Resumen Antecedentes
Durante un proyecto de investigación sobre hongos Candida
especie en pacientes portadores de obturador tratados con radioterapia para su el carcinoma nasofaríngeo recurrente, que casualmente se observó la presencia de hongo negro en dos muestras consecutivas de un paciente. presentación del caso
las muestras se recogieron a partir de una de 57 años de edad, caballero Hong Kong que diagnosticado de tipo indiferenciado de carcinoma nasofaríngeo . Fue tratado con quimiorradioterapia concomitante definitiva, seguida de quimioterapia adyuvante y luego recibió una radioterapia segundo curso con IMRT. secuenciación del 18S rDNA reveló que los aislados pertenecen a Exophiala dermatitidis
que era susceptible al fluconazol, itraconazol, ketoconazol y voriconazol. Curiosamente, E. dermatitidis
aislamientos eran resistentes a caspofungina y una cepa era resistente a la anfotericina B. Ambos aislados biofilms comparables a la de Candida albicans
formado. aislamiento individual de E. dermatitidis
mostraron hemolisina y la capacidad de proteinasa comparable a C. albicans
mientras que el otro no aislado.
era Conclusión
Nosotros, por primera vez, informó el descubrimiento de un hongo negro -MI. dermatitidis
aislamientos derivada de un paciente con carcinoma nasofaríngeo tratados con radioterapia. Estos aislados mostraron ser resistentes a la caspofungina, un agente antifúngico importante para la candidiasis sistémica. Como se sabe poco sobre el hongo negro en el entorno clínico, es importante que los médicos deben estar al tanto del nuevo descubrimiento en este campo.
Palabras clave
Negro hongo antifúngica susceptibilidad Biofilm virulencia Chaminda Jayampath Seneviratne, Phoenix HL Fong y Victor HF Lee contribuyó igualmente a este trabajo.
Antecedentes
infecciones micóticas orales no son comunes en los seres humanos sanos normales. Sin embargo, las micosis oportunistas pueden ocurrir en individuos inmunodeprimidos, por ejemplo, los pacientes con infección por el VIH y el SIDA, y los pacientes con cáncer que reciben quimioterapia y /o radioterapia [1,2]. La incidencia del carcinoma nasofaríngeo (NPC) es poco común en la mayoría de lugares del mundo, pero es endémica entre Asia, especialmente en el sur de China, incluyendo Hong Kong [3]. La radioterapia ha sido el tratamiento estándar para las primeras etapas de la APN, mientras que la radioterapia combinada con quimioterapia se reserva para localmente y las enfermedades no metastásico avanzado regionales [4]. El principal adversario de la salud oral de los pacientes NPC es el efecto de la radiación en las glándulas salivales, lo que resulta en disfunción salival, xerostomía y mucositis oral, que jugó un papel importante en la infección de la cavidad oral y contribuyó a la infección por Candida
[5,6]. porciones significativas de las glándulas parótidas y la cavidad oral sufren inevitablemente de alta dosis de radiación, a causa de la proximidad de estas estructuras para el tumor. Se ha informado de que el 50 - 80% de los pacientes desarrollaron xerostomía durante radioterapia de intensidad modulada (IMRT), alcanzando a casi el 100% cuando se administra la quimioterapia concurrente [5]. La saliva juega un papel importante en la homeostasis oral, la modulación de la salud de la cavidad oral. inmunoglobulinas salivales son importantes para la defensa oral, que protegen los tejidos mucosos de la infección microbiana [7]. Por lo tanto, estos pacientes son particularmente propensos a las infecciones por hongos orales. Candida y Aspergillus
¿Cuáles son los dos más importantes especies de hongos oportunistas [1]. Las enfermedades fúngicas causadas por otras especies como Coccidiodes
, Histoplasma ¿Cuáles son extremadamente raros.
Exophiala dermatitidis
es un elemento que pertenece al orden de hongos Chaetothyriales, lo que puede causar una infección en individuos sanos e inmunocomprometidos [ ,,,0],8]. Chaetothyriales son los principales agentes causantes de Phaeohyphomycosis humano y otros tipos de patrones clínicos como cromoblastomicosis [8,9]. E. dermatitidis
se han encontrado en todo el mundo en el ambiente hecho por el hombre, por ejemplo, las instalaciones de baño en Asia y los del baño turco públicas en Europa [10,11]. Se ha demostrado oligotrophic y termófila, y es capaz de sobrevivir en condiciones de calor y húmedas [8].
Cabe señalar que E. dermatitidis
es considerado como un patógeno sistémica emergente en el sudeste de Asia [8]. infecciones de hongos negro cerebrales y diseminadas fatales se han reportado en China, y E. dermatitidis
era uno de los agentes causales [12]. Anteriormente, E. dermatitidis
nunca ha sido reportado que ser aislado de la cavidad oral en los seres humanos. En este informe de caso, dos cepas de E. dermatitidis
se aislaron de un obturador de un paciente con NPC durante IMRT. Nos integral realizó un análisis molecular de los aislamientos y caracterizaron sus comportamientos fenotípicos, en términos de susceptibilidad, hemolisina y proteinasa producción antifúngico y la formación de biopelículas.
Caso presentación
caso
A 57 años de edad, caballero Hong Kong diagnosticado de tipo indiferenciado de carcinoma nasofaríngeo (NPC) (T2N2M0 estadio de la enfermedad III, AJCC 7ª edición) en el Queen Marry hospital, Hong Kong en marzo de 2008. fue tratado con quimiorradioterapia concomitante definitiva, seguida de quimioterapia adyuvante completado en septiembre de 2008. fue encontrado que tienen recurrencia local del CNP en la cavidad nasal que se extiende a la derecha y etmoidal seno maxilar en agosto de 2012. la resección craneofacial y maxilectomía derecha se realizó en octubre de 2012. el estudio anatomopatológico de carcinoma indiferenciado recurrente. Un obturador oral se hecho a medida para llenar el defecto de la herida y la facilitación de la masticación, la deglución y la dieta oral. En vista de margen de resección positivo, se sugirió quimiorradioterapia postoperatoria. Luego recibió una radioterapia de segundo curso con IMRT con 60 Gy entregada a la cama operativa y 56Gy a la región de alto riesgo, todo ello en 30 fracciones durante 6 semanas de radioterapia acelerada simultánea (SMART) concurrente técnica con 2 ciclos de quimioterapia intravenosa con cisplatino 100 mg /m
2 cada 3 semanas.
Materiales y métodos
muestras enjuague la boca
Este paciente fue invitado por un estudio llevado a cabo en el Departamento de Oncología clínica, hospital de la reina Marry, la Universidad de Hong Kong , Hong Kong con miras a la identificación de los patógenos de acogida y atributos de la candidiasis oral en pacientes con NPC tratados con IMRT. escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para participar en el estudio. Se obtuvo la aprobación para este estudio de acuerdo con la Declaración de Helsinki de la junta de revisión institucional local de la Universidad de Hong Kong antes del inicio del estudio. Se pidió a la paciente para enjuagar la boca con 10 ml solución salina tamponada con fosfato (pH 7,3, 0,1 M) durante 1 min y expectorar en un recipiente estéril. Las muestras fueron luego trasladados al Laboratorio de Biociencias Oral, Facultad de Odontología de la Universidad de Hong Kong para el análisis microbiológico. Se pidió Paciente de expectorar la saliva estimulada al inicio del estudio antes del inicio de IMRT y luego a los 2, 4, 6 y 8 semanas después del comienzo de IMRT. muestras de enjuague bucal se centrifugaron primero a 13.200 rpm durante 10 minutos y el sedimento se resuspendió en PBS estéril seguido por agitación durante 30 segundos. A partir de entonces, las muestras se sembraron en placas a una dextrosa agar Sabouraud (SDA, Gibco). Las placas se incubaron durante 48 horas a 37 ° C.
La especiación de los aislados fúngicos
El hongo se subcultivó en SDA para obtener colonias individuales, que luego se sometieron a la tinción de Gram y se sembraron en CHORMagar para la especiación. A continuación, los aislados fueron sometidos a comercialmente disponibles API del sistema de identificación 32C (BioMe'rieux, Marcy l'Etoile, Francia).
Molecular identificación
Con el fin de hacer una identificación precisa, se extrajo ADN de las muestras de hongos negros utilizando el kit de purificación de ADN de levadura MasterPure ™ (Epicentre Biotecnologías, Madison, Wisconsin, EE.UU.) según las instrucciones del fabricante. Las muestras de ADN extraídos fueron amplificados por PCR con el hongo específicos cebadores universales ITS3 e ITS4. El protocolo de amplificación de PCR consistió en 30 ciclos de desnaturalización durante 1 minuto a 94 ° C, recocido durante 1 minuto a 50 ° C, y la extensión de 2 minutos a 72 ° C. Los amplicones se verificaron mediante electroforesis en geles de agarosa de la tinción con bromuro de etidio. A continuación, amplicón se purificó y se sometió a secuenciación de 18S rDNA en el Centro para la Investigación del Genoma de la Universidad de Hong Kong. secuencia de ADN se registraron en contra de la base de datos NCBI utilizando criterios estándar para un partido importante.
pruebas de sensibilidad antifúngica Francia El susceptibilidad antifúngica de los aislamientos se evaluó utilizando el ensayo de difusión en disco después de la CLSI M44-Una guía con ciertas modificaciones que tenemos descrito anteriormente [13,14]. Se seleccionaron cinco agentes antifúngicos disponibles en el mercado para este estudio: anfotericina B (ANF), caspofungina (CASP5), fluconazol (FLUCZ), ketoconazol (KTC), itraconazol (iTRAC), y el voriconazol (VOR.1) (Neo-Sensitabs, Rosco Diagnostica, Taastrup, Dinamarca). Suspensiones igual a 0,5 McFarland turbidez del cultivo puro, estaban preparados. Veinte microlitros de la suspensión se inocularon en agar Mueller-Hinton por la máquina siembra en espiral para conseguir una inoculación uniformemente perturbado. anfotericina B, 5-g caspofungina, 25-g fluconazol, 10-g itraconazol, ketoconazol 15-g y 1-g discos voriconazol Diez microgramos se aplicaron a la agar inoculado. Las placas se incubaron aeróbicamente a 37 ° C durante 2 días. A continuación, se midieron los diámetros de las zonas de inhibición de crecimiento. El ensayo se realizó por duplicado en dos ocasiones separadas.
La formación de biopelículas evaluada por ensayo de reducción XTT
E. dermatitidis
biopelículas se desarrollaron de acuerdo con un protocolo previamente publicado para biopelículas de hongos [15,16]. En breve, caldo de cultivo de E. dermatitidis
se preparó por inoculación de un asa de siembra de cultivo en base nitrogenada de levadura medio (YNB, Difco) suplementado con glucosa 50 mM para la incubación durante la noche a 37 ° C. El cultivo se lavó dos veces con 20 ml de solución salina tamponada con fosfato (PBS; pH 7,2, 0,1 M) por centrifugación. La cultura lavada se volvió a suspender en medio YNB suplementado con glucosa 100 mM y obtiene una suspensión igual a McFarland 4 turbidez. Cien microlitros de la suspensión se añadieron en cada pocillo de una placa de 96 pocillos de microtitulación de poliestireno estéril (Iwaki, Tokio, Japón). Una fila de pocillos que contienen solamente el medio sin ninguna suspensión de células se preparó como control negativo. La placa se incubó durante 1,5 horas a 37 ° C en un agitador a 75 rpm para permitir que las células se adhieran a la superficie bien (fase adherencia). A continuación, la suspensión celular en cada pocillo se aspiró y se lavó con 100 ml de PBS para eliminar las células no adherentes. Doscientos microlitros de medio YNB con glucosa 100 mM se añadieron a cada uno de los pocillos se lavaron, y la placa se incubó a 37 ° C en un agitador a 75 rpm durante 48 horas. México La formación de biopelículas se evaluó mediante el uso de un XTT ensayo de reducción [15,17]. Una mezcla de 40 ml de XTT (Sigma, St. Louis, MO) solución (1 mg /ml en PBS), 2 ml de menadiona (Sigma) solución (0,4 mM) y 158 ml se preparó PBS. Después de la fase de crecimiento de 48 horas, todas las suspensiones de células se aspiraron y se lavaron con 200 ml de PBS 3 veces. Doscientos microlitros de solución de PBS-XTT-menadiona se añadieron a cada uno de los pocillos se lavaron, y la placa se incubó a 37 ° C en oscuridad durante 3 horas. Después de la incubación, se transfirieron 100 ml de solución de cada pocillo a un nuevo pozo y se mide con un lector de placas de microtitulación (SpectraMax 340 sintonizable lector de microplacas; Molecular Devices Ltd., Sunnyvale, CA) a 490 nm ensayo de hemolisina
<. br> actividad hemolítica se determinó con el ensayo de placa arterial como hemos descrito anteriormente para otras especies de hongos [18]. En breves suspensiones, con un tamaño de inóculo de 10 8 células /ml de cultivo puro se prepararon. Diez microlitros de la suspensión fueron vistos en agar Sabouraud dextrosa suplementado con 3% de glucosa y 7% de sangre de oveja fresca (peso /vol; Merck, Darmstadt, Alemania). Las placas se incubaron a 37 ° C en 5% de CO 2 para 48 horas. El halo translúcido distintivo alrededor del sitio de inóculo mostró que la actividad hemolítica positiva, que se midió mediante el uso de sistema de análisis de imágenes informatizado (Qwin, Leica, Reino Unido). La intensidad de la producción de hemolisina por la especie de hongos fue representado por el índice hemolítico (Hi), la relación obtenida dividiendo el diámetro de la colonia por el diámetro total de la colonia y el halo translúcido. C. albicans ATCC 90028
y C. parapsilosis
ATCC 22019 cepas se utilizaron como control positivo y negativo de la actividad hemolítica, respectivamente. El ensayo se realizó por cuadruplicado en dos ocasiones separadas.
Ensayo proteinasa
Albúmina de suero bovino de ensayo (BSA) se realizó para evaluar la actividad de proteinasa como hemos descrito previamente [19]. Suspensiones iguales a McFarland 2 turbidez del cultivo puro, estaban preparados. Diez microlitros de la suspensión se inocularon lugar para BSA 1% (w /v) placa de agar. Las placas se incubaron aeróbicamente a 37 ° C durante 5 días, seguido de teñido con naftaleno negro solución 1,25% en metanol /agua 90% v /v durante 15 minutos y se decoloró durante otras 36 horas con el cambio de la solución. El diámetro de la zona de la proteolisis y la colonia se midieron mediante el uso de sistema de análisis de imágenes informatizado (Qwin, Leica, Reino Unido). la producción de proteinasa (Pr valor d) se obtuvo dividiendo el diámetro de la zona de la proteolisis y la colonia por el diámetro de la colonia. C. albicans ATCC 90028
y C. parapsilosis
ATCC 22019 cepas se utilizaron como control positivo y negativo de la actividad de proteinasa respectivamente. El ensayo se realizó por cuadruplicado en dos ocasiones separadas.
Resultados y discusión
Aunque Exophiala ¿Cuáles son los hongos ambientales, su presencia en las muestras clínicas recogidas en dos visitas consecutivas, no debe ser tenida en cuenta como la contaminación [20] . hongos negros son conocidos desde hace décadas, sin embargo, se encuentran entre los grupos de hongos más difíciles de identificar, y por lo tanto la confusión diagnóstica era común en el pasado [8]. Debido al avance de las técnicas moleculares y disponibilidad de las secuencias de ADN de diferentes loci de genes en las bases de datos de secuencias, tales como GenBank, la identificación de Exophiala
a nivel de especie se ha hecho posible. Anteriormente, Hong Kong se ha reportado un solo caso de E. dermatitidis servicios asociados con la leucemia mieloide aguda paciente femenina de 43 años de edad sometidos a trasplante de células madre de sangre periférica [20]. Sin embargo, fue aislado de las muestras de heces.
Inicialmente, estábamos buscando para recuperar Candida
especies a partir de muestras de este paciente. Sin embargo, se observó la aparición de colonias oscuras inusuales en las placas de SDA. La oscuridad del color aumentó cuando el cultivo se está haciendo mayor y después de unos días apareció como un "hongo negro". Con el fin de obtener un cultivo puro, las colonias de hongos negros se subcultivaron más adelante SDA para la segunda ronda, que luego fueron sometidos a la tinción de Gram. Dos cepas de hongos negros fueron encontrados en dos de las muestras de enjuague bucal, respectivamente, fueron nombrados como OM2 y OM4. OM2 y OM4 mostraron células Gram positivas bajo el microscopio óptico, 1000 × ampliación, cuyo tamaño, forma y color son similares a C. albicans Vaya con algunos elementos de hifas. A continuación, hacemos enchapado en el aislado en CHORMagar junto Candida albicans y Candida parapsilosis
. aislados fúngicos conservan su color negro en CHROMagar, mientras que C. albicans y C. parapsilosis
mostró de color verde y blanco clásico, respectivamente (Figura 1). También empleamos clásica Candida
API de identificación 32C AUX método que mostró resultados negativos. Figura 1 La especiación de los aislados por CHROMagar. cultivo puro de C. parapsilosis Opiniones y OM2 se estrías en la misma placa CHROMagar (a). Y cultivo puro de C. albicans
y OM4 se estrías en otro plato CHROMagar (b). Ambos mostraron OM2 y OM4 de color marrón oscuro en la placa, que fueron conservando su color oscuro. A continuación, se observaron los colores de las culturas y las imágenes se tomaron después de una incubación de 48 horas.
En referencia a los resultados del ensayo de difusión en disco, tanto de los aislamientos de hongos negros eran resistentes a la caspofungina (Tabla 1). Por otra parte, es de destacar que aíslan OM2 también era resistente a la anfotericina B, mientras que OM4 aislante tenía sensibilidad intermedia. La anfotericina B es considerado como el "patrón oro" en el tratamiento de las infecciones por hongos [21]. Por lo tanto, las cepas de hongos que son la resistencia a la anfotericina B se debe dar especial atención. Sin embargo, ambas cepas fueron sensibles a la clase de los azoles antifúngicos de saber.
Fluconazol, ketoconazol, itraconazol y voriconazol. los datos de sensibilidad antifúngica en la clínica E. dermatitidis
aislamientos son todavía escasos a pesar de los avances en los métodos de prueba. En general, Exophiala
especies parecen susceptibles a la anfotericina B, triazol y terbinafina in vitro
. Sin embargo, la eficacia clínica de antifúngicos contra algunas cepas de Exophiala
sigue siendo controvertida ya que los pacientes han expirado pesar de la terapia antifúngica [22]. Por lo tanto, la correlación de los resultados in vitro y en respuesta vivo debido a la farmacocinética, factores del huésped, inicio de la infección y la terapia queda por determinar. Un reporte de caso mostró E. dermatitidis
aislar a que es resistente a equinocandina clase de fármacos: caspofungina, anidulafungina y microfungin, pero susceptible a azoles y anfotericina B [23]. Otro estudio de 43 aislamientos de E. dermatitidis
mostraron susceptibilidad a la anfotericina B, voriconazol, itraconazol, 5-fluorocitosina y terbinafina. Sin embargo, este estudio ha demostrado que la anfotericina B tiene una pobre actividad contra E. dermatitidis
[24]. Por lo tanto, se recomienda llevar a cabo pruebas de sensibilidad antifúngica inmediatamente cuando E. dermatitidis
se sospecha que el patógeno en infections.Table humano 1 El resultado de la prueba de susceptibilidad antifúngica de hongos negros evaluada por ensayo de difusión en disco
Muestra
control
Negro hongos
C. albicans
C. parapsilosis
OM2
OM4
ANF
ØMean
14.8
S
12,5
I
9.3
R
12,3
I
gama
13-16 12-13
9-10
12-13
CASP5
ØMean
15,5
S
18
S
NA
R
NA
R
Rango
14-17 17-19
NA NA
FLUCZ
ØMean
50,8
S
36,5
S
25,3
S
30
S
Rango
50-52
35-38 25-26
29-31
KETOC
ØMean
53.5
S
52
S
56,3
S
59,7
S
Rango
53-54 51-53
56-57
5,9-6
iTRAC
ØMean
22
S
18,5
S
25.7
S
26,3
S
Rango
21-23 18-19
25-26 26-27
VOR. 1
ØMean
52,5
S
45,5
S
52,3
S
53,7
S
Rango
51-54 44-47
52- 53
53-54
ØMean = diámetro de la zona en mm; AMPH - anfotericina B (resistente: & lt; 10 mm; Intermedio: 10 mm - 14 mm; Susceptible: ≥15 mm), CASP5 - caspofungina (resistente: ≤12 mm; Intermedio: 13 mm - 15 mm; Susceptible: ≥16 mm ), FLUCZ - fluconazol (Resistente: ≤14 mm; Intermedio: 15 mm - 18 mm; Susceptible: ≥19 mm), KTC - ketoconazol (Resistente: ≤20 mm; intermedios: 21 mm - 27 mm; Susceptible: ≥ 28 mm ), iTRAC - Itraconazol (Resistente: & lt; 13 mm; Intermedio: 14 mm - 22 mm; Susceptible: ≥23 mm), VOR. 1 - voriconazol (Resistente: ≤13 mm; Intermedio: 14 mm - 16 mm; Susceptible: ≥17 mm); R-resistente, I-intermedio, S-susceptible.
Los resultados de ensayo de reducción XTT mostró que los hongos negro, OM2 y OM4 fueron capaces de formar biofilm (Tabla 2, Figura 2). Por lo tanto, de acuerdo con la lectura XTT, E. dermatitidis
formas biofilm comparable tan bueno como C. albicans
SC5314. La formación de biopelículas se conoce como un atributo de la virulencia importante directamente relacionada con resultados adversos de la Candida
infections.Table 2 El resultado del ensayo de reducción de XTT y la actividad hemolisina y proteinasa de hongos negro
XTT
hemolisina
proteinasa
Muestra
Abs Mean
Rango
Hola media
Rango
Pr d media
Rango
control
C. albicans
1,92
1,73-2,09
1,73
1,43-2
1,94
1,83-2,07
c` parapsilosis
1,68
1,51-1,94
1.14
01.01 a 01.13
NA
NA
Negro fungi
OM2
2.03
1.8-2.36
2.33
2.22-2.55
NA
NA
OM4
2.15
1,91-2,43
NA NA
NA NA
Abs = valor de absorbancia; Hola = índice de hemolisina; valor prd = índice de producción de proteinasa.
Figura 2 XTT ensayo de reducción de hongos negros después de una incubación de 3 horas. La oscuridad de un color anaranjado representa la cantidad de biofilm. OM2 y OM4 mostraron un fuerte color naranja después de una incubación de 3 horas en el ensayo de reducción XTT, que era tan fuerte como C. albicans
y más fuerte que C. parapsilosis
. La solución en cada pocillo se midió mediante lector de placas de microtitulación, y los valores de absorbancia resultantes se registraron en la Tabla 2.
Es obvio para ver el hemólisis de agar de sangre de oveja inducido por E. dermatitidis
OM2 aislado (Figura 3a ). Había un halo translúcido distintivo alrededor del sitio de inóculo que muestra la actividad hemolítica positiva. El índice hemolítico (Hi) fue tan alta como la de C. albicans
. Por el contrario, E. dermatitidis
aislado OM4 mostró una actividad hemolisina negativo (Figura 3b). Es un resultado inesperado ya que ambos aislamientos fueron recuperados de un paciente en el mismo sitio. El hierro juega un papel importante en la supervivencia de un patógeno invasivo como C. albicans
en el huésped humano. Por lo tanto, los patógenos invasivos requieren enzimas hemolisina para extraer el hierro indirectamente mediante la lisis de las proteínas que contienen hierro, como la hemoglobina. Sin embargo, las implicaciones clínicas de estos hallazgos exactos aún no se ha aclarado completamente. Figura 3 Fotografías que muestran la hemólisis de agar sangre de carnero inducida por el hongo negro. Imagen A y B muestran la actividad de hemolisina OM2 y OM4 respectivamente. Diez microlitros de suspensión de cultivo fueron vistos en la placa de agar sangre sueño. Se observó que la placa y se midió el diámetro del halo después de 2 días de incubación. Un halo translúcido distintivo alrededor del sitio de inóculo se muestra en una, lo que muestra la actividad hemolítica positiva de OM2. Sin halo se podía ver en b, y por lo tanto se consideró como OM4 ninguna actividad hemolítica.
Conclusiones
Para concluir, se informó del primer caso de aislamiento de E. dermatitidis
especies de la cavidad oral humana. Por otra parte, también generamos datos pioneros sobre los atributos de virulencia tales como la formación de biopelículas, hemolisina y el ensayo de proteinasa. Es de destacar que una de estas E. dermatitidis
aislamientos fue resistente a caspofungina y anfotericina B, los dos mejores antifúngicos disponibles en el mercado para las infecciones fúngicas sistémicas. Este hallazgo justifica más estudios clínicos sobre este hongo patógeno emergente, en particular entre el cuerpo cada vez mayor de la población inmunocomprometidos incluyendo pacientes con NPC.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y cualquier adjunto imágenes. Una copia de la autorización escrita estaba disponible para su revisión por el editor de esta revista.
Notas
Chaminda Jayampath Seneviratne, Phoenix HL Fong y Victor HF Lee contribuyeron igualmente a este trabajo.
Declaraciones
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el Fondo de Investigación para el control de Enfermedades Infecciosas, Alimentos y la Oficina de Salud, Gobierno de Hong Kong SAR: 11100722.
Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en competencia
. contribuciones de los autores
CJS y VHFL concebido y diseñado el estudio. VHFL realizó la toma de muestras. PHLF a cabo los experimentos. CJS, PHLF, SSWW analizó los datos. CJS, PHLF, SSWW y VHFL escribió el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
