Resumen Antecedentes
El gasto en servicios de salud dental y oral en Australia es de $ 3.4 mil millones anualmente MXN. Este es el costo sexta más alta de la salud y representa el 7% del gasto sanitario total nacional. Aproximadamente el 49% de los niños australianos de más de 6 años tienen antecedentes de caries en los dientes deciduos y esto va en aumento. La etiología de la caries dental implica una compleja interacción de las condiciones individuales, conductuales, sociales, económicos, políticos y medioambientales, y hay un creciente interés en la predisposición genética y la modificación epigenética
Métodos comentario El Salud Sub-estudio oral.; un estudio transversal de una cohorte de nacimiento comenzó en noviembre de 2012 mediante el examen de las madres y sus hijos, que eran seis años de edad en el momento de la iniciación del estudio, que está en curso. Se utilizan datos de los cuestionarios detallados de las familias desde el nacimiento y los datos sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres hacia la salud oral, recogida en el momento del examen clínico. Los sujetos 'de altura, peso y circunferencia de la mitad de la cintura se toman y el Índice de Masa Corporal (IMC) calculado, utilizando una balanza electrónica de bioimpedancia. La caries dental experiencia se obtuvo utilizando la detección de caries Internacional y Sistema de Evaluación (ICDAS). La saliva se recoge para las mediciones fisiológicas. Salival ácido desoxirribonucleico (ADN) se extrae de los estudios genéticos, incluyendo la epigenética utilizando el Kit de SeqCap Epi enriquecimiento. Dianas de interés están siendo confirmadas por pirosecuenciación para identificar posibles marcadores epigenéticos de riesgo de caries.
Discusión
Este estudio examinará una amplia gama de posibles factores determinantes para la caries dental infantil y evaluar las interrelaciones entre ellos. Los resultados proporcionarán una base de pruebas para planificar e implementar mejores estrategias preventivas.
Palabras clave
dental caries infantil Riesgo Medio Ambiente genético epigenética Antecedentes
La caries dental afecta a niños y adultos por igual en todo el mundo. Es una enfermedad de los pobres, así como de los ricos. Prevenir en gran medida, sigue siendo la enfermedad crónica más frecuente entre los niños con un impacto significativo en las personas, las familias y la sociedad. Recientemente se ha informado de que 2,4 millones de personas a nivel mundial tienen caries dentales no tratados [1]. Más del 40% de los niños en edad preescolar y primaria en los países occidentales industrializados y otros países de ingresos medios, incluidos los niños en los Estados Unidos de América [2], Suecia [3], Brasil [4] y Australia [5] experimentan una alta prevalencia de la caries dental. A pesar de los progresos realizados en el control de la caries en los últimos años por los efectos protectores de fluoruro, un mayor esfuerzo en la promoción de la salud oral, la educación sanitaria generalizada, y notables avances en las opciones de tratamiento, la caries dental sigue siendo la enfermedad crónica más común [1]. Entre los niños australianos de 6-7 años, la prevalencia de la caries dental (con y sin tratamiento combinado) fue de 32,4% en 2011 [6]. Esta cifra varía según el estado del 26,5% en Nueva Gales del Sur al 43,8%, en Queensland (Tabla 1) [6]. De acuerdo con la Encuesta de Salud Oral Infantil de Queensland en 2012, el 49,5% de los niños de 5-10 años de edad presentaba caries dental con experiencia [7]. Más alarmante, entre los niños el sudeste de Queensland esta cifra fue de poco más de 50% [7]. La media decaído falta y el índice de dientes obturados (CPO) para la misma población infantil fue de 2,0 con 0,8 dientes siendo tratada [7]. Esta situación empeora a pesar de ser importantes recursos asignados para la prevención y tratamiento de enfermedades orales [8] .Tabla 1 Porcentaje y 95% Intervalo de confianza de los niños de 6-7 años de edad con antecedentes de caries en Australia en 2011
Estado
La experiencia de caries
Australian capital Territory
32.4 (21.8, 43.1)
Australia del Sur
29.8 (24.6, 35.0 )
Australia occidental
35.5 (31.1, 40.0)
Victoria
30.0 (27.3, 32.7)
Nueva Gales del Sur
26.5 (28.2, 46.3)
Tasmania
37.3 (40.6, 47.1) guía empresas
Queensland
43.8 (40.6, 47.1)
Territorio del Norte
37.8 (15.7, 42.1)
Todos los Estados
32.4 (31.0, 33.8)
Fuente Lucas et al. [6]
la salud oral está determinada por muchos factores: socioeconómico [9], el medio ambiente [10], político [11], la disponibilidad de las instalaciones de cuidado de la salud bucal [12] y su nivel de utilización [13]. Por otra parte relacionados con la salud comportamientos de un individuo [14, 15], así como el conocimiento de la salud oral [16], las actitudes [17] y las prácticas [16], factores biológicos [18] incluyendo el ambiente intrauterino [19] y los genes [20] tienen un impacto en su /su salud oral. Además, los factores maternos como el nivel de la madre de la caries [21, 22], su conocimiento oral de la salud [16, 19, 22-25], cargas salivales de las bacterias cariogénicas [26-28], las características salivales incluyendo el pH, velocidad de flujo y la capacidad de almacenamiento en búfer [29, 30], así como la genética materna [20] son los indicadores de riesgo importantes a ser considerados para la caries dental infantil. Por otra parte, se requiere un enfoque holístico en la identificación de indicadores de riesgo de factores de riesgo de caries dental como la salud oral no es sino una parte de la salud general [31]. La investigación de nuevos factores de riesgo e indicadores de riesgo emergente para la caries dental es crucial y éstos pueden ser descubiertos mediante el estudio de la historia natural de la enfermedad y mediante el uso de enfoques basados en la moleculares modernos [32]. Un modelo conceptual de cómo consideramos que estos factores podrían interactuar se presenta en la Fig. 1. Fig. 1 Marco conceptual de la posible interacción de los factores de riesgo /indicadores que se investigan
La importancia de factores hereditarios en la susceptibilidad a la caries dental ha sido reconocido durante décadas [33, 34]. La heredabilidad es la proporción de la variación fenotipo explicado por factores genéticos. Estos han sido estimados para dar cuenta de 30-60% (p ≤ 0,01
) de la variación en las puntuaciones de caries de la dentición permanente y 54-70% (p ≤ 0,01
) para la caries puntuaciones de hoja caduca [35]. Según Shaffer et al. no hay evidencia directa de un componente genético en el aetio-patogenia de la caries dental [36], pero se sabe muy poco acerca de los mecanismos causales específicos [37]. Hay muchos genes relacionados con la composición y estructura del esmalte dental, heredado alteraciones en el metabolismo del azúcar y la regulación genética de función de la glándula salival. Como era de esperar, hay un gen único host que regula directamente la iniciación o progresión de la caries dental se ha identificado [38, 39]. La epigenética sin embargo, puede proporcionar el eslabón perdido a estas preguntas sin respuesta [40]. La epigenética estudia los mecanismos moleculares que enlazan cofactores genéticos y ambientales para el desarrollo de enfermedades [41]. Hay muchos mecanismos complejos subyacentes alteraciones epigenéticas como la metilación del ADN, la modificación de histonas y la regulación de genes por el ARN no codificante, de los que la metilación del ADN es el más común [42]. Tales cambios pueden ser hereditarios o pueden ser modulada con el medio ambiente. La metilación del ADN parece ser el principal mecanismo para suprimir elementos retro-transposición que son responsables de la creación de la variación genética y, en ocasiones, las mutaciones que causan enfermedades en el genoma humano. Debido a que estos elementos permanecen parcialmente metilado en el esperma, puede haber un período prolongado de transposición que dura unas pocas generaciones antes de la expresión del gen [43]. Las posibles contribuciones epigenéticas están siendo investigados actualmente en muchas enfermedades, pero este tipo de estudios son relativamente novedoso en el campo dental [42] y se necesitan para comprender plenamente los factores basados en el ADN importantes para el desarrollo de las enfermedades orales [31].
Métodos
estudio de la población México la investigación descrita en este documento es la rama de la salud oral de los principales "un espacio de vida saludable - Griffith el estudio de cohorte de nacimiento" (EHFL) que, a partir de 2006, ha reclutado unos 3.000 familias desde el sureste de Queensland . EFHL es una de varios años de estudio longitudinal prospectivo de cohorte de nacimiento, la recogida de información durante el embarazo a través de la infancia y la edad adulta [43]. La población de estudio EFHL incluye todos los nacimientos de tres áreas básicas de salud contiguas geográficamente definidos en Queensland (Logan, Beaudesert y la Costa de Oro) y el norte de los ríos /Tweed en Nueva Gales del Sur entre 2006 y 2011. Estas cuatro áreas cubren el 30% de la población de Queensland. Las mujeres en espera de citas en la clínica prenatal de las tres maternidades públicas (Logan, Gold Coast y Tweed) en los distritos participantes fueron contactados por una comadrona de investigación entrenados, provisto de una explicación detallada de los objetivos del estudio, y se les invita a participar [44]. escrito el consentimiento informado se obtuvo de los participantes a acceder a su información desde bases de datos del hospital, para completar un estudio de referencia para la madre y el seguimiento individual [44]. Los iniciadores del estudio EFHL espera incorporar futuras sub-estudios, incluida la investigación sobre la salud dental y oral [45]. La población para la salud oral sub-estudio, que comenzó en 2012 es, un subconjunto de los niños de 6-7 años de edad EFHL y sus madres que acepten nuestra invitación a participar.
Ética aprobación para iniciar la salud oral sub-estudio obtenido de la Universidad de Griffith Comité de Ética de Investigación humana de 26.12.2012, sobre la base de un proceso completo Formulario de aprobación nacional de ética, con NW Johnson como investigador principal responsable. Una variación de archivar y analizar el ADN fue aprobada el 17.07.2014 (GU Ref: OTH /25/13 /HREC). Las aprobaciones de ética y consentimientos informados obtienen portada el examen clínico de las madres y sus hijos /niños y consentimiento de los padres para la plena participación de sus hijos en todos los aspectos del estudio.
Reclutamiento de la muestra y el examen
En 2012, las madres de la primera cohorte de niños, que eran de 6 años de edad en el momento, se enviaron cartas alertándolos al estudio de la salud oral, seguido por una llamada telefónica para evaluar su nivel de interés. Desde entonces se pasó a reclutar a los participantes a partir de 2007 a 2009 cohortes y los reclutamientos siguen teniendo lugar. Los participantes que tienen dificultades para viajar lejos, que tienen enfermedades graves y que no están dispuestos a someterse a un examen oral detallada están excluidos del estudio. Aquellos que están de acuerdo para asistir a la clínica dental en la Facultad de Odontología de Griffith se dan citas para un examen dental libre de la madre y el niño por dos cirujanos dentales cualificados, que incluye la oferta de tratamiento gratuito para el niño, si es necesario. Tanto la madre y el niño se les pide no cepillarse los dientes 2-3 h antes del examen, no consumir alimentos o bebidas dulces, fumar o usar un enjuague bucal según los criterios de examen oral. Las madres que están embarazadas o que están usando los marcapasos cardiacos están excluidos de pesaje en la báscula de impedancia bio. historias clínicas detalladas se toman cuando los sujetos llegan al lado de la silla (Fig. 2). Un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello, visualmente y por palpación, se lleva a cabo. Se examina a continuación, cada participante para la fisiología de saliva, para la salud de los tejidos blandos de la boca, por el estado dental y de la experiencia de la caries dental y la enfermedad periodontal (Fig. 2). Los datos se introducen en el software de gestión clínica de titanio (Spark Dental Technology, Nueva Zelanda) de la Clínica Dental de la Universidad de Griffith, la incorporación de páginas diseñadas específicamente para el registro de las observaciones de la investigación. Los participantes que están en necesidad de tratamiento son referidos para tratamiento en clínicas dentales Griffith University, que para los niños de ser gratis, ya que estos serán cubiertos por el Gobierno de Queensland. Higo. 2 Diagrama de flujo que muestra el proceso de recolección de datos
Tamaño de la muestra
Tamaño de la muestra requerido para un modelo de regresión multivariante descriptiva depende de las probabilidades de errores de tipo I y II, el tamaño del efecto y su variación, el número de variables independientes y los coeficientes de correlación [46] y otros factores. Métodos de cálculo tienden a ser complejos; una ecuación simple para la comparación de dos medias sólo ha sido recientemente publicado [47]. El análisis del poder de los modelos multivariados más pequeños se puede realizar pero requiere datos sintéticos basados en un modelo asumido, los parámetros del modelo de covarianza y distribuciones esperadas. Una mesa de tamaño de la muestra simple es disponible en http:... //Www statstodo com /SSizMReg_ Tab php que requiere un conocimiento a priori del coeficiente de correlación múltiple y el número de variables independientes en el modelo. Otra regla empírica [48] aplicable para este tipo de estudio tiene en cuenta el número de "candidato" variables independientes, la interacción y otros términos utilizados durante el análisis, y requiere que el tamaño de la muestra para ser 10-20 veces este número. Por lo tanto, el requisito de tamaño mínimo de la muestra (n = 147
díadas) fue guiado inicialmente por el test de correlación de una muestra para determinar si un coeficiente de correlación es diferente de cero, fijado a un nivel bajo de correlación de r = 0,4
( alfa = 0,05, potencia = 0,80) dos colas con base al "poder de una correlación" v mando de análisis de datos de Stata 13.1 y software estadístico (StataCorp, Estados Unidos) [49]. En este estudio, el tamaño de la muestra está limitada por factores pragmáticos (presupuesto, tiempo y población muestra disponible).
Variable de resultado primaria
experiencia de caries dentales de cada niño se evalúa mediante el Sistema Internacional de detección de caries y Evaluación (ICDAS) [50 ]. La dentición se examina en detalle, y cada superficie de cada diente anotó después del secado. Las lesiones de caries dental en ambas superficies lisas y en fosas y fisuras, se califican de una gama de 0 a 6 dependiendo de la gravedad. Estas puntuaciones cubren una gama de "mancha blanca" no cavitadas y lesiones "mancha marrón" a cavidades abiertas. Una característica especial de ICDAS es la información adicional que da sobre la presencia y tipo de, cualquier restauración en cada superficie que se cuentan como experiencia de caries en el pasado. En general la experiencia de caries por persona se calcula como un porcentaje de las superficies afectadas de todas las superficies examinadas, y esto se puede ajustar a cualquier nivel de gravedad de la caries.
Variables explicativas principales
madre y las variables relacionadas con los niños son recogidos a través de cuestionarios, clínica exámenes y pruebas de laboratorio.
conocimiento oral salud y prácticas
Después de consentimiento informado, un cuestionario detallado con 43 preguntas en total (desarrollado para el estudio), relacionada con la salud oral se administra a las madres antes de los exámenes clínicos, de recopilar datos sobre los conocimientos, actitudes y prácticas hacia la salud oral. Las madres son cuestionados en su conocimiento de las enfermedades orales, las causas de la caries dental en niños y adultos y los servicios de salud oral disponibles. Con preguntas cerradas, sus hábitos alimentarios, los métodos de higiene bucal y la frecuencia, el uso de los servicios de atención de la salud oral y las prácticas de alimentación infantil son evaluados. A las medidas de escala Likert de las actitudes hacia la salud oral, y las madres dan a la importancia de la salud oral de los niños y los dientes de leche.
Mediciones antropométricas
altura, circunferencia de la cintura y la longitud de la zancada de madre e hijo se miden. Los participantes se pesaron con una balanza electrónica bioimpedancia, que da mediciones de grasa corporal, la composición del agua corporal y el índice de masa corporal (IMC) para adultos y sólo el peso de los niños. Las madres que están embarazadas o que tienen un marcapasos cardíaco implantado están excluidos de pesaje de la balanza de bioimpedancia.
Saliva características
Evaluamos la hidratación oral y la viscosidad salival (pegajosa /espumosa, espumosa /burbujeante o acuosa) por Visual observación (Fig. 2). La saliva estimulada se recoge en un período de 5 minutos por la masticación en cera de parafina, y el goteo en un recipiente estéril. Se registra el volumen expectorado. El pH y la capacidad amortiguadora de la saliva estimulada se miden utilizando kits de Saliva Check Buffer (GC, Estados Unidos de América) [51, 52]. Además, Caries de factores de riesgo (CRT) Kits (Ivoclar Vivadent, Australia) se utilizan para evaluar tampón saliva y salivales recuentos de Streptococcus mutans y lactobacilos
[52] (fig. 2).
Estado periodontal
las madres son examinados por el estado periodontal mediante la revisión periodontal y el índice de grabación (PSR), que mide la profundidad de las bolsas periodontales desde el margen gingival libre hasta el fondo del surco gingival [53, 54]. Tanto los dientes superiores e inferiores se dividen en sextantes. Todos y cada diente en la cavidad oral se examina y se registra la puntuación más alta en cada sextante. Las puntuaciones varían de 0, que denota periodonto sano, a 4, que representa periodontitis severa [55].
Los datos demográficos y ambientales
demográfica, los datos sociales y ambientales fueron obtenidos mediante cuestionarios detallados durante el reclutamiento y el seguimiento de las fases de la EFHL estudio de 2006 a 2011. Todos los factores predictores seleccionados son hipotéticos del resultado primario. El presente estudio utilizará los datos en la información de cada familia socioeconómica y demográfica de la madre: edad materna, el más alto nivel de educación, situación laboral y el ingreso total anual de la familia de la madre. ambiente intrauterino del niño será evaluado por la nutrición materna prenatal, el hábito de fumar de la madre prescritos y el uso ilícito de drogas y alcohol. Los datos sobre la lactancia materna y las prácticas de destete, tipos de alimentos y bebidas que se consumen, las prácticas complementarias de los alimentos y la alimentación con biberón infantiles, se utilizaron como covariables incluir en el modelo de factores de riesgo. cuidado de la salud oral y la otra recibida por el niño será evaluado a partir de datos sobre los chequeos dentales y médicas (GP), visitas al servicio de urgencias asistencias y la disponibilidad de un seguro médico (tarjeta sanitaria).
marcadores genéticos y epigenéticos
para identificar los marcadores genéticos y epigenéticos asociados con la caries dental vamos a diana de ADN genómico de acogida obtenida a partir de muestras de saliva y utilizar la tecnología de secuenciación de próxima generación para medir variantes basadas en el ADN en un genoma de gran escala.
en concreto, la saliva estimulada será recogido en tubos de 2 ml y se almacena a -80 ° C hasta que se extrae el ADN con el kit de preparación de alta Template PCR Pure (Roche Diagnostics, Australia) utilizando un método que fue extensivamente modificado con el fin de aumentar significativamente el rendimiento de ADN a una concentración necesaria para de próxima secuenciación generación (protocolos publicados). El ADN extraído se envía al Centro de Genómica Clínica de la Universidad de Queensland para llevar a cabo la secuenciación del ADN tratado con bisulfito para el análisis de metilación. Este enfoque nos permitirá obtener información sobre ambas variantes de la secuencia de ADN y metilación de CpG en ~ 450.000 sitios CpG que abarcan el genoma humano. Estos ensayos se realizaron con el SeqCap Epi 4 M CpGIANT Enriquecimiento Kit (Roche NimbleGen, Australia) y el secuenciador HiSeq2500 (Illumina, Estados Unidos) [56]. Un manuscrito de Allum et al. proporciona una descripción detallada de los protocolos de ensayo [57]
Hasta la fecha hemos llevado a cabo un estudio piloto con 12 díadas madre del niño.; 6 con alta experiencia de caries (la experiencia de caries media, el 27,1% de las superficies afectadas en las madres y el 12,4% en niños) y 6 con baja experiencia de caries (la experiencia de caries media, el 11,2% de las madres, 2,5% en niños) se inició a partir de datos recogidos en el sub-estudio de la salud oral de EFHL. Como resultado de este estudio piloto que hemos sido capaces de establecer los protocolos de extracción de ADN, purificación y secuenciación (en nuestras manos) y también hemos establecido la bioinformática necesarios y métodos de análisis estadístico para identificar genes diana para la caries dental.
Análisis
Las observaciones se almacenan como datos identificado dE-, utilizando un identificador único para cada participante. El conjunto de datos para el análisis se preparará en SPSS en un formato de datos de ancho (una fila por cada participante). se llevará a cabo la limpieza de datos. Los valores atípicos serán investigados y corregidos o reemplazados con los valores que faltan, si es necesario. El patrón de valores perdidos será investigado, y las variables no será utilizado para un análisis adicional si & gt; 30% de los valores se encuentran desaparecidos; No se imputaron datos faltantes.
La variable dependiente (experiencia de caries dental de los niños) se espera que sea una variable continua el tipo de relación, derecho asimétricos con un modo de cero y que podría ser modelado utilizando un modelo lineal generalizado (GLM ) con registro de vínculos familiares y gamma. El número de variables independientes se reducirá siempre que sea posible (por ejemplo, el conocimiento oral de la salud y de las prácticas, el estado periodontal, etc.) mediante el uso de valores agregados. Las variables independientes sin una asociación conocida como hipótesis o con la variable dependiente no serán utilizados en los análisis de regresión. Las variables independientes (covariables) se pueden preparar como sigue. Las variables dicotómicas: codificados como 0/1; la categoría de cero con la mayor frecuencia; presentada como número y la proporción (%); ignorado por GLM si raros (frecuencia & lt; 20). Las variables categóricas: codificados como 0/1/2 /etc .; ordenados por la frecuencia en un orden descendente; presentada como número y la proporción; GLM para las categorías más pequeñas se colapsarán para formar categorías con frecuencia & gt; 20; dicotómica codificada por GLM. Las variables ordinales: codificadas como 0/1/2 /etc .; ordenados de una manera significativa; presentada como número y la proporción; para GLM vecina categorías se colapsó para formar categorías con n Hotel & gt; 20. Las variables continuas: reescalado cuando sea necesario para garantizar un cambio de un valor de 1 se puede interpretar de una manera significativa; centrada sobre significar cuando sea necesario (por ejemplo para la edad.); presentan como media y desviación estándar (distribuciones simétricas) o la mediana de los percentiles y 25 /75º. de las estadísticas descriptivas de las características de los participantes (de los valores antes de volver a la categorización o transformación) será presentado. asociaciones no ajustadas entre dependientes y covariables se explorarán con GLM de dos variables. Las covariables de interés para un modelo multivariado serán preseleccionados en p Hotel & lt; 0.2. Las correlaciones entre las covariables preseleccionados serán investigadas (utilizando Pearson o Spearman de correlación y de dispersión parcelas), y las covariables no serán utilizados juntos en un modelo multivariado si una correlación estadísticamente significativa se encuentra en
