alcance
abstracto de fondo sobre An ventaja de utilizar tratamientos con fluoruro de plata para los dientes primarios cariados en los programas de extensión especialmente cuando los recursos son limitados dentales es que los tratamientos pueden llevarse a cabo por auxiliares dentales. Una limitación es que hasta la fecha las evaluaciones del estado de la lesión se han basado en un examen táctil de donde un tubo afilado o explorador se extrae a través de la superficie de una lesión para evaluar su dureza. Este es un paso sensible a la técnica y tiene el potencial de daño iatrogénico, especialmente cuando una lesión es profunda. Este estudio se realizó para determinar si una alternativa, no invasiva, la evaluación visual podría ser un indicador fiable del estado de la lesión. El enfoque se basa en la retención, o de otra manera, de una superficie de negro creado deliberadamente en el momento del tratamiento inicial.
Métodos
un total de 88 lesiones en los molares de leche de 45 niños, con edades entre 5 y 10 años, fueron tratados con una aplicación de un minuto del 40% de fluoruro de plata. La superficie de las lesiones después se volvió deliberadamente negro por la aplicación de 10% de fluoruro de estaño como agente reductor. Todas las lesiones fueron en una superficie proximal o oclusal de un primero o segundo molar primario. La presencia o ausencia de una superficie de color negro continua a los 6 meses y cualquier cambio en la profundidad radiográfica que habían ocurrido en ese período se determinaron a partir de fotografías digitalizadas y radiografías de mordida.
Resultados
la retención de una superficie ininterrumpida negro se asoció con lesiones mínimas o ninguna progresión de la caries, mientras que con una superficie de color negro incompletos o perdidos eran 4,6 veces más probabilidades de haber progresado. El uso de la Datta y Satten suma de rangos de prueba para tener en cuenta cualquier efecto de agrupamiento mostró que la diferencia fue estadísticamente significativa (p & lt; 0,0001). La sensibilidad y especificidad del enfoque fueron 80% y 81%, respectivamente.
Conclusión México La retención de una superficie de color negro continua después de la aplicación de fluoruro de plata seguido de un agente de reducción en lesiones de caries en molares primarios pueden proporcionar una útil indicador visual de la progresión de la lesión y así que sea relevante para su uso en programas de extensión dentales.
Palabras clave sobre Silver ensayo clínico cariada Antecedentes evaluación de la lesión de fluoruro
Uno de los problemas actuales en muchas zonas del mundo es que el restaurador necesaria tratamientos no están disponibles debido a la falta de acceso al cuidado dental y los recursos financieros limitados [1]. Revisiones recientes han puesto de relieve el potencial de fluoruro diamino plata como uno de los enfoques para ayudar a esta situación con pacientes infantiles [2, 3]. La aplicación tópica de 38% de fluoruro de diamina de plata se ha encontrado que tienen un efecto significativo en la detención de progresión de la caries en los dientes primarios [4-7]. Un resultado similar se obtuvo con lesiones en los primeros molares permanentes [5]. Un 40% de fluoruro de plata a base de agua también se ha utilizado para tratar las lesiones abiertas en los dientes primarios [8]. Otro estudio encontró que para reducir las lesiones de fosas y fisuras en el recién entrado en erupción primeros molares permanentes [9].
La naturaleza del procedimiento de solicitud fluoruro de plata facilita su uso por los auxiliares de odontología. Sin embargo, una limitación hasta la fecha es que el estado de las lesiones tratadas se ha basado en una evaluación táctil donde se utiliza un explorador o sonda afilada para determinar la dureza de la superficie de la lesión [4-7]. Este método es una técnica sensible y es necesario tener cuidado de no causar daño iatrogénico, especialmente si la lesión es profunda [7]. Aunque una superficie de color negro es una característica de las lesiones tratadas con fluoruro de plata detenidos, cambio de color en sí mismo no se ha utilizado para evaluar el estado de lesión [4-7]. Sin embargo, una observación empírica anterior sugiere que el cambio de color por sí solo puede un indicador útil de progresión de la lesión si la superficie de la lesión se activa deliberadamente negro poco después de la aplicación de fluoruro de plata [8]. Un agente reductor, fluoruro estannoso, se usó para este propósito. Si la superficie se mantuvo negro era sugestivo de lesión y la estasis, si se pierde, se proporciona una posible indicación de la progresión de la lesión.
Este estudio se realizó para determinar si, mediante el uso de un agente reductor y deliberadamente girar la superficie de una lesión negro después de una aplicación de fluoruro de plata, cambios de color posteriores podría proporcionar un indicador útil del estado de la lesión. Empresas el presente documento informa sobre los cambios en la profundidad radiográfica y color de la superficie de occlusal- abierta y lesiones proximales -Superficie en molares temporales después de la la aplicación tópica de fluoruro de plata al 40%, seguido por el uso de fluoruro de estaño como agente reductor.
Métodos comentario el estudio se llevó a cabo en los niños que viven en Bourke, un pueblo aislado en el oeste de Nueva Gales del Sur, Australia. Los niños tenían una alta tasa de descomposición y recursos de salud dental se limitaron en la comunidad socioeconómico bajo. El protocolo fue aprobado por el principal agente dental (Orana y Lejano Región Occidental) y obtenido la aprobación ética. Se envió una carta a los padres de los niños que explica el propósito de la prueba y los procedimientos que deben seguirse. consentimiento por escrito se recibió de los padres de todos los niños. México La visita realizó mediante un examen inicial del paciente y la toma de registros radiográficos y fotográficos. Radiografías de mordida posteriores fueron tomadas usando una técnica estandarizada con una máquina de 56 kV de rayos X (Siemens Heliodent) y rápido película de rayos X dental (Kodak Ultra Speed periapical DF 54) y se desarrollaron usando un procedimiento estandarizado y automatizado. Antes de la evaluación de las radiografías fueron digitalizadas mediante un escáner de película (OpticFilm 7600i escáner de película, Plustek, Santa Fe Springs, EE.UU.) y se almacenan como imágenes en escala de grises en un formato JPEG de alta resolución. Las fotografías de las superficies oclusales de los molares primarios se tomaron a 1,5 × magnificación (cámara Nikon equipado con una lente de 200 mm médico Nikkor, Nippon Kogahu K. K., Tokio). La película se desarrolló posteriormente en un laboratorio película usando una técnica estandarizada. Antes de la evaluación de las fotografías fueron digitalizadas mediante un escáner de película (OpticFilm 7600i escáner de película, Plustek, Santa Fe Springs, EE.UU.) y se almacena en un formato JPEG de alta resolución. Los parámetros del proceso de análisis se ajustaron para asegurar que la composición espectral de cada fotografía digitalizada fue similar.
Todas las lesiones de caries abiertas seleccionadas para el estudio fueron activos y tenían una amplia participación de la dentina. Todas las lesiones fueron iniciadas ya sea en el proximal o superficies oclusales de los molares primarios. Las lesiones superficiales proximales habían alcanzado una etapa de progresión, donde hubo ruptura de la cresta marginal suprayacente. Todas las paredes y el suelo de cada lesión tuvieron que ser claramente visible en la línea de base. Estos parámetros son necesarios para la progresión de la lesión que se evaluó a partir de radiografías de mordida y la presencia o ausencia de una película superficial ininterrumpida de evaluarse a partir de fotografías.
Lesiones, sin exposición pulpar acompaña, que se reunía estos requisitos se trataron con una solución de de 40% de fluoruro de plata (Creighton Pharmaceuticals, Sydney) por 60 segundos. Esto fue seguido inmediatamente por la aplicación de un 10% de estaño pasta de fluoruro (Creighton Pharmaceuticals, Sydney). Un pedazo de la disolución de la oblea adhesiva (Stomahesive Wafer, Squibb and Sons, Nueva York) fue adaptada sobre cada sitio de tratamiento y luego dejar que se disuelva en los fluidos orales. El examen clínico mostró que todas las lesiones tratadas tenían una superficie de color negro ininterrumpida las 24 horas después del tratamiento.
En el seguimiento a los 6 meses de visitar a un examen clínico se llevó a cabo y las radiografías de aleta de mordida y fotografías tomadas como se ha descrito anteriormente.
Para la evaluación , las imágenes radiográficas digitalizadas se abrieron en el software de edición de fotos (Adobe Photoshop CS2, versión 9.2.11) y cada imagen grande recortada en una o más pequeñas imágenes de forma que sólo había un diente tratado por imagen. Para compensar las variaciones menores en ángulos de proyección durante la toma de las radiografías al inicio del estudio ya los 6 meses, la alineación geométrica de las imágenes se llevó a cabo como se describe anteriormente [10]. Esto se hizo utilizando el software de registro de imágenes (Regeemy Software, Registro de imágenes y creación de mosaicos, v.2.43: Instituto Nacional de Pesquisas, Sao José dos Campos, SP, Brasil). Después de la alineación, cada línea de base y la imagen de seguimiento se colocó en el software de diseño gráfico (Adobe Illustrator CS2, versión 9.2.11) sobre un fondo negro y magnifican 4.275 veces. Los pares de imágenes se alternaron al azar de manera que el examinador posterior fue cegado en cuanto a que era una línea de base o la imagen de seguimiento. Para la evaluación de profundidad de la lesión, el examinador posterior marcado de la base de la lesión y la sección de pulpa correspondiente usando la herramienta de cepillo en un ajuste de precisión. La imagen resultante se imprime y las distancias de caries pulpa medido. Una segunda serie de mediciones se realizaron una semana más tarde.
Fotografías digitalizadas de las lesiones seleccionadas tomadas a los 6 meses fueron inspeccionados por dos examinadores que trabajan de forma independiente. Cada fotografía se abrió en el software de edición de fotos (Adobe Photoshop CS2, versión 9.2.11) y se observa bajo condiciones de iluminación estandarizadas. Las lesiones se clasificaron en un solo criterio: si poseían una superficie negro ininterrumpida o no
Para el análisis de datos, como paso previo, se examinaron la primera y segunda lecturas radiográficas de la profundidad de la lesión al inicio del estudio y las dos lecturas a los 6 meses. para determinar la validez de la utilización de los valores medios para los análisis estadísticos posteriores. La prueba de Kolmogorov-Smirnov se utilizó para evaluar la normalidad de la distribución de las diferencias entre la primera y segunda lecturas. Se compararon las diferencias mediana que emplea el Wilcoxon rank test. La correlación de Pearson producto-momento coeficiente y el coeficiente de correlación de rangos de Spearman se calcularon para dar correlaciones entre las dos mediciones al inicio del estudio y los dos a los 6 meses. El índice kappa de concordancia se utilizó para medir acuerdos intra-examinador entre las lecturas duplicadas de las fotografías. Estas pruebas estadísticas se realizaron con el paquete estadístico apropiado (SAS versión 9.2, SAS Institute Inc, Cary, EE.UU.). Debido a que algunos sujetos contribuyeron múltiples observaciones ante el conjunto de datos, incluidas las observaciones a ambos grupos experimentales, las observaciones se agrupan en el nivel de objeto. Por lo tanto un no paramétrico, modificado Wilcoxon la suma de rangos de prueba propuesto por Datta y fue empleado Satten [11]. La prueba se realizó utilizando el software de acceso abierto (Versión 2.13.2 R http:.. //cran rproject org /) México La adecuación del tamaño de la muestra se comprobó una vez que se tomaron las lecturas para asegurar un 5. nivel de significación estadística% y un 80% de potencia.
: resultados de la un total de 88 lesiones en 45 sujetos que cumplieron con los criterios de inclusión fueron consultados en los 6 meses. La cohorte compuesta por 25 hombres y 20 mujeres con una edad media de 7,4 ± 1,2 años al inicio. El número medio de superficies de los dientes primarios cariados, perdidos y obturados (DMF) en la cohorte al inicio del estudio fue de 12,6 ± 6,0.
El análisis estadístico preliminar de las dos medidas de cada profundidad de la lesión al inicio del estudio ya los 6 meses mostró que la distribución de las diferencias entre uno y dos lecturas en cada intervalo de tiempo revelaron la falta de normalidad (Kolmogorov-Smirnov valor de p & lt; 0,01). Sin embargo, el Wilcoxon rank test mostró las diferencias medias no fueron significativamente diferentes de cero. Las correlaciones entre las dos mediciones de radiografías tomadas al inicio del estudio eran altas. El coeficiente de Pearson producto momento de correlación fue de 0.9545 (valor de p & lt; 0,0001, H
0: ρ = 0), mientras que el coeficiente de correlación de Spearman rango fue 0,9162 (valor de p & lt; 0,0001, H 0: ρ = 0). Las correlaciones entre las dos mediciones de radiografías tomadas a los 6 meses también eran altos. El coeficiente de Pearson producto momento de correlación fue de 0.97161 (valor de p & lt; 0,0001, H 0: ρ = 0), mientras que el coeficiente de correlación de Spearman rango fue 0,9457 (valor de p & lt; 0,0001, H 0: ρ = 0).
Hay era suficiente repetibilidad en estas mediciones de profundidad utilizar la media de las dos lecturas para cada lesión en ambos intervalos de tiempo para los análisis posteriores.
presentan en la Tabla 1 es el resumen de los cambios en la profundidad de la lesión por tipo de superficie observó a los 6 meses. Un total de 47 lesiones demostró una superficie de color negro ininterrumpida, mientras que 41 o bien tenían una interrupción o una superficie negro perdido. El aumento medio de la profundidad de las lesiones de caries de retención una superficie de color negro fue -0.03 mm (S. D. = 0,23) en comparación con los 0,24 mm (S. D. = 0,25) para las lesiones con una superficie interrumpida negro /perdido. El Datta y Satten la suma de rangos encontraron que las distribuciones de los dos grupos fue altamente significativa dando una prueba estadística de 8,05 y una de dos caras valor de p & lt; 0,0001. Los valores de probabilidad confirmaron que el tamaño de la muestra era bastante adequate.Table 1 Resumen de los cambios en la profundidad de la lesión por tipo de superficie de más de 6 meses
cambio en la distancia de caries pulpa a los 6 meses (mm) guía empresas
superficie de la lesión type
n
Mean
Median
Std.dev.
Min.
Max.
Inter-quartile oscilar
ininterrumpido black
47
0.00
−0.03
0.23
−0.59
0.83
−0.12,0.00
Non-retained/interrupted black
41
0.26
0.24
0.25
−0.46
0.70
0.12,0.47
Table 2 muestra la distribución de las lesiones con y sin una superficie de color negro ininterrumpida por el sitio de iniciación y mediana del cambio en profundidad de la lesión de más de 6 meses. En términos de lugar de iniciación, el 25% de las lesiones se originó en la superficie oclusal y el 75% en las superficies proximales de los molares primarios. Todas las lesiones superficiales proximales se produjeron ya sea en la superficie distal de los primeros molares primarios o la superficie mesial de los segundos molares primarios. En estos sitios el cambio promedio en la profundidad de las lesiones con una superficie de color negro ininterrumpida era menor que el de las lesiones con una superficie negro interrumpido o perdido. La prueba de Datta y Satten suma de rangos encontró que las distribuciones de los cambios en la profundidad de la lesión en estos sitios todos alcanzaron significación al 5% level.Table 2 Cambio medio en la profundidad de la lesión de más de 6 meses por caries sitio de iniciación de
sitio de inicio de la lesión (superficie)
n
ininterrumpido
interrumpido o perdido
Datta y Satten de dos caras p-valor
Negro superficie
superficie Negro
mediana (mm) guía empresas
n
RIC
mediana (mm)
n
IQR
oclusal
22
-0.05
13
-0.22, 0.0
0,41
9
0,24, 0,59
0,0131
aproximal
66
-0.03
34
-0.09, 0.0
0,24
32
0,09; 0.41
0.0003
Total
88
−0.03
47
−0.12,0.00
0.24
41
0.12,0.47
<0.0001
A determinación del acuerdo inter-examinador para las evaluaciones fotográficas dio un coeficiente Kappa de 0,9.
Los datos utilizados en un análisis de probabilidad se dan en la Tabla 3. La proporción de lesiones con una superficie de color negro interrumpida o perdida que tenía la progresión descomposición fue de 0,78 ( 32/41). En comparación, la proporción de lesiones con una superficie de color negro ininterrumpido que tenía progresión descomposición era 0,17 (8/47). El riesgo relativo de la caries progresa para lesiones con una superficie de color negro interrumpido o perdido (en comparación con aquellos con una superficie de color negro ininterrumpida) fue de 0,78 /0,17 = 4,6 lo que indica que estas lesiones tenían unas 4,6 veces mayor probabilidad de progresar durante el estudio period.Table 3 análisis de probabilidad de progresión de la lesión
color de la superficie de la lesión
Decay no progresó n (% del total de la fila) guía empresas Decay progresó n (% del total de la fila)
total
interrumpida /negro perdido
9 (22%)
32 (78%)
41
ininterrumpido negro
39 (83%) guía empresas 8 (17%)
47
total
48 ( 55%) guía empresas 40 (45%)
88
de las 40 lesiones que progresaron durante el estudio 32 tenían una superficie negro ausente o alterado dando una sensibilidad del 80% y, de las 48 lesiones que no progresaron, 39 tenían una superficie ininterrumpida negro dando una especificidad del 81%.
Discusión
Todas las lesiones en este estudio estaban abiertas y tuvo una amplia participación de la dentina. Sea o no el tratamiento con fluoruro de plata, seguido de fluoruro de estaño tuvo un efecto en retardar o detener estas lesiones no se conoce, ya que la investigación no fue diseñado para evaluar este aspecto. Sin embargo, existe la posibilidad de que los últimos comentarios han atestiguado la eficacia de los preparados de fluoruro de plata, en particular el fluoruro de plata diamina 38%, en la detención de las lesiones de caries en los dientes primarios [2, 3]. El modo de acción se ha atribuido a una inhibición del proceso de desmineralización y un efecto protector contra la degradación del colágeno [12]. Además, 38% de fluoruro de diamina de plata ha demostrado actividad anti-microbiana contra los organismos en una biopelícula in vitro preparado usando múltiples bacterias cariogénicas [13].
La retención de una superficie de color negro sin interrupciones en las lesiones de caries abierto 6 meses después de la aplicación de fluoruro de plata seguido de fluoruro de estaño se asoció con una reducción estadísticamente significativa en la progresión de la lesión. Es de destacar que este efecto se observó en los principales sitios de iniciación de la caries en los molares primarios y se le ocurrió a pesar de que la cohorte tenía un alto índice de caries, como se muestra por la media elevada cariados, perdidos y obturados superficies marcar al inicio del estudio. La utilidad del color de la superficie negro como predictor de la actividad de la caries se demostró por el hallazgo de que las lesiones con una superficie de color negro interrumpido o perdido eran 4,6 veces más propensos a tener la progresión de la caries. También la sensibilidad del enfoque en el contexto de que una superficie de color negro incompleto o ausente era una ayuda de diagnóstico para la progresión de la caries fue del 80%, mientras que la especificidad se refiere a situaciones en las que estaba presente una superficie de color negro ininterrumpida y la decadencia no había progresado era 81%.
Varios estudios han informado de la tinción con negro de las lesiones de caries de dentina en dientes primarios detenidos en algún momento después de la aplicación del 38% de fluoruro de plata diamina [4-7]. ¿Qué tan pronto después de la aplicación se produjeron estos cambios no se conoce, ya que, en todos estos estudios, transcurridos 6 meses antes de que las lesiones tratadas se volvieron a examinar. Una excepción fue uno de los tres grupos de tratamiento en uno de los estudios [6]. En este grupo se utilizó el ácido tánico de té como un agente reductor para convertir la superficie de un color marrón oscuro de la lesión después de la aplicación de fluoruro de diamina de plata. Sin embargo, este cambio de color no se utiliza para controlar la progresión de la lesión. Cuando no se utiliza un agente de reducción deliberada, la tasa de desarrollo de cualquier cambio de color dependerá, entre otros posibles factores, de la cantidad de agentes de reducción ya en la lesión. Sin embargo, si el color se utiliza como un indicador de la progresión de la lesión, esta variable se elimina y un color de línea de base estandarizada se obtiene por el uso de un agente reductor como la segunda etapa de un tratamiento de fluoruro de plata.
Los datos en este estudio se agruparon y, debido a esto, la Datta y Satten Rango prueba de suma se utilizó para el análisis estadístico en lugar del enfoque generalizado ecuación de estimación (GEE) que generaliza el T-test [14]. El GEE enfoque es más sensible a los valores atípicos que no paramétrica, los enfoques basados en rango y ambos grupos en este estudio tenían valores atípicos. Debido a que se desea comparar las lesiones con y sin una superficie negro interrumpido en sitios específicos de dientes, el relativamente pequeño número de lesiones habría limitado la capacidad de especificar correctamente una estructura de correlación GEE trabajo. México La composición de la mancha superficial y por qué su pérdida o romper se asocia con no han sido establecidas progresión de la lesión. Sin embargo, es posible que la lesión subyacente se vuelve más suave y más hidratada que resulta en una pérdida de apoyo y una ruptura del depósito superficie.
El uso de una solución de sal de plata seguido de un agente reductor es una técnica estándar para la tinción argyrophil reacción en histología [15]. En tal aplicación iones de plata libres se unen con diversos grupos funcionales en el tejido y se reducen a plata metálica. Estos sitios catalíticos para llegar a ser aún más deposición de plata una vez que se aplica el agente reductor y un gran número de iones de plata se reducen (Ag gt + y; Ag o) [15]. Algunos de óxido de plata es, probablemente, también presente [15]. Extrapolando esto para el presente estudio, los iones estannosos de la fluoruro de estaño actuaron como donadores de electrones para reducir los iones de plata libres a plata metálica. El resultado final fue probablemente un depósito de la cual la parte mineral compuesto principalmente de óxido de plata y plata.
En este estudio, el color de la superficie negro distintivo condujo a un alto grado de reproducibilidad cuando las lesiones se examinaron en las fotografías tomadas 6 meses después de la primera tratamiento (coeficiente Kappa = 0,9). También el contorno de caries claro en muchas radiografías facilitó el alto grado de reproducibilidad de las mediciones de profundidad de la lesión duplicados como lo demuestra el alto coeficiente de correlación producto momento de Pearson y el coeficiente de correlación de Spearman. Con las radiografías digitalizadas, ajustes por diferencias menores en ángulos de proyección entre las radiografías tomadas al inicio del estudio ya los 6 meses se realizaron utilizando el software Regeemy. Al utilizar este enfoque se consideró necesario, después de la colocación de los puntos de referencia correspondientes (puntos de unión) en cada radiografía, que vuelva a comprobar este aspecto antes de producir la imagen corregida. Por alguna razón el programa produjo una serie de puntos de unión que no tienen relación que tenían que ser eliminado.
Las evaluaciones de la progresión de la lesión de radiografías de mordida mostraron que, con algunas lesiones, la distancia entre la lesión y la pulpa aumentó de hecho en el 6- período de observación meses. Esto ocurrió a pesar de que las lesiones estaban abiertas. Un fenómeno similar de un aumento de la distancia en la cavidad pulpar-con el tiempo se ha informado anteriormente [16]. Se encontró que, cuando las lesiones en molares primarios se trataron primero con fluoruro de plata seguido de fluoruro de estaño y más tarde restaurada con resina compuesta, en 37% de las lesiones de la distancia entre la base de la lesión y la pulpa se incrementó en 0,2 mm o más de más de 18 meses. Es de suponer que esto era debido a la deposición de dentina reactiva (terciario).
Una limitación del enfoque utilizado en este estudio fue que el grado de apertura de una lesión no fue tomada en cuenta y relacionado con la retención o no del negro -MAT superficie. Este aspecto es digno de investigación futura, ya que hace tiempo se sabe que las lesiones de caries en los dientes primarios abiertos progresan más lentamente que las cerradas [17].
Los nuevos resultados muestran que la presencia de una superficie de color negro sin interrupciones en las lesiones de caries abiertas en molares primaria es un buen indicador de la caries por estasis tras la aplicación de fluoruro de plata luego de fluoruro de estaño. En este estudio se aplicó a pesar de que los niños tenían un alto índice de caries. Una ventaja potencial de este enfoque en los programas de extensión donde las aplicaciones de fluoruro de plata están siendo aplicados y evaluados por los auxiliares dentales es que debe facilitar el reconocimiento de los cambios de la lesión. Al no requerir el uso de exploradores o sondas para evaluar la dureza de una superficie de la lesión también debería reducir la posibilidad de daño iatrogénico especialmente cuando una lesión es profunda.
Conclusiones
Sobre la base de los resultados de este estudio, la hipótesis nula se rechaza la hipótesis. Se concluye que la retención de una superficie de color negro en una lesión de caries abierta después del tratamiento con fluoruro de plata, seguido de fluoruro de estaño era un indicador visual fiable de la estasis de la lesión.
Declaraciones
Agradecimientos
Los autores desean agradecer a Isaac Reyes de Datapharm Australia por su valiosa orientación sobre los aspectos estadísticos de este estudio. El estudio fue apoyado por el Departamento de Nueva Gales del Sur de la Salud (Orana y Far West Region).
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
Contribuciones de los autores GC participado en el diseño del estudio, llevado a cabo los tratamientos y tomó fotografías en el estudio original, a condición de un conjunto de lecturas de fotografías digitalizadas y redactó el documento actual. KP participó en el diseño del estudio, llevado a cabo tratamientos, tomó las radiografías en el estudio original. CP era el examinador cualificado e independiente, que llevó a cabo las lecturas en las radiografías digitalizadas y fotografías. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
