La restauración de porcelana chapa plana (BPVR) ha sufrido una transición dramática en las últimas dos décadas. Se introdujo inicialmente como una alternativa conservadora a una completa cobertura de la corona de porcelana. Esto se debe a que en lugar de lograr la retención de una preparación del diente circunferencial, se trata de etiquetas de resina micro-mecánicos. La estética realistas de los materiales cerámicos modernos, junto con la conservación de la estructura dental y la comodidad de una restauración fabricadas en el laboratorio, hicieron el BPVR un procedimiento extremadamente popular. Por desgracia, el enfoque de hoy a la BPVR por algunos clínicos, tiene poco parecido con el concepto original de conservador. Algunos de estos cambios pueden haber sido influenciados por la mejora de la tecnología de adhesivos de dentina y otros probablemente procedía de los técnicos de laboratorio dental. Esta inquietante transición de la BPVR debe referirse a la profesión dental, ya que puede afectar adversamente el pronóstico de la restauración, así como la salud oral a largo plazo del paciente.
Una revisión histórica de grabado ácido
< p> el concepto de esmalte grabado con ácido, descrito inicialmente por Buonocore, junto con la formulación de la resina columna vertebral de los materiales restauradores compuestos de Bowen, ha cambiado la práctica de la odontología forever.1-3 a fines de 1970, la conservación de la estructura dental sana se convirtió en una filosofía dominante en la profesión dental. Los diseños específicos de preparación de cavidades de los dientes posteriores fueron siendo reemplazados por fosas y fisuras y restauraciones de resina preventivas (PRRS) en un esfuerzo por preservar y proteger tanto la estructura del diente natural como possible.4-6
El esmalte se convirtió en el reverenciado sustrato para los procedimientos de odontología adhesivas y esta tendencia fue particularmente beneficioso para los jóvenes pacientes.7 Estos procedimientos de intercepción, conservadores reducen el riesgo de requerir grandes restauraciones oclusales de un paciente joven y es razonable suponer que la necesidad de más extensas restauraciones, piezas de fundición de oro, coronas de cerámica y la terapia de conducto radicular como un adulto, se reducirá también. El impacto positivo de grabado ácido del esmalte también cambió la filosofía de restauración de los dientes anteriores. odontología adhesiva no sólo proporcionan técnicas para una mayor conservación de la estructura del diente, sino que también marcó el comienzo de una era de materiales de obturación directa que se parecía a la estructura del diente natural. Cuando se introdujeron los compuestos activados de luz visible, el campo de la odontología restauradora electiva, estética creció a un rápido pace.8-9
El creciente interés en la odontología restauradora estética hecha de material compuesto directa la unión de un codiciado procedure.10 -12 Debido a que puede ser realizada con poca o ninguna preparación instrumento rotatorio, se promueve como un procedimiento reversible. compuesto de unión directa recurrió al dentista artística y que se elimine el factor de variabilidad de un laboratorio- fabricado restauración. Por otra parte, el odontólogo ahora tenía los materiales y métodos para alterar de forma conservadora la sonrisa de un paciente con un riesgo mínimo para la salud dental a largo plazo. Es razonable especular que el aspecto reversibilidad de adhesión directa de composite puede ser, en parte, por qué era un procedimiento tan popular entre los dentistas y pacientes por igual.
Independientemente de la habilidad artística de un practicante y la experiencia clínica con adhesión directa de composite , materiales de resina finalmente exhiben cambios. fracturas cohesivas, el desgaste y la decoloración son evidentes durante un período de time.13-14 A mediados de 1980, un número incontable de los pacientes habían sido sometidos a adhesión directa de composite y muchas de estas restauraciones ya no eran estéticamente agradable. En ciertos casos, los dientes subyacentes fueron más estéticamente agradable que el compuesto de unión superpuesta y corrección implicado la simple eliminación de la unión. En otros casos se requieren las restauraciones de reemplazo debido a que las condiciones subyacentes no eran estéticamente aceptable. El practicante se enfrenta a una decisión cuando un paciente se presenta con adhesión directa de composite deteriorada. Cambie el compuesto de unión o seleccione otra opción restauradora que proporcionaría una mejor longevidad y posiblemente requerirá habilidad y una silla menos tiempo para realizar artística (. Las figuras 1-3). A principios de la década de 1980, y Calamia Simonsen publicaron su trabajo clásico sobre chapa de porcelana mezclada restorations.15-17 Ellos nunca podrían haber anticipado el "tsunami" de estética, odontología restauradora que resultaría de su contribución a la literatura.
LA PRIMERA chapa de porcelana RESTAURACION
La restauración de porcelana chapa plana (BPVR) es un concepto innovador. Es un ultra-delgado, cáscara de porcelana retenido a la superficie de los dientes a través de la retención micro-mecánica a través de tags de resina. Las carillas de porcelana primeros se fabrican a partir de apilado, porcelana de feldespato en el material de matriz refractario o platino foil.18 La resina compuesta que representa el "eslabón débil" en el compuesto de unión directa en términos de fractura, abrasión y resistencia a las manchas, está protegido por debajo de la mayor superficie de chapa de porcelana impermeable. Esto limita el riesgo de degradación de material compuesto a la pequeña costura de material que tiende un puente sobre la interfaz marginal entre la porcelana y la superficie del diente. Como compuesto de unión directa, BPVR se puede realizar con poca o ninguna preparación del diente y que es la forma en que fue inicialmente promoted.19-20 Sin embargo, muchas situaciones clínicas dictan la necesidad de un poco de preparación del diente para evitar inaceptables sobre el contorno.
< p> la experiencia clínica ha demostrado que tan poco como 0,5 mm de axial y la reducción de diente incisal permite un espacio adecuado para fabricar una chapa de porcelana apilados y aún mantener una substrate.21-24 principalmente esmalte Aunque difícil para el técnico dental, una chapa fabricada en este espesor mínimo también puede proporcionar estética razonables, incluso cuando enmascarar una decoloración indeseable oscuro tal como la que se encuentra en pacientes que tienen la tetraciclina como staining25 (. Figs 4-5). Sin embargo, también es evidente que cuanto mayor es el espesor de la porcelana, más espacio hay para maximizar las características inherentes, estéticas del material.
Por desgracia, muchos dentistas hoy en día no están eligiendo a utilizar un enfoque conservador para BPVRs . Muchos artículos escritos clínicos bien promueven una preparación dental agresiva para BPVRs.26 Se trata de una inversión significativa en la filosofía y la tendencia es especialmente preocupante porque muchos pacientes que buscan estos procedimientos son personas jóvenes que no pueden comprender plenamente las consecuencias a largo plazo de invasiva, estética odontología restauradora. Recientes programas de televisión que promueven un enfoque de "arreglar todo" usando BPVRs, han añadido más a la confusión y tergiversación de este procedimiento.
PRESIÓN DE LABORATORIO PARA MAYOR ESPESOR CHAPA
A medida que más médicos añadir a BPVRs su "menú" de servicios disponibles, es necesario un mayor número de técnicos de laboratorio para satisfacer la creciente demanda. Algunos de estos técnicos pueden no ser de gran experiencia en la fabricación de porcelana en dimensiones ultra-delgadas. técnicas tradicionales de porcelana dictan espesor de fabricación mayor que 0.5mm.27 Además, muchos laboratorios están altamente invertido en equipos cerámica prensada y workflow.28 Este procedimiento se calibra para producir restauraciones a 0,75 mm - 1,5 mm de espesor o más. Si un diente se encuentra en posición de arco ideal y el BPVR se fabrica con un espesor de 1,5 mm, la restauración será sobre-contorneada a menos que el dentista quita esa cantidad de estructura dental.
La tendencia de una mayor reducción del diente axial para la porcelana, cerámica prensada o CAD-CAM carillas pueden provenir directamente de la influencia por el técnico de laboratorio. La mayoría de los dentistas probablemente dependen de su técnico dental para la orientación sobre los nuevos materiales y técnicas de cerámica, por lo que es razonable especular que el practicante va a seguir las recomendaciones de los técnicos relativos al diseño de una preparación del diente. Una cuestión central a considerar es el precio a pagar por un cambio en la filosofía con respecto a la preparación del diente? Algunos diseños de preparación diente por BPVR parecen idénticos a una corona de tres cuartos inverso (Fig. 6).
Cuando el diente preparationis por completo en la dentina, la dependencia de la adhesión a la dentina se vuelve primordial ya que muy poca retención por fricción de las paredes de movimiento alternativo existe con un barniz. El resultado neto es un aumento del potencial de fracaso a corto plazo de la unión adhesiva y la consiguiente necesidad de repetir el tratamiento.
Los beneficios, riesgos y alternativas
El público en general pueden considerar que la media restauración de porcelana chapa es tan inocuo como adhesión directa de composite fue hace 20 años, pero que sin duda es incorrecta. Cada odontólogo tiene la responsabilidad ética de desarrollar y presentar planes de tratamiento que se basa en las condiciones clínicas presentadas, las preocupaciones del paciente /deseos y la evidencia científica más actual que fundamente una determinada approach.29
Opciones interdisciplinarios también deben ser presentan cada vez que se apropiado.30 En otras palabras, los pacientes deben estar plenamente informados sobre los beneficios, los riesgos y las alternativas antes de iniciar cualquier tratamiento. Este autor ha observado decenas de restauraciones fallidas en los últimos años en que estas directrices están siendo completamente ignorados. El concepto de la "ortodoncia instantánea" es otro concepto inquietante que surgió de la era.31-33 BPVR Afortunadamente, algunos profesionales de la odontología están expresando objetivos a estas tendencias negativas en la profesión, pero se necesita más diálogo sobre este subject.34-38
Más allá de la cuestión de la mala representación de un paciente, es la longevidad proyectada y requisitos de seguimiento del tratamiento cuando se inicia la odontología restauradora en lugar de la ortodoncia, por ejemplo. Si un BPVR qué fracasa debido a la micro-filtración o la desunión, hace una restauración de reemplazo tiene una oportunidad mayor o menor grado de éxito (Fig. 7). La respuesta no es simple y se basará en una serie de factores, tales como; la condición del sustrato, la cantidad de esmalte que todavía existe, el esquema oclusal y la experiencia del practicante. Sin embargo, si el paciente con defecto BPVRs expresa su preocupación con respecto a la máxima fiabilidad contra la desunión y la fractura de las restauraciones de reemplazo, la alternativa más fiable es crowns.39-40 tradicional
La corona cobertura completa imparte a través de la retención por fricción un diseño de casquillo de la preparación del diente y no depende completamente de adhesivos para la retención. La restauración completa cobertura de la corona es la antítesis de una restauración conservadora y sin embargo muchos están siendo fabricado simplemente para rectificar una restauración de porcelana chapa fallado. La posibilidad de sustituir una corona, un tratamiento de conducto e incluso la pérdida de dientes se incrementó una vez que la primera corona se coloca sobre un diente.
La literatura científica actual no proporciona pruebas convincentes para apoyar los preparativos de dientes agresivos para restauraciones de funda de porcelana unida .41-43 es claro que los métodos y materiales para la adhesión a la dentina se han mejorado enormemente en los últimos 20 años. No obstante, la longevidad de la BPVR sigue favoreciendo a un sustrato de esmalte para obtener los mejores predictability.44 Se requerirá de cinco a 10 años más para validar científicamente si o no una restauración de funda de porcelana que se une exclusivamente a la dentina, con materiales disponibles en la actualidad, compartirá el mismas características de longevidad como los que están unidos al esmalte. Por lo tanto, lo que se debe incluir en la discusión del consentimiento informado con los pacientes? Si se produce un fallo, tendrá la estructura dental remanente requieren más preparación del diente para la retención por fricción de una corona tradicional? Será una chapa de porcelana reemplazo de tener una posibilidad razonable de éxito?
Las respuestas a estas preguntas son ciertamente basan en numerosos factores que escapan al alcance de este documento. Sin embargo, si más pacientes fueron informados de que un fracaso de la restauración carilla de porcelana puede dar lugar a una corona tradicional de cobertura completa, habría que influyen en su decisión de someterse al procedimiento de forma electiva? Si un paciente no fueron informados de esta posibilidad y se convirtió en una realidad, sería el dentista será responsable de consentimiento informado incompleta? Estas son cuestiones importantes que cada practicante que ofrece este tipo de servicios debe tener en cuenta e incluir en su diálogo con los pacientes
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EL IDEAL BONDED chapa de porcelana RESTAURACION
Hay algunas condiciones clínicas que favorecen a largo plazo éxito de las carillas de porcelana con base en la literatura actual disponible research.45 un incisivo lateral superior, por ejemplo, con una diferencia de tamaño de los dientes (en relación lateral) en un paciente adulto, es el escenario más ideal para una restauración de porcelana chapa (Figs. 8-9) . En términos de consentimiento informado, la opción de adhesión directa de composite y ortodoncia (si es potencialmente beneficioso) y se considera a conocer al paciente, así como los beneficios y limitaciones. La razón por la que una clavija lateral es ideal para una carilla de porcelana en un paciente adulto es que la preparación del diente es mínima en profundidad, prácticamente asegurando un sustrato esmalte se mantendrá. Sólo se requiere una línea de meta periférica a una profundidad de 0,5 mm o menos en algunos casos. Más importante aún, el material de restauración se incrementará el espesor del diente y por lo general no se enmascarar un color indeseable. Tanto el espesor agregado y la falta de un requisito de enmascaramiento, hace que sea más fácil para lograr una estética ideal del material de porcelana
Una mezcla porcelana translúcida tiene un impacto positivo en la estética de porcelana.; proporcionado un material compuesto translúcido se utiliza para la cementación. La colocación de la línea de meta más ideal para cualquier restauración de funda de porcelana mezclada es coronal a la cresta gingival libre. Esto no sólo evita el riesgo potencial de una respuesta periodontal negativo de la restauración, pero también aumenta la probabilidad de que la línea de meta terminará en un sustrato para la unión esmalte más predecible. Además, simplifica los procedimientos operativos mediante la eliminación de la necesidad de estrategias de manejo de los tejidos blandos durante la etapa de preparación del diente y la impresión. Además, el control es el aislamiento y la humedad mucho más fácil de lograr en la visita de la cementación.
ESMALTE CERÁMICA Y EFECTO DE LENTES DE CONTACTO
Adaptado de la cerámica de metal plazo, cerámica esmalte describe un enfoque de la preparación del diente que conserva un sustrato de esmalte, especialmente en el acabado periférico lines.46-48 la cofia de metal de un metal restauración cerámica proporciona tanto un sustrato de una unión segura y la rigidez necesaria de los layer.49 recubrimiento de porcelana tanto, el término cerámica de esmalte se refiere a un régimen de servidumbre restauración de porcelana donde el esmalte es el sustrato principal para la unión. Aun cuando las superficies de dentina "exposición" se producen dentro de los confines de las líneas de llegada periféricas de la preparación, el término cerámica esmalte todavía se aplica siempre y cuando los márgenes de la chapa terminan el esmalte grabado.
Al igual que el metal de una restauración de cerámica metal, el esmalte proporciona la rigidez al material cerámico que está unido a su Investigación surface.49 sugiere que las condiciones de cerámica de esmalte reducen en gran medida el riesgo de fracaso de la restauración de la micro-filtración y de-bonding.50-51 Cuando cerámica esmalte existen condiciones, el mecanismo de fallo más probable será fractura cohesiva de la porcelana. Los dientes que se retroinclinados axial (como Clase II, División II maloclusión) hacen que las condiciones de cerámica de esmalte más fácil de lograr. En situaciones en las que se proinclinación de los dientes, el tratamiento orthdodontic puede volver a posicionar los dientes de tal manera que las condiciones de cerámica del esmalte se pueden desarrollar. Si un diente se proinclinación o girar de manera significativa, es poco probable que una preparación de chapa de porcelana se cumplen los criterios de las condiciones de cerámica del esmalte.
Está bien establecido en la literatura periodontal que los tejidos blandos no van a mostrar una reacción biológica negativa si los márgenes se colocan coronal a las demandas estéticas crest.52-53 gingivales libres dictar que los márgenes de restauración de coronas de cerámica y metal e incluso algunas coronas de cerámica sin metal pueden colocar apical a la cresta gingival libre. Una de las características únicas de restauraciones de funda de porcelana ultra-delgado es que pueden ser posicionados coronal al margen gingival libre y aún permanecen prácticamente invisibles.
El fenómeno óptico del efecto de lente de contacto (CLE) observada con carilla de porcelana restauraciones, fue definido por primera vez en 1991 y ha sido ampliamente misunderstood.54-55 en él se describe la forma en la restauración de porcelana chapa puede ser diseñado intencionalmente para mezclar de manera casi imperceptible con la estructura natural del diente adyacente. Esto se logra mediante la modificación de la translucidez relativa de tanto la restauración de porcelana chapa y el composite de fijación para asegurar que el valor y croma de la estructura dental subyacente pueden influir sutilmente la chapa recubre.
Una mezcla porcelana translúcida se utiliza en la periferia de la chapa de tal manera que la periferia prácticamente desaparece de la misma manera que una lente de contacto transparente desaparece en la córnea del ojo húmedo. carillas de porcelana apilados pueden ser fabricados para valorar la evaluación a nivel institucional y de la opacidad en lugares muy específicos.
Por ejemplo, si el objetivo de una restauración de porcelana chapa es para enmascarar un sustrato subyacente oscuro, el técnico tendrá que incorporar opaca (ligeramente opaco) mezclas dentro del cuerpo de la porcelana para reducir la translucidez inherente de la restauración y aumentar el valor. Para asegurar un CLE en el margen, la mezcla opaca necesita ser diluido en el área de la periferia. De lo contrario, el margen tendrá un valor mucho mayor que la estructura del diente adyacente y esto hará que sea visiblemente distinto de la estructura del diente. Por el contrario, si la opacidad se reduce gradualmente en la periférica 0,5 - 0,75 mm. de la restauración, el valor subyacente y croma ayudarán a hacer la mezcla margen de porcelana casi imperceptiblemente con la estructura del diente (Fig. 10).
Cuando se utiliza un compuesto altamente translúcida, el efecto de lentes de contacto se mantiene. Si el composite de fijación contiene una alta concentración de partículas de óxido de metal por lo que es opaco, el CLE se cancela y la periferia de la restauración será distinta de la estructura del diente adyacente (Fig. 11). Por lo tanto, el CLE promueve un enfoque conservador para la preparación del diente también. Debido a que el margen puede ser prácticamente invisible, se puede colocar intencionalmente coronal al tejido blando. Esto asegura una mejor salud periodontal, simplifica el procedimiento quirúrgico y se extiende la longevidad estética.
Incluso si la cresta gingival libre migra apicalmente en un período de tiempo, la estética de la restauración de porcelana chapa con CLE es relativamente no afectado. Más importante aún, este enfoque también promueve una preparación del diente de cerámica esmalte debido a que la preocupación por una línea visible de la demarcación en el margen de chapa se reduce. Incluso en situaciones clínicas en las que se ha producido la migración de tejido blando apical, la preparación del diente para el barniz todavía puede terminar en el esmalte (Fig. 12). Contactar con efecto de lente no puede ser titulada, precisamente, en restauraciones de funda que se fabrican con una técnica de prensado o molido. Esto es debido a un mayor espesor de estas técnicas de fabricación, así como una falta de control de precisión de translucidez en ubicaciones específicas dentro de la restauración.
CONCLUSIÓN
La restauración de porcelana chapa unida se describió por primera vez por encima hace 20 años como una alternativa conservadora a una corona de porcelana tradicional. Stacked, porcelana feldespática, así como métodos de cerámica prensada y molidas se pueden usar para fabricar chapas. Las limitaciones inherentes de las diversas técnicas de fabricación, afecta el grosor de las restauraciones y los impactos del diseño preparación del diente. En la actualidad, la unión de resina a largo plazo más fiable si se hace sobre un sustrato de esmalte grabado ácido. Opciones interdisciplinarios como la ortodoncia debe considerarse siempre para preservar el esmalte o eliminar la necesidad de una restauración total.
Los pacientes deben estar plenamente informados sobre los beneficios, riesgos y alternativas a la BPVR. Esto es particularmente importante con las personas jóvenes debido a que las restauraciones dentales pueden necesitar múltiples sustituciones en la vida. Con suerte, la gran mayoría de BPVRs no se escape o de-fianza en un periodo de tiempo abreviado. De lo contrario, un sinnúmero de estas restauraciones se puede completar la transición a las coronas de cobertura y el ciclo inevitable de reemplazo, es posible un tratamiento de conducto y la pérdida de los dientes de vez en cuando. Es un triste comentario sobre la profesión dental en caso de que empieza a producirse ya.
Incluso el dentista restaurador más hábil y meticuloso, alistar el técnico dental más experimentado y artística, el empleo de los mejores materiales dentales disponibles hoy en día, palidece por comparación con la perfección de un diente natural. Aceptando que el hecho irrefutable debería hacer reflexionar a cada dentista restaurador antes de que él o ella quita esmalte de un diente no restaurado para un procedimiento de restauración electiva, estética
Mark J. Friedman, DDS:. Licenciado y profesor de la odontología clínica, Universidad del Sur de California, Escuela de odontología. la práctica privada en el Centro de Estética Dental en Encino, CA
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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