intravenosa (IV) de los bisfosfonatos se ha considerado una contraindicación absoluta para la colocación de implantes dentales, debido al aumento del riesgo de bisphosphonate- osteonecrosis de la mandíbula (BRONJ). Sin embargo, la evidencia con respecto a esta asociación se origina en los pacientes que reciben tratamiento para diversas formas de cáncer metastásico. En el caso que se presenta, un paciente recibió un implante dental durante el tratamiento IV con ácido zoledrónico para la osteoporosis. Los autores discuten la evidencia actual con respecto a los riesgos de los procedimientos dentales en pacientes que reciben bisfosfonatos intravenosos para esta indicación. También evalúan importantes factores de riesgo y la toma de decisiones vía en tales casos. Sobre la base de las pruebas existentes, la recepción de una sola infusión intravenosa de ácido zoledrónico para el tratamiento de la osteoporosis no parece ser una contraindicación absoluta para la colocación del implante.
Los bifosfonatos reducen o incluso suprimen la función de los osteoclastos y por lo tanto pueden ser utilizado para tratar diversos trastornos que causan la resorción ósea anormal. En la década de 1980 鈥 檚, los bifosfonatos administrados por vía intravenosa (IV) fueron utilizados inicialmente para el tratamiento de tumores malignos que afectan al tejido óseo, tales como mieloma múltiple y metástasis óseas de cáncer de mama y de próstata. 1,2 Sin embargo, el introducción relativamente reciente de los bifosfonatos IV para el tratamiento y prevención de la osteoporosis se ha expandido la aplicación de estos medicamentos a una proporción significativa de la población adulta. 3 La pérdida de implantes osteointegrados en asociación con el tratamiento con bisfosfonatos se informó ya en 1995. 4 Como era de esperar, los primeros estudios se centraron en los resultados positivos de la utilización de estos fármacos en combinación con la terapia de implantes, tales como aumentar el contacto entre el hueso y el implante. 5,6 la posibilidad de una conexión entre el uso de bifosfonatos para la terapia del cáncer y la osteonecrosis de los huesos de la mandíbula se planteó por primera vez en 2003. 7 Otros estudios en pacientes con cáncer confirmado la asociación entre el tratamiento IV con bifosfonatos y la condición descrita más adelante como la osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos de la mandíbula (BRONJ). 8-10 Sin embargo, esta asociación parece tan claro dónde se utilizan los bifosfonatos para el tratamiento o la prevención de la osteoporosis. El tratamiento de la osteopenia y osteoporosis implica una dosis acumulativa mucho más bajo que es el caso de la terapia del cáncer. Por lo general, la dosis requerida se ha logrado mediante la administración oral sistémica, pero la administración IV es cada vez más el tratamiento de elección. 11,12 Numerosos trabajos en la literatura dental han examinado los riesgos de los procedimientos odontológicos invasivos, pacientes en tratamiento con bisfosfonatos orales y han llegado a la conclusión de que los procedimientos dentales no están contraindicados para estos pacientes, 13 la evidencia de ser más fuerte para el tratamiento de menos de 5 聽 años 鈥? duración. 14 En el caso de la administración IV, los pocos documentos que han discutido este tema han considerado generalmente esta forma de terapia para ser una contraindicación absoluta para los procedimientos dentales, especialmente la cirugía electiva 15,16, tales como implantes dentales. Sin embargo, esta conclusión se basa en investigaciones publicadas en los pacientes con cáncer y no distingue sobre la base del propósito del tratamiento, el tipo de medicamento, dosis acumulada o la duración del tratamiento El manuscrito actual describe un paciente que estaba recibir tratamiento con bisfosfonatos para la osteoporosis IV y que era un candidato para la colocación del implante dental y revisa la evidencia subyacente para apoyar la toma de decisiones y la planificación del tratamiento en casos similares. examen un hombre de 58 años de edad, buscó tratamiento en los autores 鈥? clínica a causa de de-cementación de una reconstrucción post-y-núcleo en el diente 21 (Figs. 1a, 1b). El examen clínico reveló caries secundaria, así como una fractura vertical con márgenes subgingivales en el lado palatino de la raíz, acompañados de un bolsillo periodontal localizada de 6 聽 mm (Fig. 聽 2). El paciente no tenía dolor u otros síntomas, pero estaba muy preocupado por el problema estético y posibles implicaciones para su vida social y profesional. El examen radiográfico confirmó la fractura con márgenes subgingivales y las caries secundaria y también reveló una imagen radiolúcida periapical (Fig. 聽 3). Durante la toma de la historia médica, el paciente informó de un reciente diagnóstico de la osteoporosis y la recepción de una sola infusión intravenosa de 5 mg 聽 de ácido zoledrónico 8 meses antes de la visita actual. El paciente espera para recibir una segunda infusión en aproximadamente 4 meses (es decir, 1 año después de la primera infusión). De lo contrario, el paciente estaba sano Descripción del Tratamiento Se tomó la decisión de extraer el diente 21. Después de la extracción, el zócalo se raspa para retirar el tejido de granulación (figuras . 聽 4 y 5). La toma se dejó curar sin ninguna sutura ni intervención adicional. La curación fue sin complicaciones, sin quejas, aunque un poco más lento de lo esperado. Seis semanas después de la extracción, un implante se colocó de acuerdo con el protocolo para la colocación retardada inmediata. Se hace una incisión midcrestal en la zona del diente 21, con una incisión versión menor, se llevó a cabo bajo anestesia local. Después de la reflexión de un colgajo mucoperióstico, un implante (4,1 脳 12 聽 mm Bone Level implante CrossFit Regular, Straumann Basilea, Suiza) se colocó, con el aumento simultáneo del hueso bucal (utilizando Bio-Oss 0,25 mm 聽 gránulos de xenoinjerto y Bio- Gide membrana reabsorbible, Geistlich Pharma AG, Wolhusen, Suiza). Un tornillo de la tapa se coloca, y el implante se sumergió durante un período de cicatrización de 3 meses 聽. Un video de la cirugía y eventos de curación está disponible en:. Http://youtu.be/LqyGGiHOU-o Después de que el período de 3 meses de curación, que fue sin complicaciones (fig 聽 6.), El implante fue expuesto con un punzón de biopsia, y un pilar de cicatrización fue conectado (Fig 聽. 7). . Dos semanas más tarde, el implante fue restaurado con una corona de cerámica cementada en un pilar de óxido de circonio (. 聽 figuras 8a-8e): perfil Figura 4: La toma de extracción. examen de seguimiento de 6 meses después de la colocación del implante no mostró signos de patología o alteraciones en los tejidos blandos o duros, y el paciente no tenía quejas subjetivas. Se requerirá más examen clínico y radiográfico 1 y 2 años después de la cirugía para confirmar el éxito a largo plazo y la estabilidad del implante. Sin embargo, como la gran mayoría de los casos de BRONJ relacionados con procedimientos dentales han aparecido como complicaciones de la cicatrización postquirúrgica, es razonable suponer que los principales riesgos relacionados con el procedimiento ya no están presentes. Sin embargo, el potencial para la futura aparición de BRONJ en este paciente no se puede excluir, sobre todo si se somete a un tratamiento adicional con bisfosfonatos. En el caso que se presenta, el diente 21 se consideró sin posibilidad de restauración debido una combinación de factores, específicamente, la presencia de una fractura vertical con márgenes subgingivales profundas, radiotransparencia periapical y la caries secundaria. Extracción habría sido el curso de acción obvia en condiciones normales; sin embargo, debido a que el paciente había recibido una inyección única de ácido zoledrónico, se requiere una consideración más detallada. 17 El ácido zoledrónico es uno de los llamados bifosfonatos de segunda generación y uno de los más potentes de nitrógeno -Con los medicamentos de este grupo. 18 Los datos farmacocinéticos no están disponibles para el uso de este fármaco en pacientes con osteoporosis. Sin embargo, en 64 pacientes con cáncer, las concentraciones plasmáticas después de la infusión de ácido zoledrónico disminuyeron rápidamente en las primeras 24 聽 hora, y la fase de eliminación terminal se prolongó, con sólo pequeñas cantidades de la droga todavía detectable después de 48 聽 hora. Se suponía que el saldo de la droga, presumiblemente unido al hueso, se liberó lentamente volviendo a la circulación sistémica. 11 El uso de bifosfonatos se ha correlacionado con un mayor riesgo de BRONJ después de procedimientos dentales invasivos . En consecuencia, la consideración de todos los factores de decisión en este caso incluiría una evaluación basada en la evidencia del riesgo, un riesgo 鈥 揵 análisis eficio, y una revisión de las condiciones clínicas del paciente y los deseos ¯ s ¡¯. Evaluación de riesgos la cuantificación del riesgo de complicaciones tales como BRONJ en pacientes tratados con bifosfonatos para la osteoporosis es difícil, dada la evidencia existente. La incidencia acumulada estimada de BRONJ entre los pacientes de cáncer tratados con IV bisfosfonatos informes, varía de 0,8% a 12%. 19 Tiempo de tratamiento parece ser un factor importante, ya que la incidencia de BRONJ aumentó de 1,5% entre los pacientes tratados durante 4 12 聽 meses a 7.7% entre los tratados durante 37 a 48 聽 meses. 10 sobre la base de estos datos, algunos autores han recomendado la retención de todos los procedimientos electivos de los pacientes que reciben bifosfonatos IV. 15 Sin embargo, como se especifica anteriormente, estas cifras se originan a partir de pacientes con cáncer cuyos ciclo de tratamiento es muy diferente que para la osteoporosis. El tratamiento del cáncer puede implicar múltiples dosis de bifosfonatos (a menudo en forma mensual, o con mayor frecuencia, base) y los pacientes podrían recibir una gran variedad de otros medicamentos, como los corticosteroides. Entre los pacientes con cáncer metastásico en los que se produjo BRONJ, la mediana del número de ciclos de tratamiento fue de 35 y la mediana del tiempo de exposición a bifosfonatos fue de 39,3 meses. 10 Por el contrario, un estudio de evaluación de perfusión anual de zoledronato para el tratamiento de la osteoporosis en 8000 individuos reportaron sólo un episodio potencial de BRONJ en cada uno de los grupos de placebo y de intervención, y ambos casos resueltos con antibióticos y desbridamiento menor. 12 Tres años de seguimiento de los mismos pacientes no mostraron una incidencia de BRONJ en absoluto. 20 una revisión sistemática reciente concluyó que un paciente que está recibiendo bisfosfonatos orales durante un período de menos de 5 años es 鈥 渟 afe 鈥? someterse a procedimientos dentales, específicamente los implantes dentales. 14 Sin embargo, los autores observaron que los 5 años de tratamiento oral puede conducir a concentraciones acumuladas más altas que las dosis IV única de ácido zoledrónico (5 mg 聽). en general, sobre la base de estos resultados, el riesgo de complicaciones tales como BRONJ después de una sola infusión intravenosa de ácido zoledrónico parece ser muy baja. Riesgo 鈥 揃 Análisis eficio un problema clave que ha afectado a la incidencia de BRONJ en gran parte de la investigación existente ha sido la definición de osteonecrosis, que era claro y cambia constantemente hasta por lo menos 2005. el principal problema relacionado con la longitud de tiempo que la curación de heridas podría retrasarse antes de que la condición se diagnosticó como verdadero osteonecrosis. inicial de curación (es decir, la reepitelización) de las heridas dentales, tales como las relacionadas con extracciones dentales, por lo general tarda de 1 a 3 semanas 聽. Teniendo en cuenta que muchos de estos pacientes tenían otras condiciones médicas, se habían sometido a radioterapia o estaban recibiendo tratamiento con esteroides, la curación prolongado (hasta 6 semanas) no necesariamente se han relacionado con la osteonecrosis. En el año 2009, un informe del grupo de trabajo de la Sociedad Americana de Investigación ósea y Mineral define un 鈥 渟 uspected 鈥? caso de osteonecrosis como 鈥 渁 zona n de hueso expuesto en la región maxilofacial que ha sido identificado por un profesional de la salud y ha estado presente por menos de 8 semanas 鈥? 19 BRONJ sería el diagnóstico definitivo sólo si 8 semanas transcurrieron sin la curación completa. Los criterios actuales para el diagnóstico de BRONJ son los siguientes: También se ha hecho un intento de definir las etapas clínicas de osteonecrosis de la mandíbula 21: Más recientemente, el estadio 0 se ha añadido para los pacientes con signos de osteonecrosis de la mandíbula, pero sin hueso expuesto. 19 Aunque BRONJ es una complicación importante, es en la mayoría de los casos manejable y, según algunos autores, incluso puede prevenir. 22 exámenes dentales preventivos frecuentes, junto con la identificación de pacientes en riesgo y la higiene bucal óptima, 8 puede mejorar los resultados y reducir la incidencia de BRONJ. < sup> 22 la gestión de BRONJ por lo general consiste en una terapia antibiótica conservador, desbridamiento de la herida y la eliminación de todos los segmentos de hueso necrótico, la administración de medicamentos para el alivio sintomático, higiene bucal óptima y el uso local de enjuague bucal antiséptico clorhexidina. 23 entre los pacientes que reciben tratamiento con bisfosfonatos orales, BRONJ rara vez progresa más allá de la etapa 2. 24 En un caso de BRONJ que se desarrolló después de la extracción de un molar, el paciente había sido tratado con alendronato durante 5 聽 años, y la curación se logró después de la se cambió el tratamiento de alendronato a la teriparatida. 25 Una manifestación clínica típica de BRONJ, con la exposición de los tejidos óseos necróticos, se muestra en la Fig. 9 聽. Después del desbridamiento de la herida y la eliminación de los segmentos de hueso necrótico (Figs. 聽 10 y 11), la herida se sutura para la curación primaria, garantizando una buena cobertura del hueso subyacente (Fig. 聽 12). A muestra de biopsia tomada de una lesión BRONJ núcleo revelaría solamente osteonecrosis, como lo sugiere la presencia de 鈥 渆 mpty 鈥? osteocitos. Sin embargo, la zona perilesional inmediata mostraría osteocitos morir, detritus necrótico, hemorragia y un infiltrado inflamatorio robusta de linfocitos y células plasmáticas. Cabe destacar que, en algunos campos visuales, un importante número de osteoclastos se ven en la superficie del hueso. Si está presente en grandes cantidades, estas células podrían agravar la característica descomposición de hueso de esta condición (Fig. 聽 13). Algunos estudios recientes han sugerido que la reducción de los niveles séricos de telopéptido C-terminal puede determinar la supresión de los osteoclastos y mayo predecir el riesgo de desarrollo de la cirugía dentoalveolar BRONJ después. 26 Sin embargo, queda por ver si este tipo de marcadores séricos tienen valor predictivo clara, ya que los pocos informes de investigación disponibles han presentado resultados contradictorios. 27 Las condiciones clínicas específicas En el caso que se presenta, la evaluación de las condiciones clínicas específicas indicó que el tratamiento adicional del diente 21 habría sido inapropiado . Aparte de los problemas de restauración, la patología periapical era una preocupación, ya que BRONJ se ha relacionado no sólo con los procedimientos dentales, sino también a la patología dental no tratada. En este sentido, es interesante observar que el procedimiento dental única que se ha relacionado con BRONJ es la extracción de un diente. 11,23,28 La consulta con el médico del paciente 鈥 檚 es un paso esencial en la toma de decisiones, aunque la responsabilidad principal recae en el dentista operativo. Después de la evaluación completa de los riesgos, y siempre que el paciente considere los riesgos aceptables, de proceder a la extracción sería el primer paso, ya que este procedimiento es esencial para la salud del paciente 檚 鈥. En el caso actual, la curación sin complicaciones fue visto como una señal positiva para proceder con el implante, aunque no garantiza en modo alguno que la colocación del implante también estaría libre de complicaciones, ya que la posibilidad de que se produzca más tarde de BRONJ no podía excluirse . para los autores 鈥? conocimiento, este es el único informe publicado de la colocación del implante en un paciente tratado con zoledronato IV para la osteoporosis. En 2 casos publicados anteriormente, los pacientes con enfermedad de Paget 檚 鈥 que estaban siendo tratados con bifosfonatos IV recibieron implantes dentales sin ningún signo de BRONJ, 29,30 mientras que otros informes de casos han descrito la colocación del implante con éxito para la rehabilitación de los daños causados por BRONJ 31 en pacientes tratados por cáncer. en el paciente descrito aquí, uno más dosis de ácido zoledrónico era probable que se requieran en los meses posteriores a la colocación del implante, y podría ser que el tiempo de los procedimientos dentales en relación con la administración de dosis es importante. Como tal, puede ser preferible realizar todos los procedimientos dentales necesarios antes de la segunda dosis, para reducir al mínimo los riesgos. 6 El desarrollo de osteonecrosis de la mandíbula se ha relacionado con una mayor duración de la exposición a bifosfonatos, y la dosis acumulativa por tanto mayor y una supervivencia prolongada, así como la terapia concurrente, como la prednisolona o el uso de la talidomida. 32 una vez que se ha tomado la decisión de colocar un implante, se deben observar las precauciones generales para un procedimiento no traumático. cobertura primaria de la herida (para permitir la cicatrización sumergida del implante) puede también ser de beneficio. Sería preferible evitar el aumento sustancial, pero las consideraciones estéticas puede requerir algunos procedimientos de aumento bucales Hay poca evidencia que apoya el uso de antibióticos en combinación con la colocación del implante en casos como este, aunque un papel profiláctico de antibióticos se ha sugerido sobre la base de algunos hallazgos retrospectivos limitados. 33 sin embargo, en tales casos con mayor riesgo y la escasa evidencia disponible, no habría ningún daño en tomar tantas precauciones como sea posible. Debido a que la infusión intravenosa de bisfosfonatos se utiliza cada vez más para el tratamiento de la osteoporosis, es importante diferenciar el riesgo de este tipo de tratamiento de los riesgos relacionados con el tratamiento del cáncer con estos fármacos. Sobre la base de las pruebas existentes, la recepción de una sola infusión intravenosa de ácido zoledrónico para el tratamiento de la osteoporosis no parece ser una contraindicación absoluta para la colocación del implante.
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caso clínico
Figura 1a:. Sonrisa la línea de visión del paciente en la consulta inicial.
Figura 1b: El diente 21 aparece alargada debido a de-cementación de la corona de poste y núcleo y fractura radicular vertical.
Figura 2: Vista palatina del diente 21.
Figura 3: radiolúcida periapical y los márgenes de la fractura vertical se puede ver en la tomografía computarizada de haz cónico.
Figura 5: El tejido de granulación se adjunta a la región apical y la línea de fractura eran visibles después de la extracción de diente 21.
Figura 6: La curación de la zona quirúrgica 3 meses después de la colocación del implante.
Figura 7: La exposición de la conexión del implante y el pilar.
figuras 8a, 8b: vistas bucal y oclusal, respectivamente, del pilar de óxido de circonio en su lugar.
Figuras 8c, 8d: vistas bucal y oclusal, respectivamente, de la restauración final con un cemento cerámico 鈥 搑 corona etained.
Figura 8e: imagen radiográfica del implante en la conexión del pilar.
Discusión
presencia asintomática de expuesto o hueso necrótico, sin evidencia de infección.
presencia de hueso necrótico expuesto, acompañado por la infección y eritema, con o sin secreción purulenta.
Presencia de todas las etapas 2 características con características adicionales, tales como fractura patológica, que drenan los senos paranasales o de comunicación (ya sea oral o intra-extra-oral), y osteolisis.
figura 9: aspecto típico del hueso necrótico debido a la osteonecrosis relacionada con los bisfosfonatos de la mandíbula. El hueso necrótico se expone en la mandíbula posterior derecha.
Figura 10: La zona afectada después de la eliminación de segmentos de hueso necrótico.
Figura 11: Los segmentos de hueso necrótico que fueron retirados de la zona afectada.
Figura 12: La zona afectada se sutura para la cicatrización por primera intención.
Figura 13: osteonecrosis relacionada con el bisfosfonato de la mandíbula (BRONJ): En esta sección histológica de una lesión ósea BRONJ afectadas, las poblaciones de los osteoclastos 聽 se puede observar se mezcló con células linfoplasmocítico sobre la superficie del hueso. (Alta potencia 20 脳).
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conclusiones
Los autores