La relevancia clínica de supervivencia del trasplante de órganos. REVISIÓN dE LITERATUREReview de 4.000 pacientes consecutivos que recibe casi 5000 allografts2 hígado en los primeros dieciocho años del programa de trasplante de hígado Universidad de Pittsburgh (1981-1998) se divide en tres épocas éxito coincidiendo con la farmacología anti-rechazo: la introducción clínica de la ciclosporina, el advenimiento de Orthoclone OKT3 (Ortho, Raritan NJ) y Viaspan (Dupont, Wilmington dE), y, finalmente, tacrolimus. La supervivencia actuarial fue del 48 por ciento para todo el programa de Pittsburgh, en el período, y significativamente mejor en los niños, las mujeres, y después de 19902. Una revisión3 sugiere que hasta un 30 por ciento de la literatura trasplante de hígado se ha escrito desde 1997, y que contraindicaciones han sido tan ampliamente resolvió que algunos permanecen como exclusiones universales. Si bien los casos prohibidos que se consideran varían según el centro de trasplante de aplicar el proceso, contraindicaciones esperados de rutina incluyen infección no controlada, la seropositividad al VIH, hepática avanzada o enfermedad maligna extrahepática, y el abuso de sustancia activa. A (2005) estudio exhaustivo de los protocolos de atención dental en los Estados Unidos los centros de trasplantes de órganos realizados por colegas aquí en la Universidad de Pittsburgh4 evaluaron los regímenes con respecto a las autorizaciones previas al trasplante dentales, cancelaciones previas al trasplante o sepsis post-trasplante relacionados con infecciones dentales, y protocolos para profilaxis antibiótica para procedimientos dentales post-trasplante. Un número de responder centros de trasplante informó cancelaciones o aplazamiento de una sepsis trasplante o post-trasplante relacionados con infecciones dentales, y 83 por ciento de los centros de trasplante que responden solicitados profilaxis antibiótica de rutina, el 77 por ciento indicó que solicitarían la profilaxis antibiótica de rutina en todos los procedimientos dentales, ya sea invasiva o no. Esos autores llamados de protocolos estandarizados para el cuidado dental pre-y post-trasplante, en sus observaciones similares a una recomendación de 2000 del Instituto de Medicine.4 La gran mayoría de los centros de trasplante prefiere los 1997 American Heart Association para la prevención de la endocarditis bacteriana prophylaxis.4 antibiótico adecuado otra revisión del tema de prophylaxis5 sistemático de antibióticos toma la posición de que la decisión es razonablemente mejor hecho sobre una base caso por caso, en consulta con el centro de trasplantes y el equipo quirúrgico. GESTIÓN Y TRATAMIENTO MÉDICO, CON COMPLICATIONSAlthough la introducción de la ciclosporina marcó un punto de inflexión en el trasplante de órganos, uno de los efectos secundarios de la droga es la hiperplasia gingival proliferativa, en algunos casos precipitantes hiperplasia gingival tan severa que los pacientes trasplantados serían perturbados en sus esfuerzos para masticar. Speech, estética, e incluso erupción de los dientes puede ser affected.8,9 Overgrowth comienza característicamente como espesante en el margen gingival de pasar a la papila interdental y, finalmente, llenando los espacios interproximales, en casos extremadamente graves que cubren las coronas de los dientes. tejido hiperplásico se vuelve suave, rojo, edementous, y sangra fácilmente debido a la acumulación de placa. Junto con las consecuencias psicosociales de trasplante de órganos y la supervivencia, efectos secundarios físicos relacionados con la farmacocinética del curso contra el rechazo del tratamiento pueden influir en el cumplimiento del paciente con el régimen de tratamiento prescrito en general, resultando potencialmente en las complicaciones más graves después del trasplante. Fundamentalmente cualquier punto de la infección oral es importante en el superviviente del trasplante inmunocomprometidos. Tacrolimus, en contraste con ciclosporina, se incorporan habitualmente aceptado como no asociados con la hiperplasia gingival entre Investigación recipients.10,11 trasplante de adultos por esta author8 en esta institución entre los primeros receptores de trasplante que se administra el medicamento, más temprano mostraron que los sobrevivientes de trasplante de tomar la tercera generación de medicamentos anti-rechazo FK506 (tacrolimus) después de recibir su nuevo órgano no se desarrollaría la hiperplasia gingival. 27.. Stoopler ET. Sia YW. Kuperstein AS. ¿Los pacientes con trasplantes de órganos sólidos o implantes mamarios requieren profilaxis antibiótica antes del tratamiento dental? J Dent Assoc Can 2012; 78:. C5
A largo plazo es una forma realista expectativa clínica moderna. El conocimiento de las recomendaciones para el manejo médico dental del paciente inmunodeprimido, se plantea en la teoría por algunos escritores hace una década, es clínicamente imprescindible en la práctica contemporánea del implante. Es una práctica común colocar los implantes en los sobrevivientes de trasplantes de órganos sin disminución de resultados positivos. El éxito está mejor garantizada por la consulta previa se detalla con el equipo de trasplante.
Sustitución de no haber partes del cuerpo a través del trasplante quirúrgico de órganos sanos fue uno de los grandes logros médicos y científicos del siglo XX, posible gracias a la intuición médica de inmunitario el funcionamiento del sistema y el desarrollo de fármacos inmunosupresores. El United Network for Organ Sharing, el sistema nacional de producción nacional sin fines de lucro la obtención de órganos y el trasplante, los registros de 183,222 personas que viven con el funcionamiento de los órganos trasplantados en el cierre de 20071, un aumento del 56,6 por ciento respecto al anterior censo-trasplante superviviente de 1999. Entre 2007 y 2008, la base de datos registra una disminución general, pero pequeña en el número de órganos trasplantados (1,1 por ciento) o recuperados para el trasplante (1,57 por ciento) sin embargo, la lista de espera crece en casi un cuatro por ciento a más de cien mil personas. Irónicamente, es el éxito común de trasplante de órgano que es en gran parte responsable de la disminución general de los órganos disponibles entre 2002 y 20071.
Los primeros intentos de trasplante de hígado se realizaron con injertos heterotópico en la que el tejido hepático adicional se empalmó junto con el órgano enfermo, con resultados generalmente pobres. El procedimiento ha sido sustituido en gran medida por el trasplante hepático ortotópico, en el que un hígado no se elimina por completo del paciente y rsquo; s cuerpo y un hígado sano de un donante totalmente integrados en su lugar. La mayoría de los sobrevivientes de trasplante de hígado regresar a un estilo de vida regular de seis meses a un año después de una cirugía exitosa.
La Ley Nacional de Trasplante de 1984, la legislación aprobada en el estado de ánimo de la época para regular la utilización de los órganos donados escasos y establecer criterios que rigen individuo el acceso a los órganos sanos y viables, creado tanto la United Network for Organ Sharing y el registro de base de datos científicos y de la Adquisición y Trasplante de órganos Red, el seguimiento de las donaciones de órganos, la cosecha, quirúrgica re-colocación, el éxito y la supervivencia. Con el logro de la ciclosporina en la década de 1980 que hace el trasplante de órganos distintos de los riñones viables repente, la demanda individual lejos superior a la oferta, lo que precipitó la preocupación de que los que podrían producir mejor tecnología de trasplante de EE.UU. tomaría ventaja sobre otros. diaria de insulina puede reemplazar un páncreas, la diálisis puede reemplazar a los riñones, pero la gente en la insuficiencia hepática necesitan incluso un pequeño pedazo de hígado trasplantado, para regenerar y crecer. Mientras que sólo el dos por ciento de las personas en espera de un trasplante de hígado necesita una causa de cáncer, otras enfermedades del hígado-demolición como la hepatitis, el abuso del alcohol, y la colestasis inducida por fármacos (obstrucción en el flujo de la bilis) son lo suficientemente extendida que la Adquisición y Trasplante de Órganos Red podía contar con 72,731 candidatos de la lista de espera activos en su página web, actuales al tiempo real en un viernes por la tarde, en abril de 2012. el United Network for Organ Sharing utiliza el Modelo de hígado en fase terminal Disease3 para hacer una evaluación de tres puntos de la gravedad de la enfermedad hepática receptor, basado en la creatinina sérica, bilirrubina, y el INR (International Normalized Ratio), para la asignación de órganos disponibles escasos.
trasplante de hígado Nacional statistics1 muestran 1.713 trasplantes de hígado en los Estados Unidos en 1988, multiplicando cien veces para 110,730 trasplantes de hígado de forma acumulativa a finales de 2010, sólo en este país, con trasplantes de hígado en horas pico en 2006. Tanto como el 91 por ciento de los receptores de hígado de donante vivo puede anticipar la supervivencia durante un año y el 79 por ciento pueden anticipar la vida cinco años después del trasplante.
Como médica la ciencia avanza, el número de pacientes que viven con órganos trasplantados aumentará de forma exponencial, como el tiempo de supervivencia voluntad. sobrevivientes de trasplante buscarán necesariamente otros tipos de tratamiento médico, incluyendo implantes dentales y dentistas con más frecuencia necesitarán crear planes de tratamiento para toda la gama de procedimientos dentales para las personas que viven con condiciones médicas cada vez más complejos reforzados por los sistemas inmunes naturales frágiles y una farmacia de inmunosupresora medicamentos. No es el trasplante, pero las acciones de un paciente y rsquo; s de medicamentos y estado médico actual que puede ir en contra de la colocación de un implante dental en cualquier individuo. Mejor odontología basada en la evidencia con respecto a las contraindicaciones médicas absolutas para implante therapy6 concluye que debido a que tanto la radiación ionizante y la quimioterapia interrumpen los mecanismos de defensa del huésped y la hematopoyesis y el individuo en tales regímenes no pueden montar una respuesta de curación de heridas caso, la colocación del implante dental en individuos que reciben la radiación ionizante o la quimioterapia se prohíbe rotundamente. Muy temprano en el desarrollo de la medicina de trasplantes (1987), implantólogo dental Richard Marx7 advirtió en contra de la colocación del implante dental antes de lo que, al menos, seis meses después del final de la radiación, y que se ha mantenido a través del tiempo como pauta general, bastante fiable en la profesión.
CASO REPORTFifty años de edad, varón de raza blanca con antecedentes de hipertensión portal fue diagnosticado con la enfermedad hepática en fase terminal secundaria a colangitis esclerosante primaria antes de ser programada para el trasplante de hígado en mayo de 2004. aloinjerto hepático de donante fue de 23 años, todas las serologías negativas. Varios años más tarde (2008), la misma superviviente del trasplante de hígado presentada en la Universidad de Pittsburgh School of Dental Medicine con una corona fracturada en la posición de los dientes # 9, colocado originalmente (1999) cinco años antes del trasplante. examen intraoral de 1999 reveló generaliza la gingivitis leve y una corona entonces fracturado en el diente en ese punto también, con una historia de aún más temprano tratamiento del conducto radicular. Antes de 2008, el paciente y el rsquo; s en el tratamiento de la facultad de odontología había incluido el re-tratamiento del conducto radicular, blanqueamiento interno, y posterior y el núcleo colocado junto con porcelana fundida sobre metal corona en el diente # 9. Cuando el superviviente del trasplante de hígado presentó en noviembre de 2008 para la práctica privada académica del autor, el diente # 9 se había vuelto completamente no recuperables y se tomó la decisión de extraer el diente y vuelva a colocar la dentadura con una restauración implantosoportada. El ex fumador de un paquete al día había sido quince años libres de tabaco y un diez informado sin alcohol. En el momento de la colocación del implante, nuestra superviviente del trasplante de hígado se ingiriendo regularmente un régimen de medicamentos prescritos que afectarían a la colocación de implantes dentales y restauración. Los medicamentos fueron mesalamina (ácido 5-aminosalicílico) [Asacol & trade ;, Procter and Gamble, Cincinnati OH] 400 mg por vía oral tres comprimidos /dos veces al día; Prograf y el comercio; cápsula (tacrolimus) un mg por vía oral tres comprimidos por la mañana, dos comprimidos por la noche (EE.UU. Astellas Pharma Inc., Deerfield IL); y la cápsula aciclovir 200 mg por vía oral dos veces /día. Hacia el final de la terapia de implante dental, nuestra paciente también estaba tomando sulfato ferroso 325 mg (65 mg de hierro) un comprimido por vía oral dos veces al día. El paciente y rsquo; equipo de trasplante hepático s fue consultado antes del tratamiento, la planificación de la cirugía de implantes dentales, el equipo de trasplante despejar el paciente para el procedimiento de implante y la posterior restauración
El 23 de abril de 2009, el paciente recibió premedicación con amoxicilina 2g y. diente # 9 se extrajo quirúrgicamente bajo el dos por ciento de lidocaína. Se insertó s dentista privado a funcionar como una prótesis temporal reemplazando # 9 durante el periodo de cicatrización después de la operación; Un aparato parcial removible del paciente y rsquo. Seguimiento de la radiografía a los cuatro meses para evaluar la curación adecuada antes de la colocación del implante reveló que el área había curado bien, trabeculation visible en el sitio de la extracción era evidente, y el 24 de agosto se programó el superviviente del trasplante de hígado para la colocación del implante un mes más tarde.
en el día de la cirugía de colocación del implante (09-17-2009) nuestro paciente fue premedicados de nuevo con 2 g de amoxicilina una hora antes de los procedimientos y el área quirúrgica anestesiados con dos por ciento de lidocaína. Un colgajo de tejido blando de espesor total se elevó a permitir la visualización adecuada de la cresta alveolar, y se utilizó una broca helicoidal 2-mm (NobelBiocare, EE.UU. e internacionales) para crear la osteotomía inicial a 13 mm. La osteotomía se amplió posteriormente a 4.3x13mm y un NobelReplace y el comercio; Groovy implante de titanio cónico de las mismas dimensiones se colocó de acuerdo con el fabricante y rsquo; s protocolo. se logró la estabilidad primaria del 35Ncm, se colocó un tornillo de la tapa, la tapa se sustituye en consecuencia y se sutura con Vicryl 4.0 y una radiografía de la zona del implante dental tomada. Estas radiografías muestran el alveolo de extracción cuatro meses después de que se retira el diente (Fig. 1) y el implante de forma segura situado un mes después de la colocación (Fig. 2). La Figura 3 muestra la restauración funcional cargado aproximadamente dos años después de la colocación del implante.
Durante la colocación del implante dental de nuestros pacientes informaron solamente las mínimas molestias, lo que requiere 800 mg de ibuprofeno medicamentos para el dolor sólo el día de la cirugía dental y el día después. Las suturas se retiran después de la operación en una semana, y fue uncovery seis meses después (abril de 2010) sin incidentes. El paciente ha sido objeto de seguimiento a intervalos de mantenimiento de implantes dentales estándar casi dos años. El implante se mantiene estable y que funcione en el hueso oral, sin indicios de infección, inflamación o pérdida de los implantes dentales.
Nuestra pacientes en particular, trasplantado en 2004 y siendo una persona razonablemente saludable y bastante joven con un excelente pronóstico de supervivencia personal, es una producto de un protocolo anti-rechazo bien establecida tacrolimus post-trasplante. En la clínica dental, nuestra colocación de implantes post-dental del paciente fue instruido en la higiene oral meticulosa, demostró el cumplimiento consistente con citas de revisión periodontales, y nunca presentó ningún indicio de infección oral o encía hiperplásica, o cualquier otra complicación dental periodontal o general.
Durante el periodo de cicatrización después de la colocación del implante y la carga funcional, mientras estábamos monitoreando la estabilidad del implante dental para ajustarse a Marx y rsquo; definición de éxito del implante, la paciente experimentó una complicación médica. Las pruebas de rutina de sangre aportaron 18 de agosto de 2010 mostró MCV aumentó a 71, y el ADE alta en el 16,4. La conclusión fue que observó empeoramiento gradual MCV fue probablemente relacionado con la deficiencia de hierro. Los resultados de este análisis de sangre y esta conclusión probablemente precipitan la adición subsiguiente del suplemento de hierro sulfato ferroso. De lo contrario en la cartografía final antes de que comience el resumen (25 de mayo, 2011) y tres meses antes de que el paciente y rsquo; s quincuagésimo cumpleaños, revisión de los sistemas es completamente negativa
al pronóstico Consecuencias odontológicas y el significado
sobrevivientes trasplantados tienen. menos y menos complejas cuestiones de gestión médica-odontológica que las personas que necesitan trasplantes, 12 sin embargo, el objetivo del tratamiento dental sigue siendo para gestionar un paciente inmunodeprimido, ya que se requiere terapia inmunosupresora indefinida a largo plazo para prevenir el rechazo de trasplantes de órganos. La directriz principal de la gestión de un paciente inmunodeprimido implica precauciones para evitar la bacteriemia a partir de fuentes orales, que pueden conducir a infecciones sistémicas. [Una buena discusión amplia de los problemas de inmunosupresión de injerto contra huésped (EICH), se encuentra en Goldman 200613 El texto más a menudo citado como la fuente autorizada es el capítulo sobre el trasplante de órganos en la Pequeña y Falace, Gestión Dental de directrices s para coverage14,15 antibióticos profilácticos mientras que otros mantienen que la profilaxis para los pacientes con trasplante de hígado es único requisito para las personas con infecciones activas, o los que, el paciente médicamente comprometido, Mosby 1997)] Otros autores han sugerido que la adhesión a la Asociación Americana del corazón y rsquo. siendo prescrito una dosis más alta de immunosuppressants.16 consideración secundaria específica necesita ser hecha para los pacientes sometidos a terapia con esteroides, además del régimen de inmunosupresores. Mientras que la ADA ha recomendado que los esteroides pueden requerir suplementos antes de la terapia invasiva, 17 de esas decisiones clínicas deben realizarse sólo en combinación con el paciente y rsquo; s el tratamiento médico y el equipo de trasplante. Nuestra revisión de la literatura ha indicado sólo unos pocos informes prospectivos de la colocación de implantes dentales en los sobrevivientes de trasplante de hígado inmunocomprometidos, 18,19 incluyendo más recientemente un informe alemán de la salud dental entre los sobrevivientes de trasplante de órgano sólido, 20 y varios intentos de parámetros que resumen o protocolos centro de trasplantes para placement.3,4,12-16,20-24 implante dental al menos dos primeras críticas por associations25,26 dentales regionales discuten para los dentistas generales del cuidado dental del paciente trasplantado, y un reciente review27 canadiense integral toma la posición de que la profilaxis antibiótica de rutina no está establecida en la evidencia, pero deben hacerse sobre una base de caso por base después de discusiones con el paciente y rsquo; s equipo médico. Anécdotas reportan éxito en general, en un caso que detalla el seguimiento longitudinal de diez años18 y la second19 que describe una circunstancia individual donde se colocaron los implantes múltiples, sobrevivir cinco años y contando. En nuestra experiencia clínica atribuimos una resolución global de éxito de la cirugía de implante dental, con la posterior restauración protésica completa y carga, logrado sin complicación médica o anestesia, a seguir constantemente la recomendación equipo de trasplante para la premedicación con amoxicilina 2 g en el consultorio dental una hora antes cualquier procedimiento dental.
Implicaciones para
dentales gestión de la Red paciente inmunodeprimido
Teniendo en cuenta el desarrollo de la literatura sobre las directrices, el impulso para establecer protocolos de gestión dentales con el trasplante de supervivencia dentro de los centros de trasplante de importancia nacional, y los que se acumulan los informes futuros de éxito, la colocación de implantes dentales en los supervivientes de trasplante de órganos a largo plazo es cada vez más una decisión clínica de manejo del riesgo. El caso actual describe el éxito de la rehabilitación de un tramo edéntulo en un receptor de trasplante de hígado a través de la colocación de implantes dentales. En comparación con el corazón trasplantado, pulmón y riñón, el hígado es mucho menos susceptible a rechazo crónico, pero como la mayoría de los aloinjertos, se rechazará la salud del hígado trasplantado sin otros medicamentos inmunosupresores por el resto de la sobreviviente y rsquo; s la vida. Nuestra paciente fue medicado con FK506 tacrolimus en un régimen contra el rechazo por primera vez en el programa de trasplante de hígado Universidad de Pittsburgh, durante cuatro años antes de la colocación del implante dental y ha continuado tacrolimus a la fecha actual ahora, tres años después de la colocación y restauración del implante dental y contando. No se han observado efectos adversos graves de la terapia inmunosupresora. Casi al marcador de supervivencia a 10 años, con la esperanza de vida un poco mejor que el 50 por ciento, el paciente y rsquo; de tres años s radiografía postoperatoria del implante dental estable en el hueso oral con la restauración en su lugar muestra el rango general clínicamente aceptable de mensaje pérdida ósea -Colocación a la primera rosca. El paciente no reclama ningún problema desfavorable o no deseable de la función o la estética con el dispositivo de implante, su colocación quirúrgica o posterior restauración protésica, y clínicamente el implante está totalmente integrado en el hueso oral.
Este informe apoya la hipótesis de que un destinatario individual de una trasplantado aloinjerto hígado sano, a pesar de la terapia inmunosupresora de alta dosis constante, se puede rehabilitar con éxito utilizando implantes dentales. Los resultados clínicos positivos que tratan esta a largo plazo, superviviente del trasplante de hígado fueron asistidos por consulta médica clínica previa con el equipo de trasplante para supervisar la gestión de la enfermedad antes de la colocación del implante dental y durante todas las citas posteriores obligatorios de rehabilitación protésica. OH
Pouran Famili es profesora de la Cátedra, Director del Programa de Residencia, Departamento de periodoncia y tímidos;. Dontics y Odontología Preventiva de la Universidad de Pittsburgh School of Dental Medicine
Omer Farooq Akmal se graduaron en 2012, del Departamento de Periodoncia y Odontología Preventiva de la Universidad de Pittsburgh School of Dental Medicine.
ninguno de los autores tiene algún potencial, percibido, ni verdadero conflicto de interés financiero a revelar en relación con el material de este .
informe autor de correspondencia, correo electrónico de contacto institucional para todos:
Pouran Famili DMD, MDS, MPH, Ph.D., profesor, Presidente, director de la Programa de residencia, Departamento de periodoncia y tímidos; dontics y Odontología Preventiva de la Universidad de Pittsburgh School of Dental Medicine, B94 Salk 3501 Salón Terrace la calle, Pitts y tímida; Burgh, Pennsylvania 15261, 412-648-8598, 412-648-8594 fax POF @ Pitt. edu, contacto secundario [asistente] de correo electrónico:. [email protected] 412-648-9997
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