TABLA 1.
FARMACOLOGÍA dE CODEINECodeine o 3-metilmorfina es un alcaloide natural que se encuentra en el Papaver somniferum adormidera. Aunque la codeína se pueden extraer de fuentes naturales, un proceso semisintético es la fuente primaria de codeína para uso farmacéutico. La codeína es un opioide débil con baja afinidad por la micro y; receptor y es 10 veces menos potente que morphine.2,3 En el cuerpo, el fármaco se metaboliza en el hígado por tres maneras: glucuronidación (50-70 por ciento), N desmetilación de norcodeine por el CYP3A4 (10-20 por ciento) y o-desmetilación a la morfina por CYP2D6 (5-15 por ciento) .1,5
PHARMACOENETICS y la variabilidad de las variaciones o polimorfismos del citocromo P450 2D6 sistema genéticos RESPONSEThe (CYP2D6 ) dan cuenta de la posibilidad de que la codeína profármaco sea subtherapeutic en los metabolizadores pobres (MP), terapéuticas en las variantes normales y tóxicas en extensa (EM) y metabolizadores ultrarrápidos (UM) a las dosis recomendadas de peso apropiado. Hay un efecto de dosis génica como el número de copias del gen CYP2D6 aumenta, la cantidad de codeína convierte a la morfina increases.6 Un paciente con el gen CYP2D6 UM puede producir de 50 a 75 por ciento más de morfina que un CYP2D6 EM.6 La alta morfina los niveles séricos observados en los resultados de población EM UM y en un mayor riesgo de efectos adversos como la sedación, depresión del SNC, depresión respiratoria, y la sobredosis. Desafortunadamente, la identificación clínica de estos pacientes en la población es difícil. A pesar de las pruebas genéticas es posible, no está ampliamente disponible como una herramienta de detección. Se estima que el 40 por ciento en el norte de África, el 26 por ciento en Oceanía, el 12 por ciento en el Oriente Medio, el 8 por ciento en América del Norte, y el 3 por ciento en Europa y un 2 por ciento en Asia Oriental tiene la CYP2D6 UM genotype.1,2
TABLA 2.
recientes informes de casos de morbilidad y mortalidad que se producen después de niños recibieron las dosis recomendadas convencionales de 1 a 3 mg /kg /día se presentan en la Tabla 1. Estos metabolizadores ultrarrápidos y se encontró que tenían la morfina los niveles de concentración sérica superior en gran medida el rango terapéutico de 4,5 + /y ndash; 2.1 ng /mL.6 Además de tener elevados niveles de morfina, estos eran de apnea obstructiva del sueño (AOS) pacientes que eran propensos a una mayor sensibilidad a los efectos depresores respiratorios de los opioides. El mecanismo se cree que la regulación al alza de y micro; los receptores secundarios a los eventos hipoxémicos menores crónicas y elevado presiones parciales de dióxido de carbono en estos pacientes.7
En contraste con los metabolizadores ultrarrápidos en riesgo de toxicidad por opioides, hay metabolizadores pobres que son reportados a ser uno por ciento a 30 por ciento de los población.9 se estima que 7-10 por ciento de los caucásicos, 2 por ciento de los asiáticos, y el 1 por ciento de los árabes son metabolizadores lentos, es decir, la codeína es ineficaz en estos individuos. 3 de NEW RECOMMENDATIONSThe Organización Mundial de la Salud ha revisado la escalera analgésica de la pediatría en 2012.9 en estas directrices, que recomiendan una estrategia de dos pasos (Fig. 1). El primer paso en el tratamiento del dolor pediátrico aborda el dolor leve que puede ser tratado con analgésicos no opiáceos: paracetamol o ibuprofeno. Para el dolor de moderado a severo, se añade la morfina con el régimen. Las dosis recomendadas se muestran en la Tabla 2. La titulación de morfina aborda adecuadamente el espectro del dolor de moderado a severo. Toronto y rsquo; s del Hospital for Sick Children ha adoptado esta práctica y ha eliminado la codeína a partir de su formulary.2
Figura 1. Escalera analgésica de la OMS para el dolor pediátrico, 2012.
Los dentistas pueden desconfiar de la prescripción de la morfina porque históricamente ha sido clasificado como un opioide "fuerte". A diferencia de la codeína profármaco que tiene el metabolismo y la respuesta incierta e impredecible, los médicos deben entender que la morfina es muy previsible en su farmacocinética y farmacodinamia profile.9 prescriptores de la comunidad pueden utilizar la morfina para el dolor irruptivo cuando no opioides se dan la vuelta al reloj. Se recomienda comenzar con dosis bajas y se valora para efectuar. Si el dolor no se aborda suficientemente en el régimen prescrito, la dosis debe aumentarse en intervalos de no más de 50 por ciento por 24 horas con posibles consideraciones para la morfina de liberación sostenida formulations.9 El tratamiento con opioides fuertes necesita ser ajustado individualmente. No hay uso de opioides dosage.9 máximo fijado para el dolor dental es generalmente de corta duración, por lo tanto, la preocupación por la dependencia física es unsupported.10 La Academia Americana de Odontología Pediátrica afirma que los opioides deben ser considerados para moderada a severa pain.10 dental
CONCLUSIONSCodeine y rsquo; s papel en la práctica pediátrica está disminuyendo. los casos de morbilidad y mortalidad recientes como resultado del uso de codeína han dado lugar a recomendaciones revisadas para utilizar la morfina en su lugar. La prescripción de la morfina en las dosis recomendadas produce el metabolismo y la respuesta predecible que proporcionará la analgesia y la seguridad adecuada para los pacientes pediátricos dentales. OH
Dr. Michelle Wong completará su maestría en anestesia dental antes de septiembre de 2014. Además de unirse al personal docente en el programa de anestesia dental graduado de la Universidad de Toronto, que proporcionará servicios de anestesia en Toronto y sus alrededores. Para cualquier consulta, ella puede ser alcanzado en [email protected]~~number=plural
Referencias
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10. Academia Americana de Odontología Pediátrica. Política sobre el manejo del dolor pediátrico. A.m. Acad. Pediatr. Mella. 2012: 1 y ndash; 4
11.. Cuna y eacute; CJ, Lerman J, Todres ID. Una práctica de la anestesia para los lactantes y niños. Philadelphia: Elsevier Health Sciences; 2009.