Resumen Antecedentes
la caries no tratadas en niños pequeños pueden resultar en una referencia para la extracción en el hospital bajo anestesia general (AG). Este estudio tiene como objetivo explorar el impacto de la caries durante la espera para la siguiente Asamblea General sobre los niños residentes en el noroeste de Inglaterra.
Métodos comentario El estudio incluyó a 456 encuestados mencionó a seis hospitales en el noroeste de Inglaterra. . Durante un período de dos meses cada uno de estos niños /familias completaron un cuestionario y dieron permiso para acceder a sus notas de referencia y consulta
Resultados
niños (6,78 años de edad: 1,50 a 16,42) tuvieron un promedio de cinco dientes extraídos ( van de uno a un aclaramiento completo, con todos los dientes eliminados). Sesenta y siete por ciento de los padres informó que su hijo había sido en el dolor, el 26% informó de días escolares se pierden y el 38% que tiene noches de insomnio. El tiempo medio de remisión a la operación fue de 137 días. Los resultados indicaron que los niños podrían estar en malestar durante su espera, como se experimentó dolor, en promedio, 14 días antes de la operación. El tiempo de espera basa significativamente el número de noches de insomnio b
= 0,004, t gratis (340) = 2,276, p =
.
.023 Conclusiones
Es claro que el dolor, noches de insomnio y faltó a la escuela son una característica durante una espera para GA dental y puede ser exacerbada por una espera prolongada. Estos datos apoyan la necesidad de la prevención no sólo es eficaz dentro de la caries de atención primaria para reducir los tiempos de espera y la experiencia de GA, sino también a la gestión eficaz del dolor y la infección durante una espera prolongada para el tratamiento.
Palabras clave
Caries niños Dolor Impacto general Antecedentes anestésico
bruto, sin tratar la caries en los niños puede resultar en una morbilidad significativa, incluyendo aquellos elementos que se describen en el índice de PUFA: participación pulplal, ulceración, fístulas y abscesos [1, 2]. Estos efectos no sólo se observan a corto plazo, pero pueden persistir con impactos duraderos sobre la salud oral y general en la edad adulta [3]. Mientras que la caries se ha demostrado que contribuyen a los problemas incluyendo el peso, las dificultades de comunicación y trastornos del desarrollo cognitivo, sino que también puede tener un impacto en las actividades del día a día, por ejemplo, ir a la escuela y dormir por la noche [1, 4-6].
cuando el dolor dental o incomodidad experimentado por un niño se vuelve demasiado grave (típicamente debido a la presencia de la infección) una opción de tratamiento común es la extracción. anestesia general (AG) ha sido una técnica utilizada dentro de la odontología por más de 100 años como una manera de llevar a cabo el tratamiento dental en los niños pequeños, los adultos ansiosos e individuos con necesidades de cuidados especiales. En Inglaterra, el uso de GA se ha restringido a un centro hospitalario tras la publicación del informe Poswillo [7] y luego 'una decisión consciente "[8]. Si bien la extracción
GA con frecuencia se aceptó ser la única opción en los casos la participación de los niños muy pequeños, se debe considerar cuidadosamente frente a otras opciones como anestésico local o sedación por inhalación debido a los riesgos asociados con cualquier procedimiento GA. Un número de estudios han confirmado los efectos negativos de GA dental (DGA) sobre el niño y su familia inmediata, lo que indica que la morbilidad asociada puede ser una experiencia desagradable, no sólo para el paciente sino también a los padres que cuidan de ellos [9]. Esto es importante tener en cuenta en relación con la repercusión en la asistencia y el tratamiento dental futuro, por ejemplo, el impacto de la DGA sobre la ansiedad dental. La ansiedad puede ser la razón de un niño requiere una GA, ya sea por miedo del tratamiento bajo anestesia local o aprehensión (del niño o de sus padres) que provoca un retraso en la búsqueda de un tratamiento temprano (y normal) en una práctica dental general [10-12]. Dado que la anestesia general también ha mostrado una asociación con la ansiedad después del procedimiento [9], esto podría crear un ciclo de respuesta negativa con la continuación de la ansiedad dental y un patrón de asistencia que ocurre de nuevo para GA dental. Por lo tanto, los problemas asociados con la caries dental podrían ser exacerbados cuando se considera junto con la prolongada espera y posterior tratamiento usando GA.
Mientras DGA puede ser muy molesto, se reconoce como un componente vital de la atención dental y se ha demostrado que producen beneficios inmediatos en lo que se refiere a la salud oral [13]. DGA es especialmente beneficioso cuando otras opciones de tratamiento no son adecuados en particular en lo que respecta a las personas con problemas médicos, que restringen las opciones de tratamiento o niños pequeños, donde las opciones de tratamiento pueden ser limitadas debido a la cooperación.
Objetivo
Este estudio tiene como objetivo explorar el impacto de la decadencia y sus secuelas en los niños que esperan extracciones bajo anestesia general, lo que se hace referencia o triaging dentistas han considerado que son más allá del simple restauración.
Hipótesis
1) Habrá una diferencia significativa entre los hospitales y los niños de tiempo de espera la decisión de remitir hasta que el tratamiento (RTT)
2) el aumento de los tiempos de espera se correlaciona con el aumento de los impactos negativos en los niños
Métodos
Este fue un estudio observacional que incluyó pacientes asistido a seis hospitales seleccionados al azar en todo el noroeste de Inglaterra para las extracciones bajo anestesia general. Los hospitales fueron seleccionados utilizando un generador de números aleatorios. Cada hospital fue visitado entonces por un período de dos meses con el investigador asistir a cada sesión programada para el DGA para la extracción, conocido comúnmente como ambulatoria GA, es decir, aquellos que no están específicamente para las necesidades especiales u otros procedimientos complejos. Esto permitió a los autores para obtener una muestra representativa de cada hospital, que caracteriza el número de pacientes atendidos en promedio dentro de cada sitio. Tamaño de la muestra se calculó con base en la información obtenida, tanto del Observatorio dental [14] (en la actualidad el Programa de Información sobre Salud Dental Pública) y de una evaluación del servicio anterior completado por los autores. Sobre la base de estos datos y teniendo en cuenta la proporción de hombres y mujeres participantes, una precisión absoluta del 5% y un nivel de confianza del 95%, se calculó una muestra de 374 niños que se requiere [15]. Otras proporciones con los datos conocidos se calcularon es decir, la proporción de niños que fueron vistos cinco años o menos, pero a medida que la proporción de hombres a mujeres era casi 50:50, se produjeron el mayor tamaño de muestra mínimo necesario.
Además de la información recogida de la referencia y notas clínicas, se le dio un cuestionario a los padres con preguntas sobre el impacto de la situación sobre la base de la Encuesta de Salud Dental de los Niños [16] con preguntas adicionales sobre la asistencia escolar y los efectos sobre el sueño añade lo siguiente investigación adicional [17, 18]. la aprobación ética completa para este estudio se obtuvo del Comité NRES Noroeste Preston (11 /NW /0503) y todos los participantes dieron su consentimiento informado antes de participar.
: Resultados de la Teniendo en cuenta el tamaño de muestra final de 456 no se considera suficiente los números para su posterior análisis en torno a la estadística descriptiva. Los datos se introdujeron en SPSS (versión de IBM 20) y estos datos de observación fueron analizados utilizando métodos adecuados, teniendo en cuenta las hipótesis de las pruebas paramétricas. MyBestPlay Todos los análisis para el presente trabajo se han llevado a cabo sobre los que accedió a participar. Por lo tanto, la unidad de análisis son los niños que asisten individuales para la extracción bajo anestesia general. En total 493 participantes asistieron y fueron sometidos a un procedimiento de DGA y 456 accedieron a completar el cuestionario que resulta en una tasa de consentimiento 93%. Sin embargo, esta cifra era de un potencial de 606 lugares disponibles en la lista GA, que no fueron todos llenos debido a la "No asistir '(TLC) o pacientes enviados a casa debido a una enfermedad o después de haber comido poco antes de la operación. La tasa de TLC total observada en el estudio fue del 16%.
Análisis de los datos de referencia sólo se realizó en donde estaban presentes para ese participante notas. En el hospital 4 la mayoría de las cartas de referencia completos faltaban. Sin embargo a menudo el historial médico y los dientes requerida para la extracción se registraron a partir de las notas de referencia en las notas principales de procedimientos del hospital, y estos datos se recogieron (Tabla 1) .table 1 demográficos básicos y (derivación) informó impacto de la caries en los niños
hospital 1 n = 117
hospital 2 n = 48
hospital de 3 n = 35
hospital de 4 n = 76
hospital de 5 n = 49
hospital 6 n = 130
total = 456
Género
64/53 55% 45%
22/26 45% 54%
19/17 53% 47%
38/38 50% 50%
26/22 54% 46%
75/55 58% 42%
244/211 54% 46%
Hombre /Mujer
Edad: Mean
6,36 (1,5 a 13,17)
6,54 (2,17-13,83)
7,56 (3,83-13,92)
6,78 (1,83-13,42)
7,01 (3,67-12,42)
6,95 (1,75-16,42)
6,78 (1,5 a 16,42)
(Min-Max)
Dolor * Sí
55 (47%)
12 (25%)
17 (49%)
3 (17% )
32 (82%)
49 (43%)
168 (45%)
Ansiedad * Sí
32 (28%)
9 (19%)
3 (9%)
1 (9%)
13 (33% )
19 (18%)
77 (22%)
Infección * Sí
35 (31%)
13 (27%)
13 (37%)
5 (26%)
29 (74%)
49 (43% ) guía empresas 144 (39%)
dientes extraídos: Mdn (Min-Max) guía empresas 8 (1-20)
7 ( 1-15)
4 (1-7)
4 (1-12)
5 (1-13)
4 (1- 18)
5 (1-20)
El tiempo de espera (días) Mdn (Min–Max)
239
141
81
-
126
82
137
(6–577)
(24–217)
(43–217)
gratis (6-362) gratis (1-418) gratis (1-577)
* Grabado por referencia dentista. MDN = Mediana.
La historia médica se registró en las notas de remisión en el 82% de los casos, con un 22% de estos registros de informes antecedentes de interés. Las listas DGA incluidos en este estudio no eran específicamente para las necesidades especiales o atención compleja, sin embargo las personas con problemas médicos informados incluyeron enfermedades del corazón, parálisis cerebral, hendiduras, y diversas alergias, incluyendo la penicilina. También se registraron necesidades especiales, problemas de conducta o problemas de aprendizaje. Estos factores podrían haber contribuido a la necesidad de DGA cuando la edad o el número de dientes a extraer no eran necesariamente el principal factor desencadenante de la remisión.
Una historia de la DGA anteriores para ese niño fue adquirida en el cuestionario. Aquellos que informaron de sus hijos tenían una experiencia previa extracción con anestesia general osciló entre el 12% y el 37% a través de los 6 hospitales (Tabla 2) .Tabla 2 experiencias anteriores DGA
1
2
página 3
4
5
6
Chi cuadrado
Sin GA anterior
103 (88%)
40 (85%)
26 (72%)
66 (87%)
31 (63% )
89 (70%)
x página 2 = 24.216 (5), p = 0,0001
Anterior DGA
14 (12%)
7 (15%)
10 (28%)
10 (13%)
18 (37%) *
39 (30%) *
* Para determinar exactamente qué hospital es significativamente diferente, los hospitales se analizaron individualmente contra los datos hospitalarios (combinando) colectivos. Hospital de 5 y 6 tenían un número significativamente mayor de niños que asisten a la repetición de la DGA que la de un hospital 1,2,3 y 4.
La duración del RTT se exploró entre los hospitales utilizando Kruskal Wallis, debido a la distribución normal no y violación de la homogeneidad de la varianza (hospital 4 fue retirado de análisis ya que no había suficiente información disponible como cartas de referencia no estaban presentes dentro de las notas de consulta). Una diferencia significativa se detectó H (5) = 170.117, p = 0,0001, la hipótesis nula fue rechazada y múltiples comparaciones por pares calcula. Se llevaron a cabo pruebas de Dunn-Bonferroni para comparar los datos clasificados [19] e indicaron niños esperaban significativamente más largo desde el momento en que se refiere a la fecha de la operación en el hospital 1 en comparación con todos los demás hospitales (H1 vs 2 U = 108.88, r = 0,497, frente a 3 H1 U = 162,02 r = .681, H1 vs 5 T = 129.991 r = 0,575 frente a H1 6 U = 161.415 r = 0,801 y para el hospital 2 en comparación con el hospital 6 T 52,527 r = 0.238) (medianas presentado en la Figura 1). Figura 1 Número de días transcurridos desde: el dolor experimentado por última vez y llevado a la remisión. Los círculos representan los casos que se consideran valores atípicos y las estrellas representan valores extremos
.
Dolor se experimenta por dos tercios de los pacientes (67%) y más de un tercio tenían noches de insomnio (38%) (Tabla 3). En general, el 78% de los encuestados afirmó que tenían al menos una de las cuestiones enumeradas en relación con el problema dental que fueron remitidos para. No hubo correlación entre el número de impactos negativos y cuando el niño esperó a que su operación (r
s = 0,049, p = 0,365) .Tabla 3 Impacto del problema dental en niños, registrado por los padres (n = 456)
Sí /No
la mediana de días /modo (min - max)
dolor -days desde niño estaba en el dolor dental gratis (67% /33%) guía empresas 14/0 (0-365 días)
Limitación de masticar o hablar gratis (22% /78%)
-
afectar en la autoconfianza gratis (4% /96%) guía empresas -
impacto en las emociones (irritabilidad) gratis (20% /80%) guía empresas -
El comportamiento social es decir, de juego y hablar gratis (6% /94%)
Perfil -
absentismo debido a problema dental (días) * gratis (26% /74%)
2/2 (1-30 días ) **
noches sin dormir debido a problemas dentales gratis (38% /62%) guía empresas 3/10 (1 - 10 + noches) **
* filtrada para aquellos en edad escolar en la operación.
** filtrada en los que experimentaron este impacto. Francia el tiempo transcurrido desde la referencia inicial hasta que la operación y el número de días desde que un niño fue en el dolor no se correlacionó significativamente (rho de Spearman). Esto indicó que el dolor no fue necesariamente sólo experimentó en remisión y podría continuar esporádicamente a lo largo de la espera, no importa cuánto tiempo fue la espera (r s = 0,130, p = 0,061). De hecho el 45% de los pacientes habían experimentado dolor en el último mes (31 días) y el dolor del 27% dentro de los últimos 7 días. Dada una espera promedio de 137 días (aproximadamente 4,6 meses); estos niños confirmados están en el dolor mientras esperan para su funcionamiento. Esto se fundamenta en el efecto sobre el sueño y faltó a la escuela durante todo el tiempo de espera. de regresión múltiple se indica el número de días a partir de la remisión a la operación predijo significativamente noches de insomnio b
= 0,004, t gratis (340) = 2,276, p = 0,023
(habiendo ajustado por edad, véase la Tabla 4). Por lo tanto, por cada día que un niño tenía que esperar que se pierda un análisis de 0.004 noche adicional sleep.Table 4 de regresión múltiple en tiempo de espera y el impacto sobre el sueño
B
SE B Opiniones
β
t
valor de p
constante
2.002
0,504
3.969
tiempo de espera (de referencia inicial para operation)
0.004
0.002
-0.123
-2.276
0.023
Age
-0.12
0.005
0.125
2.306
0.022
De acuerdo con este modelo;
un niño referido al Hospital 1, donde hay una espera promedio de 264 días, experimentarían 3.058 noches de insomnio debido a su problema dental (después de haber ajustado por edad); un niño en el Hospital 4 , donde hay una espera media de 73 días experimentarían 2.294 noches de insomnio debido a su problema dental (después de haber ajustado por edad). a pesar de
25% de días que faltan de la escuela no había datos suficientes para apoyar un análisis de regresión.
Figura 1 muestra un diagrama de caja de los tiempos de espera y última dolor experimentado por cada hospital. Mientras que los tiempos de espera fueron diferentes en todos los hospitales, con una mayor variabilidad, la mediana del tiempo en días desde el último dolor experimentado permaneció relativamente bajo, con el dolor que se experimenta constantemente dentro de un corto período de tiempo antes de la operación se produjo. de hecho, una proporción sustancial de los niños (es decir, que caen dentro del percentil 75) todavía estaban experimentando dolor antes de la mayoría de los niños se había visto para su funcionamiento. Esto es problemático, ya que sugiere el dolor se experimenta en todo la espera para GA.
niños que experimentaron ningún dolor se exploraron aún más para entender por qué pueden haber sido referido y si podían ser tratados de otra manera. La edad y el número de dientes extraídos no fueron significativamente diferentes de la muestra que experimentó el dolor de aquellos que no lo hicieron. Sin embargo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa para aquellos que fueron remitidos con una condición /indicador médica, por ejemplo, problemas de conducta o necesidades especiales. Treinta y uno por ciento de los que no tienen dolor había indicadores médicos en comparación con sólo el 18% de los contemplados por el dolor x
2 = 6.204 (1), p = 0,013. Por lo tanto los mencionados sin experimentar dolor todavía pueden requerir tratamiento bajo anestesia general, pero por diversas razones médicas /conductual y no sólo la gravedad de la caries y el dolor /infección con experiencia.
RTT no se distribuyen normalmente, violando con ello el supuesto de pruebas paramétricas por lo que no se utilizaron pruebas -PARAMETRIC. No se observó ninguna diferencia cuando se mira en longitud de RTT y para los que informó de ninguna; dolor (T = 14899.5 (349) p = 0,064), cualquier
días de descanso de la escuela (T = 10960.5, p = 0,957) o cualquier
noches de insomnio (T = 14348.5, p = 0,648) utilizando Mann-Whitney U . Esto indica noches de insomnio, pérdida de días de escuela y el dolor pueden ser factores a lo largo de la duración de la espera. Por lo tanto es probable que cause un impacto negativo en las actividades del día a día de un niño y el estado emocional.
Discusión
Este estudio tuvo como objetivo explorar los efectos del aumento de RTT en niños referidos para una extracción DGA a través de un prolongado 6 RTT seleccionados al azar los hospitales de la zona del noroeste. Esto es en parte en respuesta a la investigación actual indica Está variando los tiempos de espera y los servicios disponibles en toda Inglaterra en su conjunto [20] y la evidencia anecdótica de los dentistas y los comisionados en cuanto a los problemas que puedan presentarse con una espera prolongada para el GA. El estudio examinó el impacto en los que están esperando un DGA junto con la información obtenida de las notas de referencia. Análisis FODA de la RTT en comparación con última vez que estuvieron en el dolor encontró que estos no se correlacionaron significativamente. Esto sugiere que los niños no estaban sólo en el dolor en el momento de la remisión, pero podría haber sido en el dolor a lo largo de su espera. De hecho, casi la mitad (45%) de los encuestados informó que su hijo había sido en el dolor debido a su problema dental en el último mes. Además, RTT predijo significativamente el número de noches de insomnio debido al problema dental del niño. Esto indica el tiempo un niño tuvo que esperar, cuanto mayor sea su sueño afectada que podría llevar a más problemas, por ejemplo, el rendimiento en la escuela, o en su preparación escolar para los niños más jóvenes [21]. Esto también hace hincapié en la importancia de la gestión del dolor y la sepsis durante la espera para el siguiente DGA.
Mientras que el dolor dental fue reportado por dos tercios de los otros efectos negativos fueron menos frecuentes, con aproximadamente una quinta parte de los encuestados se informa cuestiones en torno a masticar o hablar y efectos en la emoción, en particular con irritabilidad. Sin embargo, la mayoría de los encuestados (78%) informaron de que sus hijos habían experimentado al menos uno de los impactos mencionados. Por lo tanto, los encuestados se han visto afectados negativamente por su problema dental, que podría haber sido exacerbada por un largo RTT. Una de las áreas exploradas esta investigación, que fue más allá de lo que normalmente se le preguntó en la Encuesta de Salud Dental Infantil, era si el niño tenía tiempo libre de la escuela y cuántos días esto había sido. Aproximadamente una cuarta parte de los niños en edad escolar (26%) había faltado a la escuela con un promedio de tres días escolares perdidos debido a su problema dental. Esto debe ser considerado junto con el hecho de que muchos niños que falten días escolares adicionales para asistir al hospital y la recuperación al día siguiente que culminó en la mayoría de los niños desaparecidos al menos 2 días de clases con algunos niños de estar ausente durante un máximo de 15 días. En estos días de clase perdidos no sólo afectarán al niño, pero la familia también. Cuarenta y uno por ciento de todos los cuidadores cuyos hijos estaban ausentes de la escuela estaban empleados y esto pudo haber resultado en días de trabajo perdidos; para los días de clase perdidos, cualquier visita previa a la evaluación, el día del procedimiento y quizás durante varios días después antes de que el niño estaba listo para volver a la escuela.
Un elemento preocupante adicional resultante del análisis es el elevado número de repetición DGA visto a través de los hospitales, en especial para el hospital 5 y 6 (que sirvió a los niños de la misma comunidad). Este parámetro influye en el número de DGA visto en general y construye presión sobre este servicio, aumentando el potencial de espera en las diferentes regiones. Investigaciones anteriores han indicado que una vez que un niño se desarrolla la caries se puede desarrollar rápidamente y por lo tanto los niños con caries dental debe considerarse distinta a dichas caries niños libres [22]. Incluso cuando los dientes cariados se han eliminado después de una GA, dado el alto número de GAs repetición hay pruebas que sugieren que los niños llevan el legado de la enfermedad con ellos, posiblemente debido al hecho de que los factores causales no se han abordado [23, 24]. Esto podría incluir a los niños no se están tomando para la prevención, atención de rutina o de recibir tratamiento oportuno. La investigación anterior indica que los que reciben la DGA no siempre responden a los mensajes de prevención simples [25, 26], aunque los padres han declarado que darían la bienvenida a una variedad de intervenciones de atención de salud en esta etapa para evitar la repetición de la DGA en el futuro [23]. El gas de repetición sugiere más prevención que hay que hacer tanto en el período previo a la extracción de GA y después como una proporción de niños bien puede volver incluso después de todo se quitan los dientes cariados.
El tratamiento de dientes cariados en niños puede ser una emotiva y tema polémico. Mientras que las guías están en su lugar [27] corresponde a la referencia y después operativo dentistas para seleccionar entre las opciones disponibles para cada niño. Las opciones deben hacerse entre restauraciones o extracción, y entre la atención en contextos primarios o secundarios. Existen incertidumbres en torno al cual son los mejores métodos para el tratamiento de dientes cariados en niños pequeños. Un estudio retrospectivo de las historias clínicas sugiere que la restauración de los dientes en la práctica odontológica general no necesariamente prevenir el dolor y la extracción se produzcan [28]. Esta idea se ha continuado más allá con la investigación actual estudia la posibilidad de llenar un diente es el método más eficaz de tratar las caries en los dientes primarios [29]. México La conflictos en consejos de tratamiento potencialmente podría añadir, y ejercer presión sobre los servicios DGA si los dentistas consulte cuando otra opción de tratamiento es posible. Si una proporción de niños podría ser visto y tratado en un ambiente alternativo es decir, el uso de otras medidas de control de la ansiedad y no se hace referencia a GA, se reducirá el tiempo de espera general para aquellos niños en los que un AG es esencial. El uso de varias opciones de tratamiento puede ser uno de una variedad de razones de los tiempos de espera variables observadas entre las regiones que luego se ven al impacto en la vida de un niño en una variedad de formas es decir, el dolor, noches sin dormir, etc. Debe tenerse en cuenta para algunos niños, que son demasiado jóvenes, ansiosos, incapaces de cooperar o que tienen condiciones médicas relevantes, que impiden que el tratamiento que se ofrecen de otra manera, la extracción DGA puede ser la única opción viable para el tratamiento dental.
Conclusión Nuestro
datos sugieren la necesidad de una gestión eficaz del dolor y la sepsis mientras que los niños esperan DGA. Mejora de la gestión clínica y la prevención de la caries dentro de la atención primaria podrían reducir el número de niños que se refiere a la extracción de GA. Esto también tendría el efecto de reducir los tiempos de espera para aquellos niños en los que no hay otra opción disponible, excepto DGA. Se debe considerar no sólo el número de niños que necesitan un refirió GA sino también el elevado número de repetición de gas. Teniendo en cuenta el concepto de "hacer el recuento de cada contacto" puede haber oportunidades para brindar asesoramiento preventivo, o incluso tratamiento (como selladores de fisuras) durante las citas DGA para impactar positivamente en la salud oral y en reducir la extracción futura bajo anestesia general.
Abreviaciones
GA:
anestesia general
DGA:
anestesia general dental
RTT: Remisión
al tratamiento.
Declaraciones
Agradecimientos
los autores desean agradecer a todo el personal involucrado en todas las visitado hospitales para ayudar al investigador antes de que se estaban recogiendo datos.
Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
IAP, CS, MG y GD contribuido al diseño y proyecto establecido. TW contribuido al análisis y la interpretación de los resultados. MG llevó a cabo el análisis, la interpretación y redactó el documento. IAP, CS, MG, GD, TW contribuyeron, revisado y aprobado el papel. Todos los autores aprobado el manuscrito final.
