Antecedentes
Papel de sustitución describe un modelo de atención dental, donde los profesionales del cuidado dental (DCP) proporcionar parte de la actividad clínica previamente llevada a cabo por los médicos generales dentales. Esto tiene el potencial de aumentar la eficiencia técnica, la capacidad de cuidar y reducir los costos. La eficiencia técnica se define como la producción de la cantidad máxima de salida de una cantidad dada de entrada de forma que el servicio opera en la frontera de producción es decir, el nivel óptimo de productividad. La investigación académica en la eficiencia técnica es cada vez más utilizado en el cuidado de la salud, aunque no hay estudios han investigado la eficacia de la odontología del NHS o la función de sustitución en las prácticas dentales alta de la calle. El objetivo de este estudio es examinar las barreras y facilitadores que existen para la función de sustitución en las prácticas dentales generales en el NHS y para determinar el modelo más eficiente técnicamente para el papel de sustitución.
Métodos /diseño de un cuestionario de detección
será enviada al PRD para determinar el tipo y la ubicación de los modelos de rol sustitutivo empleadas en la práctica dental del NHS en el Reino Unido (UK). A continuación, se llevaron a cabo entrevistas semiestructuradas con los propietarios de la práctica, DCP y los pacientes en los sitios seleccionados identificados por el cuestionario. Detalle se grabará sobre la estructura organizativa del equipo dental, el número de horas de NHS funcionaba y la actividad clínica a cabo. Las entrevistas continuarán hasta la saturación y registrarán las opiniones y actitudes de los miembros del equipo dental. Las cifras finales de las entrevistas serán determinados por la saturación. México La segunda obra de la corriente examinará la eficiencia técnica de las prácticas seleccionadas mediante el Análisis Envolvente de Datos y Modelado de Frontera Estocástica. La primera es una técnica no paramétrica y se considera que es un enfoque altamente flexible para aplicaciones sanitarias aplicadas. Este último es paramétrico y se basa en los modelos de regresión frontera que estiman una función de costos convencional.
Discusión
Maximización de la salud para un nivel dado y la mezcla de recursos es un imperativo ético para los planificadores de servicios de salud. Este estudio determinará la eficiencia técnica de papel de sustitución y así hacer frente a una de las principales recomendaciones de la revisión independiente de la odontología del NHS en Inglaterra.
Antecedentes
Maximización de la salud para un determinado nivel y mezcla de los recursos es un imperativo ético para los planificadores de servicios de salud [1]. En 2009, la revisión independiente del Servicio Nacional de Salud (NHS) odontología en Inglaterra llegó a la conclusión de que había una necesidad imperiosa de hacer el mejor uso de toda la plantilla dental [2]. Como resultado, el Departamento de Salud (DH) comenzó a pilotar un nuevo contrato dental de NHS en 2010, con un "énfasis en la prevención, mientras que el tratamiento de los pacientes que satisfacen las necesidades de manera más efectiva" [3].
El diseño de una fuerza de trabajo que es apropiado para las futuras necesidades del SNS es imprescindible y Birch sostiene que los cuatro factores determinantes son la clave: el tamaño de la población, el nivel de la enfermedad (o necesidad de atención) en esta población, el nivel de servicio requerido para hacer frente a esta necesidad y la eficiencia técnica de la fuerza de trabajo [4]. Mientras que los dos primeros se encuentran fuera del control de los planificadores de los servicios de salud, estos últimos están sujetos a cambio y un aspecto de la eficiencia técnica (productividad) que está infrautilizado en odontología es el papel de sustitución. El papel de sustitución describe un modelo de atención en el que los profesionales del cuidado dental (DCP) proporcionan la actividad clínica previamente realizado por odontólogos (PIB) [5]. El uso innovador de este modelo tiene el potencial de aumentar la eficiencia técnica, aumentar la capacidad de cuidar y reducir los costes de servicio.
La eficiencia técnica se define como la producción de la cantidad máxima de salida de una cantidad dada de entrada [6] por lo que el servicio opera en la frontera de producción es decir, nivel óptimo de productividad. La investigación académica en la eficiencia técnica es cada vez más utilizado en el cuidado de la salud [7], aunque no hay estudios han investigado la eficacia de la odontología del NHS o examinado el impacto de la actuación de sustitución en las clínicas dentales alta de la calle. En su lugar, la prestación de servicios de NHS dental ha desarrollado históricamente, con los niveles de la futura prestación de servicios está determinada por los niveles anteriores de actividad, en un momento en que los niveles de enfermedad en un nivel de población están reduciendo [8]. Esta falta de correspondencia entre la prestación de servicios y la experiencia de la enfermedad se ha permitido que continúe y se ve influida por una serie de factores incluyendo la influencia política de la profesión, una fusión entre la necesidad dental y la demanda de servicios dentales y proveedor demanda inducida [9]. Teniendo en cuenta la mejora prevista en la salud bucal de la población [8], esta disparidad entre el nivel de prestación de servicios y el nivel de necesidad dental es probable que se deteriore aún más. Si este problema no se resuelve, los recursos del NHS podrían seguir siendo dedicado a la utilización de proveedores calificados y muy bien pagados para realizar tareas relativamente simples en la práctica una población cada vez más sana que el personal menos costosos son competentes para llevar a cabo.
A diferencia de su médico contrapartes, que reciben apoyo sustancial del NHS para la inversión en el capital y los gastos de mano de obra, las prácticas dentales alta de la calle funcionan como pequeñas empresas independientes discretas, donde la rentabilidad y un flujo de caja adecuado son esenciales para la supervivencia. Como resultado, los PIB son muy sensibles a los incentivos en el contrato dental [10-12], aunque la motivación y profesionales normas intrínsecas también pueden ser moderadores importantes [13]. Retrospectivos sistemas de pago-por-servicio han demostrado que conducen al tratamiento con el fin de maximizar los beneficios [9, 11, 14]. Los futuros sistemas per cápita reduce el riesgo financiero para el tercer pagador, pero a costa de la selección en el paciente ( "escatimar" y "dumping") y la falta de tratamiento [15, 16].
La investigación empírica de la medicina sugiere que las enfermeras adecuadamente entrenadas pueden ofrecer atención de calidad alta que coincide con los médicos en la atención sanitaria preventiva, la rutina de seguimiento de los pacientes con condiciones a largo plazo y como el primer contacto de las personas con enfermedad leve [17-19]. Sin embargo, sólo son posibles ganancias de eficiencia si los médicos dejen de llevar a cabo las tareas delegadas a las enfermeras y se centran en tareas que sólo pueden llevar a cabo [20].
Estudio tienen por objeto Francia El objetivo de este estudio es explorar las barreras y facilitadores a la función de sustitución desde la perspectiva de los PIB de alto calle, DCP y los pacientes. Además, se pretende determinar la eficiencia técnica de la utilización de papel de sustitución en las prácticas dentales de alta de la calle en el NHS en el Reino Unido
Estudio de los objetivos
Los objetivos son los siguientes:. 1. Llevar a cabo un estudio transversal para determinar los patrones de trabajo que utilizan plataformas de recogida de alta de la calle prácticas dentales del NHS en el Reino Unido.
2. Para llevar a cabo entrevistas semiestructuradas con los PIB, DCP y los pacientes para explorar barreras /facilitadores para una mayor utilización de la función de sustitución; entrevistas también se utilizarán para desarrollar una comprensión de la configuración del equipo dental, recoger los datos de entrada (NHS horas trabajadas) y obtener el consentimiento para recopilar los datos de salida.
3. Recoger los datos de salida (actividad clínica) del órgano de contratación NHS relevante.
4. Uso del Análisis Envolvente de Datos (DEA) para identificar el nivel actual de los productos que son producidos por las entradas para determinar el modelo de rol sustitutivo que se encuentra más cercano a la frontera de posibilidades de producción es decir, el diseño óptimo servicio.
5. Llevar a cabo Frontera Estocástica Modeling (SFM) para evaluar la validez externa de la DEA.
6. Examinar cómo la eficiencia técnica de los diferentes modelos de conducta sustitutiva varía según los diferentes sistemas de pago retrospectivos y prospectivos para adultos y niños en el Reino Unido.
Métodos Francia El estudio recibió la aprobación ética del País de Gales del Norte Comité de Ética de Investigación (central & amp; Medio) (REC - 12 /WA /0403; IRAS - 114876).
trabajo-stream Un marco de la muestra
diferentes modelos de papel de sustitución serán identificados mediante el trazado de DCP la utilización de un cuestionario de selección inicial enviada a todos los miembros de la Sociedad británica de Higiene Dental y Terapia. Esto proporcionará datos sobre los patrones de trabajo y el grado y tipo de papel utilizado en la sustitución de diferentes prácticas dentales alta de la calle que trabajan en el NHS. También permitirá la ubicación de los diferentes modelos que se asigna utilizando el software ArcGIS y la privación social de la zona donde reside la práctica que se determine. prácticas dentales del NHS que utilizan papel de sustitución de entonces se tomaron muestras deliberadamente sobre la base de los modelos más utilizados, teniendo en cuenta el tipo de sistema de retribución empleado, su ubicación geográfica y el nivel de privación.
Ajuste /contexto
Tras el consentimiento, un miembro del equipo de investigación va a incrustarse en las prácticas dentales del NHS-High Street seleccionados.
la recolección de datos
entrevistas semiestructuradas se llevará a cabo tanto con el PIB principal y el DCP de cada práctica NHS para determinar las barreras y facilitadores de papel de sustitución. Las cuentas no serán automáticamente privilegiada y se contrastó con las observaciones hechas por el investigador, que será grabado in situ. México La entrevistas continuará hasta la saturación y también grabar la estructura organizativa del modelo sustitutivo-empleado y el número de horas trabajadas NHS por el equipo (datos de entrada). Consentimiento También se solicitará para que el órgano de contratación NHS relevante para ser contactado para cada práctica con el fin de recoger sus niveles de actividad clínica (datos de salida).
Los pacientes también serán entrevistados en cada práctica para determinar la aceptabilidad social impacto podría tener sobre la organización y la eficiencia de los servicios que utilizan papel de sustitución. Las cartas serán enviadas a una muestra aleatoria de pacientes adultos que se deben a asistir cuando el PIB y DCP están siendo entrevistados. Las cartas, hojas de información y formularios de consentimiento se enviarán dos semanas de antelación para permitir una oportunidad para que los pacientes a ninguna pregunta. Se les pedirá a los pacientes a regresar a sus formularios de consentimiento antes de su nombramiento en el correspondiente sello de correos con envoltura proporcionada para asegurar que una cita con el entrevistador se puede realizar en la práctica todo el tiempo de su cita con el dentista para minimizar las molestias.
análisis de los datos
recogida y análisis de los datos se ejecutarán simultáneamente para facilitar el análisis comparativo constante. El marco de codificación inicial se desarrolló a partir de los primeros cinco entrevistas, dependiendo del número de temas identificados. Esto permitirá a los posibles problemas que se identifiquen en una etapa temprana, que luego pueden ser discutidos y reconciliada. La grabación de cada entrevista se transcribe textualmente y entró en NVivo en un ordenador personal. El análisis temático se llevará a cabo de conformidad con las recomendaciones de Braun & amp; Clarke para desarrollar un marco de codificación [21]: 1. El equipo de investigación sumergirse en los datos leyendo y releyendo las transcripciones y tomando nota de las ideas y patrones emergentes.
2. códigos iniciales serán generados por señalando características interesantes en los datos sin procesar de una manera sistemática en todo el conjunto de datos.
3. Los códigos serán luego compilados en temas potenciales mediante la búsqueda de similitudes y diferencias entre los códigos generados.
4. Temas a continuación, se cotejarán con los extractos codificados y los datos en bruto para asegurar que formen un patrón coherente y son representativos de lo que los participantes estaban tratando de transmitir.
5. A continuación, se examinaron los temas para ver cómo se forman un sistema coherente de significado y un "mapa" de los códigos temática será generada mostrando su interrelación.
6. ejemplos vivos y representativos de cada código de tema y el tema se seleccionan entonces que se relacionan con la pregunta de investigación.
Para facilitar la triangulación, las transcripciones serán leídos por separado por el equipo de investigación por separado [22]. Estos serán entonces agruparon y editados para producir la versión final del marco de codificación, con cualquier disputa se resuelva mediante un sistema de votación por mayoría.
Como muestran los resultados de dos Workstream dado a conocer, será re-examinó el análisis temático para determinar si existen diferencias sistemáticas entre las prácticas eficientes, indiferentes e ineficientes identificados.
trabajo-stream Dos marco teórico
DEA identifica el nivel existente de los productos que pueden ser producidos por un nivel dado de insumos y por lo determina qué modelo sustitutivo se encuentra más cerca de la frontera de posibilidades de producción. Es una técnica no paramétrica que utiliza una frontera de eficiencia segmentado lineal y una metodología de programación lineal [23, 24]. Se requiere unos supuestos para ser satisfecho y se considera que es un enfoque muy flexible que se ha utilizado en una serie de aplicaciones de salud pragmáticos [23, 24]. A diferencia de las técnicas paramétricas, la DEA puede determinar la eficacia relativa de los diferentes modelos y puede ser llevado a cabo sin especificar explícitamente las relaciones formales entre entradas y salidas a priori [25].
SFM es paramétrico y se basa en los modelos de regresión frontera que estiman una convencional función de coste. Los residuos forman entonces la medición de la eficiencia y el término de error se divide en un término de error estocástico y un término de ineficiencia sistemática. SFM tiene la ventaja sobre la DEA en que el error se contabiliza. Sin embargo, hay una serie de desventajas: supuestos acerca del término de ineficiencia en el modelo pueden ser restrictivas, el enfoque puede confundir el ruido estadístico con la ineficiencia; análisis adicional se requiere a veces para separar los diferentes componentes del término de ineficiencia para determinar la eficiencia técnica [23, 26, 27]. Como resultado, Hollingsworth y Peacock recomiendan que la validez externa de un modelo de eficiencia técnica debe ser probado; esto se realizará mediante la comparación de las evaluaciones de eficiencia a través de ambos DEA y SFM utilizando los mismos datos [28]. Esto también será triangulada con los resultados de Workstream Uno.
Muestreo México La entrada y salida de datos recogidos de Workstream Una serán utilizados para llevar a cabo la DEA y SFM.
La recolección de datos sobre The estructura organizativa de el equipo dental y el número de horas trabajadas NHS serán recogidos por Workstream Uno y serán utilizados como datos de entrada en la DEA y SFM. Para los datos de salida, medidas intermedias de la atención al paciente serán utilizados actividad clínica es decir, en lugar de beneficio para la salud. Esto es similar al enfoque adoptado en los estudios de eficiencia técnica en la medicina, ya que los resultados de salud son más difíciles de determinar durante un corto período de tiempo y pueden ser influenciados por una serie de factores que son externos al sistema de atención de salud, por ejemplo, privación social [1]. El análisis de datos
Eficiencia en DEA se define como la relación de la suma ponderada de las salidas a su suma ponderada de las entradas [29]. Los pesos son específicos para cada unidad de forma que 0 ≤ "modelo de conducta sustitutiva" ≤ 1 y un valor de la unidad completa implica eficiencia técnica relativa a los otros modelos bajo escrutinio. Dado que los pesos no se conocen a priori, que se calculan a partir de la frontera de eficiencia mediante la comparación de un modelo con otro [30]. DEA calcula todos los posibles conjuntos de pesos que satisfacen todas las restricciones y produce la puntuación más alta eficiencia. Esto se establece como un problema de programación lineal matemática al restringir el numerador (salida) de la relación de la eficiencia de ser igual a uno y reducir al mínimo la entrada ponderada [30]. El modelo se resuelve dando a cada modelo de rol sustitutivo en la muestra una puntuación de eficiencia. El modelo será calcular el factor Z necesaria para reducir la entrada de cada modelo para una frontera formada por los modelos restantes y será eficiente si Z es igual a uno. Esta unidad compuesta proporciona objetivos para la unidad ineficiente y Z representa las entradas máximas en una especificación de servicio que mantiene la salida de corriente [30].
Se llevará a cabo el análisis siguiendo la orientación general por Hollingsworth [1]. La eficiencia técnica se determinará a través de una serie de resultados sobre la base de los "signos vitales" y los datos de actividad. El papel de sustitución será considerado ineficaz si el valor óptimo para el problema de programación lineal es menor que uno. Si el valor óptimo es igual a uno y si existen multiplicadores óptimos positivos entonces el modelo se considerará eficiente. Las mejoras en la eficiencia de entonces serán explorados por una reducción proporcional de los insumos. modelos eficientes, indiferentes e ineficientes serán identificados y relacionados Volver a los resultados de Workstream Uno.
modelado estocástico frontera será estimar la función de la eficiencia mediante un modelo de regresión frontera. El error estándar se utilizará entonces para hacer evaluaciones de hasta qué punto cada modelo de rol sustitutivo difiere de la utilización más eficiente de papel de sustitución. Las estimaciones de las diferencias entre la eficiencia serán analizados e interpretados.
Los resultados tanto de la DEA y SFM será triangulados con los resultados de una Workstream e interpretados en consecuencia. Tanto la DEA y SFM son las técnicas de modelización econométrica y, como tal, no requieren un cálculo del poder formal. No prueban una hipótesis estadística basada en un enfoque frecuencial.
Discusión
Dado el enfoque ad hoc a una organización de servicios dentales en el NHS, es importante para determinar el modelo más eficiente técnicamente para la función de sustitución, a priori
. En odontología, el papel de sustitución tiene el potencial de aumentar la eficiencia y eficacia en la prestación de servicios [31] y aumentar la capacidad de cuidar [32], aunque esto puede ser situación específica [33]. Por lo tanto, no sólo es fundamental para determinar los modelos técnicamente más eficientes de rol sustitutivo, es igualmente importante para explorar los valores de los responsables políticos y los proveedores para determinar los factores que afectan a la aplicación de tales diseños innovadores y cómo los pacientes podría ver un cambio tan en el servicio de diseño [1].
Este estudio será el primero en odontología para examinar la eficiencia técnica de prestación de servicios y ha sido apoyado por el Instituto Nacional de Servicios de Salud de Investigación en Salud y beca de investigación de entrega (11/1025/04) . Tiene el potencial de hacer una contribución específica a la futura puesta en marcha de servicios en todo el Reino Unido y en el desarrollo del nuevo contrato dental de NHS en Inglaterra y Gales. Se informará a los grupos profesionales del diseño más óptimo, un tema crítico para los directores de práctica en Inglaterra y Gales como el ingreso a un tope establecido en el marco del sistema de pago prospectivo propuesto. Esto permitirá a un marco para la innovación que se desarrolló para transformar la prestación de servicios y será de interés directo para los responsables políticos y los planificadores de servicios de salud.
Declaraciones
Agradecimientos
Este proyecto fue financiado por el Instituto Nacional para la Investigación de la Salud Servicios de salud y el programa de investigación de entrega (número de proyecto 11/1025/04).
Con ello se apoya el programa de investigación y la participación de los cuatro autores en la preparación del manuscrito.
Departamento de salud Conflicto de intereses
los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
PRB que la primera solicitud al Instituto Nacional de Servicios de Salud de Salud de Investigación y flujo de fondos de Entrega de Investigación. PRB redactó el manuscrito original y recibió observaciones adicionales de RMcD, MT y SB. MT supervisó los aspectos relacionados con salud pública dental y RMcD y SB proporcionó información adicional en las secciones cualitativas y econométricos, respectivamente. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
