Se ha estimado que el setenta y cinco por ciento de los adultos experimentan un elemento de ansiedad dental, y que en un diez por ciento de los pacientes, como el miedo puede impedir que hacer una visita al consultorio dental en la fase temprana de su síntomas.1 Estos pacientes muy a menudo retrasar el tratamiento hasta que su proceso de la enfermedad ha progresado de manera significativa y su dolor es severo. La gestión de este dolor y su causa subyacente a menudo requiere procedimientos invasivos. Ya se trate de cirugía oral, endodoncia o cirugía periodontal, se produce inevitablemente un riesgo más alto que participan en estas intervenciones más complejas. El trauma del tejido inevitable en estos procedimientos sólo agrava su dolor y aumenta aún más su ansiedad tanto peri y post-operatorio. Una experiencia como esto puede ser traumático para un paciente ya ansioso y potencialmente aumentar su fobia dental. gestión eficaz del dolor en estos pacientes es esencial para garantizar el cumplimiento del paciente y para ayudar en el alivio de su miedo y ansiedad. No sólo es importante para controlar el dolor post-operatorio de este punto de vista clínico, pero es esencial en el mantenimiento de una relación positiva, confiando en la relación médico-paciente. Uno de los conjuntos de habilidades muy eficaces que un dentista puede presentar es la capacidad para aliviar un paciente y rsquo; s la ansiedad controlando eficazmente el dolor
El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con damage.1 real o potencial Después periférica inicial. la detección por los nociceptores, la percepción de la nocicepción se produce en el cerebro. dolor dental es de un origen musculoesquelético, y que por lo general se compone de tanto el dolor inflamatorio y agudo. Mientras que el dolor agudo debido a insulto tejido es procesado por las fibras rápidas A-delta, dolor inflamatorio está mediada químicamente mediante la estimulación de la lenta C-Fibres.2 Se ha informado de que el dolor inflamatorio alcanza su punto máximo de 48-72 horas post-quirúrgico3 Esta respuesta se produce dolor de la liberación y la posterior síntesis de varios mediadores bioquímicos en respuesta a la lesión tisular. Después de cualquier traumatismo de los tejidos, tales como la cirugía oral, los signos cardinales de la inflamación: dolor, enrojecimiento hinchazón y calor presentará. La respuesta se produce mediante una cascada de acontecimientos que finalmente conducen a la producción de prostaglandinas, leucotrienos y tromboxanos, los actores clave en la inflamación y homeostasis.4 fosfolípidos inician la síntesis de estos mediadores químicos mediante la activación de dos vías enzimáticas: la vía de la lipoxigenasa y de la vía de la ciclooxigenasa. La ruta de la lipoxigenasa produce leucotrienos. La vía de la ciclooxigenasa es dividen además en dos rutas mediadas por la enzima ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la enzima ciclooxigenasa-2 (COX-2) que producen prostaglandinas. receptor de prostaglandinas se encuentran en los vasos sanguíneos, el tracto GI, el cerebro y los riñones donde ellos juegan un papel clave en la homeostasis, la digestión, la función renal, la presión sanguínea y la regulación de la temperatura. Además COX-1 también produce tromboxano-A2, que desempeña un papel clave en la agregación plaquetaria. COX-2 produce las prostaglandinas que son los principales responsables de la inflamación y el dolor. El manejo efectivo del dolor debe tomar esta serie de acontecimientos en cuenta al elegir medicamentos para prevenir y aliviar pain.3 postoperatorio Muchos medicamentos trabajan para deprimir esta respuesta nociceptiva ya sea periférica o central.
Mientras que las opciones farmacológicas menudo parecen complejos y, a veces abrumadora, podemos simplificar el proceso mediante la clasificación de opciones de medicamentos en dos grandes categorías: los opiáceos y no opiáceos. Este artículo tiene como objetivo discutir un enfoque para el tratamiento del dolor con opciones farmacológicas no opioides. La Organización Mundial de la Salud introdujo la escalera analgésica en 1986 como un enfoque para el tratamiento del cáncer pain.5 Se ha extrapolado más como un enfoque para el manejo del dolor en diversas condiciones en muchos campos de la medicina. Se aconseja a los médicos para controlar el dolor con la dirección sugerida en la parte inferior de la escalera en el extremo superior de la escalera sólo cuando el dolor persiste o aumenta. Este enfoque se basa en una serie de recomendaciones sencillas que son relevantes para la gestión de cualquier medicamento pain.5 agudas o crónicas se debe dar a intervalos regulares y no según sea necesario. La duración de la acción del medicamento indica la frecuencia con que debe administrarse con el fin de mantener un nivel terapéutico. Una dosis consecutiva se debe administrar antes de la final de la duración de la dosis anterior con el fin de inhibir la síntesis de los mediadores químicos de dolor. Estos intervalos deben entonces también pueden cubrir al paciente y rsquo; s need.5 El dolor es una experiencia individual, y es crucial para tratar el dolor de forma individual y no de acuerdo a uno y rsquo; s propia percepción del nivel de dolor se esperaba con una determinada procedimiento. La elección de analgésicos debe hacerse de acuerdo con el tipo y la intensidad del dolor que está experimentando el paciente, que debe ser evaluada en una escala de intensidad del dolor, una vez más, reforzando la necesidad de planes de tratamiento personalizados. La recomendación final, que puede ser el más importante, es la atención al detalle y explanation.5 Para que la gestión de analgésico para ser eficaz, debe ser llevada a cabo por el paciente de acuerdo a su plan prescrito. Para garantizar un alivio adecuado, este plan debe ser discutido con el paciente en detalle para que entiendan exactamente cómo y cuándo se van a tomar sus medicamentos antes de salir del consultorio dental.
AcetaminophenAcetaminophen tiene un efecto antiinflamatorio más débil que no Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), sin embargo, es generalmente mejor tolerado. A pesar de su efecto más débil, todavía es capaz de proporcionar analgesia eficaz para el dolor leve, mientras que exhiben menos efectos secundarios que los AINE. Su mecanismo de acción no se entiende bien en el pasado; ahora hay investigaciones que demuestran el paracetamol tiene no sólo la actividad marginal, sino central, así. Se cree que la actividad central estar relacionada con los endocannabinoides que modifican diversos procesos fisiológicos incluyendo pain.6 Aunque el acetaminofeno no tiene actividad directa sobre los endocannabinoides, uno de sus metabolitos muestra la actividad cannabinoide-similares. Esto es al menos similar al uso de la marihuana medicinal en el tratamiento del dolor oncológico donde surgen las propiedades analgésicas de su acción sobre el sistema endocannabinoide. Se ha convertido en generalmente aceptado que el acetaminofén y rsquo; s acción periférica es de COX-1 y COX-2 enzimas mediante la inhibición de la formación de un componente que es esencial para estas enzimas y rsquo; actividad.7 Sin embargo, cuando hay niveles sustanciales del ácido araquidónico precursor de la COX, tiene efectos mínimos. Esto da como resultado sus propiedades anti-inflamatorias más débiles lo que es ineficaz en el tratamiento de enfermedades que son de naturaleza inflamatoria, como la artritis reumatoide. Tiene, sin embargo, ha sido adecuada en el tratamiento tanto del dolor y la inflamación en ciertos pacientes después de la cirugía oral. En un ensayo publicado por Bjornsson et al (2003), 4 g al día de acetaminofeno producido efectos antiinflamatorios similares a 2400 mg de ibuprofeno después localmente surgery.8 bucal Su aparente COX-2 selectividad da tolerancia gástrica favorable y pobres anti-plaquetas actividad. El paracetamol ha sido objeto de críticas debido a la creciente tasa de insuficiencia hepática como consecuencia de una sobredosis intencional y no intencional. Actualmente, es la causa más común de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos. Aumenta el riesgo de hepatotoxicidad en las personas que son alcohólicas, el ayuno o desnutridos, ya que se requiere una dosis menor para alcanzar el suero tóxico levels.7 Este hallazgo reitera el hecho de que la atención al detalle es prudente cuando tanto la prescripción e instruir al paciente sobre el uso de acetaminofeno. Es esencial asegurarse de que su paciente no está tomando una mezcla acetaminofeno como opiáceos o antitusivos combinaciones y asegurarse de que son plenamente conscientes de su dosis de medicación y frequency.7 Las dosis terapéuticas son 500 mg, 650 mg o 1000 mg cada cuatro a seis horas, lo que garantiza que no exceda 4.000 mg en un período.3 24 horas
NSAIDsNSAIDs son analgésicos, antipiréticos y anti-inflamatoria en acción. Ellos conseguir este efecto mediante la inhibición reversible de las enzimas COX-1 y COX-2. Este mecanismo proporciona comprensiblemente la fuente de sus efectos secundarios asociados. En dosis bajas, los efectos analgésicos y antipiréticos son el mecanismo dominante de alivio del dolor, con la acción anti-inflamatoria juega un papel menor. Sin embargo, como los aumentos de la dosis, estos fármacos presentan un efecto "techo" en su analgésico properties.9 no se observó un aumento adicional en la analgesia con un aumento adicional en la dosis más allá de este punto. Con el fin de expresar sus efectos antiinflamatorios, los AINE deben administrarse en el extremo superior de su range.9 terapéutica Dentro del intervalo de dosificación típico sugerido, la necesidad de analgésicos caen dentro de la gama baja mientras que la inflamación cae en el extremo superior. Dicho esto, la inflamación causada por el tratamiento dental es generalmente administrado suficientemente con dosis en el extremo inferior del rango. El fármaco prototipo para esta categoría de no opioide es ibuprofeno. En general, el ibuprofeno se encontró que era más beneficioso cuando se administra como una dosis de 800 mg cada seis a ocho horas; con dosis de 400-600mg cada cuatro a seis horas que proporcionan una opción alternativa para la analgesia adecuada en muchas pacientes3 Su dosis diaria máxima es de 2.400 mg. La eficacia de una u otra opción es variable de forma individual, una vez más, que refuerza la necesidad de una comunicación abierta y la instrucción clara entre el clínico y el paciente. La administración preoperatoria de los AINE también se ha demostrado ser eficaz en la reducción del dolor post-operatorio y la inflamación. Debido a que el mecanismo de acción de estos fármacos es para bloquear la producción de mediadores del dolor químicas tendrán poco efecto en las ya produced.9 Por esta razón, son más eficaces cuando se administra antes de la cirugía para evitar la iniciación de la respuesta inflamatoria. La misma ideología se aplicaría también al momento de la administración en relación con efectos anestésicos locales, la administración de AINE específicamente antes de la disminución del nivel de la anestesia con el fin de evitar que en lugar de dolor y la hinchazón de tratar. Ya sea dada antes de la cirugía, antes de que el deterioro de fin del anestésico local, o después de la operación el ibuprofeno puede ser eficaz en cualquiera scenario.Diflunisal (Dolobid) ha demostrado mejorar la analgesia en comparación con la aspirina, ibuprofeno, naproxeno, indometacina y, así como una menor incidencia de efectos secundarios en dolor.4 postoperatorio agudo es bien tolerado, pero puede causar una ligera irritación del tracto gastrointestinal superior que conduce a náuseas, dispepsia, y la irritación. Sin embargo, esto ocurre con menos frecuencia que con la aspirina u otros AINE de uso común. También demuestra deterioro reversible mínimo de la agregación plaquetaria. Con una duración de acción de 12 horas, mucho más tiempo que otros AINE, que conduce a un mejor cumplimiento y menos dosis de sólo dos veces al día. Sin embargo, se conocen los efectos diflunisal para comenzar que desaparecen alrededor de la hora octavo o noveno después de la administración. Esto debe tenerse en cuenta junto con su dosis diaria máxima de 1000 mg. La dosis recomendada es de 250-500 mg dos veces al día con el inicio de la analgesia adecuada logrado en la primera hora, y la analgesia pico alcanzado en tres hours.4 para el dolor post-operatorio inicial, una dosis de 1 g puede ser administrado por un inicio más rápido y un pico veces la analgesia. Sería entonces siguió con la dosis recomendada. En un estudio realizado por Comfort et al., La eficacia de diflunisal para controlar el dolor después de la cirugía del tercer molar se comparó con paracetamol 500 mg /codeína 8 mg y etodolac.10 Se encontró ser a la vez más rápido y más eficaz en el control del dolor en el postoperatorio período.10 su eficacia superior se cree que es debido a su menor tasa de absorción por vía oral. También se ha demostrado que diflunisal inhibe la vía de la lipoxigenasa que inhibe la producción de leucotrienos aún más la disminución de inflammation.9 igual que otros AINEs, diflunisal inhibe reversiblemente la COX-1 y COX-2, iniciando así la acción anti-plaquetas. Sin embargo, a diferencia de la aspirina, que es un inhibidor irreversible de tomar una semana para normalizar el tiempo de sangrado, diflunisal sólo requiere 48 horas. El efecto anti-plaquetas depende de la dosis y no se ve afectada por las dosis dos veces al día de 250 mg. A 500 mg al día, hay una inhibición de la agregación plaquetaria variable y por 1 g al día hay una inhibición consistente. Diflunisal debe evitarse en pacientes con ERGE o varias úlceras pépticas que están recibiendo un antiácido compuesto por hidróxido de aluminio, ya que puede reducir la absorción de diflunisal hasta en un tercio.4
ketorolaco (Toradol) es el más potente y AINE se ha comparado con la morfina y meperidina en sus propiedades analgésicas efecto.11 la vía intramuscular es la vía más preferida de administración en dosis de 15 mg o 30 mg aunque tiene una menor tolerancia del paciente. Ketorolaco provoca daño gástrico por un doble insulto mechanism.10 No sólo inhibe la producción de prostaglandinas que apoyan la mucosa gástrica como otro AINE, sino que también hace que el insulto primaria debido a su naturaleza ácida. Cuando se administra por vía oral, se debe prescribir en tabletas de 10 mg tomadas cuatro veces al día con una dosis máxima diaria de 40 mg. Evidencia ketorolac apoyo como superior a otros AINE es variable, y se ha observado que es comparable al ibuprofeno en algunos estudios. Su administración contaminante con otros AINEs o aspirina está contraindicada debido a las adversas effects.12 potenciadas Hay ciertas poblaciones de pacientes en los que los AINE están contraindicados. Los pacientes con trastornos de la coagulación, en la actualidad anticoagulantes como la warfarina o terapia antiplaquetaria de gran alcance tales como clopidogrel (Plavix) se encuentran entre estas poblaciones. La preocupación aquí no es la acción antiplaquetaria de los AINE, pero que la disminución de la proliferación de la mucosa causada por la reducción de las prostaglandinas puede conducir a la perforación y amenazar su vida AINE hemorrhage.8 excesivas, sin incluir la aspirina, anticoagulantes desplazar a partir de plasma proteínas y duplica el riesgo de sangrado en pacientes que toman clopidogrel, y pueden duplicar e incluso cuadruplicar el riesgo en los que recibieron warfarina. Estas preocupaciones se magnifican en la población anciana. Como las prostaglandinas son esenciales en la perfusión renal, la disminución de la síntesis de prostaglandinas puede conducir a la nefrotoxicidad con dosis más altas y pacientes uso.8 prolongados con función renal comprometida no deben recibir NSAIDs durante un período prolongado de tiempo. La evidencia de nefrotoxicidad en pacientes que reciben AINE durante cinco a siete días no ha sido exhibited.8 Su uso debe evitarse en pacientes con hemorragia gastrointestinal activa o úlcera péptica, y sería prudente errar por el lado de la precaución y evitar la administración a los pacientes con antecedentes de úlcera péptica o sangrado gastrointestinal. El uso de dos AINEs concomitantemente aumentará aún más el riesgo de effects.4 lado
selectivo de la COX-2 inhibidores, tales como celecoxib actúan de manera similar sin embargo, sus acciones se dirigen principalmente a los efectos del dolor, la inflamación y la fiebre de la vía de la COX. Debido a que no interfieran con la COX-1 que tienen menos efectos secundarios que incluyen la gastritis y hemorragia, aunque la protección de la mucosa gástrica parece limitado. A la inversa, por este mismo principio su uso ha sido controvertido debido a su implicación en el desarrollo de infarto de miocardio. Además, su eficacia en el tratamiento del dolor parece limitado.
AINE + AcetaminophenThe uso combinado de AINE y acetaminofeno se ha demostrado que tienen un efecto sinérgico en el dolor dental management.3 La combinación tiene mayor actividad analgésica que los AINE solos como se muestra en 64 por ciento de estudios sobre su administración concomitante. La administración combinada de estos fármacos debe ser considerado cuando la administración solo medicamento proporciona alivio del dolor inadecuado a pesar del tratamiento adecuado, y no existen contraindicaciones para la administración de cualquiera. No se encontraron combinaciones de paracetamol 1000 mg y 400 mg de ibuprofeno a ser aún más eficaz que si bien se combinaron con codeína 30 mg.14 Sin embargo, la tolerancia gastrointestinal de la administración concomitante de estos medicamentos es en realidad menor que cualquiera de los efectos secundarios potenciales y solamente debe tenerse en consideration.7 Esta combinación sólo se debe utilizar después de la operación por un máximo de siete días de uso a largo plazo como es conocido por ser renotoxic.
Mientras que el tema del manejo del dolor a veces puede parecer complejo y confuso, es una consideración necesaria en la gestión de cualquier procedimiento dental. Es importante señalar que la experiencia del dolor es multifactorial. Ya se trate de factores químicos, físicos o psicosociales; Todos ellos contribuyen a la necesidad de planes de gestión atentos e individualizados. Es importante reconocer la eficacia de las opciones de tratamiento no opioides como el paracetamol y AINE para el tratamiento del dolor post-operatorio, ya que son componentes esenciales del arsenal. seguimiento más con cada paciente para asegurar la eficacia del plan analgésico seleccionado es un componente clave en la satisfacción del paciente. Si el plan que ha sido seleccionado es ineficaz, alcanzar de nuevo en su arsenal para otra técnica, ya se trate de un medicamento en la misma categoría, una combinación de AINE y el paracetamol o la adición de un opioide. Hay muchos métodos disponibles en el arsenal de analgésicos, y deben ser atendidas a las necesidades únicas de cada patient.OH
Dr. Alia El-Mowafy; DDS, MSc, Candidato Anaes dentales. ResidentDr. Peter Nkansah, DDS, Dip. Anaes., Especialista en anaes dentales. (ONT).
Alia El-Mowafy asistió al programa de Licenciatura en Ciencias de la Universidad de York con especialización en Psicología y Kinesiología. Ella llegó a completar sus estudios de Odontología en la Universidad de Futuro en Egipto antes de unirse al programa dental Especialidad Anestesiología en la Universidad de Toronto. Ella es un candidato MSc en Anestesiología dental. Alia tuvo un comienzo temprano en la investigación como era un autor en dos resúmenes y un papel. Ella era también un presentador en la IADR 2010 en Barcelona. Es miembro de la Sociedad Americana de Anestesiólogos dentales.
Dr. Nkansah es un especialista en Anestesia dental con una práctica privada en Toronto. Es miembro del consejo editorial de la salud oral y es Profesor Adjunto de la Universidad de Toronto, la Universidad de Western y Sunnybrook Health Sciences Centre.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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