Figura 1. La unidad de anestesia Varita STA con la aguja de un solo uso adjunto.
FIGURA 2. la aguja de un solo uso para la lanceta que demuestra la ergonomía de la mano de la porción sujeta. Francia el inyección STA-intraligamentaria puede anestesiar a un solo diente con comodidad, seguridad, y proporcionar una mejor comodidad previsiblemente no sólo para el diente a tratar y eliminar los efectos anestésicos que las molestar a los pacientes, a saber una lengua entumecida y la mejilla (Fig. 3). Del autor y rsquo; s experiencia, esto ha ayudado a pacientes con aprensión y los que temen los persistentes efectos anestésicos que normalmente duran horas después de la atención dental. La literatura se ha informado de que la comodidad del paciente mejoró cuando el Sistema de Anestesia & registro Diente STA único; Unidad fue utilizada para administrar anestesia en adultos patients.1,2
Figura 3. aguja STA inserta en el espacio PDL para la administración controlada de anestesia de un solo diente con un bloque PDL.
Cómo y por qué del dolor dental conductionIn 1965, el psicólogo canadiense Ronald Melzack y fisiólogo británico Patrick Wall, describen la teoría de control de la conducción nerviosa. Su papel, "los mecanismos del dolor: Una nueva teoría", (Science 150, 171-179, 1965). "El más influyente jamás escrito en el campo del dolor" se describió como Sugirieron un mecanismo de puerta en el asta dorsal de la médula espinal que cierran en respuesta a la estimulación normal de los conductores rápido "toque" fibras nerviosas, pero cuando se abrieron las fibras lentas conductores "dolor" transmiten un alto volumen y la intensidad de las señales sensoriales. Ellos fueron más allá al afirmar que la puerta podría cerrarse de nuevo si estas señales fueron contrarrestadas por una renovada estimulación de las fibras grandes. Sobre la base de los estímulos, esto puede o bien permitir una sensación de dolor que viajar hasta el tracto espinotalámico al cerebro o bloquear las señales de ser percibido como dolor.
La sensación de dolor se lleva a cabo lentamente a lo largo de las fibras finas, no mielinizadas, C nerviosas que viajan a unos dos metros por segundo. Considerando que, un impulso tal como una vibración se lleva a cabo rápidamente a lo largo de las fibras gruesas, mielinizadas, un nervio beta a una velocidad de 75 metros por segundo. Cuando estas dos sensaciones se producen al mismo tiempo, la sensación de vibración alcanza el área sensorial del cerebro primero, causando una liberación de las interneuronas inhibidoras que impide la activación de las neuronas de proyección en el cuerno dorsal de la médula espinal, lo que resulta en un cierre de la puerta y la sensación de dolor es bloqueada (Fig. 4).
fIGURA 4. puerta principal de la sensación nerviosa y el dolor. FIGURA 5. DentalVibe y registro ;, un teléfono inalámbrico de aumento de peso ligero anestesia local . FIGURA 6. DentalVibe & registro; unidad, y está sentado en el cargador FIGURA 7. DentalVibe & registro.; punta desechable. Francia El dispositivo proporciona pulsos de micro-percusión oscilaciones en las puntas terminales del extremo desechable. Estas vibraciones utilizan una propiedad VibraPulse & registro; tecnología estimular suavemente los receptores sensoriales en el lugar a inyectar, cerrando efectivamente la puerta del dolor neural. Como se ha discutido, la variación de la vibración evita que el cerebro se adapta a los estímulos y permite la vibración para bloquear la sensación de dolor. FIGURA 8. DentalVibe & registro.; retraer la mejilla con la punta descansando en la rama ascendente de la mandíbula en forma de inyección alveolar inferior se administra FIGURA 9. DentalVibe & registro.; retraer el labio y en la posición que se administra una inyección mentales Consejos sobre la utilización de la DentalVibe & registro;:. 1. Y ensp; Demostrar al paciente lo que la punta vibratoria se sentirá como poniéndose en contacto con la punta de su dedo . Esto es especialmente recomendable para los pacientes pediátricos y evita sorprendiendo al paciente cuando se inserta la punta intraoral FIGURA 12. BeeGentle barniz anestésico tópico Gregori M. Kurtzman, DDS, MAGD, FPFA, facd, DICOI, DADIA Salud Oral da la bienvenida a este artículo original 19. Wahl MJ, Brown RS .: Odontología y rsquo; s medicamentos milagrosos: s anestésico local y vasoconstrictores. Gen Dent. 2010 Mar-Apr; 58 (2): 114-23; cuestionario 124-5)
las vibraciones estimulan receptores mecánicos (corpúsculos de Pacini) y las terminaciones primarias en el huso muscular .3,4 esto se contribuyó a Meissner y rsquo; s corpúsculos en la piel y mucosas membranes.5 Algunos han sugerido que las fibras más grandes dentro de la zona afectada directamente cuando son estimuladas lograr el máximo dolor reduction.6 la puerta neuronal responsable de esta se encuentra dentro del dorsal cuerno de la médula espinal e inhibe la transmisión del dolor a los centros superiores del cerebro. Esto proporciona una base para explicar por qué después de chocar su parte, el roce reduce y, a veces niega la sensación de dolor, siempre y cuando los estímulos de frotamiento está en curso.
La utilización de esta teoría tiene importancia en la cavidad oral debido a su mayor sensibilidad, donde más de un tercio de las células de la corteza somatosensorial en el cerebro están dedicados a la entrada sensorial de los estímulos mouth.7 vibración se aplican fácilmente en el área orofacial y se han utilizado para elevar el umbral del dolor a partir de la pulpa, periodontal y orígenes postquirúrgicas. 8,9 también se ha sugerido que cuando la luz a moderada presión se combina con la estimulación de la vibración del hueso subyacente mejora la tolerancia al dolor durante estímulos application.10 Anteriormente, el uso de estímulos de vibración con respecto a la administración de anestesia local se ha centrado en vibración de la aguja o hacer vibrar un hisopo de algodón se aplica al sitio para el alivio tópico. Nanitsos et al
., Informó en un estudio que investiga el dolor asociado con la administración oral anestésico local encontró que la vibración aplicada durante la inyección disminuyó el dolor percibido.
Desde un punto de vista más simple que podemos pensar en el nervio como una carretera de un solo carril, sólo un coche puede conducir por la carretera a la vez. Si una sensación está subiendo el "camino" es como una línea de conducción de automóviles parachoques a parachoques de no permitir que cualquier coche de fusionar de una calle lateral. Cuando se produce una sensación, tales como la sensación de la aguja de perforación del tejido, cuando se está produciendo un estímulo más fuerte, esta sensación de dolor es incapaz de combinar y, por tanto, el cerebro del doesn & rsquo; t perciben como intensamente o en absoluto en algunos casos cuando un estímulo se ha aplicado antes de la aguja.
Pero lo que funciona mejor sensación en el bloqueo de la conducción que el dolor? El cerebro es bombardeado continuamente con estímulos y como un mecanismo de protección para ayudar a filtrar algunos de los estímulos nocivos, el cerebro se adapta rápidamente a los estímulos constantes. Todos hemos caminado en una habitación a oler un olor ofensivo, sólo para encontrar que no nos damos cuenta de que el olor después de unos minutos. Si el cerebro didn y rsquo; t filtrar los estímulos constantes entonces estaríamos estimulada constantemente después de vestirse con la ropa de frotar la piel. Esto se relaciona con el estímulo de la vibración y la teoría gating de la conducción nerviosa. Si una vibración constante se aplicaría el cerebro sería adaptarse rápidamente y el paciente sería detectar la introducción de la aguja a través del tejido de la mucosa. Mediante la variación de la vibración, con pulsaciones de una manera no uniforme el cerebro no es capaz de adaptarse a la misma y que continúa para bloquear la transmisión del dolor durante el proceso de inyección
DentalVibe & registro.; techniqueThe DentalVibe & registro; es un dispositivo de mano ligero recargable inalámbrico diseñado para ayudar en la mejora de la experiencia de anestésico local (Fig. 5). Una punta desechable libre de látex se une al extremo de la unidad, que ilumina el área a ser inyectado y cuando se activa proporciona vibración oscilante para el tenedor terminal (Fig. 6). La punta tiene un propósito adicional, lo que permite la retracción de tejido para mejorar la visibilidad de la zona a inyectar. Los consejos están diseñados para un solo uso y no deben ser esterilizados en autoclave o frío-esterilizados ya que esto altera el material haciéndolos ineficaces para llevar a cabo las vibraciones. Consejos están disponibles en un pediátrica (corto) y adultos (largo) de configuración y selección depende del tamaño de la cavidad bucal del paciente y la accesibilidad (Fig. 7).
dispositivo
Presión hace grandes diamantes pero la cantidad incorrecta puede afectar el efecto de compuerta de las vibraciones. Con esto en mente, la unidad fue diseñada con una fuente de alimentación de voltaje regulado que es capaz de aumentar la potencia a la punta cuando el exceso de presión se hace en el sitio, que puede ocurrir cuando se retrae y el paciente está resistiendo el proceso tensando la mejilla. Además, la punta fue diseñado específicamente con una función de detección de presión que apaga la unidad si se aplica una fuerza excesiva durante el uso. Entonces, ¿cuánto se debe aplicar presión? El autor recomienda la colocación de una presión suficiente sobre la estructura ósea en el sitio para ser inyectado que el practicante puede sentir el punto de referencia óseo, pero no lo suficiente para detener la punta vibre México La DentalVibe & registro.; puede ser utilizado con cualquier técnica de inyección que incluye; el bloque inferior alveolar nervio (Fig. 8), el bloqueo mental (Fig. 9), las inyecciones palatales (Fig. 10) y las inyecciones paraperiosteal maxilares (Fig. 11). Este dispositivo puede ser utilizado con un anestésico tópico, si se desea, y también en combinación con dispositivos auxiliares, tales como los sistemas de CompuDent y STA anestesia (Milestone Scientific, Livingston, NJ) Si es elegido por el médico. La combinación de los cuales se puede reducir el tiempo de la administración de anestesia a la mitad
FIGURA 10. DentalVibe & registro.; consejos colocados en el paladar duro durante una inyección palatina
FIGURA 11. DentalVibe & registro.; retraer el labio y en la posición que se administra una inyección bucal maxilar
2. Y ensp;. Activar la punta y el lugar en el sitio de la inyección mantener el contacto con el tejido blando. La punta también se utiliza para retraer la mejilla o la lengua ayudar en la visualización. Para el bloqueo mandibular (IAN), el contacto con la cara medial de la mandíbula es imprescindible
3. Y ensp;. Mantener la presión ligera a moderada durante cinco segundos antes de la inserción de la aguja en la mucosa
4. Y ensp. ; Insertar la aguja anestésico en el tejido blando entre las dos puntas (tan cerca de una de las dos púas como sea posible) utilizando una técnica de anestesia estándar mientras que mantiene la presión y la vibración con el DentalVibe & registro; . TIP 5. Y ensp; retirar la aguja de los tejidos blandos después de la administración de la anestesia, manteniendo el DentalVibe & registro; . Punta en el sitio con presión y vibración
6. Y ensp; Mantenga la presión y la vibración en el sitio durante cinco segundos selección de agujas
: se produce un error con respecto a la aguja de calibre entre los profesionales, que a menor. medir el menos que el paciente siente la aguja. Sin embargo, los estudios clínicos han demostrado que no hay diferencia en la percepción del dolor entre el 30 de calibre (calibre más pequeño), de calibre 27 (calibre medio) y de calibre 25 (de mayor calibre) Inyecciones needles.11-15 en el lugar cavidad oral la punta de la aguja en las proximidades de los vasos sanguíneos y por lo tanto es importante que la aspiración se lleva a cabo antes de la administración del anestésico local para disminuir la posibilidad de inyectar en un vaso. Más grandes agujas de calibre permitir la aspiración más preciso que agujas de calibre más pequeños, ya que se requiere más presión para extraer fluido a través de la aguja de calibre más pequeño que se requiere para una needle.16,17 de mayor calibre Adicionalmente, como calibre disminuye, la aguja es más probable que desviar durante la inserción resulta en inyecciones inexactas o romperse al injection.18 el uso de una aguja de calibre más pequeño potencialmente requiere más presión para expresar la solución de la aguja. Por lo tanto, la creación de una corriente de rápido movimiento de anestésico, lo que puede causar algún daño hidrostática durante la inyección. Esto puede resultar en más dolor durante la administración de anestesia que resultaría de usar una aguja de calibre grande, incluso con la inyección de un volumen mayor de anestésico 0,19
Por lo tanto, se recomienda que el uso de una aguja de calibre 27 se encuentra con el mejor de los mundos , lo que permite la aspiración positiva, menos posibilidades de desviación de la aguja, el aumento de la fuerza por lo menos potencial de rotura y proporciona comodidad al paciente
agentes anestésicos locales:. la lidocaína (xilocaína por ejemplo, Octocaine) lidocaína un agente anestésico amida se introdujo por primera vez en 1948, exhibiendo el doble de la potencia de procaína el agente anestésico local común a la hora y la mitad de la toxicidad. Se produce una mayor profundidad de la anestesia con una duración mayor que los volúmenes comparables de procaína
Disponible en 4 formulaciones:. Una solución de dos por ciento sin vasoconstrictor (normal), una solución de dos por ciento con epinefrina 1: 200.000 (un vasoconstrictor), una solución de dos por ciento con epinefrina 1: 100.000 (un vasoconstrictor), y una solución de dos por ciento con 1: 50.000 epinefrina. Sólo las formulaciones con 1: 100.000 y 1: 50.000 epinefrina están disponibles para la odontología en Canadá. Las formulaciones con la epinefrina vasoconstrictor tienen una duración pulpar anestésico de uno a uno y medio horas, y una gama de tejidos blandos de tres a cinco horas. El 1: formulación epinefrina 50000 puede ser ventajoso para la hemostasia en los sitios quirúrgicos, pero no tiene ninguna ventaja significativa para la duración de la anestesia pulpar. No hay diferencias entre el 1: 200.000 y 1: 100.000 formulaciones, pero un mayor factor de toxicidad cuanto a seguridad está presente cuando se utiliza el. 1: 200.000 formulación
mepivacaína (por ejemplo Carbocaine, Polocaine) Introducido en 1960, una solución de dos por ciento de mepivacaína tiene la misma potencia y toxicidad calificaciones equivalentes a una solución de dos por ciento de la lidocaína. La mayor ventaja de la mepivacaína es su disminución de la propiedad vasodilatadora que la lidocaína y se puede utilizar de forma fiable como una solución que no contiene vasoconstrictor-para procedimientos de corta duración. Mepivacaine está disponible en el mercado EE.UU., ya sea como una solución simple y tres por ciento (sin vasoconstrictor) o como una solución de dos por ciento con 1: 20.000 levonordefrina (un vasoconstrictor también proporcionado bajo el nombre de Neo-Cobefrin). La solución normal tiene una duración de anestesia pulpar de 20-40 minutos con una duración de tejido blando de dos a tres horas. La solución que contiene vasoconstrictor-tiene una duración equivalente a la de la pulpa de la lidocaína con vasoconstrictor (1-1,5 horas) y una duración de los tejidos blandos de tres a cinco horas.
Vasoconstrictor Como levonordefrina en mepivacaína es menos probable que produzca efectos secundarios cardíacos , tales como palpitaciones, de epinefrina en una base de mcg mcg-a, puede ser el anestésico para seleccionar en aquellos pacientes con problemas cardíacos severos o sensibilidad a la epinefrina. Se debe tener cuidado ya que es más probable que aumentar la presión arterial y por lo tanto puede no ser el anestésico para uso en pacientes con hipertensión severa que también tiene un mayor potencial para la interacción con los antidepresivos tricíclicos tales como amitrityline clorhidrato.
Bupivacaína (por ejemplo, bupivacaína ) Lanzado en los Estados Unidos en 1983, bupivacaína es un análogo de la mepivacaína que exhibe un aumento de cuatro veces en la potencia y la toxicidad y un notable aumento en la duración de la anestesia. Sólo está disponible como una solución al 0,5 por ciento con epinefrina 1: 200.000. La bupivacaína puede presentar un tiempo de inicio ligeramente más lento en algunos pacientes, teniendo aproximadamente seis a diez minutos en comparación con dos a siete minutos para lidocaína o mepivacaína. La mayor duración de la anestesia para la bupivacaína se logra principalmente a través de técnicas de inyección de bloqueo nervioso regional con los bloques inferiores que tienen con frecuencia mayor duración que los bloques superiores. Cuando se utiliza como un bloque, la duración de la pulpa de uno a siete horas son comunes con anestesia de tejidos blandos de cinco a doce horas haciendo esto muy adecuado como adyuvante en pacientes sometidos a cirugía para proporcionar anestesia de larga duración. Cuando se administra a través de la técnica de infiltración, bupivacaína proporciona profundidad de la anestesia y la duración comparable al de otros agentes anestésicos locales.
Prilocaína (por ejemplo Citanest) prilocaína, también se introdujo por primera vez en 1960, es ligeramente menos potente pero considerablemente menos tóxica que la lidocaína como agente anestésico local . Al igual que con mepivacaína, prilocaína produce menos vasodilatación tejido que la lidocaína y puede ser utilizado en una forma de solución simple para procedimientos de corta duración. La prilocaína está disponible como una solución de cuatro por ciento llano (sin vasoconstrictor) o con epinefrina 1: 200.000 en una solución anestésica de cuatro por ciento. La solución normal tiene una duración de la pulpa de 40-60 minutos con anestesia de tejidos blandos durante dos a tres horas. La duración de la anestesia con prilocaína simple es más dependiente del tipo de inyección dado que observado con otro anestésico s. Las inyecciones de infiltración de prilocaína común pueden proporcionar solamente cinco a diez minutos de anestesia pulpar y puede no ser adecuado para la mayoría de los procedimientos que se llevarán a más de unos pocos minutos. Sin embargo, cuando se utiliza como una inyección de bloqueo que proporciona típicamente 40-60 minutos de duración anestésico adecuado para muchos procedimientos dentales. Considerando que, la versión que contiene vasoconstrictor de prilocaína proporciona anestesia pulpar de uno a uno y medio hora con duraciones similares a lidocaína y mepivacaína con una duración potencialmente más larga de los tejidos blandos de tres a ocho horas.
Prilocaína, se ha observado por algunos profesionales, tiene una mayor eficacia en los pacientes que son difíciles de anestesiar, tales como aquellos pacientes con una historia pasada o presente de abuso de sustancias. Una ventaja adicional es una disminución de los efectos secundarios cardíacos debido a la concentración vasoconstrictor inferior. Las contraindicaciones relativas para la prilocaína incluyen antecedentes del paciente de metahemoglobinemia, anemia de la insuficiencia, cardiaca o respiratoria debida a la hipoxia. Una precaución ha sido planteada por informes de un aumento del riesgo de parestesia del nervio con el uso de prilocaína y articaína, en particular para alveolares y el nervio lingual inyecciones de bloqueo inferiores que parece estar relacionado con la mayor concentración de anestésico (una solución de cuatro por ciento en comparación con los dos -percent solución encontrada con otros anestésicos) más por lo que entonces el propio anestésico particular. Además, puesto que la concentración es dos veces tan fuerte como solución de dos por ciento, la mitad de la cantidad total de anestésico se puede administrar de forma segura y se debe tener cuidado en pacientes pediátricos como la cantidad segura que se basa en el paciente y rsquo; s peso corporal puede ser muy baja .
articaína (por ejemplo Septocaine, Articadent) articaína un análogo de prilocaína en la que el resto de anillo de benceno encuentra en todos los otros anestésicos locales amida ha sido reemplazado por un anillo de tiofeno. Aunque no es lanzado en los Estados Unidos hasta abril de 2000, articaina ha estado disponible en Alemania desde 1976 y en Canadá desde 1983 en una serie de formulaciones. Inicialmente, una formulación fue aprobado en los Estados Unidos, una solución de un cuatro por ciento con epinefrina 1: 100.000, en la actualidad un 1: formulación epinefrina 200000 también está disponible. Se observa por lo general la duración de la anestesia pulpar aproximadamente una hora con anestesia de tejidos blandos durante dos a cuatro horas. Articaína tiene un inicio de acción más rápido ligeramente (1,4 a 3,6 minutos), se han descrito informes de una y tal vez más profundo nivel de anestesia más tiempo en general. Con una mayor capacidad para difundirse a través de los tejidos, articaina se ha convertido en un anestésico muy ampliamente utilizado en la Europa, EE.UU. y los mercados canadienses. Las características de difusión del tejido de articaína no se conocen bien. En un porcentaje de los pacientes, una inyección en los resultados del vestíbulo maxilar bucal en anestesia palatina adecuada para la extracción del diente. Resultados similares han sido reclamada por la parte anterior de la mandíbula y los dientes premolares con infiltraciones bucales. Como se ha discutido con la prilocaína, los informes de un aumento significativo del riesgo de parestesia del nervio con el uso de estas soluciones de cuatro por ciento anestésicos en particular para dentario inferior y lingual inyecciones de bloqueo nervioso, garantiza practicante de precaución en el uso de estos agentes anestésicos.
Sitios infectados que van a recibir tratamiento dental son un reto especial la realización de la anestesia local adecuada. A medida que el pH del tejido se vuelve más ácida como se ve en las zonas de infección anestésicos locales se convierten en una forma no utilizable en el lugar por lo que requiere un mayor volumen de las cuestiones de seguridad anestésicos y crecientes. Articaína ha informado por el autor, así como otros que proporcionan un mejor más profunda anestesia en las zonas infectadas que serán sometidos a la extracción ya sea o endodoncia
Los anestésicos tópicos:. Un buen complemento para ayudar en la anestesia local, un anestésico tópico se coloca sobre el sitio para ser inyectado y se deja actuar durante dos o tres minutos antes de la inyección. Tópico anestésico s están disponibles ya sea en forma líquida o de gel con forma de gel es más fácil de mantener en el lugar previsto a la espera de sus efectos. Hay varios negativos con el uso de anestesia tópica. La penetración es por lo general sólo alrededor de 3 mm por lo que ayudará en el "pellizco" inicial de la aguja, pero el paciente puede sentir la aguja a medida que se adentra en el sitio para depositar el anestésico. El sabor y la difusión general de la acción tópica pueden ser un obstáculo en los casos pediátricos o para aquellos adultos que se oponen a la totalidad de su sensación de entumecimiento boca. Tópicos disponibles son generalmente lidocaína, benzocaína o anestesia s triple, que contiene benzocaína combinado con tetracaína, prilocaína u otros agentes anestésicos tópicos.
Recientemente, tópico anestésico s han sido formulados como barnices que permite la aplicación a la zona y sin diseminación a otros sitios en el la boca con la lengua o las mejillas. Uno de los productos se ajusten a esta categoría es BeeGentle y el comercio; un barniz tópica 20 por ciento benzocaína (CAO Dental, West Jordan, UT) formulado en una base insoluble en agua que cuando se aplica al tejido forma una película insoluble al entrar en contacto con el tejido húmedo. Los comunicados lm benzocaína a una velocidad constante durante un período de 20-30 minutos. El barniz forma una película blanca sobre el tejido blando que permanece en su lugar hasta que se eliminen físicamente o hasta que poco a poco se disolvió por la saliva. BeeGentle tiene un disolvente a base de etanol y es la miel-avored que debería dar un sabor más agradable en aquellos pacientes que tienen problemas con los aromas se encuentran típicamente en los anestésicos tópicos. El autor ha encontrado que este producto muy útil en algunos pacientes en lugar de la administración de la anestesia local cuando raspado y alisado radicular (pacientes con inflamación leve y bolsillos menos de 5 mm) y menor de tejidos blandos procedimientos láser. Al utilizar este producto, se aconseja que el material será cepillado sobre el uso de la punta del pincel desechable provista de la jeringa de la actualidad y se dejó secar durante dos minutos, permitiendo el tópico para ejercer sus efectos (Fig. 12).
Conclusión:. con frecuencia los pacientes a evitar el tratamiento dental a causa del temor del dolor asociado con la aguja. Si estos temores son válidos o no impiden a los pacientes buscar el cuidado dental que necesitan. La anestesia local es la piedra angular del tratamiento y gestión dental a través de mejores técnicas durante la administración puede disipar el paciente y rsquo; s miedo a la aguja, lo que los hace más propensos a volver para el tratamiento futuro. Además, la selección del agente anestésico adecuado depende del tratamiento que se prestarán puede hacer que el tratamiento sea menos estresante para el paciente y el médico y proporcionar una mayor comodidad en el período después del tratamiento. Mejora en estas áreas de cuidado dental puede ser un constructor de la práctica ya que los pacientes felices son la mejor práctica promoters.OH
Dr. Kurtzman es en la práctica general privado en Silver Spring, Maryland, EE.UU.. Ha dado conferencias a nivel internacional sobre los temas de odontología restauradora, endodoncia y cirugía de implantes y prótesis, prótesis removibles y fijas, periodoncia y tiene más de 390 artículos publicados. Él puede ser alcanzado en [email protected]
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