microsimulación
Resumen Antecedentes
Mientras siendo la enfermedad más prevalente en todo el mundo, la caries dental se concentra cada vez más en poblaciones de alto riesgo. Por lo tanto, los nuevos tratamientos de caries deben ser evaluados no sólo en términos de coste-efectividad en los individuos, sino también sus efectos sobre la distribución de los costos y beneficios entre las diferentes poblaciones. Para el tratamiento de caries profundas, en la actualidad hay tres estrategias: selectiva (de un solo paso incompleto), paso a paso (en dos etapas incompleta) y la excavación completa. Sobre la base de investigaciones anteriores que encontraron la excavación selectiva generalmente rentable, se compararon los costos-efectividad de las diferentes excavaciones en pacientes de bajo y de alto riesgo, la hipótesis de que la excavación selectiva tenía una mayor rentabilidad-ventajas en pacientes con alto comparado con bajo riesgo .
Métodos
un nivel promedio de dientes de Markov modelo se construyó siguiendo los dientes posteriores en un principio de 18 años de edad individuo masculino, ya sea con bajo o alto riesgo, a lo largo de su vida. El riesgo se supone que está predicha por varios parámetros (higiene oral, la posición social, la utilización de servicios dentales), con probabilidades de transición basados en la evidencia o funciones de riesgo de ser ajustado para diferentes estado de riesgo en su caso. Los costos totales de tratamiento de por vida se estimaron para el cuidado de la salud alemán, con ambas gastos directos de su bolsillo privadas y públicas-privadas sólo mixtos siendo calculados. Para el coste-efectividad-análisis, se realizaron micro-simulaciones y el parámetro conjunta incertidumbre introducida por muestreo aleatorio de las probabilidades. Los análisis de cohortes se utilizaron para evaluar las razones subyacentes de las posibles diferencias entre las estrategias y las poblaciones.
: Resultados de la excavación selectiva fue más efectivo y menos costoso que ambas alternativas, independientemente del riesgo de un individuo. Las tres estrategias fueron menos eficaces y más costosos en pacientes con alto comparado con bajo riesgo, mientras que las diferencias entre los grupos de riesgo fueron más pequeña para la excavación selectiva. Por lo tanto, el coste-efectividad-ventajas de la excavación selectiva fueron más pronunciados en los grupos de alto riesgo, que también se beneficiaron de la mayor parte de la reducción de los costos de tratamiento privadas fuera de su bolsillo.
Conclusiones
Mientras que la caries excavación no aborda la fuentes subyacentes, tanto para el desarrollo de las lesiones de caries y las posibles diferencias de estatus de riesgo de los individuos, la excavación selectiva parece más adecuado para el tratamiento de lesiones profundas, especialmente en pacientes con alto riesgo, que más que proporcionalmente se benefician de las ganancias y de salud-costos resultantes .
ahorro Palabras clave
remoción de las caries caries Dental material complementario incompleto parciales desigualdad de riesgo de caries economía de la salud electrónica
La versión en línea de este artículo (doi:. 10 1186 /1472-6831-14-153) contiene material complementario, que está disponible para los usuarios autorizados.
Antecedentes | condiciones actuales orales afectan a 3,9 millones de personas a nivel mundial, y la caries sin tratar es la enfermedad más frecuente en todo el mundo, con una concentración creciente en poblaciones de alto riesgo [1, 2]. Teniendo en cuenta la prevalencia sesgada de la dentina y, más aún, caries profunda pulpo-proximal lesiones a través de riesgo-grupos [3, 4], cualquier estrategia de tratamiento para estas lesiones se debe evaluar no sólo en cuanto a su eficacia clínica a nivel de paciente o su inicial o costos a largo plazo, sino también su efecto sobre la distribución de los beneficios para la salud y los costos entre las poblaciones: Como se ha demostrado para otras terapias, mejores tratamientos pueden aumentar la salud de la sociedad en general, aumentando al mismo tiempo la distribución desigual de la salud entre las diferentes poblaciones dentro de una sociedad [5]. Del mismo modo, se han encontrado muchas innovaciones en la odontología para mejorar solamente la salud de los que la suerte de tener sólo las necesidades de tratamiento limitadas, mientras que la sociedad desea generalmente para dar prioridad al desarrollo de nuevos tratamientos que alivian la mayor carga de la enfermedad entre los grupos de mayor riesgo [1] , en línea con la teoría de la justicia de John Rawls [6]. Detrás de un velo de la ignorancia de Rawls acerca de si uno va a estar en un alto o bajo riesgo de la población, la teoría implica que la gente priorizar recursos para reducir al mínimo la mayor carga esperada de los de la población de alto riesgo.
Lesiones de caries profundas por lo general se tratan mediante la eliminación completa de dentina cariada y la restauración de la cavidad resultante. Este tratamiento a menudo inicia una cascada de reintervenciones, comprometiendo de este modo tanto la vitalidad de la pulpa y la retención del diente [7]. excavación incompleta de lesiones profundas ha demostrado reducir el riesgo de exposición pulpar y las complicaciones postoperatorias de la pulpa [8, 9], y parece adecuada para retrasar o evitar esta cascada de re-tratamientos. Tal eliminación de la caries incompleta se puede realizar paso a paso, con caries residuales dejados bajo una excavación temporal después de la primera etapa, seguido de la excavación completa en un segundo paso. Como alternativa, la excavación selectiva se puede realizar, omitiendo el segundo paso, el reingreso y sellar la dentina afectada por caries en la proximidad de la pulpa bajo una restauración definitiva, con un sello adecuado que conduzca al arresto y la remineralización de la lesión de caries [10-13 ]. Dicha excavación selectiva no asume el riesgo de exposición pulpar en la segunda etapa de excavación y ha demostrado reducir las complicaciones postoperatorias de la pulpa en comparación con el de dos pasos y completa eliminación de la caries [8, 13, 14]. Además de ser clínicamente eficaz en la retención de los dientes y su vitalidad durante más tiempo, excavación selectiva ha demostrado ser rentable, así, con costos a largo plazo redujo significativamente [15].
Todavía no se sabe qué estrategia podría ser el más adecuado a la dirección el gradiente descrito en la distribución de las lesiones de caries profundas. Lo que demuestra que una estrategia no sólo tiene ventajas clínicas, sino que también reduce la desigualdad en los resultados de salud entre los grupos, modificar o debilitar el vínculo entre tener un alto riesgo de desarrollar caries y experimentar una alta carga de la enfermedad y re-tratamientos, podría ser un adicional argumento que apoya el cambio. estudios basados en modelos que intentan tales comparaciones se han realizado antes, pero son poco comunes en odontología - aunque hay un creciente consenso de que las nuevas estrategias de diagnóstico o terapéuticos también deben ser evaluados en cuanto a sus efectos sobre la función de los costos y las distribuciones de salud entre los diferentes grupos sociales de riesgo o [1, 5]. Francia el presente estudio analizó la relación coste-eficacia de las tres estrategias de excavación que se describen en los individuos con diferentes riesgos, y exploró el impacto a largo plazo de la eliminación de caries en la distribución de la salud. Nos
la hipótesis de que la excavación selectiva tiene una mayor rentabilidad-ventajas sobre los tratamientos alternativos en pacientes con alto comparado con bajo riesgo, y se evaluó, además, la magnitud absoluta y relativa de las diferencias de coste-efectividad descritos entre las estrategias y las poblaciones. Métodos
Poblaciones, la configuración, la perspectiva, los horizontes temporales y comparaciones
se comparó el coste-efectividad de tres intervenciones (selectiva, paso a paso, completa eliminación de la caries) en el contexto de la asistencia sanitaria alemana, utilizando una perspectiva del financiador público-privada como es característico para Alemania. Todos los dientes posteriores en los individuos de un grupo de bajo o alto riesgo fueron modeladas durante la vida de un paciente de sexo masculino alemán inicialmente a partir de 18 años con una esperanza de vida restante de 60 años [16]. Tenga en cuenta que el "riesgo" se utiliza para describir un resultado global de los diversos factores de riesgo o predictores, es decir, la higiene bucal, la posición social, la utilización de servicios dentales, y que nuestro estudio no tenía el objetivo de cuantificar comparativamente los efectos de los diferentes factores de riesgo. Los grupos de riesgo se construyeron sobre la base de este modo los efectos combinados de varios factores de riesgo, con diversos estudios que utilizan diferentes medidas para describir el riesgo, y diferentes puntos de corte para discriminar los grupos de riesgo.
Resultados
Se evaluaron los costos de vida útil (en euros ) generada por los tratamientos dentales iniciales y de seguimiento. Como resultado de la salud, el tiempo medio de retención de un diente posterior (máximo: 60 años). Se evaluó
del modelo y los supuestos Opiniones de cada estrategia de excavación, se construyó un modelo de media a nivel del diente para la simulación de los dientes posteriores. Sobre la base de la prevalencia de dientes cariados, llenos o que faltan en diferentes grupos de riesgo (es decir, la experiencia de caries), los dientes se supone que el sonido, caries, lleno o desaparecidos en el inicio de la simulación. Las estimaciones de prevalencia se obtuvieron de la mejor estudio a largo plazo de cohortes disponibles, sobre la base de datos de Nueva Zelanda [17, 18], y este estudio se utilizó para derivar las tasas de transición correspondientes, así, que no están disponibles para una cohorte alemana (ver más adelante) .La secuencia de los acontecimientos posteriores se construyó sobre la base de la atención primaria de espera en Alemania. Dependiendo de la tasa de asistencia de un paciente (es decir, la probabilidad de utilización de los servicios dentales disponibles), el presente o el desarrollo de lesiones de la dentina o bien podría ser detectada o no. lesiones detectadas recibieron una restauración adhesivo de dos superficie. Teniendo en cuenta que ciertas lesiones pueden requerir solamente una restauración de una sola superficie, se realizó un análisis de sensibilidad para comprobar el impacto de esta suposición. Sólo si estas lesiones no fueron tratados, que progresaron a lesiones profundas de acuerdo a las probabilidades de progresión, que se estimaron por separado para los grupos de bajo y alto riesgo. Las lesiones pulpo-proximal profundas resultantes recibieron tratamiento a través de diferentes estrategias de caries de excavación y posterior tratamiento de restauración tan pronto como el paciente acudió. Si el paciente no asistió, se supone, además, la progresión, que finalmente llevan a la necesidad de un tratamiento del conducto radicular (ECA). El modelo se construyó utilizando TreeAge Pro 2013 (TreeAge, Williamstown, MA, EE.UU.). Sólo se modelaron las complicaciones relacionadas con la caries y restauraciones posteriores. La validación del modelo (Figura 1) se llevó a cabo internamente, mediante una validación con los datos empíricos, y por un economista de la salud con experiencia (MS). Figura 1 Se utiliza Markov-modelo. Hemos seguido los dientes posteriores en un paciente masculino de 18 años de edad inicialmente más de su vida. La prevalencia de lesiones de caries se asumió que era diferente entre los grupos de riesgo. La probabilidad de una superficie sonido desarrollo de una lesión de la dentina superficial se determinó por p_develope
. En función de la utilización de servicios dentales (p_ utilización
) del paciente, el paciente acudió a una revisión dental, donde los dentistas detectados y tratados quirúrgicamente la lesión con una cierta probabilidad (p_detection
). El tratamiento en esta etapa resultó en una restauración superficial oclusal compuesto, que no de acuerdo con su probabilidad de transición (p_fail_composite
), dando como resultado, ya sea en la reparación o recarga de acuerdo con la respectiva probabilidad de asignación. Si no haber una segunda vez, se asumió el re-tratamiento. La progresión de una lesión superficial (de acuerdo con p_progress
) se supone que conducir a una lesión de la dentina profunda, que se trató posteriormente por una de las tres estrategias de caries de excavación. Las probabilidades de transición en las etapas de seguimiento fueron modelados como se describe en otro lugar [15]. Las variables explicativas en negrita para diferir según el grupo de riesgo de un individuo, y fueron utilizados para modelar por separado los pacientes de riesgo bajo y alto.
Las probabilidades de transición
probabilidades de transición independientes para cada grupo de riesgo se extrajeron de la literatura. Se realizaron búsquedas de evidencia que apoya un aprovechamiento riesgo dependiente de los servicios dentales, el desarrollo de una lesión de caries de la dentina, tenga que volver a tratar la pulpa directamente tapados, las restauraciones de composite, coronas o dientes tratados conducto radicular a través de la proyección de una base de datos electrónica (PubMed). Hemos encontrado pruebas de probabilidades de riesgo dependiente de la utilización del servicio dental, el desarrollo de las lesiones de caries de la dentina, y re-tratamiento de las restauraciones de composite.
Las probabilidades de transición de sonido a las superficies de caries en los dientes posteriores (con exclusión de los terceros molares) fueron extraídos de largo datos a largo plazo de Nueva Zelanda [17-19]. Tenga en cuenta que hemos utilizado, no datos de nivel de la superficie de dientes, ya que los estados de seguimiento de salud (empastes, coronas, tratamientos de conducto radicular) no puede ser modelada en base a las superficies, pero los dientes. Por lo tanto, se asumió que la primera superficie cariada - sin importar si están situadas en oclusal o proximal - determinó el destino a largo plazo del diente. Reconocemos que esto podría subestimar los costos totales del tratamiento, ya que varias superficies de un diente pueden recibir tratamientos separados inicialmente. Datos del 10% - y el 90% -trajectories fueron utilizados para estimar los riesgos dependientes de la edad por cada ciclo de desarrollo de una superficie de caries en individuos de alto y bajo riesgo, respectivamente. Las probabilidades de transición por ciclo fueron linealizados utilizando la función exponencial y luego una regresión de la edad de los pacientes por medio de mínimos cuadrados para calcular transformado funciones de riesgo dependientes de la edad para el modelado de exploración a largo plazo más allá de la trama de datos reportados.
probabilidades de transición durante o después de la eliminación de caries iniciales se basaron en revisiones sistemáticas [8, 14] y se había estimado anteriormente [15]. No había datos disponibles para calcular las necesidades no dependiente de grupo de riesgo para volver a tratar los dientes de manera diferente excavadas. Por lo tanto, las probabilidades de transición de forma selectiva, por etapas o dientes completamente excavados no difirieron de acuerdo a los grupos de riesgo. Las probabilidades de transición para las etapas de seguimiento (opérculos pulpares directa, tratamientos de conducto radicular, las restauraciones de composite, coronas, coronas sobre implantes) se han descrito en otra parte [15], que tiene probabilidades de asignación. Tenga en cuenta que la asunción de un 95% de los dientes con complicaciones pulpares siendo tratado podría ser deseable conducto radicular, pero no presentar la realidad actual [20]. Se realizó un análisis de sensibilidad para comprobar el impacto de esta incertidumbre. probabilidades de seguimiento de transición fueron ajustados al riesgo de grupo sólo para restauraciones de resina compuesta, utilizando las estimaciones del efecto sintetizados derivados de una de efectos aleatorios meta-análisis de los datos notificados por tres estudios diferentes [21-23].
costos, la moneda y la tasa de descuento Francia El modelo adoptado una característica perspectiva pública-privada-pagador mixta para la asistencia sanitaria alemana. Estimación de costes se realizó como se describe en otra parte [15]. En pocas palabras, los cálculos se basan en los catálogos elemento en honorarios del público estatutario y el seguro privado, y la factorización estándar (2,3 ×) de la pieza puntos recargables utilizados para determinar los costos de tratamiento privado. Coste total por ciclo de tratamiento se calcularon después de la cuantificación de los costos detallados. Se calcularon los costos totales, así como cubiertos de forma privada, fuera de los gastos de bolsillo en Euro. Los costos futuros se descontaron a 3% por año [24]. No existe ese descuento se llevó a cabo para la eficacia, ya que se utilizó una medida no monetaria, y la interpretación del tiempo de retención descontado no es intuitiva. Además, aún no está claro por qué y en qué proporción tal descuento debe ser realizada. Los análisis previos, con la que se deben comparar los resultados de este estudio, tampoco se realizan eficacia descuento [15, 25].
métodos analíticos
Para cada análisis, se realizaron 1000 Monte-Carlo micro-simulaciones y el parámetro conjunta la incertidumbre introducida por muestreo aleatorio de las probabilidades de transición y, si las variables, de ajuste de riesgo aplicable a partir de una distribución triangular o uniforme de los parámetros entre los intervalos de confianza o rangos [26]. Simulación se realizó en ciclos de 6-mensuales discretos. La media y la desviación estándar de costes (c) y efectividad (e) así como los ratios coste-efectividad incremental se calcularon [27]. El beneficio neto de cada estrategia de excavación se calculó utilizando la fórmula [28] N sobre B
= λ
× Δ
e
< MO> -
Δ
c
, con λ siendo los umbrales de techo de la disposición a pagar, es decir, el adicional cuesta un tomador de decisiones está dispuesto a sacrificar para obtener una unidad adicional de eficacia, es decir, un año adicional de retención del diente [27]. La probabilidad de una estrategia para obtener el mayor beneficio neto (NB) se calcula entonces para λ = 0, es decir, las estrategias se compararon sólo en cuanto a su coste-diferencia. Por otra parte, se construyeron curvas de costo de aceptabilidad por el trazado de coste-efectividad-probabilidades contra diferentes umbrales de techo. Por último, se realizó un análisis de sensibilidad para examinar el impacto de la variación de la edad de los pacientes, la tasa de descuento utilizada, el número de superficies de la restauración inicial y la probabilidad de que el tratamiento del conducto radicular o la extracción se realice en caso de complicaciones pulpares.
resultados
Input-parámetros para las simulaciones realizadas se resumen en la Tabla 1, los principales resultados de la Tabla 2. en los pacientes con bajo riesgo, los dientes se retuvieron casi toda la vida, con los costos y efectividad sólo difieren mínimamente entre las estrategias. excavación selectiva de lesiones profundas se encontró menos costoso (media de los costes de tratamiento de por vida por diente posterior eran 26,91 euros) que completa (27,80 euros) y la excavación por etapas (28,02 euros) y similar (59,5 años promedio de tiempo de retención de dientes) o más eficaz que por etapas o completa (59,0 años) excavación, respectivamente (Tabla 2, panel superior). Si se convierte a los dientes perdidos durante la vida de un individuo, una media de 0,13 dientes se pierde si se realizó la excavación selectiva en comparación con el 0,26 por pasos para los dientes y la excavación completa. En los pacientes con alto riesgo, estos costos y la eficacia a diferencias entre las estrategias se incrementaron significativamente, con la excavación selectiva dientes de retención más largo (+ 1,60% ó +1 año) a costos más bajos (hasta -13.6%, o -40,71 euros por diente ) que las estrategias alternativas (Tabla 2, panel inferior). Si se convierte a la media del número de dientes perdidos durante toda la vida, los dientes se perdieron 1,3 si la excavación selectiva de lesiones profundas se llevó a cabo frente a 1,6 dientes si por etapas o excavación completa se performed.Table 1 Variables de entrada para los diferentes grupos de riesgo
parámetro
variable
carga de la enfermedad de bajo riesgo
estimado de
carga de enfermedad de alto riesgo
estimado de
Número de dientes con caries a los 18 años
DT
0,01
[17]
0,11
[17]
Número de dientes obturados a la edad de 18
La FT
0,08
[17]
0,54
[ ,,,0],17]
Número de dientes que faltan a la edad de 18
MT
0,01
[17]
0,01
[17]
probabilidad (P) de bajo riesgo
probabilidad (P) de alto riesgo
Desarrollo de una lesión de caries de la dentina
p_develope
p = 0.1694e-0.155a
[17] p
= 198.111e-0.414a
[17]
No utilización de los servicios dentales
p_utilization
p = -0.0074a2 + + 1.0156a 11.318
[29]
p = -0.0282a2 + 2.4366a + 11.570
[29]
La progresión de una lesión si no se trata
p_progress
p = 0,014
[4]
p = 0,43
[4]
el fallo de una restauración de composite
p_fail_composite
p (rango) = 0,0081 - 0,0094
[15]
OR (IC del 95%) = 2,76 (2,01-3,79) *
[21-23]
e = 2.718281828459045235.
Las probabilidades de transición, ya sea dependía de la edad de un individuo (a) o fueron constantes durante la vida útil. Si rangos o intervalos de confianza estaban disponibles, se realizó un muestreo aleatorio entre esos rangos o intervalos.
* Riesgo de una restauración de composite en su defecto se ajustó para alta en comparación con los individuos de bajo riesgo, mientras que para el resto de variables, se habían calculado probabilidades separadas.
DT, FT dientes cariados dientes obturados, MT dientes ausentes, o la odds ratio.
Tabla 2 Costo-efectividad de diferentes estrategias de excavación en individuos con diferentes riesgos
Estado
Estrategia
tiempo medio de retención del diente (SD) en
años Δ (%)
total perdieron los dientes
media (dE) costos por diente en Euro <
br> Δ (%) guía empresas Rango (u /d) guía empresas ICER
probabilidad más alta de beneficio neto (%)
media (DE) en total costos privados para todos los dientes posteriores en Euro
Δ (%) guía empresas probabilidad más alta de beneficio neto (%)
bajo riesgo
completa
59,0 (1) guía empresas -0.5
0,26
27.80 (12.56)
3,3
2 (d) guía empresas -1,78
16
181,12 (64,62)
2,8
6
Por pasos
59,0 (1) guía empresas -0.5
0,26
28.02 (12.99)
4,1
3 (d) guía empresas -35,12
13
176,67 (62,22)
0,8
13
selectivo
59.5 (1)
Perfil - 0,13
26.91 (12.11) - Wooel.com
1
71
175.11 (62.36)
Perfil - 81
alto riesgo
Completar
54,0 (1) guía empresas -2.0
1.60
335,12 (22,12)
11.8
2 (d) guía empresas -17,66
0
2.233,28 (269,56) guía empresas 15,0
0
por pasos
54,0 (1) guía empresas -2.0
1.60
340.51 (31.95) guía empresas 13.6
3 (d) guía empresas -21,56
0
2180.32 (255.98) guía empresas 12,3
0
selectivo
56,0 (1)
Perfil - 1.33
299.80 (11.02)
-
1
100
1941.44 (242.12)
Perfil - 100
Además de los valores absolutos de coste-efectividad (media y desviaciones estándar, redondeados a 0,0 /0,5), las diferencias entre las estrategias (Δ,%) se calcularon en relación a la estrategia de más alto rango. Las estrategias se encuentran ya sea dominado (más costoso y menos efectivo) o no dominada (más costoso, pero más efectivo) que la estrategia de más alto rango.
Por otra parte, se calcularon los gastos de su propio bolsillo privado para cada estrategia. ICER = incremental de coste-efectividad (eficacia /costes delta Δ, en relación con una calificación próxima estrategia). u /d = (no) dominadas.
excavación selectiva dominó las alternativas en la mayoría de las simulaciones (Tabla 2). Por otra parte, también se ha encontrado para reducir cubiertas privadas fuera de los gastos de bolsillo de los pacientes con más fuerza que las estrategias alternativas, especialmente para los pacientes de alto riesgo, que salvaron hasta 291,84 euros si se realizó selectiva en lugar de la excavación completa de las lesiones profundas (Tabla 2). La principal razón subyacente de las diferencias observadas fue la diferente retención de vitalidad pulpar cuando se realizan diferentes excavaciones, especialmente en pacientes con alto riesgo (Figura 2) .Using el enfoque de beneficio neto, que se encuentra excavación selectiva para tener la mayor probabilidad de ser aceptables de un pagador en términos de coste-eficacia, independientemente de umbral disposición a pagar del pagador (Figura 3). La probabilidad de la relación coste-eficacia-aceptabilidad de la excavación selectiva fue mayor para los pacientes con alto riesgo, y disminuyó al aumentar la disposición a pagar, pero se mantuvo & gt; 70% para todas las simulaciones y la excavación populations.Selective tenía mayor costo relativo y absoluto ventajas de eficacia en comparación con las estrategias alternativas en jóvenes que los pacientes de mayor edad (Figura 4). En pacientes de edad & gt; 25 años, las diferencias de coste-efectividad entre las estrategias fueron mínimos. La variación de la tasa de descuento de entre el 0% y el 5% anual alterado la relación coste-eficacia de todas las estrategias, pero no cambió la clasificación de las estrategias. Del mismo modo, suponiendo que la restauración inicial a ser de una en lugar de dos-a la superficie sólo mínimamente cambió la absoluta coste-eficacia, pero no el ranking. Suponiendo que sólo el 50% de los dientes con complicaciones pulpares recibiría el tratamiento del conducto radicular y el otro 50% se extrae en gran medida afectó el número de dientes retenidos durante la vida útil especialmente en individuos de alto riesgo: para ellos, 2.5, 3.5 y 3.7 sería se pierde durante la vida útil si la excavación selectiva, paso a paso y completa fueron a realizar, respectivamente. La media de los costos de vida por diente se vieron afectados sólo en un grado limitado (322.12, 373.45 y 376.67 euros, respectivamente). Para los individuos con bajo riesgo, sólo se detectaron cambios mínimos en comparación con el escenario base (una media de 0,3, 0,5 y 0,8 dientes se perdieron en la media de los costes por diente de 29,95, 31,01 y 31,45 euros, respectivamente). Figura 2 Análisis de cohortes de diferentes excavaciones en diferentes grupos de riesgo. La proporción de dientes sin vitalidad pulpar (root-canal tratada o dientes extraídos) se controló durante la vida de un paciente. excavación selectiva (verde, sólido /línea de puntos: los individuos de alto y bajo riesgo) retuvo la vitalidad pulpar con más éxito que las estrategias alternativas (azul: paso a paso, de color rojo: la excavación completa), con mayores ventajas en comparación con las estrategias alternativas en alta que baja individuos de riesgo.
Figura 3 curvas de coste-efectividad-de aceptabilidad. La probabilidad de que un tratamiento es rentable en función de la disposición a pagar de un pagador se representó frente al umbral máximo de esta disposición. Con una mayor disposición a pagar, de costos diferencias entre las estrategias se vuelven menos importantes para la probabilidad de ser rentable. Excavación selectiva (verde, sólido /línea de puntos: los individuos de alto /bajo riesgo) tenía la mayor probabilidad de ser rentable sin tener en cuenta el valor de umbral de
Figura 4 Análisis de sensibilidad.. Se evaluó la relación coste-eficacia (Euro /año) para diferentes estrategias (verde /azul /rojo: excavación selectiva /etapas /completa) en bajo riesgo (A) y los individuos de alto riesgo (B) en función de la edad inicial de una paciente. Tenga en cuenta que el aumento de la rentabilidad indica mayores costes por la eficacia, es decir, es menos ventajoso que un menor coste-eficacia. En los pacientes de más edad, las diferencias entre las estrategias eran limitadas, especialmente en pacientes de bajo riesgo, ya que sólo unos pocos individuos desarrollaron lesiones de caries y se produjeron menos (costosos) tratamientos de seguimiento. Por el contrario, la excavación selectiva era más ventajosa en los pacientes más jóvenes. Coste-efectividad fue significativamente peor en alto que los pacientes de bajo riesgo.
Discusión
Hay amplia evidencia de una polarización de prevalencia de caries y la experiencia a través de diferentes poblaciones, con una disminución del porcentaje de pacientes (de alto riesgo) que muestra un número creciente de dientes y tratamiento de caries necesidades [1, 4, 30]. Mientras que la odontología sin duda debe centrarse en los enfoques ascendentes para hacer frente a este problema [31] Nuestros resultados indican que el cambio de las intervenciones más aguas abajo también podría tener un impacto en los resultados de salud resultantes, especialmente para aquellos con altas necesidades: mientras que para las personas con pocas lesiones, bajo la caries incidencia, bajas tasas de progresión y la asistencia regular, diferentes estrategias para el tratamiento de lesiones profundas podría no hacer una gran diferencia en cuanto a la retención dental a largo plazo y los costos - ya que no tienen una gran cantidad de dientes que alcanzan el estado de las lesiones profundas -, los que tienen muchos lesiones, que rápidamente progreso y sólo se detectan en etapas tardías, parecen beneficiarse más que proporcionalmente selectiva de realizar excavaciones en lugar de alternativas. Por lo tanto, el cambio de la estrategia de excavación de caries también podría ayudar a romper el ciclo entre tener muchas lesiones y experimentando una alta carga de tratamientos de seguimiento. Tal cambio sería fácil, ya que en lugar de la excavación selectiva completa no requiere que el dentista para adquirir completamente nuevas habilidades o costosas herramientas adicionales. En consecuencia, será especialmente adecuado en entornos eran equipos de alta tecnología no está disponible sea -. Algo a considerar cuando se habla de nuevas estrategias de tratamiento en un contexto global [1] | Además de ser la opción más eficaz, especialmente para las personas con alto riesgo, excavación selectiva se asoció con un menor costo que las estrategias alternativas, lo cual es especialmente relevante en los sistemas de salud con financiación insuficiente con problemas de salud más urgentes que la caries y bajo nivel de prioridad de los tratamientos dentales. Además, se demostró que la excavación selectiva para reducir los costes de tratamiento privadas dentro del entorno médico elegido, ya que los tratamientos caros pueden ser completamente evitadas o pospuestas. Tal ahorro de costes es especialmente relevante para las personas con un nivel socioeconómico bajo, es decir, los que tienen un alto riesgo [32]: las barreras de costos son conocidos para disminuir la utilización de los servicios dentales [33], y la reducción de los costos de tratamiento pueden ayudar a aumentar el cumplimiento de los pacientes, que a su a su vez podría ayudar a mejorar la eficiencia de los servicios dentales [34]. Cabe señalar que el costo-estimaciones de nuestro estudio son típicos para el sistema de salud alemán; la cuestión de los costos cubiertos o reembolsados privada puede variar entre los sistemas de salud, pero el problema general de la relación coste-sensibilidad en odontología se mantendrá.
Nuestros resultados en cuanto a la retención del diente de por vida en grupos de alto riesgo parecen demasiado optimistas en comparación con los datos de Nueva Zelanda [18], que informó de 2,2 dientes perdidos a los 32 años en el grupo de trayectoria de alto riesgo, o los datos de Alemania, que reportó 1,5 y 4,0 dientes perdidos en grupos de bajo y alto riesgo, respectivamente [30]. En nuestro escenario base, estos números no fueron siquiera alcanzaron durante la vida de un individuo. Hemos elegido los datos de Nueva Zelanda, ya que permite el modelado durante la vida de un paciente a partir de datos que soporta casi la mitad de esta vida: esto hace que la extrapolación a la vida sobre el bastidor menos incierto. No hay datos de Alemania cohorte a largo plazo está disponible, y no se ha encontrado datos de Suecia disponibles para cubrir un largo plazo tan [35]. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
