viejo de drogas, la clonidina. La ruta intranasal es común para la dexmedetomidina y es muy eficaz en niños. se requieren dosis grandes para la vía oral, en comparación con la ruta intravenosa. Hay datos limitados sobre el uso oral en los niños, sin embargo, los efectos sedantes y aplicación de este fármaco en la odontología pediátrica son bastante prometedores. Existen otros sedantes orales utilizados para los adultos para el insomnio, sin embargo, estos no son necesariamente apropiados para uso pediátrico debido a la falta de estudios clínicos, aprobación o formas de dosificación formulaciones de Salud de Canadá para permitir la dosis en función del peso en pacientes pediátricos. las combinaciones de fármacos a menudo son utilizados por los médicos para los niños por lo que las dosis de los fármacos individuales pueden reducirse y los efectos adversos pueden ser minimizados. El óxido nitroso se encuentra comúnmente en las combinaciones de fármacos. Sin embargo, el riesgo de un exceso de sedación aumenta con la polifarmacia. Los medicamentos de emergencia (incluidos los agentes de inversión) y equipmentâ emergencia portátil y dedicado cilindro E de oxígeno, con un regulador y un aparato portátil para dar ventilación a presión positiva, tales como una bolsa-válvula-mascarilla (es decir: Ambubag®) con diferentes tamaños de máscaras, se requiere (Fig. 2). En caso de que el paciente tiene apnea o hipopnea debido a un nivel más profundo de la sedación, este aparato cuando se usa adecuadamente por lo general mantener la ventilación y oxigenación del paciente hasta que llegue ayuda o la medicación sedante desaparece o se invierte. Se recomienda un laringoscopio con diferentes tamaños de láminas, tubos endotraqueales y la máscara laríngea. Estos pueden ayudar con las vías respiratorias obstruidas, sin embargo, son inútiles en manos inexpertas. vías respiratorias orofaringe son dispositivos que sujetan la lengua de la pared posterior de la faringe y el paladar blando en forma de S. Una cánula nasofaríngea es un tubo de goma o de plástico blando que es flexible y se inserta en la nariz a la faringe y puede ayudar con una vía aérea obstruida. Orofaríngea y vías aéreas nasofaríngeas se pueden utilizar con bastante eficacia en combinación con un dispositivo de bolsa-válvula-mascarilla para proporcionar ventilación para un niño que está obstruido o no breathing.Epinephrine, nitroglicerina, sin capa entérica ASA, difenhidramina parenteral, y un inhalador de salbutamol son medicamentos de emergencia que deben formar parte de cada equipo de emergencia en un consultorio dental. La atropina es otro medicamento de emergencia que debe estar en el equipo de emergencia, especialmente con sedación parenteral. Flumazenil es un agente de reversión benzodiazepina parenteral que se administra por vía intramuscular o intravenosa. Su dosis es de 0,01 mg /kg y puede repetirse cada dos a tres minutos hasta un máximo de 0,05 mg /kg o 1 mg (lo que sea menor). La naloxona es un agente de reversión opioide parenteral que también se administra por vía intravenosa o intramuscular. Para un niño de menos de cinco años de edad (≤ 20 kg), su dosis es de 0,1 mg /kg con dosis repetidas cada dos o tres minutos hasta 2 mg. Para un niño mayor de cinco años (& gt; 20 kg), la dosis es de 2 mg con dosis repetidas de hasta 10 mg.6 para una inyección intramuscular de flumazenil, la inyección en los tejidos ricos en vasos debajo de la lengua proporciona un efecto de reversión en aproximadamente dos a tres minutes.7 Este es un período muy largo de tiempo si el niño no respira, por lo tanto, las vías respiratorias habilidades de mantenimiento son de suma importancia. La vía de administración intravenosa del agente de reversión es claramente el más rápido. Es extremadamente importante conocer las dosificaciones de agentes de reversión y su uso en el caso de una emergencia. Los consultorios dentales suelen escribir sus dosificaciones y mantener esta información donde se almacenan los medicamentos, así como sus fechas de vencimiento. Figura 2. Los auxiliares de la vía aérea adversa EVENTOSEn un análisis crítico de los efectos adversos de sedación en caso de que los informes de la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos, Cote et al. escribió un artículo de referencia. Los resultados negativos (por muerte o lesiones permanentes) se asocian a menudo con una sobredosis de drogas y que en su mayoría se produjeron en los consultorios dentales. Los resultados negativos también se atribuyeron al uso de tres o más medicamentos sedantes, a pesar de las dosis apropiadas de cada medicamento sedante individual. La adición de óxido nitroso para cualquier otra clase de medicación sedante se asocia frecuentemente con outcomes.7 adversa los resultados negativos también se asociaron con fármacos administrados por personal no-entrenamiento médico y los medicamentos que se administraron en casa. Estas lesiones se produjeron tanto en el camino hacia la planta de tratamiento y de camino a casa en el vehículo. Otras lesiones se produjeron en el hogar después del alta supervisión médica. Las muertes y lesiones después del alta se asociaron con el uso de medicamentos con vidas medias largas (hidrato de cloral, pentobarbital, prometazina y clorpromazina) 0,8 reanimación inadecuada fue un factor determinante en los resultados negativos. Además, la falta de oximetría de pulso (que mide la saturación de oxígeno) se asoció con un fallidos Factores que afectan outcome.9 el riesgo de eventos adversos incluyen el tipo de monitoreo, el nivel de formación de los profesionales y su capacidad para detectar valores anormales o los signos clínicos, la edad del paciente, la elección del medicamento (s) sedante, y la distancia a un hospital.9 una revisión de las reclamaciones de seguros de mala praxis cerrados en los Estados Unidos entre 1993 y 2007 por Chicka et Alabama. encontraron que los resultados más negativos se debieron a combinaciones de fármacos sedantes. Estas combinaciones incluyen hidroxizina y diazepam, hidrato de cloral y hidroxizina, meperidina y prometazina. Otro resultado negativo ocurrió con hidrato de cloral solo. Se hicieron las siguientes conclusiones de su estudio: 1. Los niños muy pequeños (tres años), corren un mayor riesgo cuando se administran drogas y /o localanesthesia.2 sedantes. A menudo hay una vigilancia inadecuada durante sedation.3. Las dosis de anestésico local deben reducirse cuando se utiliza en combinación con otros depresores del SNC (sedantes) .10 Los niños experimentan comúnmente desequilibrio del motor, inquietud, agitación, el trauma a los tejidos anestesiados, náuseas, vómitos, sueño durante el transporte y persistente somnolencia. Los padres deben ser educados que su niño puede experimentar estas secuelas postoperatorias. Los padres deben ayudar a sus hijos a pie, ya que corren el riesgo de caer. Lo ideal es que los padres o dos adultos deben conducir al niño a casa. La segunda persona supervisaría el niño muerda los labios o la lengua, así como su respiración, mientras que el otro conduce. Durante el procedimiento dental, el niño puede ser sensible y algo de alerta debido a los estímulos nocivos del tratamiento dental. Tras la descarga, el niño ya no es estimulada y esto es cuando se produce resedación y están en riesgo de obstrucción y otra diffulties.11 Esto garantiza supervisión de un adulto vigilantes para respirar. DischargeVital señales deben ser estables y el paciente debe estar rousable fácilmente. Cuando se debe hacer un esfuerzo importante para despertar el poste niño sedación (gritos o agitación), que a menudo se convertirán en resedated si se dejan solos durante un período de tiempo (en el auto). Debe haber suficiente fuerza muscular y control de la cabeza para mantener una patente airway.4 Un retorno al nivel de conciencia que es similar a la línea de base es ideal. Si se han dado agentes flumazenil o reversión de naloxona, la observación debe continuar durante un período prolongado de tiempo (dos a cuatro horas) debido a la posibilidad de resedación que ocurre como agente de reversión desaparece y el fármaco sedante todavía tiene un level.4 terapéutico OHNote de los autores: estos medicamentos no fueron diseñados y llevados al mercado por las compañías farmacéuticas para sedar a los niños y facilitar el tratamiento dental. Los médicos han utilizado los efectos secundarios de algunos de los medicamentos en su beneficio o se han modificado las dosis y vía de administración de otras drogas y les da a los niños para completar su tratamiento dental. Si no se ha logrado el efecto deseado después de una dosis específica de un fármaco sedante, a continuación, conocer sus límites y abortar la cita. Las opciones de tratamiento para la próxima visita incluirá una dosis más alta de la misma droga, una combinación de fármacos con dosis más bajas o el uso de anestesia general. Los tres de estas opciones están asociados con un mayor riesgo y requerirá una mayor capacitación y seguimiento. Dr. Gino Gizzarelli completó su primer título en 1995 en la Universidad de Toronto en la farmacia. Trabajó como farmacéutico clínico a tiempo completo en el Hospital General de Toronto durante dos años antes de volver de nuevo a la Universidad de Toronto para estudiar odontología. Después de su título de odontólogo en 2001, continuó sus estudios en la misma universidad y completó una maestría de tres años en Anestesia dental. A lo largo de sus estudios y hasta el presente, el Dr. Gizzarelli ha mantenido una posición farmacéutico clínico a tiempo parcial en el mismo hospital. Él es un anestesiólogo dentista itinerante y enseña de vez en cuando en la Universidad de Toronto Facultad de Odontología y en diversas conferencias y cursos de CE. Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. referencias1. Isik B, Baygın O, Gul Kapci E, Bodur H. Los efectos de los problemas de temperamento y comportamiento en caso de fallo de sedación en niños ansiosos después de la premedicación con midazolam. Eur J Anesthesiol 2010; 27: 336-340 2. SJ Weisman, Bernstein B, NL Schechter. Consecuencias de analgesia inadecuada durante los procedimientos dolorosos en los niños. Arco Pediatr Adolesc Med 1998; 152: 147-149 3. Sociedad Americana de Anestesiología 1061 Americana Lane, Schaumburg, IL 60173-4973 4. La Sociedad de Pediatría sedación. Proveedor de sedación Programa del Curso. 2015 5. Rothman D. La sedación del paciente pediátrico. J Dent Assoc California 2013 Aug; 41 (8): 603-11 6. Lexicomp Drogas información7. Heniff M, Moore GP, trucha A, Cordell WH, Nelson DR. 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