mioespasmo aguda o en & ldquo; trismo y rdquo; es bien conocido por el profesional dental, y mialgia (dolor muscular generalizado) Se espera que por lo general con trastornos de la articulación temporomandibular. Sin embargo, menos apreciado es el hecho de que, patología dental una vez aguda se ha descartado, y ldquo; el dolor de origen muscular es la causa más común de sufrir por el cuello, la cabeza y la cara y rdquo;.
Después aguda problemas musculares, el trastorno más común, sin embargo, poco apreciada músculo que causa dolor crónico o persistente en la cabeza, el cuello y la región facial es el dolor miofascial (MFP). MFP es la causa más frecuente de dolor orofacial sin explicación y los síntomas dolorosos en los trastornos temporomandibulares. En un análisis retrospectivo de los datos recogidos en 493 pacientes consecutivos que se refiere a la Universidad de Minnesota ATM y Clínica del Dolor Facial & ldquo; el dolor y rdquo ;, idiopática o atípico 54,2% tenían dolor miofascial como el diagnóstico primario. En otro estudio llevado a cabo en esta misma clínica universitaria dolor orofacial, los médicos evaluaron prospectivamente 296 pacientes consecutivos con quejas de cabeza y dolor de cuello crónico. El dolor miofascial fue el diagnóstico primario en el 55,4% de estos pacientes. En contraste, sólo el 21% de estos pacientes tenían un trastorno de la articulación temporomandibular intrínseca como la principal causa del dolor. Cuando están presentes, estos trastornos de las articulaciones dolorosas intrínsecas eran casi exclusivamente debido a una inflamación de la cápsula articular de la ATM o los tejidos retrodiscales, no de los clics, pops o creptitus
¿Qué es y lsquo;. Miofascial y rsquo; ¿dolor? El dolor miofascial, como se define por Travell y Simons, es un síndrome de dolor referido asociados con los puntos focalmente de condiciones de activación (TRPS) en el músculo esquelético que son característicamente distante del sitio del dolor. Muchos médicos y dentistas por igual insisten en llamarlo dolor miofacial y pensar en ello como una mialgia de los músculos faciales y masticatorios. Otros creen que se trata de un síndrome que implica algún trastorno interno de la ATM, más dolor muscular locales asociados. Sin embargo, MFP es una entidad distinta y ha sido documentado como una causa común de dolor agudo y crónico en todas las partes del cuerpo. A pesar de los orígenes musculares del dolor, la queja principal no es necesariamente ubicado en un músculo y, a veces se asocia con síntomas autonómicos, fácilmente inducir a error al diagnosticador.
MFP no se limita a los problemas dentales. Casi el 30% de los pacientes que se presentan a sí mismos con una queja de dolor en una práctica de medicina interna también tenía MFP como un diagnóstico primario. Más del 80% de los pacientes que participaron en un programa de dolor crónico de pacientes hospitalizados también tenía MFP como el diagnóstico primario. Estos informes hacen hincapié en que la impresora multifunción está poco reconocida como una de las causas del dolor crónico por casi todos los proveedores de atención médica.
La intensidad del dolor miofascial no debe subestimarse. Escala Analógica Visual calificaciones del dolor para el dolor miofascial en un consultorio de medicina general fueron tan graves o más grave que el dolor de otras causas, otra de las razones reconocimiento y la gestión adecuada es tan crítica.
MFP es claramente una muy frecuente y potencialmente incapacitante trastorno. Puede que lo reconozca?
Investigación Clínica en MFP, presentando la queja del dolor es casi siempre un síntoma que se refiere, por lo general, pero no exclusivamente, con un profundo, la calidad sordo. Los ejemplos de los sitios de dolor referido en la cabeza y el cuello son los dientes, senos paranasales, las mejillas, la frente, sien, las orejas y la ATM. Es importante entender que el sitio de dolor referido no es necesariamente sobre otro músculo.
La superposición de los patrones de referencia para el dolor de varios diversos puntos gatillo se imitan ciertos trastornos de cefalea primaria también. La evaluación cuidadosa del sitio del dolor no produce ninguna incidencia de cambios patológicos. De hecho, hay, sin brillo, el dolor no diagnosticado dolor miofascial profunda puede ser de origen o tener un componente miofascial contribuyente.
Los síntomas asociados, debido a sensorial fisiológica, motoras y autonómicas efectos observados con dolor prolongado, son comunes y puede confundir el cuadro clínico. quejas sensoriales asociados pueden incluir sensibilidad en el sitio de dolor referido, tales como dolor a la palpación de los polos laterales de la ATM sin dolor concomitante con movimiento de las articulaciones, dolor de cuero cabelludo en el cepillado del cabello, o sensibilidad anormal de los dientes o encías.
los efectos de motor incluyen la actividad EMG aumentaron en la zona de referencia dolor cuando la referencia es el dolor en otro músculo. la actividad motora Aunque los pacientes rara vez se quejan de esto específicamente, esto se refiere con frecuencia resulta en el desarrollo de y ldquo; satélite y rdquo; los puntos gatillo miofasciales en el músculo secundaria que crean dolor referido adicional y confuso aún más el cuadro clínico.
cambios de automatización, tales como palidez, sudoración, lagrimeo, rinorrea, ptosis, aumento de la salivación, náuseas y vómitos, así como tinnitus también han sido reportados.
los factores agravantes incluyen el estrés, el frío, la inmovilidad y el uso excesivo de los músculos involucrados. factores de alivio incluyen baños calientes, descanso, calor, masaje
EXAMEN Con MFP paciente y rsquo;. s queja del dolor suele ser un síntoma referido. Por lo tanto, por lo general es distante del músculo que contiene el culpable PRT. Múltiples puntos gatillo pueden producir zonas de dolor referido superpuestas. La familiaridad con los patrones típicos de referencia permite al médico usar la ubicación del dolor a la inversa para identificar posibles puntos gatillo etiológico (. Las figuras 1-9). examen sistemático de la yema del dedo sospechosos músculos en busca de bandas tensas y ternura focal, es necesaria.
A partir del punto gatillo palpación es una habilidad que debe ser aprendida y practicada. La mayoría de los músculos se prestan a la palpación plana usando la punta del dedo índice. Algunos músculos se pueden palpar entre el dedo índice y el pulgar de tipo pinza palpación. En la región de la cabeza y el cuello, los músculos maseteros, esternocleidomastoideo y trapecio superior se prestan a la palpación de pinza. Una vez que un presunto punto gatillo se encuentra, de 2 a 4 kg /cm2 de presión deben aplicarse durante 6 a 10 segundos para permitir que el patrón de dolor referido, en su caso, para el desarrollo. El examen puede replicar el paciente y rsquo; s el dolor de manera tan precisa que no hay ninguna duda sobre el diagnóstico. Si existe incertidumbre, terapias específicas del PRT, como & ldquo; rociar y estirar y rdquo; o inyecciones Trp, se describen a continuación, se pueden utilizar para el diagnóstico
Todos los músculos de cabeza y cuello y tímida;. deben ser examinados rutinariamente en pacientes con una queja de dolor persistente, teniendo en cuenta que los músculos del cuello uterino puntos gatillo miofasciales (por ejemplo, trapecio superior o esternocleidomastoideo) son casi siempre de & ldquo; key & rdquo; los puntos gatillo, sus efectos secundarios automóviles contemplados alimentan y perpetúan y ldquo; satélite y rdquo; puntos gatillo en los músculos de la masticación (por ejemplo, el masetero y temporalis).
La ubicación de los PG y sus patrones de dolor referido asociados son predecibles y reproducibles de paciente a paciente. . Una discusión minuciosa de la impresora multifunción, así como un compendio completo de los patrones de referencia de dolor para la mayoría de los músculos del cuerpo, ha sido brillantemente detallado por Travell y Simons
CAUSAS miofasciales PG puede ser y ldquo; primaria y rdquo; o en & ldquo; secundaria y rdquo ;.
Cuando primaria, por lo general hay una historia que incluye una claramente identificable o lesiones musculoesqueléticas y ldquo; macrotrauma y rdquo; tales como una caída, lesiones deportivas, accidentes de vehículos de motor o incluso apertura de la mandíbula prolongada en el consultorio dental. Como alternativa, los PG miofasciales también desarrollan con el uso excesivo muscular crónica o en & ldquo; microtraumatismos y rdquo; debido factores más insidiosos como la mala postura y la mecánica del cuerpo, o actividades por movimientos repetitivos.
PG miofasciales secundarias se desarrollan en respuesta a cualquier proceso doloroso prolongado o enfermedades tales como trastornos inflamatorios de la ATM, infecciones crónicas del oído, dolor de muelas persistentes , migraña, cáncer o cualquier otra condición dolorosa crónica. El estímulo nocivo primaria (por ejemplo, un tercio infección molar) provoca una respuesta reflejo espinal de protección (trismo). Inicialmente, el aumento de la actividad motora depende de la fuente primaria del dolor, pero si el problema de dolor primaria persiste el tiempo suficiente, la actividad motora se convierte en un auto-mantenido fuente independiente, primaria dolor en el músculo (un punto de activación) que persiste incluso después de que el dolor primaria se retira de origen (el tercer molar infectado). El dolor desde este punto gatillo miofascial secundario por lo general se refiere de nuevo al mismo sitio que el dolor inicial de primaria que causa el clínico para creer que existe patología persistente, resultando a menudo en tratamientos innecesarios adicionales.
dolor miofascial secundaria es necesario que haya . identificar y tratar de reducir los tratamientos innecesarios y también para reducir el dolor y mejorar la respuesta a otras terapias cuando la fuente de iniciación es también un dolor crónico, como la migraña o neuralgia post herpética
los puntos gatillo pueden ser y ldquo; activa y rdquo; o en & ldquo; latente y rdquo ;. Ellos se consideran activos cuando el patrón de dolor referido y los síntomas asociados son clínicamente presente y latente cuando no están clínicamente presente pero se pueden provocar con la palpación. Los puntos gatillo se vacilar entre estados activos y latentes en función de la cantidad de estrés psicológico del individuo es menor y la cantidad de sobrecarga muscular que se coloca en el músculo afectado.
FISIOPATOLOGÍA Con un poco de entrenamiento, los PG miofasciales son relativamente fáciles de palpar. A pesar de la relativa facilidad de identificación clínica de los PG, todavía existen preguntas acerca de su estructura y fisiopatología exacta, pero se han hecho progresos. En 1993, una cuidadosa evaluación EMG de aguja monopolar reveló actividad eléctrica espontánea o en & ldquo; SEA & rdquo; en los sitios de TRP, mientras que la evaluación EMG del músculo que rodea el PRT fue normal. Este hallazgo de laboratorio objetivo abrió la puerta al establecimiento del dolor miofascial como una entidad clínica con un marcador electromiográfica. SEA es significativamente mayor en los sujetos con dolor clínico debido a los PG activo que en los sujetos sin dolor clínico que tienen latentes o no los PG. MAR puede grabarse sólo si la aguja se coloca precisamente en el nido del PRT; movimiento de la punta de la aguja de tan sólo 1 mm es suficiente para perder la señal.
En 2005, Shah y sus colegas, utilizando una técnica de microanálisis in vivo único, demostró que las concentraciones de protones, bradiquinina, calcitonina gene- péptido relacionado, sustancia P, factor de necrosis tumoral alfa, interleuquina-1beta, la serotonina y la norepinefrina son significativamente superiores en los sitios Trp activo que en los sitios Trp latentes o en el músculo normal. Además, el pH fue significativamente menor en los sitios activos del PRT que los otros dos grupos.
Más recientemente, también se demostró que los PG se pueden localizarse e identificarse con ultrasonidos y vibración sonoelastography.
Psicología el estrés, que aumentando la cantidad simpático, se ha demostrado que aumenta la SEA grabado de puntos gatillo, mientras que la actividad EMG de los sitios no adyacentes del PRT se mantiene sin cambios. Estos datos paralelos de la observación clínica de que el estrés emocional activa o agrava el dolor de los PG.
Sobre la base de las pruebas psicofísicas disponible hasta la fecha y de la observación de que los PG miofasciales con frecuencia se encuentran en y alrededor del área de la placa terminal motora de los músculos , Simons hipótesis de que la miofascial PGM representa un área de aislado contracción muscular sostenida debido a la liberación de acetilcolina exceso. Esto resultaría en el metabolismo no controlada, y la isquemia localizada que se inicia por una lesión muscular excéntrica aguda o cepa. Esta teoría proporciona una explicación creíble para los nódulos palpables y bandas musculares tensas asociados con los PG. El nódulo punto gatillo se describe como un grupo de y ldquo; nudos de contracción & rdquo; en el que un número de fibras musculares individuales se contrajo al máximo en la zona de la placa final, haciéndolos más corto y más ancho en ese punto que las fibras vecinas no contratados. Si las fibras suficientes por lo que se activaron, un nódulo palpable podría resultar. En cuanto a la banda tensa, los dos extremos de estas fibras musculares afectadas serían estirados al máximo y en & ldquo; tenso, y rdquo; la producción de la banda tensa palpable
Clínicamente, existen datos para documentar que los PG son las zonas realmente focal de licitación en el músculo.; dolor con la palpación no es debido a la sensibilidad muscular generalizada. De hecho, dolor a la palpación sobre los sitios que no son PRT en sujetos con MFP no difiere significativamente de las normales. También, las bandas musculares que contienen PG mostrarán una respuesta de espasmo local, una contracción transitoria de la banda muscular con profunda y ldquo; romperse y rdquo; palpación digital. Esta respuesta, se aprecia mejor en las fibras musculares más superficiales, también ha sido confirmada experimentalmente. Un modelo de conejo de la respuesta de espasmo ha documentado que, al menos en conejos, la respuesta de contracción es un reflejo mediada medular.
El mecanismo de dolor referido de los PG miofasciales también está bajo la especulación. De acuerdo con Mense y Vecchiet y col., Los modelos de proyección de convergencia y la convergencia de facilitación de dolor referido no se aplican directamente a dolor muscular, porque hay poca convergencia de las neuronas de los tejidos profundos en el asta dorsal. Estos autores proponen que las conexiones convergentes de otros segmentos de la médula espinal son y ldquo; sin máscara y rdquo; o abierto por la entrada nociceptiva del músculo esquelético y que la referencia a otros miotomas se debe a la liberación y dispersión de la sustancia P de los segmentos vertebrales adyacentes Simons amplió esta teoría para explicar específicamente el dolor referido de los PG.
La siguiente casos son situaciones típicas que implican dolor miofascial que puede proporcionar un reto diagnóstico para el dentista general.
HISTORIAL # 1A de 47 años de edad presentó con una queja de dolor de la ATM izquierda aguda. Tenía una historia de la osteoartrosis de la ATM bilateral sin dolor crónico. En la mandíbula examen de apertura fue de 41 mm con dolor a la palpación sobre la ATM izquierda. Se le instruyó en los cuidados paliativos que incluye reposo, dieta blanda, suave eje de articulación de la mandíbula de estiramiento y siete días de los medicamentos anti-inflamatorios no esteroideos. Regresó una semana después diciendo que los síntomas severos habían mejorado, pero aún tenía y ldquo; dolor persistente de la mandíbula izquierda y rdquo; junto con un zumbido en la oreja izquierda, sobre todo con apretar. rango de movimiento activo de la mandíbula había aumentado de 41 a 47 mm y la ATM izquierda estaba ahora no dolorosa a la palpación. ¿Por qué él todavía tiene dolor? ¿Es debido a la artrosis?
El clínico astuto menos aún puede dirigir sus energías hacia el tratamiento de la ATM, sobre todo porque no se documentó la artrosis bilateral, peor a la izquierda. Sin embargo, la fuente del dolor era ahora de los PG miofasciales y no la articulación. La palpación del músculo masetero, en particular las fibras profundas, reprodujo el paciente y rsquo; s síntomas actuales, incluyendo el zumbido en la oreja izquierda. Los puntos de activación en esta parte del músculo masetero también se han reportado que causa el tinnitus unilateral y representaron el sonido agudo del paciente se quejó de con apretar los dientes. El tratamiento debe dirigirse a rehabilitar el músculo masetero y no en la articulación asintomática.
HISTORIAL # 2A de 40 años de edad, la mujer sufrió una luxación de diente # 9 cuando su cara golpeó el volante durante un motor accidente de vehículo. El diente se vuelve a colocar y se estabilizó por su dentista habitual, pero el dolor no disminuyó. Después de seis meses que tenía un tratamiento de conductos. El dolor persistió. Un apicectomía posterior fue igualmente ineficaz para aliviar el dolor. Se extrajo el diente. Un dolor profundo persistió. Como resultado, su cirujano oral prescribe 800 mg de ibuprofeno y Vicodin. Ella fue a ver a un neurólogo que le coloca en gabapentina con ninguna mejora. Lo que posiblemente podría ser la causa de su dolor persistente?
Este es un ejemplo de los puntos gatillo clave en las esternocleidomastoideo y trapecio superior músculos de la lesión de latigazo cervical inicial, junto con el dolor dental prolongada, la inducción de los puntos gatillo miofasciales secundarios en el temporal músculo. El tratamiento debe dirigirse principalmente a los puntos gatillo en los músculos del cuello del útero para reducir la actividad PRT en el músculo temporal. Por desgracia, este paciente perdió el incisivo superior anterior debido a que los dentistas que veía no eran conscientes del dolor miofascial como una causa potencial de este tipo de dolor persistente, y, a pesar de cualquier patología clara, eligió en lugar de centrarse en un origen dental presunta por el dolor.
tRATAMIENTO El tratamiento recomendado de MFP implica que es más importante la identificación y control de los factores causales y perpetúan, la educación del paciente, y ejercicios específicos de estiramiento en casa. Las técnicas terapéuticas como & ldquo; rociar y estirar, y rdquo; De liberación contrato voluntario, de liberación de presión PGM, y TRP inyecciones son técnicas complementarias útiles que normalmente facilitan el paciente y rsquo;. Recuperación s una vez factores más perpetuando se controlan
factores de perpetuación más comúnmente incluyen factores mecánicos que ponen a una mayor carga sobre los musculos. enseñar a los pacientes una buena postura y mecánica corporal que recorrer un largo camino en la reducción de dolor referido de los PG miofasciales, especialmente en la región de la cabeza y el cuello. PG musculares cervicales casi siempre perpetúan los PG en los músculos de la masticación y siempre deben ser tratados en primer lugar, independientemente de la queja del dolor
.
Los factores psicológicos, como el estrés que se ha demostrado que causa la activación Trp o depresión que disminuye el umbral del dolor , contribuirá a perpetuar y MFP. Los trastornos del sueño y la inactividad son también factores de perpetuación comunes. habilidades de manejo del estrés simple y relajación son muy valiosos en el control del aumento de irritablity punto gatillo asociado si esto es un problema. La depresión leve y trastornos del sueño pueden ser tratados con dosis bajas de antidepresivos tricíclicos y los medicamentos un programa de ejercicio /activación estructurada.
Otros factores de perpetuación incluyen metabólicas, endocrinas, nutricionales o insuficiencias que afectan el metabolismo muscular. Los pacientes deben ser examinados para la buena salud general y remitidos a su médico para el tratamiento de las anomalías sistémicas. En MFP secundaria, el trastorno doloroso concomitante primaria, como un verdadero capsulitis ATM, pulpitis, una cefalea primaria o dolor crónico deaferentación, también debe tratarse o controlarse.
spray y estiramiento es una técnica altamente exitoso para el tratamiento de los PG miofasciales que utiliza un spray vapocoolant (Gebbauer, Co .; Cleveland, OH) para facilitar el estiramiento muscular. Estiramiento muscular ha demostrado para reducir la intensidad del dolor referido punto gatillo y la sensibilidad en pacientes con dolor miofascial. Vapocoolant se aplica lentamente en un patrón sistemático sobre el músculo se estira y dentro de la zona de referencia del dolor. Esta técnica y alternativas para vapocoolant se describen en detalle en Simons et al y rsquo;. S texto
La punción de puntos gatillo con o sin inyección de solución también se ha demostrado que es útil en la reducción de la actividad PGM para permitir el estiramiento.. punción seca o inyección de y ldquo; key & rdquo; los puntos gatillo miofasciales se ha demostrado que reduce la actividad y sensibilidad en los PG por satélite conexos. Clínicamente es esencial para palpar cuidadosamente y encontrar la ubicación exacta del punto de disparo y provocar una respuesta de contracción con la penetración de la aguja. Una respuesta de espasmo significa que el punto de disparo ha sido empalada y esto significa que el resultado clínico será profundo. Sin una respuesta de espasmo, una reproducción del patrón de dolor referido es el segundo signo más importante que el punto de disparo se ha encontrado. Sólo la inyección de forma aleatoria e inundando el área con anestesia local no es eficaz.
A pesar de la punción seca es eficaz, el uso de un anestésico local reduce el dolor post-inyección. Si un anestésico local se va a inyectar, se recomienda 0,5% de procaína o lidocaína al 0,5%. De acción más prolongada anestésicos locales amida o anestésicos locales que contienen epinefrina causa daño muscular. Inyección siempre debe ser seguido por estiramiento. inyección en los puntos gatillo en la ausencia de un programa de vivienda que se ocupa de los factores de perpetuación pertinentes proporcionarán sólo un alivio temporal. Los estudios controlados aleatorios que buscan en la eficacia de la toxina botulínica en comparación con la punción se secan, solución salina u otras soluciones de placebo en inyecciones en los puntos desencadenantes han demostrado que el Botox en general no es más eficaz que la punción seca u otras soluciones.
Resumen gatillo miofasciales dolor de punto es una causa muy frecuente de los trastornos de dolor persistente en todas las partes del cuerpo, no sólo la cabeza, el cuello y la cara. Aunque no se limita a la práctica odontológica, dentro de la práctica dental es una causa muy común de otra manera serían difíciles de diagnosticar el dolor. Las características incluyen típicamente, pero no exclusivamente, dolor profundo dolor en cualquier estructura, se hace referencia a partir de puntos de licitación focalmente en bandas tensas del músculo esquelético (los puntos gatillo). El diagnóstico depende de la palpación precisa con 2-4 kg /cm2 de presión durante 6-10 segundos sobre el punto de disparo sospecha para permitir que el patrón de dolor referido a desarrollar. En la región de la cabeza y el cuello, los puntos de activación muscular cervical (puntos gatillo clave) a menudo incitan y perpetúan los puntos gatillo (trigger points por satélite) y se refirieron dolor de los músculos masticatorios. El tratamiento requiere la identificación y el control de la mayor cantidad posible de factores de perpetuación (postura, la mecánica del cuerpo, el estrés psicológico o depresión, falta de sueño o la nutrición). terapias puntos gatillo como inyecciones en los puntos rociar y estirar o desencadenantes son los más utilizados como terapia adyuvante. OH
Dr. Bernadette Jaeger es Profesor Asociado de la Sección de Medicina Oral y Dolor Orofacial, Facultad de Odontología de UCLA y Presidente del Comité de Examen oral, Junta Americana de Dolor Orofacial. [email protected] Las referencias e ilustraciones para este artículo están disponibles en el autor a petición. Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.