IntroducciónEn septiembre de 2012, de Salud Oral publicó un artículo que explica por qué los resultados de investigación más recientes son probablemente mal y deben ser interpretados con una buena dosis de skepticism.2 Una acusación más contundente y amplia de la industria de la investigación aparecido en The Economist en octubre de 2013.3 Entre sus muchos descubrimientos sorprendentes son los siguientes: Hotel & bull; & ensp; científicos americanos fácilmente reconocen que a menudo se equivocan; Hotel & bull; & ensp; Existe evidencia de que muchos resultados más dudosos son publicaron que se corrigen o retirada posteriormente; Hotel & bull; & ensp; errores estadísticos están muy extendidas; Hotel & bull; & ensp; investigación científica Mucho es poco meditados, o ejecutado, o ambos; Hotel & bull; & ensp; Muchos sin corregir defectos aparecen en los artículos revisados por pares; Hotel & bull; & ensp; revistas médicas y científicas de prestigio no pueden ejercer el control suficiente de los resultados que publish.3 comentario El concepto subyacente de Atención basada en la evidencia (EBC) es que la práctica clínica se rige por los resultados científicos obtenidos con rigor, más que por la intuición, rituales o Fe experience.4 en la validez y eficacia de este concepto se ha vuelto tan omnipresente que el sello de aprobación para cualquier intervención o guía clínica se considera menos que adecuada a menos que sea la evidencia basado en si esto es en la medicina, enfermería, salud pública, trabajo social o dentistry.5 por ejemplo, la Red de Investigación de Canadá salud Oral deduce la superioridad de sus recursos, haciendo hincapié en que se evidencian-based.6
parece obvia e intuitivamente correcto que las opciones de tratamiento deben ser impulsadas por la evidencia derivada de investigaciones clínicas. Para tener cualquier valor tales estudios deben basarse en la investigación impecable. Puesto que esto es poco probable que ocurra, no hay justificación para cuestionar lo que la dependencia, en su caso, debe ser colocado en las recomendaciones clínicas o directrices que se consideran para ser basada en la evidencia.
HISTORIA DE BASADA EN LA EVIDENCIA CAREAt el Hospital General de Massachusetts en 1835 se formó la Sociedad de Boston de Observación médica. Este fue el comienzo de depender menos de las opiniones de "aprendido médicos" y más en documentar las relaciones entre los diagnósticos, tratamientos y outcomes.7 Sin embargo, no fue hasta la llegada de los ensayos clínicos doble ciego, controlados aleatorios en 1952 que los investigadores desafiado la idea de que una opinión altamente celebrado no era necesariamente un fact.7 establecida a mediados de la década de 1950 la introducción de la asignación al azar para reducir el sesgo, la integración de los estudios separados a través de meta-análisis y la aplicación de los principios epidemiológicos llevados un grado de sofisticación a la utilidad y relevancia clínica de trials.7 a principios de 1990, Sackett et al en la Universidad de McMaster, Hamilton, Ontario, establecen las normas y procedimientos que rigen el uso actual de EBC.7
EVOLUCIÓN DEFINITIONSIn 1992, la medicina basada en la evidencia Grupo de Trabajo insistió en que EBC deberán regirse únicamente por la evidencia de research.8 sistemática Sackett y sus colegas creían que el clínico debe desempeñar un papel igual en el proceso de toma de decisiones. Esto se refleja en su definición de EBC 1992 como "el uso consciente, explícito y juicioso de la mejor evidencia disponible para la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales. La práctica de la medicina basada en la evidencia significa la integración de la experiencia clínica individual con la mejor evidencia clínica externa disponible de la investigación sistemática. "7 En el año 2000 la definición se amplió de nuevo mediante el reconocimiento de que los valores y preferencias de los médicos y sus pacientes juegan un papel tan importante en la toma haciendo al igual que la evidencia de la investigación y clínica expertise.9
decisiones Tradicionalmente, los dentistas han hecho sobre el cuidado basadas en la intuición personal, las experiencias, la formación y la comprensión de los principios fisiopatológicos junto con el conocimiento de sus pacientes y rsquo; los valores, las circunstancias, creencias y actitudes. Como ilustran las definiciones anteriores, todo lo que EBC se suma a esta ecuación es la inclusión de una investigación sistemática en el proceso de toma de decisiones. En consecuencia, el valor de la EBC en odontología es dependiente de la incontestabilidad de la investigación, y la disposición de los dentistas para incorporar tales pruebas basadas en la investigación sobre el establecimiento de un plan de diagnóstico o tratamiento.
INVESTIGACIÓN Y EVIDENCEIncreasingly, los errores están apareciendo en pares y no -peer publications.2,3 científica revisada los errores se deben a las investigaciones llevadas a cabo mal diseñados y combinados con la mala interpretación de los resultados y errors.2,3 estadística generalizada la causa principal de este descenso del nivel de investigación se piensa que es el credo de "publicar o perecer "que ha impregnado academia.10 Una creencia que se apoya en la publicación de aproximadamente 1,4 millones de documentos anualmente en journals.3 académica no es sorprendente que los partidarios de EBC admiten que existe una variación considerable entre la calidad de los informes de investigación y de la exactitud y pertinencia de su conclusions.9,11 Francia el tratamiento óptimo del paciente previsto por EBC exige el uso de la más alta calidad científica evidence.9 por lo tanto, los dentistas que desean practicar EBC debe tener las habilidades y conocimientos para la lectura crítica de los resultados de investigación. Por lo tanto lo que les permite identificar la evidencia de que es relativamente raro de validez suficiente para influir en la práctica clínica, mientras que, al mismo tiempo, evitar lo inevitable exceso de studies.9 más débil Esto requiere una comprensión de cómo una investigación y rsquo; s la calidad se ve influenciada por; tamaño de la muestra, el tamaño del efecto, diseño, sesgo del investigador, la aleatorización y Médicos statistics.2,3 reciben poca formación en estas áreas, con el 75% de los médicos generales no poder entender los aspectos estadísticos de la revista items.4 En consecuencia, se trata de una suposición razonable de que el dentista promedio, con, quizás 30 minutos de tiempo libre por semana, no tiene ni el tiempo ni el entrenamiento para evaluar críticamente lo que es válido y útil research.9 Este papel ha sido asumido por el personal encargado de desarrollar la práctica clínica basada en la evidencia directrices.
guías de práctica clínica clínicos GUIDELINESTraditional bASADOS eN lA EVIDENCIA son una expresión de las opiniones, experiencias y prejuicios de los profesores, especialistas, asociaciones profesionales y agencies.11 reguladora a menudo es difícil determinar en qué medida dichas directrices se basan en aceptables investigación de calidad.
directrices prácticas clínicas Idealmente, basada en la evidencia bien desarrollada (EB-GPC) se basan en procesos separados pero relacionados entre sí. La primera es la identificación de la pregunta clínica específica que las pruebas deben abordar. El segundo es un método formal, reproducible y transparente de acumulación y evaluación de la evidencia disponible. El tercero es el uso de la evidencia para producir directrices que también incorporan las preferencias de los pacientes y los profesionales. La cuarta es la modificación de las directrices siguientes a su revisión por parte de los usuarios potenciales, incluyendo sus pacientes. La quinta etapa es la distribución de las directrices a todos los practitioners.11 apropiadas
Este proceso se esfuerza por incorporar la mejor evidencia respetando al mismo tiempo la información necesaria de los médicos y sus pacientes. Sin embargo, es un procedimiento que consume tiempo y costoso. Un estudio sugiere que el desarrollo de una EC-CPG tarda alrededor de 1,5 años y cuesta alrededor de $ 50,000.12 Esta podría ser una razón por la Colaboración Canadiense de Guías de Práctica Clínica en Odontología cargadas en 1999 con el desarrollo de "cosecha propia" directrices no sobrevivió más allá de la temprana 2000s.
Aparte del tiempo y las limitaciones financieras, la mayoría de EB-GPC sufren de una falta de bien diseñado estadísticamente potente doble trials.11,13,14 grande,,, ciego aleatorizado Estos estudios "estándar de oro" son poco comunes en la medicina , excepcionalmente rara en odontología y tienden a ocurrir sólo en la industria de drogas patrocinado trials.14 La falta de investigación clínica de alta calidad significa que los desarrolladores de EB-GPC tienen que depender de "mejor evidencia" de; pequeños ensayos clínicos con un mínimo de energía "estadística", las investigaciones con controles no aleatorios o ningún control, y algunas veces de los resultados de las reuniones de consenso y centrarse groups.14 Empresas El debilidades inherentes de este tipo de estudios que demuestren que es de dudosa calidad, y de uso práctico mínimo para el desarrollo de EB-GPC. Por ejemplo, una revisión sistemática de la evidencia para apoyar una retirada de seis encontrado el mes, "la falta de evidencia de alta calidad a favor de los exámenes dentales de rutina en intervalos de 6 meses; Sin embargo, no podría también ser identificado clara evidencia clínica de daño resultante de esta práctica. "15 Un estudio basado en evidencias tratar de determinar los beneficios del uso de hilo dental se vio empañado por la naturaleza de los ensayos controlados aleatorios que causan los investigadores a concluir que," Ensayos eran de mala calidad y conclusiones deben ser consideradas como poco fiable. "2 Otra revisión, sobre los efectos de raspado y pulido en diferentes periodos de tiempo para mejorar la salud oral, identificado ocho estudios pertinentes todos los cuales eran de calidad insuficiente para llegar a cualquier conclusions.15 Publicado EB-GPC sobre el tratamiento de urgencia de la periodontitis apical aguda en adultos se basó en un análisis de 15 ensayos controlados aleatorios de los cuales sólo uno fue considerado por los investigadores como de alta quality.16 un análisis detallado de la literatura médica demostró que no controlada razones para cuestionar el grado en que son verdaderamente evidenciaron-based.17 EB-GPC
la cruda realidad es que "basada en la evidencia" no implica pruebas de calidad uniformemente alta. A menudo, la evidencia es pobre o, en el mejor de los casos, mediocre debido a los fracasos de la investigación en la que se based.2 consecuencia de las pruebas, antes de su aplicación, sería prudente que los dentistas para echar un ojo crítico y escéptico sobre toda la "evidencia "basados en las directrices, protocolos o recomendaciones.
dentista general ORIENTACIÓN ACCEPTANCEA con la formación adecuada, el tiempo y el interés debe ser capaz de buscar la bibliografía para la" mejor evidencia "con la que hacer frente a una situación clínica en particular. Sin embargo, como se mencionó anteriormente, si la odontología EBC se practica lo más probable será por medio de EB-GPC.
Por desgracia, parece que las guías tienen un efecto mínimo en el comportamiento clínico o el paciente A outcomes.12-14,18 el análisis importante realizado por el Centro Cochrane en efectivo y Práctica de la organización encontró que la mayoría de las guías tienen un impacto limitado (menos del 10 por ciento) sobre el suministro de atención.12 la introducción pasiva habitual de directrices en las publicaciones profesionales es de un mínimo de value.14 estudios holandeses muestran que las directrices no es probable que lograr un cambio en la toma de decisiones a menos que su introducción se acompaña de continuar, programmes.12 educativo intensivo, integral, multifacético y costoso hasta el patrocinio de organizaciones están preparados para montar tales procedimientos de aplicación vigorosas, la relación coste-eficacia de EB- GPC seguirá siendo altamente cuestionable. Empresas el ensayos clínicos que son la base de EB-GPC están diseñados para responder a una pregunta clínica específica. Se necesitan de asignación al azar y, a menudo complejas manipulaciones estadísticas para compensar las inevitables las variables entre los participantes en el ensayo de modo que la única característica común que comparten es la condición clínica para la práctica de la prueba siendo sought.19-21 Esta construcción produce "esterilizado" prueba aplicables a la controlado artificialmente los sujetos del ensayo, pero no es fácilmente transferible a pacientes reales. Por ejemplo, un ensayo aleatorio para establecer el ideal técnicas practicadas por adultos sanos es de importancia mínima a un anciano con artritis xerostomía inducida por drogas uso de hilo dental.
Decidir si un EB-CPG producirá un resultado favorable no sólo depende de la experiencia clínica del dentista, sino que requiere un conocimiento detallado y específico del paciente y rsquo; s valores, preferencias, historial médico /dental, estatus socio-económico y background.22 culturales los ensayos en los que se basa una EB-CPG es poco probable que han abordado estos factores , por lo que la guía un tanto irrelevante para las decisiones que deben ser abordados por el dentista y el paciente. Por consiguiente, no es sorprendente que EB-GPC tienen una influencia mínima en la práctica clínica o la evolución del paciente.
CONCLUSIONSThe objetivo de la atención basada en la evidencia no puede ser cuestionada. En pocas palabras, es proporcionar el mejor cuidado para un paciente con un diagnóstico específico. Para lograr esto, la investigación subyacente debe ser intachable, debe ser distribuido a los médicos de una manera rentable y debe ser demostrado tener una influencia positiva en las prácticas clínicas y los resultados del tratamiento. En este artículo se ha demostrado que hay numerosas razones para dudar de si cualquiera de estos criterios se están cumpliendo, o son susceptibles de ser alcanzado en un futuro próximo.
Un fallo importante de la atención basada en la evidencia es que no se puede controlar para toda la las variables que están presentes en la práctica clínica. En consecuencia, las directrices y recomendaciones basadas en la evidencia son de un valor limitado. En última instancia, la decisión sobre la atención será determinado por el médico y rsquo; s juicio atemperado por el conocimiento del paciente y rsquo; s necesidades. Siempre fue tal. OH
Dr. Hardie y rsquo; s con la participación inicial de atención basada en la evidencia fue en 1996, mientras que ayudar a la RCDSO en el desarrollo de recomendaciones de control de infecciones. experiencs posteriores han templado su entusiasmo por el concepto.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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