INTRODUCCIÓN
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es el trastorno respiratorio del sueño asociada más común en los niños y puede ser visto desde la infancia hasta la adolescencia. Cada vez se reconoce en los niños, y es un trastorno diferente de la observada en los adultos, especialmente en lo que se refiere a factores de riesgo, síntomas, los criterios de diagnóstico de polisomnografía, y la gestión. Esta revisión resumirá las características, diagnóstico y tratamiento de la AOS en los niños.
OSA se caracteriza por parcial (hipopnea obstructiva) o (apnea obstructiva) obstrucción completa de la vía aérea superior. Por lo general, esto se asocia con desaturaciones de oxígeno, alteración del intercambio de gases y perturbado el sueño 1 La prueba estándar de oro para el diagnóstico de AOS es la polisomnografía (PSG).
La prevalencia de la AOS en los niños es de 2-4% 2 , 3 y se produce a una edad pico de 2-8 años. Sin embargo, el ronquido, que es un síntoma clave de la AOS se produce habitualmente en aproximadamente el 3-12% de los niños en edad preescolar, 4 y esto se conoce como el ronquido primario. El ronquido puede ser definida como una respiración ruidosa causada por el flujo de aire turbulento a lo largo de la vía aérea superior.
OSA puede ser aún más frecuente en ciertos síndromes y malformaciones (ver tabla 1), condiciones que también pueden estar asociados con problemas dentales.
FISIOPATOLOGÍA
durante el sueño es normal que un niño tenga una disminución de la ventilación por minuto y un aumento en la resistencia de la vía aérea superior. Esto resulta en una reducción en la presión parcial de oxígeno en sangre arterial por 2-5 mmHg y un aumento de dióxido de carbono por 3-7 mmHg.5 Las características fisiopatológicas que conducen a la obstrucción se pueden dividir en factores anatómicos y neuromusculares.
los factores anatómicos
el área de la sección transversal de la vía aérea superior tiende a ser menor en niños con SAHS. Además, hay un componente dinámico, en el que hay un cambio en el tamaño de la vía aérea entre la inspiración y la espiración, especialmente a nivel de la nasopharynx.6
La causa más común de estrechamiento de la vía aérea superior es hipertrofia de las adenoides y las amígdalas, un factor de riesgo significativo para la AOS. Otros factores incluyen el aumento de tejido graso alrededor de la vía aérea, la lengua y la faringe en los niños que son obesos. De manera similar, en niños con mucopolisacaridosis (MPS), la acumulación de glicosaminoglicanos en los tejidos blandos que rodean las vías respiratorias provoca el estrechamiento de las vías respiratorias. Existen numerosas anomalías craneofaciales asociados específicamente con el estrechamiento de las vías respiratorias que incluyen hipoplasia del tercio medio facial, retrognatia, micrognatia, arco maxilar estrecho, obstrucción nasoseptal y macroglossia.7
factores neurológicos
regulación del tono neuromuscular de la vía aérea superior es una factor importante en la AOS y la obstrucción es visto durante el sueño (o sedación) debido a la pérdida de este tono de las vías respiratorias superiores.
los dilatadores faríngeos que participan en la permeabilidad de la vía aérea incluyen geniogloso, los aritenoides posterior, y el tensor del alae nasae. Ellos están inervados tanto a nivel central a través del centro de control respiratorio del bulbo raquídeo y localmente a través de los reflejos mechanoreceptor. alteraciones globales en el tono muscular, por ejemplo en niños con hipotonía o hipertonía, pueden afectar el tono neuromuscular de los dilatadores de la faringe. Cualquier insulto focal o lesión ocupante de espacio que afecta al tronco cerebral puede dar lugar a trastornos respiratorios del sueño, más comúnmente vistos con malformaciones de Arnold-Chiari o tumores del tronco cerebral. Además, la función muscular del paladar puede ser anormal en niños con paladar hendido, incluso después de la cirugía. Del mismo modo, los niños con acondroplasia con un pequeño agujero magno tienen la compresión del tronco del encéfalo y la médula espinal cervical superior, que también afectan a la función de la vía aérea.
Drogas y toxinas pueden afectar tanto el tono neuromuscular y el impulso respiratorio. De particular interés son los opiáceos, benzodiacepinas, hidrato de cloral, anestésicos generales, y el alcohol.
En la mayoría de los niños por lo demás bien puede haber un único factor etiológico para la AOS. Esto es por lo general la hipertrofia amigdalar en los niños más pequeños y la obesidad en los adolescentes. Sin embargo, en muchos pacientes complejos o sindrómica hay múltiples factores anatómicos y neuromusculares que la interacción que predispone a la OSA. Un ejemplo típico sería un niño con síndrome de Down, que tiene la hipertrofia amigdalar, macroglosia, hipoplasia del tercio medio facial e hipotonía generalizada.
CONSECUENCIAS DE LA OSA SIN TRATAR
AOS no tratada puede conducir a cardiovasculares, metabólicas y neuroconductual complicaciones. En el pasado los niños con AOS grave se presenta con retraso en el desarrollo, debido al aumento de las necesidades metabólicas y la interrupción de la producción de la hormona del crecimiento. OSA es un factor de riesgo independiente para las complicaciones metabólicas y cardiovasculares como la hipertensión, cambios en 8,9 mass10 del ventrículo izquierdo y la syndrome.11,12 metabólica exponen las consecuencias del comportamiento neurológico incluyen el bajo rendimiento escolar, déficit de aprendizaje, cambio de humor, falta de atención y ADHD-como comportamientos.
sÍNTOMAS y SIGNOS dE OSA
Los padres y los niños pueden notar tanto los síntomas diurnos y nocturnos debido a OSA (véanse los cuadros 2 y 3). Los síntomas pueden empeorar durante una infección respiratoria superior. En el niño mayor, cuyo sueño no siempre es atestiguado por los padres, el motivo principal de consulta podría ser la somnolencia diurna.
Las características clave de la historia médica pasada incluiría cualquier factor de riesgo para la AOS, por ejemplo, las condiciones listadas en la tabla 1. Los niños con AOS están en riesgo de problemas de las vías respiratorias superiores cuando reciben sedación o relajantes musculares y por lo tanto una historia de complicaciones de la anestesia es importante.
Varios cuestionarios que tratan los síntomas de la AOS se han desarrollado para tratar de identificar que los niños que roncan son propensos a tener OSA. Desafortunadamente estos cuestionarios no son capaces de diferenciar de forma fiable los niños con ronquido primario de aquellos con OSA.
EXPLORACIÓN CLÍNICA
Documentación de peso y altura en una tabla de crecimiento identificará retraso en el desarrollo y la obesidad. Las tablas de crecimiento de la Organización Mundial de la Salud adaptados para Canadá son la insuficiencia recommended.13 de prosperar puede definirse como cuando un niño y rsquo; s de peso para la edad está por debajo del percentil 5, o cuando el peso cruza dos grandes lines.14 percentil La obesidad puede definirse como índice de masa corporal (IMC) mayor que el percentil 95 para la edad.
el examen de la cara debe incluir la inspección para la media de la cara hipoplasia, retrognatia o micrognatia, y respirar por la boca. Ensayo de flujo de aire nasal indica el grado de permeabilidad nasal, así como la inspección de la mucosa nasal para la inflamación.
El examen de la orofaringe debe incluir la evaluación de la magnitud de las amígdalas (Figura 1). La clasificación de Mallampati (Figura 2) se basa en las estructuras visualizadas con la apertura bucal máxima y la protrusión de la lengua en la posición sentada. paladar hendido, en particular las hendiduras de la submucosa y úvula bífida, debe identificarse. Cardiovascular, respiratorio examen, abdominal y neurológica debe ser completado, pero suelen ser normales.
INVESTIGACIONES
La polisomnografía es la prueba estándar de oro para el diagnóstico de la AOS y consiste en la grabación de múltiples variables durante el sueño, durante la noche en una laboratorio del sueño. En algunos niños con síntomas y signos que indican la hipertrofia amigdalar, una consulta por ENT puede ser apropiado antes de una PSG. PSG claramente no es posible en todos los pacientes con sospecha de SAHS debido a las limitaciones de recursos y criterios clínicos a menudo se utilizan para proceder a la adenoamigdalectomía en niños con sospecha de SAHS.
POLYSOMNIOGRAPHY
grabación PSG requiere un sueño dedicada laboratorio con tecnólogos del sueño pediátrico entrenado, con o sin los terapeutas respiratorios para el manejo de la ventilación no invasiva. Los niños más pequeños son acompañados por un padre, que duermen en la misma habitación.
PSG SEGUIMIENTO
estado de suspensión está determinada por la combinación de EEG potenciales, movimientos de los ojos y el tono muscular. registros respiratorios incluyen el pecho y el movimiento de la pared abdominal, el flujo de aire en la nariz y la boca, la saturación de oxígeno y dióxido de carbono, ya sea mediciones transcutánea o final de la espiración. La frecuencia cardíaca se registró usando un EKG como arritmias pueden estar asociados con OSA. Todos los niños se controlan con un vídeo que permite la visualización directa de la cabeza, el cuello y el pecho. Una pantalla de 2 minutos de un PSG en un niño se muestra en la Figura 3.
PSG PUNTUACIÓN
Los principales eventos respiratorios registrados son las apneas obstructivas y centrales.
Una apnea obstructiva (oA) evento se obtuvo cuando el flujo de aire disminuye por al menos 90% del valor inicial con el pecho y /o el movimiento abdominal durante todo el evento; la duración de las cuales es al menos un mínimo de dos de línea de base breaths.15 Una hipopnea obstructiva (OH) evento se obtuvo cuando el flujo de aire se reduce en al menos 50% desde el inicio, la duración de las cuales es al menos un mínimo de dos breaths.15 línea de base El evento OH debe ir acompañada de o bien (i) una mínima caída de 3% en la desaturación de oxígeno, (ii) una excitación, o (iii) un despertar. Una apnea central se define como un cese del flujo de aire con una ausencia de esfuerzo respiratorio y abdominal durante un mínimo de 20 s o de la duración de dos respiraciones de referencia anteriores en cuyo caso el evento debe ser acompañado por (i) un mínimo de 3% de caída en la desaturación de oxígeno, (ii) un despertar, o (iii) un awakening.15 gravedad de la AOS se clasifica de acuerdo a criterios clínicos aceptados; el índice de apnea-hipopnea obstructiva (IAH) es el número de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño por hora. IAHO de & lt; 1,5 se considera normal, IAH de 1,5 a & lt; 5 es AOS leve; IAHO de 5 a & lt; 10 es OSA moderada y IAHO & gt; 10 se considera severa OSA.1
GESTIÓN
Las estrategias de tratamiento para la AOS dependen de las etiologías subyacentes y pueden incluir servicios médicos, quirúrgicos y tratamientos no invasivos de ventilación mecánica y /o ventilación mecánica no invasiva.
las opciones quirúrgicas
adenoamigdalectomía se ha demostrado que mejora significativamente la AOS en muchas children15-17 y la Academia Americana de Pediatría ha recomendado esto como la primera línea therapy.18 adenoamigdalectomia provoca mejoras en la frecuencia de eventos obstructivos, saturación de oxígeno, despertares nocturnos y la eficiencia del sueño.
a pesar de las mejoras observadas, adenotonsilectomía no tiene éxito en todos los niños, ya que esto es sólo un factor de riesgo para la AOS. Repetición de una PSG después de la amigdalectomía se debe considerar, especialmente en los niños que son mayores, obesos, asmáticos, o que tienen OSA.19 severa
no invasiva VENTILACIÓN
presión positiva continua en vía aérea (CPAP) entregado a través de una máscara nasal o facial se utiliza cada vez más para el tratamiento de la AOS, especialmente cuando adenotonsilectomía no ha tenido éxito, o cuando hay otros factores que contribuyen a la obstrucción de la vía aérea superior. Numerosos estudios han demostrado que la CPAP es seguro, bien tolerado y eficaz en toda ages.20-21 Para muchos pacientes obesos CPAP es la principal terapia a largo plazo y es eficaz cuando se utiliza.
La terapia médica
la congestión nasal u obstrucción es un factor significativo para la AOS y el tratamiento de la rinitis alérgica puede ser eficaz en el alivio de symptoms.22 esteroides nasales y orales de montelukast (Singulair nombre comercial) puede ser eficaz en la reducción de síntomas leves en OSA.23
PÉRDIDA dE PESO
Cada vez más, la obesidad es un importante factor causal en la AOS. La reducción del índice de masa corporal es probable que resulte en una mejora en OSA24 y estos niños debe ser inscrito en un programa de reducción de peso multidisciplinar. Sin embargo la reducción de peso puede tener lugar en el largo plazo y los niños withOSA puede requerir tratamiento en el ínterin con CPAP.
RAPID MAXILAR EXPANSIÓN
expansión maxilar rápida describe el uso de un jaw- bucal personalizado aparato de colocación para los niños con AOS y la maloclusión dental. Estos dispositivos se aplican presión para ensanchar el maxilar superior, el aumento del tamaño de la cavidad nasal directamente, y el espacio de la orofaringe por reposicionamiento de la lengua. Pequeños estudios muestran mejoría en los síntomas y el PSG indices.25
cual los niños deben ser remitidos a una clínica del sueño?
OSA, idealmente deben ser diagnosticados en base a criterios clínicos y PSG. Sin embargo, un niño sano con síntomas típicos de la AOS puede ser denominado ENT para una adenoamigdalectomía, sin obtener necesariamente una PSG. profesionales de la salud deben tener un bajo umbral para enviar a los niños con síndrome de Down, la obesidad, malformación craneofacial y otros niños considerados como de alto riesgo para la AOS.
Resumen
OSA se reconoce cada vez más en los niños (2-4%) y se ve tanto en niños por lo demás sanos y médicamente complejos.
AOS puede resultar en neuroconductual adversa y consecuencias cardiovasculares.
La polisomnografía es necesaria para el diagnóstico.
< p> los tratamientos son eficaces y pueden incluir: adenoamigdalectomía, la ventilación no invasiva, los tratamientos médicos y la expansión rápida del maxilar
Salud deben ser conscientes de los signos y síntomas de la AOS en los niños para asegurar el diagnóstico y el tratamiento oportuno. . OH
Dr. Zoe Nugent y el Dr. Indra Narang son tanto en el personal en Toronto y rsquo;. Hopsital s para Niños Enfermos Salud Oral da la bienvenida a este artículo original Referencias 1 Academia de Medicina del sueño. Clasificación internacional de los trastornos del sueño, 2ª ed, la Academia Americana de Medicina del Sueño, Westchester, 2005. 2 & ensp; Ali NJ, Pitson DJ, Stradling JR. Ronquidos, alteración del sueño, y los comportamientos en niños de 4-5 años. Arco Dis Child 1993; 68:. 360-6 3 y ensp; Bixler EO, Vgontzas AN, Lin HM, Liao D, S Calhoun, Vela-Bueno A, Fedok F, V Vlasic, Graff G. trastornos del sueño la respiración en niños en una muestra de población general: prevalencia y factores de riesgo. Sleep 2009; 32 (6):. 731-6 4 y ensp; Sección de Neumología pediátrica y Subcomité sobre el síndrome de apnea obstructiva del sueño. Guía clínica práctica: diagnóstico y tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño infantil. 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