clínico aleatorizado, doble ciego
Resumen Antecedentes
Para evaluar el efecto del láser de nivel bajo (LLL) de aplicación en los puntos de mayor dolor en los pacientes con dolor crónico de los músculos masticatorios.
Métodos
un total de 30 (21 mujeres, 9 hombres, con una edad media de 39,2) fueron seleccionados después del diagnóstico de MPDS acuerdo con los Criterios de diagnóstico de Investigación para el trastorno temporomandibular ( RDC /TMD). Los pacientes fueron divididos aleatoriamente en tres grupos; grupo de láser I (n = 10
); los pacientes recibieron la LLL en el punto de mayor dolor, grupo de láser II (n = 10
); los pacientes recibieron LLL en puntos preestablecidos en el grupo de músculos efectuadas y el placebo (n = 10)
. LLL y placebo se aplicaron tres veces por semana, durante un total de 12 sesiones. la movilidad mandibular fue examinado, músculos masticadores sensibilidad se evaluaron y se obtuvieron los valores de PPT. los niveles de dolor subjetivas fueron evaluados utilizando VAS. Las mediciones realizadas antes del tratamiento y después de la finalización de la terapia. La estadística descriptiva (media, desviación estándar, y la frecuencia) t-test
, Mann-Whitney U-test y
muestras pareadas t
-pruebas se utilizaron para el análisis.
Resultados
de Student en ambos grupos de láser, hubo una reducción estadísticamente significativa en los valores de PPT de los músculos, el número de músculos sin ningún dolor a la palpación aumentó significativamente, los rangos de los movimientos mandibulares 'se mejoraron. grupo de láser que demostró estadísticamente mejores resultados que el grupo de láser II en todos los valores medidos. Plasebo grupo no mostró ninguna diferencia estadísticamente en cualquiera de los valores medidos.
Conclusiones
TLBI puede ser aceptada como una modalidad de tratamiento alternativo en el tratamiento del dolor de los músculos masticatorios y la irradiación directa parece mejor efecto. Windows de prueba
registro Current Controlled Trials ISRCTN31085, Fecha de registro 28/08/20145.
Palabras clave
dolor muscular masticatorio con láser de baja irradiación directa del fondo
los trastornos temporomandibulares (TTM) son probablemente la causa más común de dolor de origen no dental en el área maxilofacial [1]. La categoría de TTM abarca una serie de problemas clínicos relacionados con la masticación, los músculos de la articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas, o ambas cosas [2]. Estos trastornos se caracterizan por dolor, ruidos articulares, y restringen los movimientos mandibulares. La incidencia de TMD varía de 40 a 75% en la población general [3] y aproximadamente el 65% de los pacientes afectados experiencia dolor asociado [4]. Este gran número de pacientes se trata con diferentes modalidades, en función de la etiología de los signos y síntomas. Conservadora, más que se prefiere agresiva e irreversible, el tratamiento para aliviar los síntomas, disminuir el dolor y restablecer la función [5, 6]. A medida que la etiología es multifactorial de los TTM, los tratamientos disponibles son muy amplios y diversos, incluyendo el uso de férulas oclusales, la terapia con láser de bajo nivel (LLLT), y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea, entre muchos otros. Teniendo en cuenta que los mejores resultados terapéuticos (es decir, el alivio del dolor) se obtienen con el uso combinado de las modalidades, varios estudios recientes han examinado el uso de la TLBI para reducir el dolor y promover TMD bioestimulación efectos [7-9].
TLBI, también conocido como "terapia de láser suave", se ha investigado y utilizado en el tratamiento de los síndromes de dolor musculoesquelético por más de 3 décadas. Numerosos estudios han demostrado que la TLBI alivia eficazmente el dolor y ayuda a restablecer la función normal en los pacientes con TMD [7-10]. El interés por este método es probablemente atribuible a su facilidad de uso y bajo coste, aunque es mucho tiempo. TLBI se ha encontrado que tienen analgésico, miorrelajante, la cicatrización del tejido, y los efectos de bioestimulación [7-9]. Los mecanismos de la TLBI esencialmente se basan en particular, las ondas de luz roja e infrarroja visible en los fotorreceptores dentro de los componentes subcelulares, sobre todo dentro de la cadena respiratoria mitocondrial [11 membranas, 12]. Esta absorción de la luz provoca la activación de la cadena respiratoria y la oxidación de la piscina de hidrógeno nicotinamida adenina dinucleótido, que conduce a un proceso metabólico complejo que culmina en la estimulación de la función celular normal de la célula.
El cuerpo de literatura sobre la LLLT es grande, pero los resultados de los estudios clínicos aleatorios y no aleatorios (incluidos los que tienen diseños de doble ciego) son controvertidos. Los protocolos utilizados en los estudios clínicos han variado en cuanto a la intensidad de la potencia y la ubicación de la aplicación del láser. Aunque un 632,8 nm-neón y helio láser [13]. y 660 nm [14], 780 nm [14, 15], 810 nm [16], 904 nm [17], y de 830 a 904 nm [10] láseres blandos han sido utilizados e informados para ser eficaces , la longitud de onda más común en uso terapéutico es probablemente 810-830 nm [18-21]. No se ha logrado un consenso sobre la elección de los sitios de aplicación de láser para el tratamiento del dolor muscular. Algunos estudios han empleado la aplicación de láser sólo en puntos preestablecidos en los músculos afectados [13, 22] o los puntos de acupuntura [23], mientras que algunos estudios [10, 24, 25] se han centrado en el punto de mayor dolor. La evidencia de la mejor zona de aplicación de láser para el tratamiento de TMD de origen muscular es insuficiente. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue investigar la eficacia de la aplicación de la TLBI en diferentes sitios en el tratamiento de la DM de origen muscular. Esperábamos que la aplicación directa de la TLBI en el punto de mayor dolor reduciría el dolor muscular en un grado mayor que serían de aplicación en puntos preestablecidos y placebo.
Métodos
Este estudio se realizó en el Departamento de Prostodoncia, Escuela de Odontología de la Universidad de Estambul, Turquía. Los pacientes con dolor orofacial que informaron al principal centro de referencia TMD de la escuela fueron seleccionados durante un período de aproximadamente 13 meses (septiembre 2010-octubre 2011). Selección de la muestra se basó en el examen clínico estandarizado utilizando los siguientes criterios de inclusión: 1) diagnóstico de dolor miofascial de acuerdo con los Criterios de Diagnóstico de Investigación para el trastorno temporomandibular (RDC /TMD) [26], 2) edad 18-60 años, y 3) naturales posterior oclusión. Los criterios de exclusión fueron: 1) el desplazamiento del disco con reducción o sin reducción con o sin apertura limitada, artralgia, artritis, artrosis o; 2) enfermedad inflamatoria general de tejido conectivo (por ejemplo, artritis reumatoide); 3) trastorno psiquiátrico; 4) tumor; 5) La enfermedad de corazón o marcapasos; 7) el embarazo; 8) los síntomas que podrían ser remitidos a otras enfermedades región orofacial (por ejemplo, dolor de muelas, neuralgia, la migraña); 9) el tratamiento o el uso de fármacos para el dolor de cabeza o el bruxismo en los últimos 2 años; y 10), la infección local de la piel sobre el músculo masetero. El Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la Universidad de Estambul aprobó el protocolo de estudio. Todos los participantes recibieron una explicación completa del estudio y dieron su consentimiento informado por escrito.
Protocolo de estudio
Este estudio fue un ensayo clínico aleatorizado, doble ciego (ECA). Los participantes fueron divididos aleatoriamente en 3 grupos de edad y sexo: grupo de láser I (LGI), grupo de láser II (LGII) y el grupo placebo (PG). Los randomizations de los pacientes se realizaron con la ayuda de un programa de ordenador. Los pacientes no eran conscientes de sus asignaciones de grupo. Todos los participantes se sometieron a tres sesiones de tratamiento por semana durante 1 mes (total, 12 sesiones). Un protesista experimentado que desconocía el tratamiento aplicado a los pacientes evaluados dos veces: 30 minutos antes de la primera sesión de la aplicación del láser y 30 minutos después de la última sesión de la aplicación del láser. La evaluación consistió en 1) exploración funcional, 2) umbral de dolor a la presión (PPT) de medición, y 3) la medición de la intensidad del dolor subjetivo.
Una semana antes del inicio del estudio y durante el curso del estudio, los pacientes se les hizo no tomar ninguna tratamiento del dolor analgésico o recibir. Al final del estudio, los pacientes del PG recibieron tratamiento adecuado, tal como un aparato oclusal o terapia física exposición
láser
Un semiconductor de baja intensidad continua (Doris diodo láser, CTL 1106 MX;. Varsovia, Polonia ) se utilizó para la exposición al láser. Este dispositivo genera radiación continua con energía regulada. El dispositivo láser de una sola sonda aplica un diodo láser que genera la radiación infrarroja de longitud de onda de 820 nm. El diámetro del haz del dispositivo es 6 mm y la sonda tiene un ángulo de 45 °. La intensidad de la energía dada a cada punto del músculo se ajustó a 3 J /cm
2 mediante la aplicación de la potencia de salida de 300 mW durante 10 s.
En todos los grupos, el láser se aplicó a una distancia de 2 mm. En LGI, TLBI se aplicó con precisión y de forma continua a los mayores puntos de dolor en el músculo masetero (relacionada y /o temporal). En LGII, TLBI se aplica de la misma manera a tres puntos predeterminados en el músculo masetero (superior [MS], medio [MM], e inferior puntos [MI]) y tres puntos en el músculo temporal (anterior [TA], media y puntos posteriores). En el PG, el dispositivo láser se enciende, pero no programado.
Examen funcionales
examen funcional se basó en la traducción oficial turca de Kurkcu de la RDC /TMD [26]. Lo mismo protesista examinó todos los pacientes después de la calibración utilizando el RDC /TMD como el estándar de oro.
Sensibilidad muscular masticatoria se evaluó por palpación bilateral. La movilidad de la mandíbula en la apertura, las excursiones laterales y saliente se midió con una regla de plástico a escala milimétrica. También se evaluaron las alteraciones en la vía de apertura. Se pidió a los pacientes que comuniquen cualquier dolor durante la palpación muscular y los movimientos mandibulares, y esta información se registró utilizando una escala verbal: 0, ausencia de dolor; 1, el dolor leve; 2, un dolor moderado; . Y 3, el dolor severo
medición de la presión umbral de dolor
Después de la calibración, un protesista experimentado utiliza un algómetro de línea (Dolor Test ™ Modelo FPK; Wagner Instruments, Greenwich, CT, EE.UU.) para medir PPT (kg /cm < sup> 2) en los músculos de la masticación. Las compresiones se realizaron con un 1 cm- 2 punta de goma. Después de realizar unas pocas mediciones de prueba en el brazo inferior de cada participante, los valores de PPT se obtuvieron antes y después del tratamiento mediante la aplicación de presión a la MS bilaterales, los puntos de MM, MI, y TA. Los pacientes fueron instruidos para indicar inmediatamente cuando la sensación de presión se hizo doloroso, en cuyo momento se detuvo la presión. Las mediciones fueron separados por 30-s períodos de descanso.
Medición de la intensidad del dolor
Se pidió a los participantes para evaluar su dolor en general. Sus niveles de dolor subjetivas (mm) fueron evaluados mediante una escala analógica visual de 100 mm (VAS) antes y después del tratamiento.
El análisis estadístico
Bajo el supuesto de una diferencia de una desviación estándar en la variable principal entre los grupos, un nivel alfa de 5%, y un objetivo de potencia del 80%, 10 pacientes por grupo estaban decididos a ser necesario. Para todas las pruebas estadísticas, NCSS PASS 2007 y 2008 Estadístico & amp; se utilizaron para análisis de potencia Software (NCSS, Kaysville, Utah, EE.UU.). La estadística descriptiva (media, desviación estándar, y la frecuencia) se calcularon para todas las variables. Los datos cuantitativos se compararon mediante la t de Student
-test para los parámetros de distribución normal y la prueba de Mann-Whitney U-test para los parámetros
no distribuido normalmente. Dentro del grupo comparación de los parámetros de distribución normal se realizó con muestras pareadas t-pruebas
. Los resultados se analizaron mediante intervalos de confianza del 95%, con un nivel de significación de p Hotel & lt;
. 0.05: Resultados de la Sesenta y dos de 814 pacientes examinados con TMD de origen muscular cumplió los criterios de inclusión, y 33 de estos pacientes aceptaron participar en el estudio. Tres pacientes inscritos no asistieron a las citas con regularidad y fueron excluidos del estudio. Por tanto, la muestra del estudio abarcó a 30 pacientes con TMD de origen muscular (21 mujeres, 9 hombres, edad media, 39,2 ± 2,8 años) asignados a los tres grupos de estudio (n = 10
por grupo). No se identificaron diferencias significativas en la edad, el sexo, o la duración del dolor entre los grupos. las características demográficas de los participantes se muestran en la Tabla 1 1.Table Datos demográficos de los grupos
LGI
LGII
PG
p
media ±
media ±
media ±
Edad
30,80 ± 9,81 29,33 ±
8,59
31,94 ± 12,20
un
0,531
Sexo Masculino
3
3
3
b
0,373
Mujer
7
7
7
duración del dolor (meses) guía empresas 10,5 ± 1,7
9.8 ± 1.1
10,2 ± 1,9
un
0,289
un
Ida prueba ANOVA
Francia B
prueba de chi-cuadrado
participantes en todos los grupos informó el dolor más severo en el músculo masetero. la exposición al láser redujo significativamente el dolor a la palpación y (Tabla 2). La intensidad del dolor también disminuyó ligeramente en el PG (Tabla 2). Esto demuestra el porcentaje de la intensidad del dolor de los músculos examinados antes y después de la exposición al láser real y la aplicación de láser placebo en cada grupo. La intensidad del dolor se redujo más en LGI que en LGII. PPTs de los músculos examinados aumentaron significativamente en los grupos de LLLT, pero no en el PG (Tabla 3). Aunque la diferencia entre LGI y LGII no fue estadísticamente significativa, con BIG demostró resultados ligeramente mejores. El movimiento vertical, excursiones laterales, y la protuberancia también mejoraron significativamente en los grupos de LLLT (Tabla 4). Pre y post-EVA de tratamiento difirieron significativamente en los grupos de LLLT, pero no en el PG (Tabla 5). Ningún paciente informó de ningún efecto adverso relacionado con la aplicación de láser durante o después del tratamiento period.Table 2 Los resultados de palpaciones musculares
LGI
LGII
LGII
n
gratis (%) guía empresas
n (%) n
gratis (%)
TA
Antes del tratamiento
40
Antes del tratamiento
40
Antes del tratamiento
50
Después del tratamiento
30
Después del tratamiento
30
Después del tratamiento
50
TM
Antes del tratamiento
40
Antes del tratamiento
40
Antes del tratamiento
40
Después del tratamiento
30
Después del tratamiento
20
Después del tratamiento
30
TP
Antes del tratamiento
10
Antes del tratamiento
40
Antes del tratamiento
20
Después del tratamiento
10
Después del tratamiento
40
Después del tratamiento
20
MS
Antes del tratamiento
80
Antes del tratamiento
80
Antes del tratamiento
70
Después del tratamiento
40
Después del tratamiento
60
Después del tratamiento
70
MM
Antes del tratamiento
90
Antes del tratamiento
80
Antes del tratamiento
90
Después del tratamiento
60
Después del tratamiento
50
Después del tratamiento
80
MI
Antes del tratamiento
80
Antes del tratamiento
90
Antes del tratamiento
80
Después del tratamiento
40
Después del tratamiento
50
Después del tratamiento
70
TA
temporal anterior, TM
media temporal, TP
temporal posterior, MS
maseteros superior, MM
masetero medio, MI
masetero inferior
Tabla 3 Comparación de los valores de PPT (kg /cm2). Cada línea muestra el análisis estadístico de un músculo antes y después de la exposición al láser
Laser Group I
Grupo Laser II
Placebo Grupo
M (kg /cm2) guía empresas SD
p
M (kg /cm2) guía empresas SD
p
M (kg /cm2) guía empresas SD
p
TA
30.55
4.98
0.017532*
31.55
4.82
0.027532*
34.32
5.67
0.27757 **
TM
33.42
5,37
0,00922 *
35.42
5.71
0,02022 *
36.97
4,36
0,52936 **
TP
32.12
5,71
0,00574 *
36.50
5,67
0.00274 *
38.07
4,46
0,26742 **
MS
22.75
5,52
0,00756 *
23.11
5,86
0,00956 *
25.50
6,00
0,55225 **
MM
20,87
4,87
0,00203 *
19.45
4,44
0,00303 *
23.60
4,72
0,94166 **
MI
23.22
5.11
0,00032 *
19.22
5.05
0,00062 *
26.10
5,52
0.70732 **
SMC
21,77
5,80
0,00031 *
21.50
4,48
0.00061 *
24.75
5.95
0,95113 **
t de Student se utilizó
de prueba
M
media, DE
desviación estándar, intervalo de confianza del 95%, p * Hotel & lt; 0,05 estadísticamente significativa, ** p ≥ 0,05
estadísticamente no significativa
TA
temporal anterior, TM
media temporal, TP
temporal posterior, MS
maseteros superior, MM
masetero medio, MI
maseteros inferior, SMC
sternocleidomasteideous sobre Table 4 movimientos mandibulares. Cada línea muestra el análisis estadístico de un movimiento mandibular después del tratamiento y la aplicación de placebo asignado
Laser Group I
Grupo Laser II
Plasebo Grupo
H (mm) guía empresas SD
p
H (mm) guía empresas SD
p
H (mm) guía empresas SD
p
UOP
38.3
4.59
0.00317*
37.9
4.78
0.00217*
40.1
3.87
0.34084**
MUO
39.9
2.94
0.00865*
38.1
3.00
0.00925*
38.7
2.64
0.26096**
MAO
40.4
5.09
0.00259*
38.0
5.23
0.00822*
39.3
4.89
0.26551**
LLE
5.9
1.20
0.00171*
4.9
0.20
0.00051*
5.7
1.14
0.06001**
RLE
6.05
1.50
0.00065*
5.11
1.70
0.00365*
6.08
1.60
0.08266**
P
5.35
1.38
0.00036*
5.01
1.68
0.00136*
5.22
1.58
0.53079**
Se utilizó la prueba t de Student
M
media, DE
desviación estándar, intervalo de confianza del 95%, p * Hotel & lt; 0 .05 estadísticamente significativa, ** p ≥ 0,05
estadísticamente no significativa)
UOP apertura
sin ayuda sin abrir, MUO
máxima apertura sin ayuda, MAO
máxima apertura asistida, LLE
excursión lateral izquierdo, RLE
excursión lateral derecho, P
protuberancia sobre Table 5 de EVA de acuerdo con los grupos de
Antes del tratamiento Después del tratamiento
media ±
media ±
Laser Group I
62.65 ± 10.42
31,46 ± 7,14 *
Grupo Laser II
58,38 ± 7,25 44,05 ±
7,14 *
Plasebo Grupo
53.31 ± 8.79
49,75 ± 9,54 ** *
de Mann-Whitney para las diferencias antes /después
p * Hotel & lt; 0,05, estadísticamente significativa
** p ≥ 0,05
estadísticamente no significativa
Discusión Francia El presente estudio demostró que el tipo de prueba de la TLBI, aplicado de forma bilateral, fue beneficiosa en el tratamiento de la DM de origen muscular . Los pacientes que recibieron TLBI mostraron mejoras significativas en los parámetros de la prueba, mientras que los del PG no lo hicieron. Sin embargo, no fue apoyado la hipótesis de estudio que la aplicación directa de un láser de bajo nivel a los sitios de dolor más severo produciría mejores resultados que la aplicación del láser en puntos predeterminados. La aplicación directa parecía ser ligeramente superior a la irradiación tradicional punto, pero las diferencias no fueron significativas.
Varios estudios clínicos previos han investigado los efectos de la TLBI en TMD de origen miogénico utilizando medidas objetivas y subjetivas de PPT, movimientos mandibulares, y el dolor muscular a la palpación [7-9]. La variación documentada en estos efectos se explica por muchos factores, incluyendo las diferencias metodológicas entre los estudios (por ejemplo, el uso de placebo, doble ciego de diseño, las características de la muestra) y los parámetros de LLLT (por ejemplo, punto de aplicación, longitud de onda, la potencia, la intensidad energética, duración de la exposición ). Además, el efecto de un láser de bajo nivel aumenta con la profundidad de penetración en los tejidos musculoesqueléticos. Longitud de onda y densidad de energía juegan un papel importante en la penetración de la luz y absorción. En el estudio actual, se utilizó una luz con longitud de onda de 820 nm, 3 J /cm 2, y 300 de salida mW debido a que estos parámetros se han notificado a ser eficaz para los trastornos musculares [10]. láseres de arseniuro de galio se ha informado de penetrar hasta profundidades de 1-5 cm en el tejido blando [27], que debe ser adecuada para conseguir un efecto terapéutico en los trastornos musculares. La ausencia en el presente estudio de un beneficio significativo de la aplicación de láser directamente a los puntos de mayor dolor muscular, que la hipótesis de que orientar con mayor eficacia tejido afectado, puede ser debido al tamaño limitado de la músculo tratado, lo que resultó en una considerable similitud de tales focalización para el tratamiento de puntos predeterminados. En un músculo con el área más grande y mayor grosor, tal aplicación específica puede ser de lograr mejores resultados.
El dolor fue el síntoma principal de los pacientes en el estudio actual. Los niveles de dolor se evaluaron subjetivamente (con una VAS) al principio y al final del estudio. En los ensayos clínicos diseñados para investigar la eficacia de las terapias dirigidas a resolver o reducir el dolor, la variable principal es la reducción de la intensidad del dolor [28]. Para el dolor crónico, la mayoría de las medidas de respuesta al tratamiento implican los resultados informados por los pacientes, ya que los pacientes son los jueces más importantes de si los cambios son relevantes [29-31]. La evaluación del dolor es difícil porque no se controla en la investigación clínica; este complejo procedimiento requiere la evaluación de las experiencias de dolor biológicos, estructurales, funcionales y emocionales. Recientes estudios de dolor crónico han recomendado la evaluación del dolor utilizando subjetivamente reportados medidas primarias [28, 29]. Sin embargo, la evaluación clínica debería incluir también una evaluación objetiva y cuantitativa de dolor, tales como la medición de PPT, que mejora la calidad de los datos y permite la estandarización de resultados y comparación. En el presente estudio, las medidas funcionales objetivos basados en los valores de PPT RDC /TMD y se registraron con la ayuda de un algómetro para acompañar a los datos de intensidad del dolor informado por el paciente. PPT valores apoyaron los resultados VAS
En 2004, la Asociación Mundial de la terapia con láser aprobado un acuerdo sobre el diseño de los estudios clínicos que emplean TLBI.; el uso de un PG se estableció como un componente obligatorio [http://waltza.co.za/wpcontent/uploads/2012/08/walt_standard_for_conduct_of_randomized_controlled_trials.pdf]. En consecuencia, un PG por edad y sexo emparejado se incluyó en el presente estudio. El PG mostró una ligera, pero no significativa, mejora en todos los parámetros evaluados. Estas mejoras podrían explicarse por varios factores. La explicación más probable consiste en las reacciones positivas de los pacientes a tratamiento con láser de tecnología avanzada. Por otra parte, la palpación, que era un componente de tratamiento para todos los sujetos del estudio (incluyendo los de la PG), puede aliviar el dolor [32]. Francia El presente estudio tiene algunas limitaciones. El presente estudio examinó el efecto de la dosis específica de la TLBI en el lanzamiento del dolor y la función mandibular y descubrió que el láser activo es superior a la farsa aplicación. Sin embargo se investigaron los únicos los efectos a corto plazo. La investigación adicional debe llevarse a cabo con el fin de investigar los efectos a largo plazo de LLL en el tratamiento de la DM. Además se utilizó un solo tipo de ajustes del láser. Diferentes intensidades de luz podrían haber producido diferentes o mejores resultados. Con el fin de ser capaz de sugerir un protocolo de tratamiento, un estudio de población con mayor tamaño de la muestra se realizó un seguimiento durante más tiempo y tratados con diferentes parámetros de láser de bajo nivel se debe utilizar.
Conclusiones
Dentro de las limitaciones de la presente ensayo clínico, el tipo de prueba de la TLBI (820 nm, 3 J /cm 2, 300 mW de potencia de salida) mostró efectos positivos en el tratamiento del dolor causado por el TMD y la mejora de la función mandibular debido a sus efectos analgésicos y miorrelajantes. La localización de la aplicación del láser (en puntos predeterminados vs
. Puntos de mayor dolor), sin embargo, no afectó a los resultados de la TLBI. Se necesita más investigación doble ciego, aleatorizado, controlado con placebo para determinar si estos hallazgos tienen relevancia clínica.
Declaraciones
Reconocimiento
Los autores desean expresar su gratitud a los pacientes y estudiantes entusiastas y tolerantes que tomaron participar en este estudio. El estudio fue apoyado exclusivamente por las instituciones de los autores del artículo
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de los autores sobre Es:. tiene la responsabilidad principal para el estudio y la preparación de manuscritos, que diseñó el estudio y se controla la recolección de datos. BGR: diseñó el estudio y control de la recolección de datos, junto con Erkan Sancaklı y tiene la responsabilidad principal en la preparación de manuscritos. AB: llevó a cabo los tratamientos, participó en el diseño del estudio y realizó el análisis estadístico. Hacer: realiza las correcciones del manuscrito durante el proceso de revisión. SK recoge los datos y ayudó a redactar el manuscrito. HK jefe de departamento y participó en su diseño. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
