Resumen Antecedentes
deficiencia de plasminógeno es una enfermedad autosómica recesiva rara, que está asociada con la periodontitis agresiva y agrandamiento gingival. tratamientos descritos anteriormente de plasminógeno deficiencia asociada periodontitis han demostrado un éxito limitado. Este es el primer informe de caso que indica un enfoque de terapia exitosa consiste en un supra- no quirúrgico y desbridamiento subgingival en combinación con una terapia antibiótica sistémica adyuvante y un estricto régimen de apoyo periodontal durante un período de observación de 4 años.
Asunto presentación
El examen intraoral de un joven de 17 años de edad, de sexo femenino turco con severa deficiencia de plasminógeno reveló generalizado aumento de sondaje profundidades que van de 6 a 9 mm, sangrado al sondaje más del 30%, la movilidad dental generalizada, y la hiperplasia gingival. pérdida de hueso alveolar varió de 30% a 50%. pérdida de inserción clínica correspondió a profundidades de sondaje. Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Treponema dentícola, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens
y Eikenella corrodens
han sido detectados por la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real. El tratamiento periodontal consistió en la desinfección de toda la boca y la administración adyuvante sistémica de amoxicilina (500 mg tres veces al día) y metronidazol (400 mg tres veces al día). Un régimen estricto de soporte periodontal terapia cada tres meses en términos de desbridamiento supra y subgingival se hizo. La terapia reportado ha mejorado significativamente la salud periodontal y la progresión de la enfermedad detenidos. En la exploración al final del período de observación de 3,5 años después de la terapia periodontal no quirúrgico mostró una disminución generalizada de sondaje, profundidades que van de 1 a 6 mm, sangrado al sondaje inferior al 30%, y la clase movilidad dental I y II. Por otra parte, el análisis microbiológico muestra la ausencia de Porphyromonas gingivalis
, Prevotella intermedia Opiniones y Treponema dentícola
después de la terapia.
Conclusión
tratamiento antibiótico adyuvante puede alterar la microbiota oral y por lo tanto, la respuesta inflamatoria de la enfermedad periodontal asociada a la deficiencia de plasminógeno y disminuye el riesgo de formación de pseudomembrana y pérdida de inserción progresiva.
Este caso informe indica que los pacientes con deficiencia de plasminógeno pueden beneficiarse del tratamiento periodontal no quirúrgico en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante y una estricto régimen de terapia periodontal de apoyo.
Palabras clave
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plasminógeno (PLG) es el proenzima de la plasmina y predominantemente sintetizada por el hígado. Aunque el papel de la plasmina en la fibrinólisis intra y extravascular está bien definido, sino que también actúa como un factor de amplio espectro proteolítica ya sea por degradar directamente proteínas de matriz extracelular, por ejemplo laminina, fibronectina y proteoglicanos, e indirectamente mediante la activación de las metaloproteinasas latentes [1,2]. Por lo tanto, ejerce funciones cruciales en la homeostasis del tejido, por ejemplo, remodelación, la angiogénesis y la cicatrización de la herida [3-5]. Además, la plasmina también se ha encontrado que desempeñar un papel importante en la defensa del huésped contra las infecciones [1].
Deficiencia de plasminógeno es un (1,6 en 1 millón de personas) autosómica recesiva rara enfermedad causada por homocigotos o heterocigotos compuestos-mutaciones del plasminógeno PLG gen 6q26. Hay dos tipos de deficiencia de plasminógeno: hypoplasminogenemia (tipo I PLG deficiencia), en los que el nivel y la actividad de PLG se reducen y dysplasminogenemia (tipo II de deficiencia de PLG), en la que el nivel de inmunorreactiva PLG es dentro del rango normal, pero la actividad específica de PLG se reduce [6-9].
síntomas clínicos de deficiencia de tipo I PLG incluyen recurrente, al igual que la madera seudomembranas (leñosas) en las superficies mucosas de los ojos (87% de los casos), tracto respiratorio superior e inferior (33% ), vagina (19%), y el tracto gastrointestinal (3%) [9]. Además, aproximadamente un tercio de los individuos afectados sufren de seudomembranas de la cavidad oral [7,10,11].
Leñosa periodontitis se caracteriza por la ampliación gingival y la pérdida de inserción severa, que se asocia con la acumulación de amiloide como material en la lámina propia [2]. Los enfoques de tratamiento para la periodontitis asociadas con la deficiencia de PLG incluyen la terapia periodontal quirúrgico y no quirúrgico. La cirugía periodontal sin supra anterior y el desbridamiento subgingival apareció inicialmente prometedora, pero con el tiempo dio lugar a la regeneración del seudomembranas. aclarados, la administración tópica de plasminógeno o heparina, o la administración de antibióticos sistémicos, se ha descrito el tratamiento no quirúrgico periodontal solo es decir, sin necesidad de cirugía periodontal o en combinación con la boca de clorhexidina. Sin embargo, estos tratamientos han fallado en detener la progresión de la enfermedad periodontal en sujetos con deficiencia de tipo I PLG [8,12,2]. Francia El presente informe se presenta el caso del tratamiento de un paciente con una severa periodontitis generalizada modificada por factores sistémicos (tipo I deficiencia de Plg) utilizando un enfoque de la desinfección total de la boca, en combinación con la terapia antibiótica sistémica adyuvante específica destinada a alterar la microbiota oral.
presentación de caso Francia el paciente se presenta es una mujer turca diagnosticados con deficiencia de tipo I PLG ( actividad de plasminógeno de 2%). Sus dos hermanos también habían sido diagnosticados con deficiencia de tipo I PLG. A la edad de 9 años, la paciente presentó con lignosa conjuntivitis en el Departamento de Pediatría, Universidad de Düsseldorf, donde se encontraron lesiones leñosas adicionales en la mucosa del oído medio, tracto respiratorio, la vagina y la hiperplasia gingival. Francia El exploración intraoral en el Departamento de Periodontología, Universidad de Düsseldorf reveló eritematosa y la encía hiperplásica en la mandíbula superior e inferior y 3 la movilidad de clases de todos los dientes de leche [13]. La radiografía panorámica mostró pérdida de hueso alveolar generalizada severa (Figura 1). La evaluación histológica de una biopsia gingival fue tomada buccaly del segundo molar de leche en la mandíbula inferior derecha y mostró una hiperplasia epitelial escamosa reactiva con la precipitación de fibrina localizada y ulceraciones masivas. A medida que el paciente no presente en las citas de seguimiento, no hubo un tratamiento periodontal se hizo en el momento. Figura 1 Radiografía panorámica a la edad de 9 años:. Que presenten síntomas de la enfermedad periodontal no tratada
Cuando tenía 13 años de edad, el paciente presentó de nuevo para la evaluación periodontal. En ese momento, el paciente estaba recibiendo una terapia inmunosupresora sistémica con mycophenolat-micofenolato para la gestión de una neumonía grave y hematocolpos. Además, ella estaba recibiendo tratamiento con antibióticos a largo plazo con ciprofloxacina y pyrazinomid para una infección pulmonar con bacterias multirresistentes tuberculosis. La evaluación periodontal reveló signos de periodontitis severa generalizada con hiperplasia gingival, ulceración y seudomembranas de fibrina. La radiografía panorámica mostró pérdida generalizada de hueso horizontal de 10% a 30% en los dientes anteriores superiores e inferiores y la pérdida de hueso alveolar vertical en todos los primeros molares (Figura 2). se llevó a cabo cuatro supra- cuadrante y el desbridamiento subgingival. El paciente no respondió a la terapia de soporte periodontal. Figura 2 Radiografía panorámica a la edad de 13 años: ningún tratamiento periodontal se hizo desde la edad de 9.
A la edad de 16 años, la paciente regresó. El examen clínico reveló generalizado aumento de la movilidad de los dientes y la hiperplasia gingival (Figura 3). El paciente se quejó de la halitosis severa y la estética deteriorados debido a la hiperplasia gingival. En comparación con la evaluación clínica y radiológica a los 13 años de edad, una progresión de apego y la pérdida ósea se observó (Figuras 4 y 5). Un análisis microbiológico de placa supra y subgingival [14] reveló la presencia intraoral de Porphyromonas gingivalis, Eikenella corrodens, Prevotella intermedia, Prevotella nigrescens, Tannerella forsythensis, Photos and dentícola Treponema. Aggregatibacter Actinobacillus
no se detectó. Una muestra combinada de placa supra y subgingival antes de la terapia periodontal no quirúrgico fue tomado de la bolsa periodontal más profundo en cada sextante y especies microbianas se detectaron mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Figura 3 Sonda Florida periodontograma en la línea de base:. Periodontal antes de la medición supra total de la boca y el desbridamiento subgingival en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante
Figura 4 Radiografía panorámica a la edad de 16 años: tres años siguientes supra quadrantwise convencional y . desbridamiento subgingival sin ninguna terapia de soporte periodontal
Figura 5 fotografías intraorales a la edad de 16 años:. tres años siguientes supra quadrantwise convencional y desbridamiento subgingival sin ninguna terapia de soporte periodontal comentario el desbridamiento supra y subgingival de todos los dientes se realiza bajo anestesia local dentro de las 24 horas y maxilar derecho y los dos primeros molares mandibular se extrajeron. El paciente fue dado instrucciones de higiene oral. La terapia antimicrobiana sistémica adyuvante incluye la administración de amoxicilina (500 mg tres veces al día) y metronidazol (400 mg tres veces al día) y dos veces al día el enjuague con clorhexidina digluconato de 0,2% durante dos semanas [15-17]. Ocho semanas después del tratamiento, la hiperplasia gingival, la profundidad de sondaje y sangrado al sondaje se redujo notablemente (Figura 6). El paciente recibió tratamiento periodontal de apoyo cada tres meses (Figura 7). En un examen de seguimiento a la edad de 18 años, sólo había signos mínimos de hiperplasia gingival residual (regio 32-42) y signos de periodontitis arrestado (Figuras 8 y 9). Un análisis microbiológico mostró la ausencia intraoral de Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia
y Treponema dentícola
. Curiosamente, los signos clínicos de deficiencia de tipo I PLG en el oído, tracto urogenital y en el tracto respiratorio superior y los ojos mostraron cambios positivos al mismo tiempo después de la terapia periodontal. La situación resultó ser estable desde (Figura 10) y a la edad de 19, se decidió mejorar estethics en la región anterior superior mediante restauraciones directas con composite (Filtek Supreme XTE, 3 M Espe, Seefeld, Alemania). En las restauraciones inferiores región anterior directas de composite (Filtek Supreme XTE, 3 M Espe, Seefeld, Alemania) en combinación con fibra de vidrio (Ribbond THM, Ribbond, Seattle, EE.UU.) reforzados se utilizan elementos intermedios de material compuesto (Figuras 11, 12 y 13). Figura 6 Sonda Florida periodontograma en el momento de re-evaluación:. Seis semanas después supra total de la boca y el desbridamiento subgingival en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante
Figura 7 Sonda Florida periodontal carta de apoyo terapia periodontal: 12 meses después no quirúrgico . la terapia periodontal
figura 8 fotografías intraorales a la edad de 18 años: dos años siguientes supra boca llena y el desbridamiento subgingival en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante y terapia de soporte periodontal cada 3 meses
Figura 9 sonda periodontal de la Florida. carta a la edad de 18 años:. terapia de soporte periodontal dos años siguientes supra boca llena y el desbridamiento subgingival en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante y terapia de soporte periodontal cada 3 meses
Figura 10 sonda Florida periodontograma al final de la observación período:. 3,5 años siguientes supra boca completo y desbridamiento subgingival en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante y terapia de soporte periodontal cada 3 meses
figura 11 fotografías intraorales a la edad de 19 años: tres años siguientes supra boca llena y . desbridamiento subgingival en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante y la terapia periodontal de apoyo cada 3 meses
Figura 12 intraorales fotografías a la edad de 19 años: 3,5. años siguientes supra boca llena y el desbridamiento subgingival en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante y terapia de soporte periodontal cada 3 meses. Situación después de la restauración directa con composite en la región anterior superior e inferior. Nota: Las fotografías han sido tomadas inmediatamente después de la terapia de soporte periodontal
Figura 13 Radiografía panorámica a la edad de 19 años:. 3,5 años siguientes supra boca llena y el desbridamiento subgingival en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante y terapia de soporte periodontal cada 3 meses .
Discusión
Los signos clínicos de la periodontitis leñosa se caracteriza por una destrucción del tejido periodontal agresiva y la pérdida de hueso alveolar y los dientes. La fisiopatología exacta de la periodontitis leñosa sigue siendo, sin embargo, no está claro [18,1]. In vitro
estudios de datos y animales indican que las alteraciones en los mecanismos de reparación del tejido y de defensa del huésped son responsables de la aparición y la progresión de la destrucción periodontal [1,19]. Se requiere la fibrinólisis extracelular local por plasmina para la eliminación inicial de la matriz de fibrina-rico, así como para la remodelación del tejido de granulación y la finalización de la curación de heridas [9,20,5]. Deterioro de la vía debido a hypoplasminogenemia conduce a la acumulación de fibrina y un aumento de la reacción inflamatoria. En consecuencia, el proceso de cicatrización de la herida se detiene en la etapa de formación de tejido de granulación y la proteólisis celular, que puede entonces apoyar aún más la invasión de patógenos. Este proceso se manifiesta en particular en las membranas mucosas tales como los tejidos periodontales [12,20]. El hecho de que sólo el 32% de los pacientes que sufren de deficiencia de tipo I PLG desarrollar periodontitis leñosa apoya firmemente la idea de que los factores desencadenantes externos, es decir, traumatismo o una infección pueden desempeñar un papel significativo adicional en la patogénesis de esta enfermedad [21,10,9,22 , 11,2]. Por lo tanto, la reducción de la carga bacteriana por una terapia antibiótica sistémica adyuvante parece ser una estrategia de terapia razonable para disminuir aún más la inflamación y por lo tanto la progresión de la enfermedad. Es bien conocido que las bacterias de biopelícula muestran mucha mayor resistencia a los antibióticos que sus contrapartes de vida libre. Una posible razón para este aumento de la resistencia es la barrera de penetración que las biopelículas presentes a los antimicrobianos. Por tanto, una interrupción completa del biofilm intraoral dentro de un corto período de tiempo es un requisito previo para la mejor eficacia de los antibióticos sea posible. Por esa razón el enfoque de la terapia aplicada siguió el concepto de desinfección total de la boca, es decir, un desbridamiento supra y subgingival completa dentro de las 24 horas, seguido por el tratamiento antibiótico sistémico adyuvante. Además de eso, el enfoque de la desinfección de toda la boca se ha demostrado que reduce drásticamente los patógenos periodontales en pacientes con periodontitis agresiva generalizadas [23], lo que reduce potencialmente aún más el riesgo de progresión de la enfermedad. La estrategia de tratamiento presentado se ve apoyada por las directrices de la Academia Americana de Periodoncia, así como la Sociedad Alemana de Periodontología que recomiendan el uso de una terapia con antibióticos adyuvante sistémica en pacientes con periodontitis agresiva [16,24]. Sólo un
número limitado de casos con deficiencia de plasminógeno y lesiones orales se han reportado en la literatura [2]. Varios enfoques terapéuticos se han descrito [25-27,10,8,28] incluyendo raspado y alisado radicular, enjuague de clorhexidina, la administración de antibióticos [8,12] y cirugía periodontal. Estos informes de casos, sin embargo, carecen de información detallada de la terapia dental prestados y la colonización intraoral con patógenos periodontales. Esas muy pocos informes sobre el uso conjunto de los antibióticos ni mencionan el tipo de antibiótico ni la duración de su ingesta, y su asociación con cualquier tratamiento periodontal adicional [29,26], lo que evita la validación de un tratamiento antibiótico sistémico adyuvante. La mayoría de los informes mencionados anteriormente han sido descritos como fallas debido al rápido crecimiento de la encía y la pérdida progresiva del hueso [2]. Sólo Silva et al. informar acerca de una remisión completa de la ampliación tejido bucal mediante la aplicación de prednisolona sistémica sin gingivectomia [27]. Sin embargo, la paciente presentó no sufren de periodontitis leñosa, pero a partir de agrandamiento gingival solamente. Otro informe del caso indicó que el tratamiento con warfarina ejerce protección contra la hiperplasia gingival recaída durante un período de observación de 3 años en un paciente de 54 años de edad. Los autores informaron acerca de una combinación de gingivectomía, una administración de 20 mg de doxiciclina al día, y el uso de un enjuague bucal de clorhexidina digluconato de 0,12%. Una semana después de la cirugía el paciente comenzó con 5 mg de warfarina al día durante un tiempo indefinido. La terapia de soporte periodontal no se menciona [18]. Por lo tanto, no está claro, que por el tratamiento prestado o si su combinación fueron los responsables de la mejoría clínica observada. Por otra parte, el paciente describe parecía sufrir de una forma clínicamente más leve de la periodontitis leñosa, sólo había perdido algunos dientes, y era considerablemente más edad (54 años) que otros pacientes con periodontitis leñosas reportados en la literatura (media de edad 12-18 años) . Estas diferencias pueden reflejar la variabilidad en la actividad PLG debido a las diferentes mutaciones del gen del plasminógeno. Silva et al. [27] reportaron una regresión completa de las lesiones mucosas orales después corticosteroides sistémicos y tópicos. Los datos sobre el estado de la terapia periodontal y periodontal no se publicaron, lo que dificulta la evaluación de los efectos terapéuticos de las lesiones periodontales.
Un estudio reciente en ratones deficientes en plasminógeno-demostraron destrucción periodontal masiva en paralelo con la acumulación de fibrina y neutrófilos en los tejidos periodontales afectados [ ,,,0],1]. Curiosamente, se encontró que el número de unidades formadoras de colonias en los extractos preparados a partir de mandíbulas homogeneizados procedentes de ratones deficientes en Plg para ser aproximadamente 100 veces mayor en comparación con los ratones de tipo salvaje. Los resultados indican que la invasión bacteriana en los tejidos periodontales se incrementa en ratones deficientes en Plg. Este hallazgo sugiere fuertemente que los pacientes con deficiencia de tipo PLG que podrían beneficiarse de un tratamiento antibiótico sistémico adyuvante. Sólo muy pocos informes de casos describen un tratamiento antibiótico sistémico en la deficiencia de tipo I PLG. Sin embargo, estos informes de casos no mencionan ni el tipo de antibiótico utilizado ni la duración y el momento de su admisión [29,26] que presentan por lo tanto ninguna razón objetiva para el hecho de que al tratamiento con antibióticos en pacientes con deficiencia de PLG.
Conclusiones
en conclusión, nos informe sobre el primer tratamiento clínico exitoso a largo plazo de un paciente con deficiencia de PLG tipo I.
Este caso indica que los pacientes con deficiencia de tipo PLG-I se pueden beneficiar de la terapia periodontal no quirúrgico que incluye la desinfección de toda la boca en combinación con un tratamiento antibiótico adyuvante y un estricto régimen de la terapia de soporte periodontal cada tres meses.
consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y cualquier imagen que se acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por parte del editor de esta revista
abreviaciones
PLG:.
Plasminógeno
tid:
ter in die (tres veces al día)
PCR: reacción en cadena de la polimerasa
Declaraciones
Agradecimientos
agradecemos al paciente y su familia. También damos las gracias a todo el equipo de la sección de periodoncia en la Heinrich-Heine-Universidad de Düsseldorf.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia. Francia El informe del caso se presentó como un resumen de cartel en el Europerio 2012.
contribuciones de los autores
SN y SA lleva a cabo el tratamiento del paciente y redactó el manuscrito. TB ayudó a redactar el manuscrito. AK, SR, la tuberculosis y la TF revisión crítica del manuscrito de contenido intelectual. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
