se ha encontrado un total de cadera y cirugía de artroplastia de rodilla para mejorar significativamente la salud de la calidad de vida1 Más de un millón artroplastias totales de cadera y rodilla se estiman para ser realizado en los Estados Unidos cada año, con este número prevé que aumente a 4 millones para el año 2030.2,3 en Canadá, aproximadamente 92.000 de cadera y rodilla se realizaron en el año fiscal 2009 a 2010,4 (Figs. 1a, b) a pesar de que el resultado global de la artroplastia es excelente, la infección protésica tardía es una rara pero devastadora complicación que causa una morbilidad significativa y mortality.5 el costo financiero de la gestión de una articulación protésica séptico se estima que es 3-4 veces el coste de un arthroplasty.6 total de la articulación primaria Por lo tanto, las estrategias para prevenir la infección de la articulación protésica siendo una prioridad. (Fig. 2)
El papel de la profilaxis antibiótica para disminuir la infección perioperatoria en cirugía de artroplastia total conjunta ha sido bien established.7 Sin embargo, el papel de la profilaxis antibiótica en pacientes con un reemplazo de la articulación antes del tratamiento dental invasivo es menos claro y ha sido objeto de un intenso debate en la literatura para decades.8,9 alimentando aún más la controversia es la actual falta de consenso entre las respectivas sociedades profesionales de la Asociación Dental Americana (ADA) y la Academia Americana de Cirujanos ortopédicos ( AAOS). Este breve artículo servirá para poner de relieve varias de las cuestiones controvertidas relacionadas con el uso profiláctico de antibióticos para procedimientos dentales en pacientes con reemplazos de cadera y rodilla.
Historia de StatementsIn Asesor de 1990, un taller en colaboración con un grupo de ortopedia cirujanos y dentistas resultaron en un artículo editorial afirmando que no había pruebas limitadas para apoyar el uso profiláctico de antibióticos antes de procedimientos dentales. Sin embargo, la penicilina V se recomienda su uso en pacientes con prótesis articulares a pesar de la reconocida falta de evidence.10,11 El primer aviso de advertencia emitida por la ADA /AAOS estaba en 1997,12 que luego fue ligeramente modificado en 2003.13 (Tabla 1) Indicaron que la profilaxis antibiótica no era obligatorio para los procedimientos dentales de rutina en la mayoría de los pacientes con artroplastias articulares, pero se debe considerar en los pacientes con un mayor riesgo. Los factores del paciente y el tipo de procedimiento dental dictadas niveles de riesgo. Los pacientes con mayor riesgo se define como tener un reemplazo de la articulación dentro de los últimos dos años, la sepsis previa de una artroplastia, artropatías inflamatorias, la diabetes tipo 1, la hemofilia, la inmunosupresión, y la malignidad pasada o presente. procedimientos dentales de alto riesgo incluyen extracciones, procedimientos periodontales, la colocación de implantes, endodoncia, la colocación de bandas de ortodoncia, las inyecciones de anestésicos locales especializados y procedimientos en los que se anticipa sangrado (Tabla 2).
En 2009, sin la participación colaborativa de las especialidades no ortopédicos (y revisadas en junio de 2010), la AAOS liberados una información statement.14 Se diferenció de la declaración de consenso de 2003 por recomendación de la profilaxis antibiótica para todos los pacientes que tienen un reemplazo total de la articulación antes de cualquier procedimiento invasivo que puede producir bacteriemia, independientemente de la duración de tiempo después de la cirugía de reemplazo de articulaciones (Tabla 1). La AAOS justifica esta recomendación mediante el reconocimiento de la etiqueta & ldquo; los posibles resultados adversos y el costo del tratamiento de una infección de reemplazo de articulaciones y rdquo.; Sin embargo no se incluyó pruebas de calidad para apoyar esta posición. Tal vez la emoción y potenciales ramificaciones médico-legales que están siempre presentes en los Estados Unidos influyeron en estos autores. Es importante señalar, sin embargo, que a pesar de muchos artículos posteriores se refieren a este comunicado como una guía, que de hecho no es una guía y no pretende ser una. Más bien se afirma que en & ldquo; fue desarrollado como una herramienta educativa basada en la opinión de los autores. Se insta a los lectores a considerar la información presentada y llegar a sus propias conclusiones y rdquo;. 14 Mientras que este tema ha ganado más interés recientemente, actualmente no existen directrices claras o consenso, lo que crea un dilema difícil para los cirujanos y dentistas por igual BacteremiaThere una amplia evidencia para apoyar que la bacteriemia se produce como resultado de treatment.15,16,17 dental Algunos de los niveles más altos se han demostrado durante la extracción de la erupción, periodontalmente involucrados los dientes. Después de la extracción de dientes, la mayoría de los cultivos de sangre positivos se identifican dentro de minutos y la mayoría de los episodios duran menos de 20 minutes.16,17 Hay un amplio espectro de bacterias cultivadas, incluyendo tanto organismos aeróbicos y anaeróbicos. Los tipos más comunes son los estreptococos, la mayoría del grupo viridans, y Actinomyces respectively.15,17 Curiosamente, bacteremia transitoria de organismos orales puede ocurrir espontáneamente sin ningún tratamiento dental. Todos los días de mascar, apretar los dientes y el cepillado de los dientes se ha demostrado que produce bacteriemia, particularmente en individuos con disease.16,18 periodontal La exposición acumulativa a una bacteriemia transitoria a través de estas actividades diarias es varias veces mayor que la única exposición que un paciente está sometido durante procedures.19 dental No es práctico sin embargo recomendar la profilaxis para las actividades diarias de rutina Los procedimientos dentales e infecciones de prótesis articulares de prótesis articulares InfectionPost-operatorias (PJI) son poco frecuentes y se producen a un ritmo del 1-2% .20 infección protésica tardía (& gt; 3 meses de la cirugía) se ha postulado que se produzca como resultado de la diseminación hematógena de bacterias de una distantes site.21 sitios Varios han sido implicados, incluyendo la piel, el tracto genitourinario, el tracto gastrointestinal, los tejidos blandos y la boca. 22 Sin embargo, las pruebas que relacionan la infección tardía de una articulación protésica de procedimientos dentales es débil en el mejor. un estudio prospectivo a principios de 1984 por Ainscow y Denham siguió 1.000 pacientes con 1112 artroplastias articulares mayores de 6 años. De estos, 224 pacientes habían recibido tratamiento dental invasivo y no todos ellos recibido antibióticos profilácticos. Ningún tarde PJI se observaron en este subgroup.23 Una revisión retrospectiva por Waldman et al24 analizaron 3490 pacientes con artroplastias totales de rodilla. Las infecciones tardías se observaron en 62 (1,8%), de los cuales sólo siete (0,2%) fueron posiblemente relacionados con el trabajo dental. Seis de los siete pacientes no recibió ninguna profilaxis antibiótica. Por otra parte, Laporte et al25 revisó retrospectivamente 2973 pacientes con artroplastia total de cadera. Las infecciones tardías se observaron en 52 (1,7%), pero eran de la opinión de que sólo tres (0,1%) estaban asociados con los procedimientos dentales. Ninguno de los tres pacientes recibieron profilaxis. Ambos de estos estudios retrospectivos implicados procedimientos dentales basado en asociación temporal con la infección que de hecho es convincente, pero no una prueba definitiva Para nuestro conocimiento, no es investigar sólo un estudio prospectivo de casos y controles o no los procedimientos dentales son factores de riesgo para prótesis de cadera y rodilla infección. Berberi et al26 evaluaron 339 pacientes con PJI y 339 pacientes con prótesis articulares que no se infectan. Se informó de que ninguno de los procedimientos dentales de bajo riesgo o de alto riesgo se asociaron con un mayor riesgo de infección protésica. Además de tratamiento dental también está la cuestión de la enfermedad periodontal no tratada. Ching et al27 informaron cuatro PJIs finales con Streptococcus viridans en pacientes con mala salud oral que no habían tenido cualquier procedimiento dental. Este estudio implica un origen oral para la infección en lugar de la manipulación dental formal, que tal vez hace hincapié en la necesidad de una buena higiene bucal antes y después de la cirugía de artroplastia. Una cuidadosa revisión de la literatura revela que en ningún artículo ha demostrado la asociación de procedimientos dentales y PJI definitiva. La mayoría de los estudios no reúnen los cultivos simultáneos de la boca, la sangre y las articulaciones y no han utilizado técnicas avanzadas para confirmar las especies bacterianas genéticamente idénticas a partir de la boca y de las articulaciones. Por lo tanto, los informes sugieren la manipulación oral como origen de la infección protésica se basa en gran medida en anécdotas. Estudios Antibiótico ProphylaxisSeveral han investigado la eficacia de los antibióticos para prevenir la bacteriemia durante los procedimientos dentales. Coulter et al28 informó de una reducción en la incidencia de bacteriemia después de la extracción dental en niños a partir de 63% a 35% después del uso de antibióticos. Observaciones similares fueron reportados por Lockhart et al 29, que observó una disminución significativa en la incidencia de bacteriemia del 89% en el grupo placebo a 33% en el grupo de amoxicilina administrada después de la atención dental invasivo. Además, Brennan et al30 en un ensayo controlado con placebo, demostró que la amoxicilina reduce la incidencia de bacteremia de 20% en el grupo placebo a 6% en aquellos pacientes que recibieron amoxicilina. Si bien estos estudios demostraron una reducción de la bacteriemia, también mostraron que los antibióticos profilácticos no eliminan completamente. La eficacia de la profilaxis antibiótica antes del tratamiento dental en la prevención de PJI no ha sido evaluado en un estudio aleatorizado y controlado. Por otra parte, no hay evidencia para apoyar o refutar el uso de la pauta recomendada para la profilaxis es decir, la amoxicilina o clindamicina. En el estudio de casos y controles mediante el uso profiláctico Berberi et al26 de antibióticos antes de procedimientos dentales no se asoció con un menor riesgo de PJI. Además, un estudio de revisión de finales PJI encontró que algunos pacientes que tenían un procedimiento dental invasivo habían recibido la antibiotics.31 profiláctica adecuada Esto sugiere que la protección completa contra la infección no está garantizada incluso si se administran antibióticos profilácticos. Riesgos /los costos de los antibióticos profilácticos ProphylaxisIf antibióticos se van a utilizar los beneficios tienen que ser mayores que los riesgos potenciales. La morbilidad y el coste de la gestión de un PJI es significativo, sin embargo, los antibióticos tienen su propia carga potencial. La anafilaxia, aunque rara, puede ser potencialmente mortal. También existen los riesgos asociados de aumento de la resistencia bacteriana a los antibióticos comúnmente recetados y el desarrollo de infecciones gastrointestinales, por ejemplo, Clostridium difficile, que puede causar un peaje significativo en el paciente. Desde una perspectiva financiera, se ha estimado que puede ser más barato proporcionar ninguna profilaxis y el tratamiento de las infecciones en las articulaciones de proporcionar la profilaxis antibiótica para all.32 Las preocupaciones acerca de estos riesgos pueden ser mayores que cualquier beneficio hipotético relacionado con la prevención profiláctica de PJI. ConclusionThe la práctica de la administración de antibióticos profilácticos antes del tratamiento dental para pacientes con artroplastia total de la articulación sigue siendo un tema polémico. La evidencia de apoyo para tal indicación aparece ambigua en el mejor. Ningún ensayo controlado aleatorio se ha realizado, y por lo tanto no puede apoyar de manera concluyente o refutar el uso de la profilaxis antibiótica. La baja incidencia global de finales de infecciones de prótesis articulares, junto con una tasa aún más baja de los posibles procedimientos dentales sugiere un gran reclutamiento de pacientes sería necesaria para obtener datos significativos. De mayor preocupación, actividades diarias frecuentes, tales como el cepillado dental, sobre todo en la presencia de una mala dentadura, en conjunto, producen bacteriemia en mayor magnitud que los procedimientos de oficina dentales. Por lo tanto, los cirujanos ortopédicos y los dentistas deben poner mayor énfasis en la promoción de una buena higiene bucal y la eliminación de la enfermedad periodontal en este grupo de pacientes, tanto antes como después de la cirugía articulación protésica. Este debate en última instancia, debe ser resuelto con la basada en la evidencia directrices emitidas a partir de un esfuerzo de colaboración de las respectivas sociedades profesionales. Mientras tanto, como se indica en la declaración de información de la AAOS, y ldquo; Los profesionales deben ejercer su propio juicio clínico para determinar si o no la profilaxis antibiótica es apropiado y rdquo;. 14 Podemos también sugieren que las líneas de comunicación permanezcan abiertos entre los dentistas y los cirujanos con el fin para facilitar la optimización de la aptitud dental en estos pacientes. OH Kurt P. Droll es Profesor Adjunto, Escuela de Ontario del Norte de Medicina y cirujano ortopédico en Thunder Bay Centro Regional de Ciencias de la Salud, Toronto, CAN. Bruce R. Pynn es la revista y rsquo salud oral; s miembro de la junta editorial de la cirugía oral. Él practica la cirugía oral y maxilofacial en Thunder Bay, ON Salud Oral da la bienvenida a este artículo original referencias1 y ensp;... Ethgen O, O Bruyere, Richy F, C Dardenne, Reginster JY. la calidad relacionada con la salud de al igual que en la artroplastia total de cadera y rodilla. Una revisión cualitativa y sistemática de la literatura. J Bone Joint Surg Am. 2004; . 86: 963-974 2. Y ensp; Número de pacientes, número de procedimientos, la edad promedio de los pacientes, la duración media de la estancia hospitalaria-Encuesta Nacional de Altas 1998-2005. Los datos obtenidos de: Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos; Centros de Control y Prevención de Enfermedades; Centro Nacional de Estadísticas de Salud 3. Y ensp;. Kurtz S, K Ong, Lau E, F Mowat, M. Halpern Las proyecciones de cadera primaria y de revisión y la artroplastia de rodilla en los Estados Unidos desde 2005 hasta 2030. J Bone Joint Surg Am. 2007; . 89: 780-785 4. 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