Los pacientes hoy en día están exigiendo la restauración estética no sólo de sus dientes anteriores, sino de sus dientes posteriores también. Estamos pasando de un enfoque "centrado en la enfermedad" en la profesión dental es decir, rellenos de un enfoque más "Salud Centrado" es decir, las restauraciones. Para restaurar cualquier cosa es "mejorar, reparar o retocar con el fin de traer de vuelta a su condición original; para traer de vuelta a un estado saludable ". Debemos estar versado en todas las técnicas y materiales que están disponibles para que podamos producir restauraciones posteriores predecibles. La introducción de grabado ácido y la unión al esmalte por Buonocore en 1955, 1,2 y a la dentina, 3,4, junto con la introducción de las resinas compuestas como posibles alternativas a las restauraciones posteriores metálicas, ha llevado a la directa posterior restauración de composite siendo una de las restauraciones más comúnmente realizados hoy. Sin embargo, se han producido numerosos problemas clínicos asociados con este procedimiento de restauración popular. "Los médicos deben entender el concepto de estrés de contracción de polimerización y darse cuenta de que la calidad de las restauraciones de resina compuesta depende de una gestión exitosa de estas tensiones". 5 Estas tensiones de contracción pueden conducir a la ruptura de la unión a la estructura dental 6- 8 resulta en sellado marginal pobre, 9-13 sensibilidad a morder y temperatura, 14-18 y malos contactos. 19,20 Hay una curva de aprendizaje para la técnica apropiada. Se requiere un excelente aislamiento y una excelente técnica de matriz, y estas restauraciones son mucho tiempo al lugar y acabado. En comparación con la restauración típica amalgama, restauraciones de resina compuesta son más difíciles y sensibles a la técnica. Tenemos que entender las limitaciones de este material y realizar un procedimiento meticuloso paso a paso para asegurar el éxito. En este artículo se discutirá un proceso predecible paso a paso que conducirá a resina posterior estética y funcional restauraciones. dIAGNÓSTICO Como en cualquier aspecto del tratamiento médico o dental, todo debe comenzar con un diagnóstico. Como dijo una vez Morton Ámsterdam "Puede haber diferentes maneras de tratar una enfermedad, pero no puede haber sino un diagnóstico correcto". El uso de la evidencia basada en la odontología, este diagnóstico nos llevará a el material de restauración adecuado para ese diente en particular y de la situación clínica. Muchas veces se ven presionados para colocar restauraciones de resina compuesta en dientes que no pueden soportar el material. Entonces actuamos sorprendidos cuando la falla el restablecimiento o, peor aún, el diente no (Fig. 1). Necesitamos reducir los riesgos de restauración con el fin de aumentar el pronóstico positivo de los dientes en cuestión. A partir de la literatura restauradora y protésica se nos ha enseñado a ciertos criterios nos permiten determinar si colocar una restauración directa o indirecta . Larson ha declarado que a la fractura de un diente intacto tiene una carga de 530 libras, 21 y cuando una preparación MOD se coloca que es mayor que 1/3 de la distancia intercuspidación (ICD), sólo se necesita una carga de 216 libras a la fractura un diente. 22 Mediante la colocación de una restauración intra-coronal de un diente que tiene una preparación de la CIE mayor que 1/3 de la CIE diente, será todavía fractura. 23 Estos dientes requieren una cobertura completa de las cúspides. Es la anchura de la parte oclusal de una preparación que afecta a la fuerza del diente. Vale mostró que la resistencia a la fractura de los dientes disminuye con el aumento de tamaño de la preparación intra-coronal. 24 Por lo tanto, si el ICD de la preparación es un cuarto o menos de la CIE diente, una restauración directa se indica. Por otra parte, también sabemos que si más del 75% de un cambio de signo no funcional y más del 50% de una cúspide funcional se destruye, una restauración indirecta se indica. 25 Si podemos determinar qué tipo de restauración para colocar basa el conocimiento de la investigación, y aplicar dichas directrices, el éxito de las restauraciones de composite se incrementará dramáticamente. ADHESIÓN la piedra angular para el éxito de la odontología estética es correcta ejecución de la tecnología de adhesivos. Eliminación de la sensibilidad depende de la correcta aplicación de los agentes de unión dentina actuales. El esmalte proporciona un sustrato muy predecible a las que podemos unir a. 26-28 Desafortunadamente, la dentina es menos predecible. 29-31 Sin embargo, con la técnica y la comprensión de la química de cada sistema que utilice, podemos adecuada aumentar nuestra tasa de éxito. Las ventajas de las restauraciones con adhesivo colocados son que son mínimamente invasiva, hay disminución de los riesgos de la pulpa, la estructura restante del diente es más fuerte y no se pueden reducir la microfiltración. El fracaso de las restauraciones de composite puede estar vinculado a la rotura de la junta en la interfase diente-restauración. Esto es generalmente debido al aumento de las fuerzas de contracción de polimerización u oclusión. Este microfiltración puede resultar en la entrada de bacterias, lo que conduce a la inflamación de la pulpa (dolor y sensibilidad) y caries recurrentes. Ser capaz de comprender la contracción de polimerización y la adhesión conducirá al alivio de la tensión en el diente y el material compuesto resultante en una restauración más duradera El C-FACTOR La contracción de polimerización o curado de la contracción es la cantidad de disminución volumétrica un material compuesto sufre debido al proceso de curado. 32 se crea una tensión que se transfiere a continuación a la estructura del diente debido a que las paredes de la cavidad restringen los cambios volumétricos del material compuesto. El factor C es la relación de servidumbre (de flujo inactivo) a (flujo activo) superficies no unida o libre. 33 Si el C-Factor es alta, la tensión creada es generalmente mayor que la resistencia de unión que resulta en deslaminación de la unión adhesiva. 34-36 Esto conduce a la formación de claros entre la dentina y el material de restauración. Las 3 técnicas para la colocación de restauraciones de composite serán revisados en la siguiente sección y cómo el Factor C se ve afectada por cada técnica. TÉCNICAS Existen 3 técnicas básicas para la colocación de restauraciones de composite. Estos son la técnica de llenado a granel, inserción incremental, y la contracción directa con la técnica de acumulación incremental también conocida como la técnica de contracción contracción dirigida. Con la técnica de llenado a granel, uno pone toda la cantidad de resina compuesta en la preparación al mismo tiempo y entonces la polimerización trans-esmalte se utiliza para curar el material compuesto. El material compuesto se reduce a continuación hacia la fuente de luz. Esto crea tensiones internas en el material compuesto que provoca un incremento tensiones de polimerización, que desafía a la unión a la dentina y conduce a la microfiltración. Si el C-Factor es alta, como en una restauración oclusal, mayor llenar la restauración coloca enormes tensiones en el diente y el material. Esto puede conducir a mayor temperatura y la sensibilidad morder. Esta es la razón por una "oclusal simple" nos puede causar tanto dolor post-operatorio. Por lo tanto, la técnica de llenado a granel no puede ser recomendado para su uso en restauraciones posteriores. colocar incrementos de los composites posteriores se ha defendido durante mucho tiempo como una respuesta a la contracción de polimerización. Muchas metodologías se han sugerido, incluyendo el uso de ningún revestimiento, el uso de un fluido de bajo módulo, o algún tipo de cemento de ionómero de vidrio. Puesto que hay muchos viscosidades de compuestos disponibles con diversos grados de contracción de polimerización, la calidad de adaptación del compuesto o su flujo, así como propiedades volumétricas inherentes afectará a los patrones de adaptación y de fugas marginales finales con estas técnicas de colocación. El uso de un revestimiento de bajo módulo puede disminuir el factor de C debido a la flexión, y la colocación de un ionómero de vidrio, que tiene poca contracción contracción lejos de la dentina, sirve para disminuir volumétricamente la cantidad de compuesto colocado, y por lo tanto disminuir la cantidad total de de contracción. Boksman et al dar una visión general sobre los factores que influyen en estas variables en su artículo 37, pero una discusión de estas técnicas y todas las variables implicadas está más allá del alcance de este artículo. La contracción directa con la acumulación incremental técnica introducida por primera vez por Bertolotti, 20 utiliza un compuesto de baja viscosidad posterior base de auto-curado seguido de un reemplazo de esmalte compuesto fotopolimerizable. Este compuesto auto-curado llega a su punto de gel muy lentamente, evitando así la acumulación de estrés y la contracción, los dos mayores contribuyentes a la posterior falta de material compuesto. Un material compuesto resistente al desgaste fotocurado se coloca entonces en pequeños incrementos de 2 mm y la luz cura usando polimerización de trans-esmalte. Esta técnica controla la cantidad de tensión creada por la contracción de polimerización, así como dejando muy poco compuesto para recortar y pulir. Además, esto permite la estratificación y estratificación de tonos compuestos y de translucidez, lo que lleva a una restauración de composite posterior más estético. Los casos clínicos presentados se centrará en esta técnica. procedimientos clínicos Caso 1 | Este paciente se presenta con una restauración de amalgama en su defecto. Las radiografías indicaron caries recurrentes, así como la caries interproximal (Fig. 3.). La anestesia local correspondiente fue entregado y se colocó el dique de goma. El dique de goma es una necesidad para el control de la contaminación por humedad en la colocación de restauraciones de resina compuesta. La amalgama existente se eliminó y se eliminó el decaimiento. A continuación, una matriz de sección se colocó (Fig. 5). El Sistema Palodent (Clínica Dental Research) o el Sistema de Oro Composi-Tight (Clínica Dental Research) son dos sistemas de matrices modulares que permiten una fácil colocación y aseguran estrechos contactos interproximales. Después de limpiar la preparación con Consepsis Scrub (Ultradent ) y la abrasión de aire, las superficies de esmalte y dentina fueron grabadas con ácido fosfórico al 32% durante 10-15 segundos, enjuagarse y ligeramente seca al aire. La superficie tiene que ser re humedecido con un agente humectante dentina /esmalte. El fármaco de elección es Aqua-Prep F (Bisco) y se aplica con una brocha seca Micro y suavemente. Se aplicaron numerosas capas de One Step Plus (Bisco), el disolvente se evaporó y entonces la luz se curó durante 20 segundos. A continuación, la superficie brillante resultante se alinea con un compuesto de baja viscosidad base de auto-curado, BisFil 2B (Bisco), a la superficie DEJ (Fig. 6). color de dentina A3 Vit-L-Esencia (Ultradent) se colocó en incrementos que comienzan con las cúspides palatinas, el curado cada incremento de 2 mm durante 10 segundos y luego capas de las cúspides bucales de la misma manera. Un tinte ocre se colocó en la fosa central de los pozos mesial y distal (Fig. 7). a continuación, toda la restauración se curó durante otros 40 segundos. La matriz de sección se retiró y entonces De-Ox (Ultradent) se colocó sobre toda la superficie y se curó durante otros 20 segundos (Fig. 7). Nota la falta de material compuesto excesiva en la figura 7. Esta es otra ventaja de la técnica de acumulación incremental en que el corte bruto de material compuesto no es necesario. El acabado es más rápido, más fácil, y pone menos tensión en el material compuesto. Esto también reduce la aparición de los márgenes de la línea blanca y disminuye tasas de desgaste. La restauración final se ve en la Figura 8. Caso 2 Este caso demuestra la caries interproximal recurrente. El tamaño final de la preparación es aproximadamente el ancho istmo máximo que está indicado para una restauración directa. La Figura 9 muestra el estado preoperatorio del diente. Los pasos para la restauración son esencialmente el mismo que el caso anterior, por lo tanto no necesitan ser repetidas. La Figura 10 muestra el uso de Caries Detector (Kuraray) para exponer la superficie de la dentina con caries. Esto se utiliza en todos los dientes antes de iniciar el proceso de adhesivo. La decadencia interproximal es clara (Fig. 11). Este paso se repite hasta que se haya eliminado todo el decaimiento (Fig. 12). Al igual que en el caso anterior, se coloca la matriz de sección transversal, la técnica adecuada del adhesivo es seguido y BisFil 2B (Bisco) a continuación, se coloca el uso un Centrix de punta de aguja de jeringa (Fig. 13.) Figura 14 demuestra el nivel de BisFil 2B que se necesita para permitir la colocación incremental del esmalte y dentina tonos de compuesto. En el caso de una restauración de clase II, la primera capa de material compuesto se coloca es una sombra esmalte. Este anatómicamente se acumula el diente de la manera que un diente natural es en capas. La cresta marginal se construye para el contorno usando Vit-L-Esencia (Ultradent) sombra perla Frost (Fig. 15). Las cúspides se construyen a un segmento a la vez utilizando la dentina Shade A3 (Fig. 16 ). La capa de esmalte final se coloca, Pearl Frost. De-Ox (Ultradent) se coloca de nuevo sobre toda la superficie y se polimeriza la luz durante 20 segundos (Fig. 17). La restauración pulido final se ve en la figura 18. Nota la excelente anatomía que fue creada por la acumulación gradual de cada cúspide. Los surcos centrales son los puntos de terminación de cada cúspide y no se crearon con el contorneado y pulido de fresas por tanto, no haciendo hincapié en el material compuesto y no hay riesgo de dejar cicatrices en la superficie del esmalte. Caso 3 este caso demostrará 2 restauraciones de clase II y la importancia de matricing adecuada. La figura 19 muestra en su defecto 2 restauraciones con amalgama con caries interproximal radiográfica. Después de que las amalgamas se han eliminado junto con la desintegración, las preparaciones finales se visualizan (Fig. 20). Muchas veces la caja proximal es sólo un poco demasiado amplia para la matriz seccional. Cuando se coloca el anillo de la matriz se derrumba en la preparación. Para resolver ese problema, una Matriz de Omni (Ultradent) se utiliza junto con un anillo BiTine (Fig. 21). Un procedimiento similar como se mencionó anteriormente es seguido para restaurar la estructura del diente dentinal que falta, y entonces la capa de material compuesto siguiente está en una sombra esmalte perla Frost, a lo largo de la cresta marginal mesial y la acumulación de la cúspide bucal se completó (Fig. 21). Los lóbulos de la dentina se colocan a lo largo de las cúspides vestibulares, se polimeriza a continuación, las cúspides linguales se colocan y se polimerizan (Fig. 22). El postoperatorio inmediato se muestra en la Figura 23. Caso 4 Este último caso introducirá una nueva formulación compuesta Amelogen Plus (Ultradent) que es una mejora en el mundo de los materiales compuestos estéticamente sombreadas en la que sólo hay 3 colores de esmalte y dentina los tonos habituales. Esto hace que sea menos confuso que la matriz Vit-L-esencia de esmaltes sombreadas. La figura 24 muestra la condición pre-operatoria del primer molar inferior. Después de que el uso de la caries de detección (Fig. 25), la preparación final se muestra en la Figura 26. La colocación de la matriz seccional y el grabado todo el diente se demuestra en la Figura 27. BisFil 2B (Bisco) se coloca en la caja proximal en el de manera usual (Fig. 28). acumulación incremental se logra mediante el uso de un A3 color de dentina. El A3 se utiliza porque es la sombra más cercano al de la dentina natural. Si el paciente era mucho mayor, un color de dentina A4 o A6 puede estar indicada (Fig. 29). La sombra esmalte ES se utilizó para asegurar que el color de dentina subyacente impartiría colorante adecuado al diente (Fig. 30). El resultado final estético se ve en la figura 31. Resumen Mediante la comprensión de los principios básicos de restauración y su aplicación a dirigir las restauraciones de composite que podemos lograr resultados predecibles. La introducción de nuevos materiales mejorará la forma de practicar la odontología. No podemos, sin embargo, olvidar los principios básicos de la adhesión y la odontología restauradora. En este artículo se proporciona una técnica que debe hacer la colocación de restauraciones estéticas de composite directa una opción rápida y predecible para nuestros pacientes. el autor desea agradecer al Dr. Len Boksman por su excelente asistencia editorial en la preparación de este artículo. Dr. Marangos no tiene ningún interés financiero de cualquiera de los productos que se utilizan en este artículo. Dr. Marangos mantiene una práctica privada en Toronto con énfasis en la odontología y ortodoncia estética y reparadora. Él es el médico principal en el centro de la ATM Yorkville, una práctica que se centra en la gestión de la cabeza, el cuello y el dolor relacionado con la ATM. El Dr. Marangos es un altavoz Ivoclar certificada. El Dr. Marangos puede ser alcanzado en 416-465-9343 o por correo electrónico a [email protected]. Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. Referencias 1.Buonocore MG. Un método simple de aumentar la adhesión de materiales de relleno de acrílico al esmalte superficies. J Dent Res 1955; 34: 849 2.Buonocore MG, Matsui A, Gwinnett AJ. La penetración de los materiales dentales de resina en las superficies de esmalte con referencias a la unión del arco Biol oral. 1968 Ene; 13 (1): 61-70 3.Brudevvold M, M Buonocore, Wileman W. Un informe sobre una composición de resina capaz de unirse a las superficies de dentina humanos. 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< p> Agradecimientos