Dr. G.V. Negro estaría contento con las nuevas técnicas de hoy en día, como lo estaría en su lugar de honor en el Museo Nacional de Odontología. Frente a opciones limitadas, tuvo que diseñar preparaciones de cavidades en una época donde las lesiones de caries eran más avanzados que en el mundo de hoy fluorada. Tuvo que usar materiales inventados o menos el mismo tiempo que el acero en su Modelo T de Ford negro. Por el contrario, las técnicas de restauración mínimamente invasivos de hoy en día están sólidamente basada en los cambios en los equipos de diagnóstico, materiales de restauración, y nuestra comprensión actual de la biología de la caries.
Al igual que opciones más allá negro en los coches de hoy en día, tenemos una gran cantidad de nuevos materiales y opciones para hacer más de los del Dr. GV el tiempo de negro. En lugar de "extensión para la prevención," preparación de la cavidad de hoy está diseñado para preservar la salud de los dientes durante toda la vida. La odontología mínimamente invasiva es la adopción de la detección, el diagnóstico, la intervención quirúrgica limitada para la excavación de la caries, y la restauración, con miras a la máxima preservación de la estructura dental y la remineralización adyuvante therapy.1 Este es el contexto de la nueva filosofía de tratamiento de la caries dental.
Este es el tercer artículo de una serie de tres partes sobre el manejo de caries. Los artículos anteriores se han centrado en la etiología de la caries y la caries evaluación techniques.2,3 Este artículo se centra en el método para el tratamiento de la caries cambio de hoy, el uso de la evolución de nuevos conceptos y técnicas.
DIRECTRICES DE GESTIÓN DE LA CARIES-
< p> la caries dental tiene una nueva definición. En 2001, el Instituto Nacional de (NIH) Conferencia de Consenso de la Salud en el diagnóstico y tratamiento de la caries dental durante toda la vida llegó a la conclusión:
"La caries dental es una enfermedad infecciosa, contagiosa que resulta en la destrucción de la estructura dental por formación de ácido bacterias que se encuentran en la placa dental, un biofilm intraoral, en presencia de azúcar. Los resultados de infección en la pérdida de minerales de los dientes que comienza con la superficie externa del diente y puede progresar a través de la dentina hacia la pulpa, en última instancia, comprometer la vitalidad del diente ". 4
Esta declaración combina una serie de nuevos componentes desde el enfoque tradicional enseñado en los últimos 20 años en las escuelas dentales. Nuestros pacientes asumen que la caries dental es causada por el consumo de alimentos azucarados, no es que la caries dental es una enfermedad infecciosa, contagiosa causada por bacterias productoras de ácido. Los pacientes, junto con nosotros, tienen la oportunidad para volver a examinar la forma en que diagnosticar, prevenir y tratar las caries dentales
Sobre la base de la "medicina" -. Modelo de intervención de la caries, los - preventiva y menos "quirúrgica" manejo apropiado de la caries se ha solicitado en un número creciente de directrices dentales. Un documento de la Federación Dental Internacional 2000 se presenta un modelo revisado para el control de la caries en consonancia con la filosofía de la odontología de intervención mínima:
* la detección y el diagnóstico precoz de la caries
* evaluación del riesgo de caries y la reducción de las bacterias..
* enfoque del modelo médico de la reducción de la caries, incluyendo el uso de fluoruros y la reducción de las bacterias. Esto incluye la supervisión para la remineralización de las zonas sospechosas.
* La detención de lesiones activas.
* La colocación de restauraciones con diseño minimalista cavidad.
* Reparación, en lugar de sustituir, restauraciones existentes. 5
EVALUACIÓN riesgo de caries
Tradicionalmente, se han identificado lesiones cariosas y comenzado el tratamiento quirúrgico de las lesiones de gran tamaño sin tener que lidiar con la patología subyacente (figura 1 & amp;. 2). En la primera cita, además de un examen dental, una evaluación del riesgo de caries y la reducción bacteriana es esencial. algoritmos de manejo debe establecer la "causa" de la infección. Este descubrimiento va a determinar si un modelo médico, quirúrgico, o una combinación de intervención debe ser utilizado. Siempre hay que tener en cuenta que la caries dental requiere de dientes, las bacterias en un biofilm, y una dieta constante de hidratos de carbono con el fin de crear una lesión. A veces, los medios ácidos y las fuerzas parafuncionales, se incrementará también el proceso de la caries. La identificación de estos factores es parte de la evaluación de riesgo de caries. Una de las más recientes evaluaciones de riesgo de caries fue publicado en la Revista de la Asociación Dental de California en 2003.6 Se proporciona una plantilla para la evaluación del riesgo de caries y algunas herramientas educativas para los pacientes. Esto le puede dar un punto de partida para la creación de su propia serie de herramientas y evaluaciones para su práctica.
Un nuevo sistema para definir la caries, a partir de la caries subclínica pulpar decadencia, ha sido desarrollado por Pitts7 (Fig. 1 ). Se ha definido la caries con cuatro clasificaciones principales:
1. caries subclínica.
2. caries de esmalte visible e invisible.
3. caries dentina visible e invisible.
4. descomposición pulpar.
Estas cuatro etapas tienen implicaciones para treatments.8 de hoy Figura 3 es una adaptación de la referencia anterior, y la figura 4 muestra cómo cada una de estas cuatro etapas encaja en un sistema de evaluación y tratamiento. Cada etapa corresponde a ya sea un modelo médico de tratamiento, un modelo de intervención quirúrgica, o una combinación. El manejo médico para predomina subclínica y la descomposición del esmalte, mientras que la intervención quirúrgica predomina la caries de la dentina y la descomposición de la pulpa.
como profesión debe centrarse tanto en el manejo quirúrgico de la lesión, así como el potencial de detectar y remineralizar temprana lesiones antes de que requieren intervención quirúrgica. No deberíamos tratar quirúrgicamente las lesiones de caries tempranas, sino más bien ayudar a promover la remineralización de las lesiones.
estadificación de la enfermedad
Mount y Hume han ideado un sistema para la caries La classification.9-12 gráfico de la figura 5 permitiría al practicante índice de caries por la ubicación (o sitio tamaño) y el grado de implicación de caries
sólo hay tres lugares para el decaimiento en una superficie dental:.
1. Fosas y fisuras y
.
2. áreas de contacto.
3. áreas cervicales.
A medida que la caries progresa en estas áreas, el tamaño de la intervención quirúrgica se incrementarán. Tamaños de la caries serían:
1. lesión inicial, con la posible intervención médica.
2. Decay allá de remineralización.
3. Decay socavar cúspide o vértice posible fractura debido a la desintegración.
4. La pérdida de la cúspide o borde incisal
.
Cada clasificación tiene un enfoque diferente que corresponde a la preparación de cavidades. Monte ha proporcionado una descripción excelente en su trabajo publicado en Odontología en 2003.12
DIAGNÓSTICO DE LA CARIES DENTAL
El diagnóstico precoz de la caries dental no significa que el tratamiento quirúrgico precoz. Nuestros métodos tradicionales de diagnóstico - explorador, espejo campo seco, y las radiografías -realmente detectar lesiones muy avanzados. Con las nuevas técnicas de evaluación que ya están en el mercado y la tecnología simplemente están desarrollando, vamos a ser capaces de detectar lesiones tempranas que no requieren intervención quirúrgica, pero se pueden tratar con otros métodos no invasivos. Podemos empezar a aplicar estos métodos hoy a la espera de estos nuevos dispositivos.
REDUCCIÓN DE BACTERIAS POBLACIONES
La caries dental surge de un crecimiento excesivo de bacterias específicas que pueden metabolizar los hidratos de carbono fermentables y generar ácidos como productos de desecho de su metabolismo. mutans estreptococos y Lactobacillus son las dos especies principales de bacterias implicadas en la caries dental y se encuentran en la biopelícula de placa en la surface.13-15 diente Cuando estas bacterias producen ácidos, los ácidos se difunden en el esmalte dental, cemento o la dentina y disolver o disolver parcialmente el mineral a partir de cristales por debajo de la superficie del diente. Si la disolución de minerales no se detiene o se invierte, la lesión subsuperficial temprano se convierte en una "cavidad". Si podemos controlar o reducir las poblaciones bacterianas, debemos reducir las posibilidades de formación de lesiones adicionales o permitir que las lesiones existentes para aumentar en tamaño (Fig. 6)
enjuagues actuales usados para disminuir las bacterias que causan caries son los siguientes:.
el gluconato de clorhexidina se utiliza dos veces al día durante dos semanas. Los pacientes de alto riesgo podrían continuar con este régimen hasta por un año.
Betadine puede ser utilizado como un enjuague alternativa. Este enjuague de un minuto mata a las bacterias que producen caries de tres a cuatro meses.
Promoción remineralización
La caries dental es realmente un delicado equilibrio entre la desmineralización y remineralización. La superficie de los dientes se someterá a períodos de desmineralización y remineralización dependiendo de la acidez del medio ambiente circundante. El equilibrio entre la desmineralización y remineralización se determina por un número de factores. Featherstone describe esto como la "caries Equilibrio," o el equilibrio entre los factores de protección y patológicos (Fig. 6) .16
Si se elige un modelo médico o quirúrgico, las estrategias de remineralización debe ser considerado. Los siguientes son los productos de remineralización actuales:
* Prospec MI Paste (GC America) - una tecnología de buen sabor y de fácil aplicación de crema (CCP-ACP) que contiene Recaldent. Esta pasta se puede usar como una crema dental diaria y trabaja específicamente por la liberación de calcio y fosfato en un entorno de ácido desafiado durante el proceso de desmineralización /remineralización
* ACP -. Fosfato de calcio amorfo se clasifica en una nueva serie de " materiales inteligentes. "la investigación ha demostrado que puede ACP, según sea necesario, desencadenar la liberación lenta de los iones de calcio y fosfato, y también ha demostrado la capacidad para remineralizar las estructuras del diente. Como resultado, estos "materiales inteligentes" pueden tener la capacidad de mejorar el mecanismo de reparación natural de los dientes
* pasta de Novamin -. Un vidrio bioactivo que ha mostrado resultados in vitro para la remineralización de la Asociación Americana de marzo de de 2005 Investigación dental meeting.17
* los barnices de fluoruro - fluoruro de sodio en un portador de resina aplican directamente a la zona con brocha /esponja. Las marcas incluyen: Cavidad Shield (OMNII), Duraphat (Colgate-Palmolive), Duraflor (AR Medicom), y Fluor Protector C (Ivoclar Vivadent)
* alta dosificación de fluoruro de enjuagues, geles y cremas dentales - dispensado. por prescripción; una gran variedad disponible.
higiene oral, cuidado del hogar, Y DIETA
A pesar de estos nuevos avances, no hay reemplazo para el correcto cepillado diario y el uso de hilo dental para eliminar la biopelícula bacteriana y aplicar un tópico capa de fluoruro en la superficie del diente. Este es uno de los principios básicos de la odontología, que deberían seguir para ser promovidos a nuestros pacientes, junto con el valor de una dieta adecuada baja en hidratos de carbono. También debemos discutir el momento de la ingesta de hidratos de carbono y otros alimentos ácidos
.
Preparación de la cavidad
El avance de la unión de materiales (adhesivos y materiales de resina) requiere un enfoque diferente para la preparación y diseño de la cavidad . El G.V. "aceptado y enseñado" La teoría de la preparación de la cavidad negro "extensión por prevención" se convierte en obsolete.18 Cada preparación de la cavidad se convierte en distintivo, determinado por el grado de la lesión, no un contorno de la cavidad previamente determinada. se conserva la máxima cantidad de estructura dental, con un objetivo de la integridad del diente.
La propiedad física más importante cuando se considera material de unión es la resistencia del material y el enlace a la estructura dental. Esta relación unido al diente circundante apoya la teoría para un mínimo de preparación del diente y ya no depende del diseño socava para la retención de la restauración. El enfoque del Dr. Monte de preparación de la cavidad tiene esto en cuenta. Este cambio en la mentalidad y la confianza en los materiales de restauración requiere la preparación de la cavidad ya no sea restaurado subjetivamente, pero la estructura del diente a ser preservado para la longevidad y la fuerza. En realidad, la preparación de la cavidad debe ser dictado únicamente por el alcance de la lesión con retención de la restauración como si depende de la adhesión a la estructura dental remanente.
También hay nuevos instrumentos para ayudar a preparar preparaciones pequeñas. SS White ha diseñado fisurotomía Burs que permiten al clínico a preparar muy pequeñas fisuras oclusales. Su fresa con forma triangular le permite abrir y explorar fissures.19 sospechoso inteligentes fresas, fresas polímero de SS White, están diseñados para eliminar únicamente la dentina infectada, dejando atrás el dentin.20-22 afectado Con esta eliminación de tejido conservador, uno puede evitar la exposición de celulosa en preparaciones profundas y /o minimizar la cantidad de la estructura del diente retirado al quitar tejido cariado infectada. Estos dos fresas son ejemplos de los tipos de instrumentación que se pueden utilizar para el tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo.
estándar de cuidado
El atractivo de la odontología mínimamente invasiva es que propone una basada en la evidencia viable care.23 nivel de la Colaboración Cochrane y organizaciones dentales, incluyendo la ADA, han respaldado la atención basada en la evidencia, por lo que el objetivo de la intervención mínima apoya completamente esta política. Sin embargo, el modo de pensar de la comunidad dental también debe cambiar para aceptar esta nueva filosofía y confirmar el uso de materiales y medios de diagnóstico actuales, mientras que el uso de la codificación y el reembolso correspondiente. Por otra parte, los nuevos protocolos de tratamiento deben ser diseñados para responder a nuestra actual comprensión de la importancia de la prevención del modelo médico, incluso cuando se utiliza en combinación con los métodos quirúrgicos tradicionales. problemas de reembolso impulsarán esto en el futuro.
ÉTICA y el derecho del paciente a conocer
Dada la opción, los pacientes generalmente eligen el tratamiento no quirúrgico. Con el creciente debate sobre la salud y la creciente conciencia de la importancia de la prevención, los pacientes comenzarán a cuestionar (intervención quirúrgica) por qué se elige restaurador, que se repite, o tal vez se ofrece con ningún tratamiento alternativo. Se convierte en esencial para el dentista contemporáneo a proponer y apoyar métodos alternativos de diagnóstico de caries, gestión /prevención médica, y la intervención
Perspectivas políticas sobre cuestiones de reembolso para BASADA EN LA EVIDENCIA ODONTOLOGÍA
evidencia sucesivamente. De hoy odontología mínimamente invasiva es clara. Sin embargo, hay un retraso en el flujo de información entre los procedimientos dentales actualmente aceptados y las normas clínicas de odontología basada en la evidencia actual de las juntas estatales a practice.23 dental
La conductividad de la información sobre la odontología mínimamente invasiva se ha visto obstaculizada por una serie de factores. En primer lugar, la información científica se mueve lentamente de leer revistas rara vez por los profesionales ocupados que no pueden cambiar sus sistemas rápidamente al diseño actual de los programas de educación continua que se centran en figuras populares, no necesariamente expertos científicos.
El reembolso puede ser el más grande obstáculo para la adopción de la odontología mínimamente invasiva en los Estados Unidos. En un mundo 24/7 noticias e información, es difícil de creer que los estándares de codificación dentales aceptadas son revisados cada dos años. Sin embargo, son. Por ejemplo, con dos dispositivos de detección de caries en el mercado en los Estados Unidos, estos podrían no ser revisados para la codificación de reembolso hasta 2007. Incluso G.V. Negro se horrorizaría que la inteligencia artificial en la era de la información no se utiliza para proporcionar el reembolso de la odontología basada en la evidencia. Los autores están preocupados de que la fuerza de la evidencia no está impulsando el reembolso de hoy, ni es el proceso lo suficientemente ágil como para dar cabida hoy - mucho menos mañana - tiene que atender a los pacientes
señala un artículo reciente que muchas de las decisiones administrativas, tales como. las decisiones sobre la cobertura, dicen ser "basada en la evidencia", en lugar de la práctica habitual en un área o tipo de servicio delivered.26 Creemos que esto podría ser aplicada a la odontología. Para la odontología, el cambio debe ser la norma y la única constante en la práctica de hoy. Comités que toman decisiones acerca de los problemas de codificación, las juntas estatales, dentistas y los pagadores dentales deben todos coinciden en los principios de la odontología basada en la evidencia y una mayor capacidad de respuesta para proporcionar el más alto nivel de servicio a nuestros pacientes. Ética y la demanda de la práctica profesional que no menos hacemos.
La intervención mínima definitivamente no es la extensión para la prevención. Es una evolución en nuestro enfoque de la evaluación, diagnóstico y tratamiento de caries.27 dental Está diseñado para salvar el tejido y, potencialmente, "curar" o remineralizar lesiones. Lo hace incluir un enfoque quirúrgico para la gestión de la lesión, pero este no es el foco. A medida que nuevas técnicas están disponibles para nuestra profesión, tenemos que adoptar este enfoque a la atención y promover activamente a nuestros pacientes. La intervención mínima debería ser tan común como el cepillado dental. La intervención mínima implica pacientes y dentistas que participan activamente para gestionar y controlar las lesiones de caries.
Dr. Abrams es un socio en una práctica de grupo en Scarborough, Ontario, Canadá. Durante cinco años, ha estado involucrado en la investigación y el desarrollo de un sistema basado en láser para el diagnóstico de caries. Él es el fundador de Cuatro Consulting celular. Póngase en contacto con él en el dr. [email protected].
Dr. Scarlett es la ciencia y el editor de la salud de las mujeres de la mujer Diario del dentista. Un consumado médico, científico y profesor, ella se retiró de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Puede comunicarse con ella por correo electrónico a megscarlett @ mindspring.com.
Dr. Trost es el jefe de redacción del Diario de la mujer del dentista. Ella creó el Centro de Odontología contemporáneo en Columbia, Ill., En 1989. Es miembro de la ADA y AGD.You puede comunicarse con el Dr. Trost en [email protected].
Reproducido con permiso, Mujer dentista Journal, marzo de 2005. Las referencias disponibles bajo petición.
Referencias
1.Murdoch-CA Kinch, McLean ME. la odontología mínimamente invasiva. JADA Ene 2003; 87-95
2.Abrams S, Scarlett M. Parte 1 de 3:. Centrará en la gestión de la caries dental. WDJ Dic 2003; 8-14
3.Trost L, M Scarlett, Abrams S. Parte 2 de 3:. Centrará en la gestión de la caries dental: el reto de remineralización. WDJ Ene 2004; 24-32.
Conferencia de Desarrollo de Consenso 4.NIH en el diagnóstico y tratamiento de la caries dental durante toda la vida. 26-28 de marzo de 2001. J Dent Educ 2001; 65: 1162
5.FDI.. La intervención mínima en el tratamiento de la caries dental. Viena; Octubre de 2002.
6.Featherstone JDB, et al. Caries gestión de la evaluación de riesgos: declaración de consenso. Abril de 2002; CDA Diario 2003; 31 (3): 257-269
7.Pitts N. ICDAS - un sistema integrado para la detección y evaluación de caries siendo desarrollado para facilitar la caries epidemiología, investigación y manejo clínico adecuado.. Comm Dental Health 2004; 21:. 193-198
8.Tyas MJ, Anusavice KJ, Frenchen JE, Monte GJ. odontología de intervención mínima. IED Comisión 1-97 Proyecto. Int Dent J 2000; 50 (1):. 17-31
9.Mount GJ, Hume WR. Una nueva clasificación cavidad. Aust Dent J 1998; 43 (3):. 153-9
10.Mount GJ. Una nueva clasificación y técnicas de odontología restauradora sencilla. Ann R Australas Coll Surg Dent Oct. 1998; 14: 94-8
11.Mount GJ, Hume WR.. Una clasificación revisada de las lesiones de caries de sitio y el tamaño. Quintessence Int mayo de 1997; 28 (5):. 301-3
12.Mount GJ. Mínima intervención en odontología: fundamentos de diseño de la cavidad. Dent Operativo 2003; 28: 92-99
13.Van Houte J. Bacterial especificidad en la etiología de la caries dental.. Int Dent J 1980; 30: 305-326
14.Van Houte J. Papel de los microorganismos en la etiología de la caries.. J Dent Res 1994; 73:. 672-681
15.Featherstone JDB. El balance de la caries: factores contribuyentes y la detección temprana. CDA Diario 2003; 13 (2):. 129-133
16.Featherstone JDB. La ciencia y la práctica de la prevención de la caries. JADA 2000; 131:. 887-899
17.Alludian SS, Greenspan D, Anusavice KJ, Mecholsky M. In vitro remineralización del esmalte humano utilizando el vidrio bioactivo que contiene dentífrico. AADR 2005; Resumen 2546.
18.Black GV. Una obra en operatoria dental: los procedimientos técnicos en empastar los dientes. 1917; Medico-Dental Publishing Company, Chicago.
19.Freedman G, F Goldstep, Seif T, restauración de resina Pakroo J. ultraconservador. J Dent Assoc Can 1999; 65: 579-581
20.Boston D. Un nuevo dispositivo para la eliminación de caries de la dentina selectiva.. Quintessence Int 2003; 34 (9):. 678-685
21.Lopresti J, Klaczanay G, V Thompson, M. Janal estudio clínico ciego simple de polímero de fresa de la eliminación de dentina cariada. IADR 2004; Abstract # 1835
22.Peters MC, Wagner WC, instrumentos Klemptner A. SmartPrep:. Un punto final de la auto-limitante para la eliminación de la caries? IADR 2005; Abstract # 2031.
23.Kutsch VK. MICROdentistry: un nuevo estándar de tratamiento. J Dent misa Soc 1999; 47 (4):. 35-9
24.Anusavice KJ. La necesidad de la detección temprana de lesiones de caries: una perspectiva de Estados Unidos. 4ª Conferencia Anual de Indiana, 1999; Stookey (ed.).
comunicado de prensa Dental Plan 25.Delta.
Octubre de 2004.
26.Steinberg E, basada Luce B. Evidencia? Cuidado con este hotel! Asuntos de la Salud; 24: 1: 80-92. DOI: 10.1377 /hlthaff.24.1.80
27.White J. Justificación y enfoque de tratamiento en odontología mínimamente invasiva.. JADA junio de 2000; 231:. 13S-19S