Figura 1. radiografía panorámica preoperatoria demostrando resorción /caries externos que afectan a diente impactado 48. Francia El paciente regresó cinco días más tarde para la eliminación de diente impactado 48. Bajo anestesia sedante, un colgajo de espesor total fue elevada para exponer los dientes 48, que después se seccionó para facilitar su eliminación. A continuación se utilizó un ascensor para extraer el diente. Con la aplicación de fuerza suave, una fractura de mandíbula propaga a través del sitio 48. La fractura fue desplazada gravemente y tratamientos requeridos incluyendo la reducción abierta y fijación interna (Figuras 2 & amp;. 3). La fractura curada sin incidentes sin embargo, el daño al nervio dentario inferior, como consecuencia de la fractura, era irreversible que resulta en la anestesia persistentes a la distribución del nervio dentario inferior derecha.
Figura 2. Radiografía panorámica que demuestra la mandibular derecho desplazados fractura de ángulo a través del diente impactado 48.
Figura 3. radiografía panorámica después de la extracción de un diente 48 y la fijación interna reducción abierta de la fractura de la derecha ángulo mandibular Figura 4. Radiografía panorámica que demuestra caries profunda en la parte distal del diente 37 y el diente impactado mesio-angularmente adyacente 38. Figura 5. Radiografía panorámica que demuestra un diente impactado severamente desplazadas 48 y asociado quiste. Figura 6. vista axial de una tomografía computarizada que demuestra un absceso espacio submandibular derecha, que se extiende en el espacio faríngeo lateral que resulta en una vía aérea severamente restringido (los dos mejores flechas apuntan a que el absceso y el gas producido por las bacterias involucrados en la infección y la flecha apunta a la parte inferior de las vías respiratorias extremadamente estrechas y desplazados). el paciente fue llevado inmediatamente a la sala de operaciones, donde se llevó a cabo una intubación de fibra óptica despierto para asegurar la vía aérea. Tras la intubación, incisión y drenaje de los abscesos del espacio profundo se llevaron a cabo, el diente 48 se retiró y se enucleado el quiste asociado. Siguiendo el procedimiento, el paciente permaneció intubado en la Unidad de Cuidados Intensivos durante 72 horas, y fue extubado una vez que la vía aérea hinchazón había resuelto. La histopatología fue compatible con un quiste dentígero y por lo tanto se requiere ninguna otra administración. Los dientes 18, 28 y 38 fueron retirados posteriormente como un procedimiento electivo y sin complicación Figura 7. Radiografía panorámica demostrando impactado diente 48 con un folículo ampliada y parcialmente diente impactado 38. Nota las caries recurrente en la fuertemente restaurado diente 38. 24. Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial Cirujanos Libro Blanco: Basada en la Evidencia cirugía del tercer molar. 2007.
Caso 2:.
A 43- años de edad, paciente presentado a nuestra oficina con carácter de urgencia, con una historia de dos días de severa izquierda echó a un lado el dolor facial y la sensibilidad caliente y fría para el diente 37. El examen clínico reveló un dolor intenso a la percusión y la sensibilidad al frío diente 37. El radiografía panorámica (Fig. 4) demostró un diente impactado mesio-angularmente 38, y la caries profundas asociadas con la cara distal del diente 37. Después de la consulta quirúrgica, diente 38 se retiró sin complicaciones y el paciente se remitió de nuevo a su dentista para el tratamiento de diente 37, que tenía una aguda pulpitis secundaria a las caries profundas. Debido a la profundidad de las caries, diente 37 se considerará posteriormente sin posibilidad de restauración y finalmente se extrae. El paciente está ahora considerando la sustitución del diente 37 con un implante dental.
caso 3: Read A 27 años de edad, paciente de sexo masculino se presentó con dolor facial derecha e inflamación severos que se había desarrollado progresivamente durante los dos días anteriores. Era por lo demás sanos. En la exploración, la hinchazón en la cara derecha implicó la bucal y espacios submandibulares, y era firme a la palpación. No fue significativa trismo que hizo difícil la realización de un examen intraoral a fondo, sin embargo, estaba claro que el paciente estaba en peligro. El paciente fue trasladado a un hospital para su manejo ulterior, y al llegar se inició el clindamicina por vía intravenosa y se obtuvieron una tomografía computarizada y radiografía panorámica. La radiografía panorámica demostró los terceros molares y, específicamente, una lesión quística asociada con el diente 48, que se había desplazado el diente al borde posterior de la rama mandibular derecha (Fig. 5). La tomografía computarizada demostró abscesos del espacio profundo que implican el derecho bucal, faringe espacios submandibular y laterales resultantes de una intensa constricción de las vías respiratorias (Fig. 6).
Caso 4:.
Un hombre de 74 años de edad se presentó al departamento de urgencias con hinchazón lados izquierdo y el dolor de 60 días duración. Su historial médico fue significativa para la hipertensión, la enfermedad de la arteria coronaria, angina de pecho, una válvula aórtica mecánica y diabetes tipo II. Sus medicamentos antihipertensivos consistieron, nitroglicerina, simvastatina, metformina y Coumadin con un rango de INR quincenal de cada tres a cuatro (alto). El examen había trismo leve, hinchazón y eritema sobre la mejilla izquierda. Intra-oral se presenta con una dentición muy restaurado, sin enfermedad periodontal activa, una buena higiene pero exudado pus de la derecha y la izquierda sitios de terceros molares. El diente # 38 era mala posición lingual y exponiendo parcialmente una corona que fue restaurada por su nuevo médico de cabecera hace tres meses (esta restauración sustituye una restauración fallida mayores). Se informa de que su dentista anterior que falleció recomienda la observación de su muela del juicio debido a su posición inusual y "arriesgada". Se informa de que han estado molestando "dentro y fuera" desde que tenía 18 años (1958). La radiografía panorámica demostró dientes impactados 38 y 48. Diente 48 parecía tener un folículo agrandado asociado a él, mientras que el diente 38 tenía caries recurrentes significativa (Fig. 7).
fue admitido en el hospital, puestos en antibióticos por vía intravenosa y consultado por la medicina y la anestesia. Su Coumadin se invirtió y se cambió a la terapia con heparina para permitir una breve ventana de oportunidad para eliminar el diente sin un gran riesgo de hemorragia. El consintió únicamente a la eliminación de los dientes de la izquierda, ya que "era el único que molesta (él)". Bajo anestesia general diente # 38 fue retirado sin complicaciones. Permaneció en el hospital dos días más con la reinstauración del Coumadin y sin sangrado. México La paciente presentó de nuevo a la clínica cuatro días después con abundante sangrado por la boca. medidas hemostáticas se instituyeron con el fibrinógeno tejido humano, paquetes de presión colágeno y volver a suturar. Se le dio una receta de ácido tranexámico (4,8 por ciento) enjuague la boca y se detuvo la hemorragia.
Cinco días después de este episodio se presentó nuevamente a la clínica con hemorragia no controlada desde el lado izquierdo y estaba hipotenso, diaforético y pálido. Él fue readmitido en el hospital con la hemoglobina de 60 [normal de & gt; 130] y transfundida dos unidades de sangre. El paciente fue llevado a la sala de operaciones con un interruptor de Coumadin /heparina y el reenvasado se realizó con obteniéndose hemostasia completa. Era alta una semana después en buenas condiciones.
Diez días después de su alta hospitalaria del paciente experimentó otro episodio de sangrado y devuelto a la clínica, donde un nuevo paquete se aplicó presión y se sutura y ácido tranexámico más de enjuague bucal recetado con buenos resultados . No hubo más episodios de sangrado después de esto, pero su último cheque clínica reveló un empeoramiento de la condición del diente # 48 y el paciente está ahora teniendo en cuenta que se elimine.
DISCUSSIONIn este artículo, 4 se han presentado para ilustrar algunas de las posibles problemas que pueden surgir si se conservan los terceros molares. Estos casos ofrecen una oportunidad para revisar la literatura actual relacionada con la extracción profiláctica de los terceros molares.
Al igual que con cualquier procedimiento quirúrgico, la recomendación para extraer los terceros molares impactados deben realizarse únicamente después de que los riesgos y beneficios del procedimiento son una evaluación crítica. Los riesgos están bien descritas, como la extracción del tercer molar es uno de los procedimientos más utilizados en odontología. Además de las secuelas post-operatoria normal de la cirugía, incluyendo dolor, sangrado, inflamación y hematoma, algunos pacientes pueden experimentar parestesia a la distribución del nervio dentario inferior (0,5-5 por ciento) y 2,3 a un nervio lingual menor grado lesión, infección postoperatoria (4-6 por ciento), 4 comunicación oral-antral, o fractura mandibular (0,00049 por ciento) 0,5
Si bien es fácil de identificar los riesgos potenciales inherentes a la eliminación de los terceros molares, es considerablemente más difícil predecir los beneficios potenciales de este procedimiento. Si un paciente se presenta con dolor, infección, patología, o el decaimiento, la decisión es fácil, pero es mucho más difícil cuando estos dientes son "asintomática". Blanco y Profitt advierte sobre el uso del término "asintomático", como algunos confundir "asintomático" con "la patología libre" .6 Es obvio que "asintomático" no siempre equivale a "patología libre". Por ejemplo, un tercer molar asociado a un folículo agrandado consistente con un quiste dentígero a menudo puede ser asintomática, pero claramente no libre de la patología.
Los terceros molares Aún más difícil son impactadas que son asintomáticos y sin patología. Es en esta situación que hay que confiar en la literatura basada en la evidencia disponible para ayudar a guiar nuestras recomendaciones de tratamiento. La literatura clasifica los posibles problemas asociados con la retención de los terceros molares en las siguientes categorías:. Problemas periodontales, caries, apiñamiento de los dientes anteriores y la patología
condición periodontal
Un estudio reciente publicado en el Diario de cirugía oral y maxilofacial en 2012 se veía en la condición periodontal en relación con los terceros molares en 409 adultos jóvenes sanos con una edad media de 25. El estudio encontró que el 65 por ciento de estos sujetos tenían al menos 1 sitio de sondeo de & gt; 4 mm asociada a la tercera molar y 20 por ciento asociado con el aspecto distal de la segunda molar.7 cuatro bolsillos de & gt; 4 mm asociado con los terceros molares se encontraron en 23 por ciento de los sujetos. Más interesante aún, de los 106 sujetos que no tenían un bolsillo en el examen inicial, el 38 por ciento desarrolló, al menos, 1 bolsillo de & gt; 4 mm en el tercer sitio molar durante el examen de seguimiento (mediana de 4,1 años). Un estudio anterior encontró resultados similares en que la presencia de los terceros molares se asociaron con la profundidad de la bolsa & gt; = 5 mm en la parte distal del segundo molar o alrededor del tercer molar en el 25 por ciento de subjects.8
Sobre la base de estos estudios, parece que la presencia de los terceros molares puede tener un efecto perjudicial sobre la salud periodontal de los dientes molares segundo y tercero. Si esto conduce a problemas periodontales más graves y generalizadas en la cavidad oral no es claro. Si el paciente decide o el dentista recomienda dejar los terceros molares en su lugar, una atención especial se debe prestar a estos sitios con la observación a largo plazo. Por otra parte, el paciente tiene que entender la ramificación de tener bolsas periodontales activo en la cavidad oral. Los estudios han relacionado los procesos inflamatorios crónicos como la enfermedad periodontal con el recién nacido de bajo peso al nacer y la prematuridad, la aterosclerosis, la enfermedad de las arterias coronarias, renales y insufficiency.9-12
Caries
La caries es una ocurrencia común en una erupción o parcialmente erupcionado tercer molar. Un estudio reciente examinó la prevalencia de caries y se encontró que el 24 por ciento de los sujetos tenían caries o una superficie restaurada en un tercer molar. Este estudio también encontró que 50 por ciento de los pacientes, a pesar de no tener caries en sus terceros molares, tenía caries ya sea en el primero o segundo molar.7 En otro estudio, Shugars encontró que 29 por ciento de los sujetos de 22 a 32 (N = 211 ) tenían caries oclusal en un tercer molar. La prevalencia aumentó a 33 por ciento durante el seguimiento (mediana de 2,9 años) .13
dientes anteriores hacinamiento
apiñamiento dental asociada con los dientes de la mandíbula anterior es probablemente multifactorial. fisiológica deriva mesial, las fuerzas oclusales en los dientes mesioangulados, vectores mesiales de la contracción muscular, el desarrollo de los terceros molares mandibulares, y los patrones de crecimiento faciales complejas, la maduración de los tejidos blandos, los factores oclusales, y del tejido conjuntivo cambia juegan un role.14 Hasta la fecha, se tiene no ha sido posible diseñar un estudio que sólo pone a prueba el efecto de los terceros molares en el apiñamiento dental anterior. El estudio más completo hasta la fecha es un ensayo controlado aleatorizado estudiando el efecto de la extracción del tercer molar desde el principio finales crowding.15 mandibular anterior El estudio no encontró ninguna diferencia estadística entre los grupos de extracción y no extracción de las muelas del juicio y por lo tanto no debe ser eliminado con el único propósito de prevenir finales mandibular anterior crowding.15
Patología Francia el folículo de los terceros molares impactados pueden someterse quística y cambios neoplásicos. Un estudio encontró cambios quísticos en secciones histológicas de hasta el 50 por ciento de sus sujetos con tercer molars.16 asintomática Otro estudio encontró una incidencia del 51 por ciento de los quistes dentígero, una incidencia de 1,9 por ciento de los tumores odontogénicos keratocystic (anteriormente queratoquiste), y una 0,96 por ciento la incidencia de ameloblastoma asociados con los terceros molares en su subjects.17 a pesar de todos estos representan la patología benigna, la capacidad destructiva de estas lesiones es importante, y el tratamiento quirúrgico posterior es considerablemente más complejo que la eliminación de un tercer molar impactado sin dicha patología.
Resumen
tercera extracción molar profiláctico implica que los dientes se eliminan antes de que surjan problemas. Normalmente esto se hace cuando los pacientes están entre 16-25 años de edad o cuando las raíces han completado dos tercios de su desarrollo. Los terceros molares a esta edad parecen ser más fácil de eliminar como el hueso circundante es más suave, más flexible, y hay menos curvatura en las raíces con ligamentos periodontales más amplios. Los pacientes más jóvenes también tienden a ser más saludables y tomar menos medicamentos y por lo tanto tienen menos riesgo perioperatorio con respecto a la anestesia, secuelas intraoperatorio y postoperatorio. Esta práctica es apoyado por un gran estudio de cohorte que encontraron siendo 1,5 veces más probable si el paciente es mayor de 25 años de edad.22
aleatorizado tasas de complicaciones, los estudios prospectivos y controlados, se consideran el punto de referencia por el cual los médicos deben tomar decisiones con respecto al tratamiento . Aunque estos estudios nos proporcionan los datos más significativos, que son difíciles de diseñar y poner en práctica. Mientras que la mayoría de los estudios incluidos en esta breve revisión se llevaron a cabo en las principales instituciones de enseñanza y se publicaron en revistas revisadas por pares, se consideran pruebas de bajo nivel.
Cuando la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas investigó el tema de "La extirpación quirúrgica frente a la retención de la gestión de las muelas del juicio retenidas asintomáticas "en 2012,23 se encontró sólo un estudio que cumplieron los criterios de inclusión, y que el estudio se consideran en" alto riesgo de sesgo ".15 la medida de resultado del estudio fue anterior apiñamiento dental y una diferencia estadística no fue identificado entre la extracción y la group.15 sin extracciones sobre la base de este estudio, la revisión Cochrane llegó a la conclusión de que "la monitorización cuidadosa" de los terceros molares asintomáticos puede ser la estrategia más prudente. Esta declaración es a menudo mal-citado como el enfoque basado en la evidencia más de la gestión de las muelas del juicio, cuando en realidad simplemente ilustra que no hay evidencia que vincula los terceros molares a anterior apiñamiento dental. Interpretar esto como la razón para mantener los terceros molares retenidos es simplemente errónea. Francia El examen más exhaustivo del tema se puede encontrar en el "Libro Blanco", publicado por la Asociación Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial en 2007 y se actualizó en 2013.24 El Libro blanco es la revisión más exhaustiva de la literatura en lo que respecta a los terceros molares. Las bases de datos incluidas en la revisión fueron Ovid Medline, PubMed, Google Scholar, y la Base de Datos Cochrane. Los informes de casos, que son la forma más débil de las pruebas, fueron excluidos. La intención de este trabajo no era para impartir una opinión sesgada sobre el tema, sino más bien para evaluar críticamente los efectos potenciales de mantenimiento de los terceros molares, así como los riesgos asociados a su extracción. En general, el Libro Blanco encontró que cuando se consideraron todos los factores, la literatura basada en la evidencia apoya la eliminación temprana de los terceros molares, y demuestra que el mantenimiento de los dientes tercer molar retenido se asocia con una variedad de efectos adversos.
CONCLUSIONDentistry y la medicina ha evolucionado a través de los años para proporcionar a los pacientes con niveles extremadamente altos de cuidado. Esta evolución dio lugar al nacimiento de especialidades médicas y dentales, lo que permite el desarrollo más centrado está áreas específicas de tratamiento. Estas especialidades han encabezado el avance del conocimiento en áreas específicas a través de la investigación se centró tanto en la ciencia básica y los niveles clínicos. Esto ha permitido que tanto para los dentistas generales y especialistas en diversas áreas para proporcionar tratamiento ideal basada en la evidencia a sus pacientes. Por tanto, parece prudente evitar una especialidad de hacer comentarios sobre las prácticas basadas en la evidencia de otra, ya sea a través de editoriales o artículos revisados por pares no tanto imprudentemente que influyen lector y rsquo; proceso de toma de decisiones clínicas s. Debe quedar claro, la intención de este artículo no es promover recomendando la eliminación temprana de los terceros molares impactados sin un análisis de riesgo /beneficio apropiado. En lugar de ello, hemos intentado proporcionar información suficiente a través de estudios de casos y una revisión de la literatura, para ayudar con el proceso de toma de decisiones.
Base en esta revisión, parece que el enfoque más razonable que los dentistas pueden tomar cuando abordar el tema de la extracción profiláctica de los terceros molares impactados es informar al paciente de los posibles riesgos y beneficios del tratamiento frente a la observación y que puedan tomar una decisión bien informada y educada. OH
Dr. Brian Rittenberg es un cirujano oral y maxilofacial Cirugía oral con la Media Luna, y es un cirujano a cargo del Hospital Mount Sinai de Toronto, Ontario. Asistió a la escuela de odontología y completó su residencia en cirugía en la Universidad de Toronto. Brian es un miembro del Real Colegio de Dentistas de Canadá y es el actual presidente de la Sociedad de Ontario de Cirujanos Orales y Maxilofaciales (OSOMS).
Dr. Kris Lee es un cirujano oral y maxilofacial con la Media Luna Cirugía Oral en Toronto, Ontario. Él es un cirujano a cargo del Hospital Monte Sinaí. Kris recibió su licenciatura en 1999 y su título de odontólogo en 2003 por la Universidad de Toronto. Luego completó de 1 año de formación en Periodoncia en la Universidad de Pittsburgh. Kris continuó su educación en la Universidad de Michigan, donde recibió su título de médico y el certificado de cirugía oral y maxilofacial. Es miembro de la Real Colegio de Dentistas de Canadá y un Diplomado de la Junta Americana de Cirugía Oral y Maxilofacial.
Los autores desean agradecer al Dr. Eddie Reinish y el Dr. Marco para Caminiti su ayuda en la preparación de este artículo
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