Para todos los sistemas corporales existen características fácilmente observables que pueden ser utilizados para evaluar la estructura y funcionamiento de dicho sistema, y para distinguir a los sanos de un estado patológico. A modo de ejemplo, el sistema cardiovascular puede ser evaluada mediante la escucha de sonidos cardíacos y pulmonares, la obtención de una presión arterial y tomar el pulso para determinar la frecuencia y el ritmo de los latidos del corazón. Esencial para distinguir lo normal de lo anormal es la historia que el paciente proporciona al clínico. Una vez más, para el sistema cardiovascular, las preguntas sobre la tolerancia al ejercicio, los episodios de disnea, edema y los niveles de energía, para proporcionar unos pocos se proporcionan a menudo una buena estimación de la salud cardiovascular. En el caso de que quedan preguntas, o el proceso de la enfermedad debe ser categorizado Además, hay una serie de pruebas disponibles para ayudar en el proceso de diagnóstico. el estado de salud mental sin embargo, es algo más enigmático de todos los otros sistemas del cuerpo. No podemos simplemente coloque un estetoscopio sobre el cerebro para tener una idea de cómo funciona el cerebro, y no hay a menudo signos evidentes de fracaso inminente de la salud mental. La importancia de la evaluación del estado de salud mental es igualmente importante para la prestación de atención de salud, incluyendo el cuidado dental. En efecto, si ciertos problemas de salud mental están presentes, el paciente puede carecer de la capacidad de dar su consentimiento para el procedimiento, o medicamentos que se utiliza para gestionar el problema de salud mental pueden interactuar con los utilizados durante el tratamiento dental. El propósito de este artículo es proporcionar un breve resumen de la evaluación de la salud mental, y una revisión de los medicamentos que se utilizan a menudo para tratar los trastornos de la salud mental.
La obtención de un historial completo es de lejos el más importante tarea en la historia psiquiátrica assessment.1 tomar frente a la enfermedad psiquiátrica es complicada no sólo por la enfermedad en sí, pero el estigma que se asocia a menudo con el problema. Es más fácil hablar con un paciente sobre los síntomas de la insuficiencia cardíaca congestiva, pero más difícil obtener información completa acerca de un paciente y rsquo; s pensamientos suicidas. La cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), 2 publicado por la Asociación Americana de Psiquiatría ofrece el lenguaje y los criterios para la clasificación de los trastornos mentales. El DSM-IV es un manual complejo, que es probablemente mejor dejar a los profesionales de salud mental para aplicar correctamente. Sin embargo, los trastornos psiquiátricos no tienen por qué complicar indebidamente la atención perioperatoria, y un conocimiento profundo del manual no es necesario en el entorno que no sea psiquiatra. Brevemente, el DSM-IV consta de cinco ejes (eje I a V), eje o categorías que se utilizan para describir los trastornos mentales. Eje I se enumeran los diferentes síndromes clínicos que nos suelen pensar que el diagnóstico y lsquo; y rsquo; tales como la depresión, trastornos de ansiedad y así sucesivamente. Eje II incluye trastornos del desarrollo que típicamente son evidentes en la niñez, y trastornos de la personalidad que afectan al individuo y rsquo; s manera de interactuar con el mundo. Eje III enumera las condiciones físicas que desempeñan un papel en el desarrollo, mantenimiento oa la exacerbación de trastornos del Eje I y II. Eje IV incluye los diversos factores de estrés psicosocial que pueden afectar el eje I y II trastornos, e incluyen eventos como la muerte de un cónyuge y de empleo cambios. Las tasas de los ejes finales del paciente y rsquo; s nivel de funcionamiento en el momento actual y el nivel más alto en el último año. Eje V ayuda a definir la forma del eje I a IV están afectando a la persona y el tipo de cambio puede esperarse. Con el fin de evaluar los cinco ejes, es necesario cubrir más temas que se abordan a menudo en otros sistemas físicos, e incluirá la historia de la infancia de la familia y, historia de la educación, historia laboral, historia médica, historia sexual y reproductiva, la historia social y las rutinas diarias, historia de abuso de sustancias y personality.1 pre-mórbidos Dado el volumen de información que necesita ser evaluado, es fácil darse cuenta de que la obtención de una historia psiquiátrica minuciosa y completa requiere habilidad y tacto. Poole y Higgo sugieren el uso de la historia clínica inicial como una pro forma y añadir o modificar a él como el proceso de la entrevista continues.1
Si el paciente y rsquo; s estado cognitivo le permite ser un historiador razonable, un simple enfoque para la recopilación de información sobre la salud mental es preguntar al paciente si alguna vez han estado bajo el cuidado de un psychiatrist.3 el conocimiento de la gravedad de la enfermedad es a menudo mejor que saber un diagnóstico específico. Los pacientes que han sido tratados en un centro de la paciente generalmente tienen una enfermedad más grave que los pacientes tratados de forma ambulatoria. Preguntando al paciente si sienten que las intervenciones han sido beneficiosos en la gestión del problema a menudo proporcionar alguna información sobre los efectos del tratamiento. Si los medicamentos son parte de la gestión, es crucial saber no sólo qué medicamentos se han prescrito, pero también tener una idea de cumplimiento y la respuesta a los medicamentos del paciente. Los pacientes que se presentan con una historia de abuso de drogas representan una historia de toma de desafío. El alcohol y el uso de drogas es también un tema con cuestiones de estigma por tanto en adultos y adolescentes. fraseo menos amenazante de preguntas acerca de las sustancias de abuso puede llegar a ser más fructífera. Preguntas como, & ldquo; ¿Ha alcohol alguna vez causado problemas o interferido con su vida y rdquo; se siente más cómodo para responder a diferencia de la pregunta directa, y ldquo; ¿Eres un alcohólico? Las preguntas relacionadas con el abuso de sustancias deben tener lugar en privado y en un sin prejuicios fashion.4, no amenazante la obtención de respuestas veraces sobre el consumo de drogas y alcohol por pacientes adolescentes puede ser un reto, especialmente si uno de los padres está en la asistencia. Las respuestas siempre deben tomarse con cierto grado de escepticismo. Los adolescentes que carecen de hogar y apoyo social son más propensos a tener un poco de salud mental issues.4
Un último componente de la salud mental que necesita ser evaluado es el estado cognitivo. Los pacientes con todas las formas de enfermedad mental pueden ser cognitivamente intacto, y por lo tanto capaz de tomar decisiones respecto a su atención médica, y por lo tanto capaz de dar su consentimiento informado. Los pacientes con demencia avanzada pueden presentar a la oficina y son claramente incapaz de comprender la naturaleza de su enfermedad dental y la naturaleza del tratamiento propuesto. En tales casos, asegurándose de que la persona en la asistencia es un poder de representación o se ha identificado como un tomador de decisiones sustituto es esencial. Sin embargo, hay un número de pacientes que pueden tener formas más leves de demencia que les permite funcionar bastante bien en la sociedad, pero pueden carecer de la capacidad cognitiva para entender la naturaleza de su atención médica. Todos los pacientes merecen las pruebas cognitivas, si son portadores de un diagnóstico psiquiátrico o hecho.3 La interacción de las enfermedades psiquiátricas y la cognición se recalca en el Sylvia Nasar y rsquo; s libro sobre John Nash, y lsquo; A Beautiful Mind & rdquo ;. Nash, matemático ganadora del Premio Nobel, demostró que iba a ser demasiado afectada durante una exacerbación de la enfermedad psiquiátrica significativa de utilizar sus capacidades cognitivas completos. Cognición también puede verse afectada en pacientes con demencia, el delirio y el autismo. Otras condiciones médicas o quirúrgicas tales como encefalitis, tumores, traumatismos o medicamentos también pueden afectar cognition.2 preguntas sencillas de orientación son un buen punto de partida. Al estar orientado a persona, lugar y tiempo es un componente importante de la Escala de Coma de Glasgow. Es importante darse cuenta de que algunos pacientes pueden ser insultados por preguntas sobre la orientación, y puede ser beneficioso permitir al paciente para proporcionar estas respuestas en forma escrita en un cuestionario.
Mientras que la farmacología no proporciona la única respuesta a tratamiento de enfermedades psiquiátricas, que es la una de las facetas del cuidado del paciente que pueden interactuar con los medicamentos utilizados en odontología y en especial, la sedación y la anestesia. Las principales clasificaciones de medicamentos psicotrópicos incluyen antidepresivos, benzodiacepinas, estabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos.
Los fármacos utilizados para tratar la depresión puede requerir 6- 8 semanas para lograr un efecto sustancial, y son eficaces en hasta el 80% de los pacientes 0.5 Una serie de clases de fármacos están disponibles e incluyen inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, citalopram, escitalopram, sertralina, paroxetina y fluvoxamina), inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (venlafaxina, duloxetina y desvenlafaxina), tricíclicos (amitriptilina, desipramina, nortriptilina y la imipramina), inhibidores de la monoamino oxidasa (tranilcipromina y selegilina) y otros, tales como bupropion y la mirtazapina. Los fármacos más comúnmente prescritos en estas clases incluyen los inhibidores de la reabsorción selectiva de serotonina (ISRS & rsquo; s) y los inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN & rsquo; s) .6 Los antidepresivos tricíclicos (TCA y rsquo; s) todavía tienen cierta utilidad, pero los efectos secundarios hacerlos menos atractivos que los nuevos ISRS y rsquo; s y IRSN y rsquo; s. Los inhibidores de la monoamino oxidasa (MAO-I y rsquo; s) eran la primera clase de agentes utilizados para tratar la depresión.7 El mecanismo exacto de acción de los antidepresivos no se conoce, pero parece que actúan alterando noradrenérgica y serotoninérgica neurotransmission.8 La depresión se siente que es debido a la falta de estas aminas biogénicas y que los esfuerzos para aumentar la neurotransmisión traerá consigo un efecto beneficioso. El TCA y rsquo; s tienden a ejercer efectos secundarios en el sistema nervioso autónomo problemáticos (en gran parte debido a su anticolinérgico, propiedades antiadrenérgicos y antihistamínicos), tales como la xerostomía, retención urinaria, estreñimiento e hipotensión ortostática, 8 lo que los hace opciones menos atractivas en el tratamiento de la depresión. TCA y rsquo; s en proporciones sobredosis también dan lugar a taquicardia sinusal que puede progresar a las arritmias ventriculares que pueden ser letales. La MAO-I & rsquo; s se usan muy poco debido a que su administración se complica por los efectos secundarios tales como hipotensión, la letalidad en caso de sobredosis y la falta de simplicidad en pacientes dosing.8 tratados con MAO-I & rsquo; s debe seguir una estricta dieta libre de tiramina con el fin de prevenir una interacción alimentos-medicamento que tiene lugar en la hipertensión severa.
la interrupción brusca de cualquier fármaco antidepresivo se asocia con un riesgo de desarrollar syndrome.9 interrupción características comunes incluyen náuseas, dolor abdominal, alteraciones del sueño e irritabilidad. el cese gradual de la droga por lo general evita el problema. Con la excepción de la MAO-I & rsquo; s que es conveniente contar con los pacientes continúan sus medicamentos durante todo el período perioperatorio. El ISRS y rsquo; s y IRSN y rsquo; s se hacen sentir en general, a los agentes de primera línea en el tratamiento de la depresión debido a un menor número de efectos secundarios. Los efectos secundarios comunes incluyen insomnio, agitación, dolor de cabeza y náuseas. Una causa importante de la medicación incumplimiento de la terapia con ISRS se indujo drogas dysfunction.10 sexual Otro, potencial problema más grave con el uso tanto de ISRS y rsquo; s y IRSN y rsquo; s es el riesgo de síndrome serotoninérgico. síndrome de la serotonina es una consecuencia predecible de la actividad serotoninérgica exceso en el SNC y la periferia. Los signos incluyen efectos cognitivos tales como agitación y confusión, efectos autonómicos incluyendo taquicardia e hipertensión y efectos somáticos tales como espasmos severos y tremors.11 Si bien los mecanismos del síndrome se conocen por completo, se cree que es debido a interacciones con otros medicamentos que resultan en exceso actividad serotoninérgica. El uso simultáneo de la MAO-I & rsquo; s y la meperidina analgésicos pueden precipitar el síndrome, y por lo tanto el uso de meperidina deben evitarse. El uso de Tramadol & registro; para la analgesia en pacientes que tomaban ISRS y rsquo; s también se ha asociado con el síndrome de la serotonina, y se debe tener precaución cuando se prescriba el analgésico para pacientes que se sabe que se toma ISRS y rsquo; s
Otra cuestión y quizás más polémico con el. antidepresivos es la posibilidad de interacción con vasoconstrictores utilizados en anesthesia.12,13 locales los beneficios de la adición de un vasoconstrictor a los agentes anestésicos locales son bien entendidos. Hay un potencial de interacciones entre fármacos relacionados con formulaciones de anestésicos locales y TCA y rsquo; s. La respuesta de la presión arterial sistémica a la administración de los simpaticomiméticos a pacientes tratados con TCA y rsquo; s es compleja e impredecible y la inclusión de epinefrina en la anestesia local ha sido questioned8. La interacción entre los dos fármacos se verá afectada por la longitud de tiempo que el paciente ha sido tratado con el fármaco TCA. La administración crónica de estos fármacos resultan en la disminución de la transmisión del sistema nervioso simpático debido a la regulación a la baja de receptors.14 beta-adrenérgicos epinefrina uso en estos pacientes por lo general se siente que es seguro, aunque se debe tener precaución, y si es posible, la presión arterial debe ser observado después de la administración de dos o más locales pacientes anestésico cartridges.7 que recientemente han empezado el tratamiento con TCA será probablemente más en riesgo de una respuesta exagerada a la epinefrina. La efedrina actúa como un simpaticomimético directo e indirecto, y con frecuencia se utiliza en el tratamiento de urgencia de la hipotensión que se acompaña de bradicardia. Para los pacientes que han sido tratados de forma crónica con TCA y rsquo; s, se considera que la efedrina puede ser utilizado, pero con cautela, ya una dosis más baja que está habitualmente suggested.8 la posibilidad de interacción entre la MAO-I & rsquo; s y vasoconstrictores que, de lo resultado en la hipertensión ya no puede ser demostrada, especialmente a la luz de la evidencia proporcionada por Yagiela et al15 Una consideración final para los pacientes que tomaban ISRS y rsquo; s es su potencial para inhibir varias enzimas hepáticas, especialmente la familia CYP2D6. Esta familia de enzimas es responsable de la desmetilación de la codeína a la morfina activo, y por lo tanto en los pacientes que tomaban ISRS y rsquo; s, alivio del dolor inadecuado puede ser experimentado. La fluoxetina (Prozac & registro;) y paroxetina (Paxil & registro;) pueden tener la mayor influencia en este enzyme.16
La benzodiazepina (BZD y rsquo; s) clase de fármacos se utiliza a menudo para tratar a los pacientes con trastornos de ansiedad. Los dentistas a menudo se prescriben los miembros de esta clase de fármacos para manejar la ansiedad durante el tratamiento dental, y pueden ser utilizados tanto en forma oral e intravenosa. Común a todos BZD y rsquo; s son los ansiolíticos, anticonvulsivos, sedantes, relajantes musculares y efectos amnésicos. BZD y rsquo; s parecen producir todos sus efectos farmacológicos, facilitando la acción de ácido gamma-aminobutírico (GABA), el neurotransmisor inhibidor principio en el CNS.17 El efecto secundario más común de la BZD y rsquo; s es la sedación, y actuarán de forma sinérgica con otros depresores del SNC como el alcohol y los opiáceos. Ciertos fármacos de esta clase, especialmente diazepam, tienen vidas medias largas, y metabolitos activos, por lo que es importante entender la farmacocinética del fármaco seleccionado. triazolam oral se selecciona a menudo para la premedicación por vía oral ya que sus metabolitos carecen de actividad, y la vida media de eliminación del fármaco es de aproximadamente 2 hours.17 Metabolismo de la BZD y rsquo; s también puede verse afectada alteraciones en la actividad de la citocromo P450 (CYP3A4) familia de enzimas. Metabolismo de la BZD y rsquo; s se inhibió en presencia de antibióticos macrólidos (eritromicina), antifúngicos azoles y bloqueadores de los canales de calcio son conocidas para competir con CYP3A4,17 y por lo tanto debe utilizarse con precaución, ya que más de la sedación puede resultar
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los fármacos antipsicóticos son eficaces en el tratamiento de & lsquo; los síntomas positivos y rsquo; de la esquizofrenia, como alucinaciones y delirios, y de & lsquo; los síntomas negativos y rsquo ;, que incluyen la apatía, retraimiento social y embotado affect.18 Todos los fármacos antipsicóticos actúan para bloquear los receptores de dopamina y, específicamente, el receptor D2. Al igual que el TCA y rsquo; s, la mayor parte de los fármacos antipsicóticos tienen propiedades anticolinérgicos, antihistamínicos sedantes y que puede ser debilitante. El uso a largo plazo de los fármacos también puede dar lugar a problemas musculares graves como la discinesia tardía y la discinesia tardía dystonia.8 aguda puede ser visto aproximadamente el 20% de los pacientes tratados con antipsicóticos durante más de un año. Las manifestaciones se incluyen movimientos involuntarios anormales de los músculos faciales y del cuello, y es, por desgracia intratable. reacciones distónicas agudas pueden ser vistos en el 2% de los pacientes y se pueden ver dentro de las primeras 72 horas de tratamiento. Las manifestaciones incluyen rigidez muscular esquelético agudo que afecta el cuello, la lengua, la cara y la espalda. Afortunadamente, las reacciones distónicas agudas son tratables con diphenhydramine.8 Muchos de los fármacos antipsicóticos en la clase de fenotiazina como la clorpromazina tener acciones de bloqueo alfa adrenérgicos, lo que resulta en hipotensión ortostática. Por lo tanto, se debe tener precaución cuando se descarga un paciente de la silla dental. No parece que sea un problema con el uso concurrente de vasoconstrictores en la anestesia local en este grupo de pacientes. Dimenhidrinato o Gravol & registro; tiene acciones antihistamínicas y antimuscarínicos deben evitarse en pacientes tratados con fármacos antipsicóticos, ya que puede precipitar delirium.7
El trastorno afectivo bipolar se caracteriza por cambios en el estado de ánimo de depresión profunda a un estado maníaco. El litio sigue siendo el tratamiento estándar para el trastorno bipolar, pero los fármacos antiepilépticos, como carbamazepina y valproato son también a menudo used.19 El problema principal asociado con el uso a largo plazo de litio es el potencial de toxicidad renal. Los fármacos anti-inflamatorios no esteroideos (AINE y rsquo; s) deben evitarse en estos pacientes8
A partir de la discusión anterior, se puede apreciar que no siempre es fácil identificar a los individuos que pueden estar experimentando significativa problemas de salud mental. Un enfoque abierto y sin prejuicios a la historia clínica es esencial. problemas de salud mental, tales como el abuso de sustancias deben considerarse siempre: No hay tal cosa como la típica persona que abusa de sustancias. Se extiende por todos los niveles socioeconómicos. Si se ha hecho un diagnóstico, es importante preguntar al paciente sobre la respuesta al tratamiento, así como el cumplimiento de algún medicamento. Por último, también es importante entender el potencial de interacciones farmacológicas que puedan surgir con los medicamentos que pueden ser utilizados en odontología. OH
Kevin J. McCann, BSc, DDS, FRCD (C), Diplomado, ADSA. El Dr. McCann tiene una práctica privada en Waterloo, ON. E-mail: [email protected] Salud Oral da la bienvenida a este artículo original Referencias: 1. Y ensp; Poole, R. y Higgo, R. (2006). Psiquiátrica de entrevista y evaluación, Cambridge University Press, Nueva York 2. Y ensp;. Asociación Americana de Psiquiatría. (2000). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (4ª ed., texto rev.). Washington, DC 3. Y ensp; Desan, PH y Powsner, S. Evaluación y tratamiento de pacientes con trastornos psiquiátricos. Crit Care Med, 32: S166-S173, 2004. 4. Y ensp; Bosack, RC [Suppl.]. enfermedad psiquiátrica, abuso de sustancias y la anestesia en el consultorio. Anestesia dental en línea, Chicago, 2011. 5. Y ensp; Abramowicz, M (ed). Fármacos para el Trastorno Bipolar y Depresión. The Medical Letter contra la Droga y Terapéutica, 8 (96), 2010. 6. Y ensp; Richelson, E. Farmacología de los antidepresivos. Mayo Clin Proc. 76:. 511; 2001 7. Y ensp; Becker, DE. Los fármacos psicotrópicos: Implicaciones para la práctica dental. Anesthes Prog. 55 (3); 89-99, 2008. 8. Y ensp; Stoelting, RK y Hillier, Carolina del Sur. Los fármacos utilizados para el tratamiento psicofarmacológico. En: Farmacología y Fisiología en Anestésico Práctica, 4ª ed, Lippincott Williams y Wilkins, Philadelphia, 2006. 9. Y ensp; Bromhead, H y Feeney, A. Anestesia y psicofármacos, Parte 1:. Los antidepresivos. Anestesia Tutorial de la semana, de diciembre de 2009. 164. 10. Y ensp; Hirschfeld, RM. La depresión y la ansiedad: comorbilidad de la depresión y trastornos de personalidad. 10 (4): 142-146, 1999. 11. Y ensp; Boyer EW, Shannon M. El síndrome de la serotonina. N Engl J Med 352 (11): 1112-1120; 2005. 12. Y ENSP; Brown, RS y Rhodus, NL. La adrenalina y anestesia local revisited. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 100: 401-8; 2005 13. Y ensp; Goulet, JP, Perusse, R. y Turcotte.. J-Y. Las contraindicaciones para vasoconstrictores en odontología: Parte III, las interacciones farmacológicas. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 74:. 692-7; 1992 14. Y ensp; Braverman, B, McCarthy, RJ y Ivankovich, AD. retos vasopresores durante IMAO crónica o el tratamiento de TCA en perros anestesiados. Life Sci, 40: 2587-2595; 1987 15. Y ensp; Yagiela, JA, Duffin, SR y Hunt, LM.. interacciones con otros medicamentos y vasoconstrictores utilizados en las soluciones anestésicas locales. Oral Surg, Med Oral, Oral Pathol. . 59: 565-71; 1985 16. Y ensp; Abramowicz, M (ed.) Interacciones con otros medicamentos. The Medical Letter contra la Droga y Terapéutica. 41 (1056), 61-62;. 17. Y ensp; Stoelting, RK y Hillier, Carolina del Sur. Las benzodiazepinas. En: Farmacología y Fisiología en Anestésico Práctica, 4ª ed, Lippincott Williams y Wilkins, Philadelphia, 2006. 18. Y ensp; Abramowicz, M Fármacos para los trastornos psiquiátricos (ed.).. Las guías de tratamiento de la Medical Letter. 4 (46):. 35-46; 2006 19. Y ensp; Abramowicz, M fármacos para el Trastorno Bipolar y Depresión (ed.). Las guías de tratamiento de la Medical Letter. 8 (93): 35-42; 2010
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