INTRODUCTIONExcellent conocimientos teóricos y habilidades clínicas proporcionan una base firme para el éxito en la implantología dental. Sin embargo, la incapacidad para ver "dentro" de los tejidos y los reemplazos de prótesis puede dificultar la capacidad de entregar resultados óptimos de tratamiento. prescripción radiográfica es a menudo necesaria para proporcionar una imagen más completa de la situación clínica actual y orientar nuevas medidas clínicas. Las radiografías pueden ser utilizadas en varias etapas durante la planificación del tratamiento con implantes, el tratamiento en sí, y el seguimiento. Los objetivos del análisis radiográfico y los tipos de modalidades de imágenes radiográficas varían en cada fase de la terapia. En este artículo se destacan algunos de los principios comunes en el uso e interpretación de imágenes radiográficas en el ámbito de la planificación del tratamiento con implantes y la entrega. Esta visión general tiene por objeto proporcionar una guía práctica para el odontólogo.
evaluación TRATAMIENTO planificación preoperatoria se centra en los sitios quirúrgicos propuestos, así como el estado de los dientes adyacentes y las estructuras óseas para asegurarse de que su estado es consistente con el plan de tratamiento propuesto. En última instancia, el dentista necesita para asegurarse de que el sitio quirúrgico previsto pueda acoger un implante (posiblemente con algunas modificaciones, como un injerto óseo) y que el sitio quirúrgico propuesto es consistente con las demandas de prostodoncia.
El equipo de tratamiento debe ser capaz de identificar o visualizar radiográficamente ciertas estructuras clave, así como para estimar la distancia a ellos. Esto permitirá a la intervención quirúrgica propuesta para ser llevada a cabo de manera segura y sin riesgo indebido de la participación de estas estructuras clave
Muchas de las funciones (y la proximidad a ellos) son de interés en la planificación de una intervención quirúrgica de implante que incluye:.
& bull; & ensp; anatomía ósea (por ejemplo, el suelo del seno, septos sinusal, suelo nasal) y dimensiones (altura, anchura, volumen) [Fig. 1], España
& bull; & ensp; estructuras vitales (conducto dentario inferior, agujero mentoniano, bucle anterior), Francia
& bull; & ensp; anchura mesiodistal entre las raíces adyacentes y anatomía de la raíz inusual (por ejemplo, , raíz dilaceration), Francia
& bull; & ensp; entidades patológicas o enfermedades, así como otras entidades clínicas de interés (patología periapical, la pérdida ósea debida a la enfermedad periodontal, lesiones de tejidos blandos asociados a la membrana de Schneider del seno [Fig . 2], disfasia cemental periapical, islas de hueso denso, conserva puntas de las raíces, dientes retenidos etc.).
Los tipos de modalidades de imagen que haya ordenado en la planificación del tratamiento dependen de varios factores tales como la ubicación del sitio quirúrgico propuesto, el tamaño del span desdentado, tipo de restauración planificada, y la sospecha clínica de anchura ósea o déficit de altura. Anatomía local se suele evaluar en primer lugar en las radiografías simples. técnicas de imagen avanzadas (como la TC de haz cónico) se utilizan una vez que otras modalidades de imagen más simples hasta conseguir una visualización totalmente las estructuras de interés. De esta manera, las imágenes básicas obtenidas al principio del proceso (como películas periapicales y panorámicas) en combinación con las necesidades del examen y tratamiento clínico ayudar a guiar la selección de técnicas de imagen adicionales (tales como películas oclusales, películas cefalométricas, tomografía, o haz cónico CT) si es necesario. modalidades de imagen avanzados también pueden ayudar a la conciliación de la anatomía local con necesidades protésicas, por lo general mediante el uso de una guía radiográfica bien diseñado. [Figs. 3, 6]
Una guía radiográfica permite dos procesos clave. En primer lugar, permite una evaluación precisa de la presencia de las dimensiones óseas adecuadas en los lugares previstos y angulaciones prosthodontically-precisos. En segundo lugar, a través de la conversión a una guía quirúrgica, permite que la información de planificación radiográfica estar relacionada con el campo quirúrgico.
Ocasionalmente, ligeras variaciones en la técnica pueden ser utilizados para ayudar a visualizar estructuras de interés. Por ejemplo, a veces puede ser difícil de visualizar foramen mental y conducto dentario inferior en una imagen panorámica. Cambiar el ángulo de la cabeza por 5 y el grado; pueden ayudar a la hora de demostrar estos puntos de referencia importantes
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imágenes preoperatorias e intra-operatorias pasos quirúrgicos están vinculados. Un mayor conocimiento anatómico o certeza procedente de una investigación a fondo radiográfico puede permitir al clínico a operar más cerca de estructuras vitales de lo que sería posible sin este conocimiento previo detallado. De hecho, en situaciones específicas, la cirugía guiada por TC utilizando guías radiográficas y quirúrgicas extremadamente precisas pueden permitir una intervención quirúrgica que se lleva a cabo con la reflexión solapa limitada. Para que este enfoque de tratamiento en particular para tener éxito gran cuidado debe ser utilizado para asegurar la exactitud de la guía de ajuste tanto durante la adquisición de imágenes radiográficas y durante la intervención quirúrgica.
QUIRÚRGICO COLOCACIÓN DE IMPLANTES Durante la colocación del implante quirúrgico, radiografía de ayuda en la visualización de angulación del implante y la proximidad a entidades adyacentes, tales como dientes, las estructuras vitales, u otros implantes. Las dificultades en el acceso quirúrgico, la presencia de sangre, maloclusión, y las diferencias en la pendiente de la cresta ósea con respecto al plano oclusal pueden hacer determinación clínica precisa de la angulación y la profundidad del difícil. El uso de una guía quirúrgica se aconseja siempre durante la colocación del implante quirúrgico, y su uso es probable que conduzca a la colocación del implante más óptima. Si una guía radiográfica se utilizó durante la planificación del tratamiento radiográfico, esta guía se puede convertir directamente en una guía quirúrgica (para la colocación del implante convencional) o la información recopilada durante la planificación del tratamiento se puede utilizar para hacer una guía quirúrgica completamente nuevo (por lo general, para cirugía guiada por TC).
película radiográfica para la verificación de la profundidad de la osteotomía del implante y la angulación debe ser tomado como temprano en la instalación quirúrgica como sea posible. Esto generalmente significa tomar la radiografía de la derecha después de la utilización de la primera perforación - por lo general, una broca helicoidal de 2 mm. Esto permite un reconocimiento temprano y la corrección de la profundidad o problemas de angulación mesio-distal. Por el contrario, si no se toma una radiografía después de la fresa final ha preparado la osteotomía a la profundidad final, un daño irreversible se pudo haber hecho ya. En el caso de una colocación del implante, muy pobres o angulación, el lugar de la osteotomía preparada puede tener que ser abandonado.
Taladros en sí son bastante largas, y es recomendable tomar las radiografías con los indicadores de dirección que corresponde a la perforación de diámetro en lugar de con el propio taladro [Fig. 9]. Si la empresa implante no fabrica un indicador de dirección para un diámetro de perforación particular, se puede fabricarse fácilmente por el acortamiento de un viejo taladro. Es imprescindible para garantizar un indicador de dirección con un trozo de hilo dental para evitar su desaparición en la boca del paciente. [Higo. 4]
Si la altura del hueso limitado es una preocupación, una película debe tomarse antes de la osteotomía se prepara hasta la profundidad total. la altura del hueso puede ser una preocupación en el posterior de la mandíbula donde la altura limitada de hueso puede estar presente superior a la del agujero mentoniano o el nervio dentario inferior. Otro escenario sería la presencia de un diente impactado de profundidad, donde se está realizando para colocar el implante superior a la impactación un esfuerzo. Además de medir la profundidad de la preparación de la osteotomía directamente en la boca, la profundidad de la preparación también se puede leer la radiografía (para algunos sistemas de implantes donde los indicadores de dirección tienen marcadores de medición radiográficamente visibles). La cantidad de hueso residual apical a la osteotomía preliminar a continuación, se puede inferir.
Interpretación de imágenes a menudo se ve obstaculizada por un sitio de osteotomía sobre-preparado. Si el indicador de dirección está suelto dentro de la zona de osteotomía, su posición en la imagen radiográfica puede no ser representativa de la osteotomía prevista se necesitan angulation.Very unos taladros para colocar los implantes de diámetro estrecho. En la mayoría de los sistemas de implantes, sólo se utilizan dos taladros - una broca helicoidal de 2 mm y una fresa final. Esta secuencia de perforación corta deja muy poco espacio para corregir los errores de angulación. Por lo tanto, para los implantes de diámetro estrecho, es beneficioso utilizar un taladro adicional - un taladro de precisión - y para tener una película radiográfica comprobación de angulación en la etapa de perforación de precisión (en lugar de en una etapa broca espiral de 2 mm). [Higo. 5] Esto le dará al operador dos más diámetros de perforación para hacer correcciones de angulación y profundidad. Además, por lo general es más fácil hacer modificaciones en la angulación osteotomía durante la transición de un taladro de precisión para una broca helicoidal de 2 mm, que cuando la transición de un diámetro de broca espiral a otro. Una vez más, cuanto más temprano se toma la imagen en el proceso de instalación del implante quirúrgico, mayor será la oportunidad para la corrección y cuanto menor es la probabilidad de que un daño significativo ya se ha hecho sin querer.
immedicately tras la intervención quirúrgica Justo después de la implante ha sido colocado, las radiografías se toman como la confirmación final de la posición del implante y para asegurar el asentamiento completo de un tornillo de la tapa o el pilar de cicatrización. [Higo. 11] La imagen debe tomarse perpendicular al implante de manera que la interfaz implante-pilar es claramente visible. Una comprobación visual simple para asegurar que la radiografía fue tomada en la angulación correcta es observar el aspecto de los hilos en los lados de un implante roscado. hilos nítidas y claras en ambos lados del implante indican angulación óptima de la imagen. El efecto borroso de los hilos en un lado del implante indica que la imagen no fue tomada perpendicular al implante. Poor definición de los hilos de ambos lados del implante indica misangulation significativa de la película con respecto a la angulación del implante. Si la imagen se toma correctamente, pero el implante parece tener roscas borrosas en ambos lados, esto puede indicar un misangulation sustancial del implante bucolingualmente y debe investigarse más a fondo. [Higo. 7]
Es importante tener en cuenta que la película tomada en este punto sólo es una película de confirmación - el dentista ya debe tener una buena idea de que el tornillo de la tapa o el pilar de cicatrización se asienta totalmente basados en la retroalimentación táctil o la observación visual directa en su colocación. Desde la observación de una interfaz abierta entre el implante y el tornillo de la tapa o el pilar de cicatrización indicaría una necesidad de procedimientos adicionales, es ventajoso tener esta película antes de suturar los colgajos (en lugar de después).
El último post la película no quirúrgico debe mostrar el implante en su totalidad. Si radiográfica proximidad a las estructuras adyacentes es aparente, una decisión tiene que ser hecha en cuanto a si este es un verdadero proximidad clínica o meramente el resultado de la superposición de objetos 3D en una proyección 2D. Esta superposición se observa comúnmente radiográficamente entre el implante maxilar en la primera posición premolar y el canino adyacente. La sensación táctil durante la preparación de la osteotomía debe alertar al odontólogo si se ha hecho cierto daño a los dientes adyacentes. Modificación de angulación viga horizontal permite a menudo la verdadera relación entre el implante y el diente adyacente (u otras entidades) que ha de aclararse. [Figs. 12, 13]
Una imagen periapical se prefiere como una película post-operatorio debido a su claridad y capacidad de visualizar con precisión el área de interés. Sin embargo, para múltiples implantes colocados en muy grandes desdentadas imágenes periapicales pueden ser difíciles de tomar y pueden ser mal angulados. Además, puede ser difícil de relacionar las imágenes periapicales entre sí o en el campo quirúrgico. Por lo tanto, para grandes desdentadas (incluyendo, arcos totalmente desdentados) una imagen panorámica es con frecuencia la imagen de elección.
Evaluación radiográfica
Post-operatorio es específico de procedimiento. Por ejemplo, inmediatamente después de un procedimiento de levantamiento de seno directa de injerto, una imagen (típicamente, una imagen panorámica) se debe tomar para visualizar el cuerpo del injerto, así como su extensión más apical. Es importante visualizar la periferia más apical del injerto para asegurar que no se había producido la perforación bruto o sobrellenado. Al mismo tiempo, la imagen del cuerpo del injerto puede revelar si los huecos grandes están presentes dentro del injerto. Su identificación en esta etapa puede evitarlos ser confundido con los sitios de infección en un momento posterior.
evaluación ETAPA PRE-IIRadiographic anterioridad a la Fase II se centra en la cirugía signos de osteointegración exitosa, los niveles de hueso alrededor del implante, y la evidencia que el tornillo de la tapa esté completamente asentado. [Higo. 8] imágenes periapicales se utilizan normalmente para este propósito, pero una imagen panorámica se pueden utilizar para grandes luces parcialmente desdentados y, sobre todo, arcos completos.
Aunque un tornillo de la tapa no debe de estar se han observado en el momento de la colocación del implante, esto puede haber sido perdido debido a la variación en la angulación de la proyección de imagen. Identificación de un hueco entre la plataforma del implante y el tornillo de la cubierta debe alertar al dentista a la presencia de una posible obstrucción entre ellos. Esta misma obstrucción puede impedir el asentamiento completo del pilar de cicatrización menos que se tomen medidas para abordar esta cuestión. Observación de un tornillo de la tapa de manera incompleta asiento debe guiar al dentista hacia procedimiento convencional Etapa II y lejos de un uncovery "punzón". Un uncovery "punzón" no puede permitir que el dentista para visualizar la plataforma del implante de forma clara y complicará asegurar de estar lleno del pilar de cicatrización.
El dentista también deben tener en cuenta la profundidad de la plataforma del implante en relación con los niveles de hueso adyacentes. Los pilares de cicatrización vienen en diferentes alturas y diámetros diferentes - por lo general, recta y se encendieron. Si se prevé el uso de un pilar de cicatrización acampanado por razones protésicas, el dentista debe anticipar que óseo nuevo contorno puede ser necesaria para que un pilar de cicatrización acampanado para asentar completamente. Una vez más, un uncovery "punzón" sería inapropiado en esta situación.
Comprobar preprotésica pre-protésica comprobación se realiza al final de la fase de curación procedimiento dependiente del tiempo y justo antes de que el dentista se embarca en el fase reparadora. La evaluación radiográfica antes del tratamiento protésico se centra en signos de osteointegración exitosa, los niveles de hueso alrededor del implante, y la evidencia de que el pilar de cicatrización esté completamente asentado. Algunos remodelación ósea autolimitada se observa por lo general alrededor de los implantes dentales, pero la cantidad exacta es variable y depende en parte del diseño-implante.
A pesar de que un pilar de cicatrización no debería de estar se han observado en el momento de la Etapa II cirugía (o en el momento de la colocación del implante quirúrgico de una etapa), esto puede haber sido perdido debido a una variación en la angulación de la proyección de imagen. Otra posibilidad es que el pilar de cicatrización puede haber aflojado durante el periodo de cicatrización debido a un ajuste inadecuado o fuerzas de dislocación excesivas. Es importante determinar la causa de una no-asentamiento del pilar de cicatrización y para corregir esto para permitir asentamiento completo sin incidentes de todos los componentes para prótesis posteriores como cofias de impresión y prótesis mismos
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Si la colocación del implante hecho por alguien que no sea el dentista restaurar, es una buena idea para el dentista restaurar estar familiarizado con el aspecto general de las diferentes marcas de implantes y pilares de cicatrización de manera que sea capaz de confirmar visualmente que la información proporcionada por un colega quirúrgica es, de hecho, correcto. La mayoría de los dentistas pedir piezas para las restauraciones de implantes en base a la información "pegatina" proporcionada por el miembro del equipo quirúrgico. sorpresas desagradables pueden ocurrir si se proporciona información incorrecta "pegatina" inadvertidamente al dentista restaurador.
PROSTODÓNTICO tratamiento Durante el tratamiento protésico, varias etapas distintas pueden requerir evidencia radiográfica de ajuste adecuado (el asentamiento completo y en forma pasiva) de los componentes de el implante o al pilar intermediario: impresión, plantilla de verificación, la prueba en boca, y la inserción. [Higo. 15] Componente ajuste de los componentes atornillados generalmente se hace evidente con la sensación táctil y la imagen radiográfica se toma en gran parte como una confirmación. [Higo. 10]
El dentista debe saber lo que se supone un correcto montaje de componentes para parecerse a radiográficamente. existe una diferencia significativa en la apariencia radiológica de "ajuste" entre los sistemas differentimplant y especialmente entre la conexión interna y sistemas de conexión externos. La falta de experiencia puede dar lugar a un juicio erróneo de ajuste pobre donde, de hecho, el ajuste óptimo está presente. También puede producirse la situación contraria.
Si el cemento se usa como parte del tratamiento con implantes, que debe ser opaco a la radiación. Esto ayudará en la identificación radiográfica de cemento en caso de que inadvertidamente escapar hacia los tejidos adyacentes. Por supuesto, sólo cemento presente en mesial o distal del implante se visualiza una imagen de la radiografía simple en.
Como en el caso anterior para asegurarse de que los tornillos de la cubierta y pilares de cicatrización fueron completamente asentados sobre los implantes, geometría de la imagen es importante en la confirmación de estar llena de componentes para prótesis. A menos que la imagen se toma de manera óptima, la plataforma del implante no se visualiza con precisión y desajuste de los componentes se puede perder. La evaluación de la claridad de los hilos de ambos lados del implante es una buena guía para angulación imagen adecuada. mordida verticales pueden ser útiles en esta etapa en lugar de imágenes periapicales regulares. (Mordida horizontales pueden no mostrar la plataforma del implante si la pérdida ósea vertical ha tenido lugar y el implante está posicionado "profundo" dentro de los tejidos.)
COMPLICACIONES DE MANTENIMIENTO seguimiento de los pacientes con prótesis sobre implantes tienen que volver para evaluación periódica y mantenimiento al igual que todos los demás pacientes dentales. No existen directrices claras en cuanto a la frecuencia con la clínica y un examen radiográfico debe llevarse a cabo en estos pacientes. Los estudios están en claro que la mayoría de los fracasos de los implantes se producen dentro de los 2 años de la colocación del implante. Por lo tanto, un enfoque razonable sería llamar a un seguimiento más estrecho de los pacientes poco después de la colocación de la restauración, y una frecuencia de seguimiento espaciando, como el paso del tiempo. Este enfoque es particularmente apropiado para restauraciones unitarias sobre implantes.
Las imágenes utilizadas típicamente en las citas de seguimiento son imágenes periapicales. Las imágenes panorámicas se utilizan en ocasiones para examinar las prótesis fijas de arco completo. Sin embargo, las limitaciones de este enfoque debe ser reconocido fácilmente. [Higo. 14]
Los productos evaluados durante el examen de seguimiento radiológico (como parte de un examen general global) incluyen signos de osteointegración, los niveles de hueso, componente de ajuste, los componentes y la integridad del implante (es decir, signos de fractura), como así como la integridad de tornillo protésico y la ubicación adecuada (es decir, signos de fractura o aflojamiento del tornillo). Es importante tener en cuenta que varias características clave pueden impedir a los pacientes de señalar un problema con sus restauraciones sobre implantes o con los propios implantes hasta que el daño irreversible severa ya ha ocurrido. El implante permanecerá inmóvil el tiempo que incluso una pequeña fracción de la superficie del implante permanece osteointegrado. Por lo tanto, el paciente puede no ser consciente de grados considerables de la pérdida de hueso alrededor del implante (s) hasta el lugar de la pérdida completa de la osteointegración ha tomado. Por otra parte, una prótesis que es compatible con múltiples implantes permanecerá inmóvil mientras el mecanismo de retención (tornillo o cemento) continúa manteniéndolo en su lugar incluso a un solo implante (a pesar de que todos los otros implantes pueden haber fracturado o no). Por razones obvias, es beneficioso para hacer el diagnóstico inicial adecuada antes de que ocurra la pérdida completa de la osteointegración o fractura de todos los implantes. [Higo. 14]
En ocasiones, los pacientes se presentan con signos y síntomas que se manifiestan secundaria para implantar las complicaciones del tratamiento. Estos pueden incluir la movilidad de la prótesis o dolor en el área del tratamiento con implantes. Los hallazgos clínicos y la historia del paciente guiarán la evaluación radiográfica en estos casos. Por ejemplo, la movilidad de la prótesis o desprendimiento puede ser debido a la fractura de la prótesis, decementation, tornillo de aflojamiento /fractura, o el fracaso del implante /fractura. [Higo. 16] Los signos de la inflamación del tejido puede ser debido a la acumulación de placa, irritación del tejido blando, la retención del cemento, fracaso del implante /fractura, o aflojamiento de la prótesis. En su caso, las imágenes radiográficas periapicales ayudarían a evaluar la integridad de los tornillos de retención e implantes, así como los tejidos duros que los rodean.
modalidades de imagen CONCLUSIONRadiographic guiar la toma de decisiones quirúrgicas y protésico del practicante en varios pasos durante la planificación del tratamiento con implantes, ejecución y seguimiento. Las imágenes radiográficas proporciona información que no es fácilmente evidente para un clínico. la terapia de implantes es en parte un procedimiento "a ciegas", ya que gran parte de la intervención quirúrgica se produce dentro de una densa objeto (hueso) y el nivel de la plataforma del implante a menudo se oculta en lo profundo de los tejidos blandos durante la fase de prótesis y en el seguimiento. El conocimiento de las necesidades de la anatomía y regionales de tratamiento ayudará al clínico emprender intervenciones de implantes con éxito y reducir al mínimo la aparición de complicaciones
Lo que debe recordar:
& bull; & ensp; evaluación radiográfica complementa el examen clínico y la historia clínica del paciente.
& bull; & ensp; diagnóstico provisional (o el diagnóstico diferencial) orienta el ordenamiento de una película radiográfica
& bull; & ensp; geometría de la imagen adecuada es crucial para permitir la interpretación correcta imagen
& bull; & ensp; radiográfica receta es siempre orientados a los objetivos y está limitada por una juiciosa aplicación del principio ALARA
& bull; & ensp; técnicas de imagen avanzadas se prescriben cuando más modalidades básicas de imagen han podido revelar la información deseada. OH
Agradecimiento: El autor desea agradecer a los Dres. Peter Birek y Milán Madhavji por su apoyo y contribución editorial experto durante la preparación de este artículo. Dr. David Chvartszaid es un especialista en tanto Prótesis y Periodoncia. Él es un profesor asistente en la Universidad de Toronto y mantiene una práctica privada en Toronto. Se le puede contactar en:.. [email protected] Salud Oral da la bienvenida a este artículo original