odontogénico
Resumen Antecedentes
enfermedades odontogénicos pueden ser un factor de riesgo para la infección que amenaza la vida en pacientes con hematológica neoplasias durante la quimioterapia que induce la mielosupresión de gravedad variable. Estudios previos señalaron la necesidad de la eliminación de todos los focos odontogénico antes del trasplante de células madre hematopoyéticas. Para permitir la planificación de la intervención dental adecuada, el equipo de medicina oral debe entender el estado general del paciente y la intensidad de la quimioterapia, que a veces es difícil ser plenamente apreciada por el personal dental. Por lo tanto, una clasificación simplificado facilitaría el intercambio de información entre los hematólogos, dentistas e higienistas orales. Este estudio tuvo como objetivo presentar nuestra clasificación mielosupresión de quimioterapias las neoplasias malignas hematológicas y analizar el tiempo de aparición de la infección odontogénica grave.
Métodos
37 pacientes que habían recibido varias quimioterapias se inscribieron para neoplasias malignas hematológicas. Los regímenes de quimioterapia se clasificaron en cuatro grados en función de la persistencia de la mielosupresión inducida por la quimioterapia. quimioterapias mielosupresores leves fueron clasificados como grado A, los moderados como grado B, las severas como grado C, y quimioterapias que causaron la mielosupresión grave y persistente de la inmunodeficiencia (conocido como regímenes de acondicionamiento para el trasplante) como de grado D. El momento de aparición de la infección odontogénica grave se investigó de manera retrospectiva.
: resultados de la Dos pacientes (5,4%) tuvieron infecciones odontogénicas graves después de grado B o C de la quimioterapia. Uno ocurrió después de la extracción de dientes no recuperables; el otro resultó de periodontitis avanzada en un diente que no pudieron extraerse debido a trombocitopenia. Ambos eran de novo
pacientes hematológicos de malignidad. Durante la quimioterapia grado D, ninguno de los pacientes tenían graves infecciones odontogénicas.
Conclusiones
La clasificación simplificado establecido en este estudio se considera una herramienta útil para comprender el estado mielosupresora causada por la quimioterapia y facilitar la comunicación entre el personal médico y dental. Durante el período en torno a la quimioterapia primaria, especialmente para los pacientes de novo
hematológica malignidad que a menudo reciben el grado B a C quimioterapia mielosupresión, se debe tener cuidado de las infecciones odontogénicas severa por el equipo de medicina oral, independientemente de si el tratamiento ha de ser invasivo realiza
Palabras clave
hematológica maligna quimioterapia La extracción del diente La mielosupresión clasificación de la septicemia odontogénico material complementario Electrónico
La versión en línea de este artículo. (doi:. 10 1186 /1472-6831-13-41) contiene material complementario , que está disponible para los usuarios autorizados.
Antecedentes
la quimioterapia y el trasplante de células madre hematopoyéticas (HSCT), ya que el tratamiento para el cáncer hematológico, dan como resultado la mielosupresión y aumentar la susceptibilidad de los pacientes a infecciones graves. Dentistas e higienistas orales tienen un papel importante en la gestión de la salud oral de estos pacientes [1, 2]. Aunque se recomienda que todos los focos odontogénico que son fuentes potenciales de infección sistémica ser eliminado por el tratamiento dental profiláctica adecuada antes del inicio de la quimioterapia [3-7], la extracción de dientes sospechoso de infección es controvertido debido a un sangrado anormal, falta de cicatrización, y infección local puede retrasar el tratamiento médico de la enfermedad hematológica [8-10]. Por lo tanto, el tratamiento dental invasivo debe ser cuidadosamente planificado y ejecutado en la fase apropiada. Para permitir la planificación de los tratamientos invasivos (por ejemplo, extracción dental y la limpieza subgingival), el equipo de medicina oral debe entender el estado general del paciente, la intensidad de la quimioterapia, y el calendario de tratamiento en el futuro. Debido a que a veces es difícil para el personal dental para apreciar plenamente la intensidad mielosupresora de varios regímenes de quimioterapia, una clasificación simplificado sería facilitar el intercambio de información entre los hematólogos, dentistas e higienistas orales. Se intentó establecer en nuestro hospital un sistema de clasificación de la quimioterapia mielosupresora por su intensidad para permitir el intercambio de información adecuado entre el personal médico y dental.
Este estudio retrospectivo tuvo dos propósitos, uno de los cuales fue la introducción de nuestra clasificación mielosupresión de quimioterapias las neoplasias malignas hematológicas. El otro era para investigar el tiempo de aparición de la infección odontogénica grave, debido a que pocos estudios determinaron la correlación entre la intensidad myelosuppresive de la quimioterapia y la aparición de infecciones odontogénicas Sever. Hemos experimentado dos pacientes con septicemia odontogénico durante el tratamiento quimioterapéutico y analizado la distribución temporal de dichos sucesos.
Métodos
un estudio retrospectivo se llevó a cabo en 37 pacientes de haber recibido tratamientos para enfermedades malignas hematológicas. Desde enero de 2009 hasta diciembre de 2010, los pacientes fueron remitidos desde la División de Oncología Médica /Hematología en el Departamento de Cirugía Oral y Maxilofacial en el Hospital de la Universidad de Kobe a un cribado para focos odontogénico.
Cuando se realizó el primer examen dental, paciente se obtuvieron datos, incluyendo la edad, el sexo y el diagnóstico. Al mismo tiempo, el personal dental fue informado por los hematólogos de la intensidad de la quimioterapia programada, en base a la clasificación de mielosupresión. La intensidad de las quimioterapias mielosupresora categoría A incluye los siguientes fármacos orales e infusiones: inhibidores de tirosina quinasa para la leucemia mieloide crónica; el ácido trans-retinoico (ATRA) para la leucemia promielocítica aguda; fosfato de fludarabina uso interno o goteo intravenoso, la monoterapia con rituximab, y etopósido uso interno para la leucemia linfoide crónica o linfoma maligno; melfalán más prednisona (MP) para el mieloma múltiple, etc. Estos quimioterapias se realizaron sobre todo para pacientes ambulatorios y la intensidad mielosupresora fue leve. La intensidad de las quimioterapias mielosupresora grado B que incluye muchos diferentes regímenes (por ejemplo, regímenes de consolidación de la leucemia; CHOP, ABVD y ESHAP para el linfoma maligno) fue moderada. La intensidad de las quimioterapias mielosupresora de grado C que incluían terapia de inducción de la remisión de la leucemia aguda fue grave. Las quimioterapias que causaron la mielosupresión más grave y persistente de la inmunodeficiencia (conocido como regímenes de acondicionamiento mieloablativo) fueron clasificados como de grado D. Los regímenes de quimioterapia encontradas en este estudio se muestran en la Tabla 1 1.Table mielosupresión clasificación de las quimioterapias para neoplasias malignas hematológicas
mielosupresión clasificación
grado A
mielosupresión leve
grado B
mielosupresión moderada (2-3 semanas para la recuperación de la médula ósea)
C del tour
severa mielosupresión (4 semanas para la recuperación de la médula ósea)
Grado D
severa mielosupresión y la inmunodeficiencia persistente
regímenes
grado B
La terapia de consolidación para la leucemia
:
DA (DNR, Ara-C) ; MA (MIT, Ara-C); Altas dosis de Ara-C
La quimioterapia para el linfoma maligno
:
ABVD (ADR, BLM, VLB, DTIC); CHOP (CPA, ADR, VCR, PSL); ESHAP (ETP, Ara-C, CDDP, MPSL); Hyper-CVAD /MA (supuesto 1: CPA, VCR, ADR, DEX, por supuesto 2: MTX, Ara-C, MPSL) guía empresas Grado C
la terapia de inducción de la remisión de
aguda leucemia
:
ATRA, IDR, Ara-C; DCM (DNR, Ara-C, 6-MP); DNR, VCR, CPA, L-Asp, PSL; HAM (alta dosis de Ara-C, el MIT); IDR, Ara-C
alto
- dosis de quimioterapia con madre de sangre periférica recogida de células
:
alta dosis VP-16
la quimioterapia de rescate para el linfoma de células T
:
SONRISA (MTX, ETP, MFI, L-Asp, DEX)
Grado D
régimen de condicionamiento para el trasplante
:
MCVC (Mcnu, CBDCA, ETP, CPA); HD-ICE (MFI, CBCDA, VP-16); Gripe /BU; Gripe /Mel /TBI; TBI /CY
ADR
adriamicina, Ara-C
citarabina, BLM
bleomicina, BU
busulfán, CBDCA
carboplatino, cisplatino
CDDP, CPA /CY
ciclofosfamida, DEX
dexametasona, DNR
daunorrubicina, DTIC
dacarbazina, ETP /VP-16
etopósido, gripe
fludarabina, IDR
idarrubicina, el MFI
ifosfamida, L-Asp
L-asparaginasa, Mcnu
ranimustina, Mel
melfalán, MIT
mitoxantrona, MPSL
metilprednisolona, MTX
metotrexato, PSL
prednisolona, TBI
irradiación corporal total, VCR
vincristina, vinblastina
VLB, 6-MP página 6-mercaptopurina. Francia el estado dental de todos los pacientes fue evaluado por dos dentistas (residente del postgrado programa y un dentista de alto nivel en cirugía oral). Cribado ha consistido en el examen clínico de los tejidos orales duros y blandos y la encuesta radiográfica, incluidas las películas periapicales panorámicas y ocasionales para los dientes sintomáticos. Todas las complicaciones dentales durante el tratamiento de las neoplasias malignas hematológicas fueron registrados para cada paciente, incluyendo infecciones, gingivitis, caries, pulpitis, periodontitis apical, periodontitis marginal, y pericoronaritis del tercer molar. focos Dental que causó infecciones durante el período de inmunodepresión se define como la periodontitis apical y marginal, y tercera molar sintomático. Además, se realizó un conteo sanguíneo completo (hemoglobina, hematocrito, los glóbulos blancos, plaquetas, etc.) para evitar el riesgo de infecciones y la hemorragia y para determinar el estado de coagulación. Después de confirmar que el paciente podría tolerar procedimientos invasivos, todos los terceros molares y los dientes sintomáticos no recuperables con enfermedad periodontal avanzada marginales o apical se extrajeron con cobertura antibiótica profiláctica para proteger contra las infecciones orales y generalizadas.
Cualquier paciente con signos y síntomas locales consistente con infecciones odontogénicas (por ejemplo, inflamación gingival y /o dolor dental) se les dio un examen dental y se trató como sea necesario. La ocurrencia de menor importancia (por ejemplo, la gingivitis, menor sangrado gingival y dolor de muelas) o grave (por ejemplo, la celulitis y sepsis) infecciones odontogénicas se registrados y controlados en todo el quimioterapia. cursos clínicos detallados de las infecciones odontogénicas grave se estudiaron de forma retrospectiva.
Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética Médica de la Universidad de Kobe. Este análisis retrospectivo se completó dentro de las directrices de la Declaración de Helsinki.
Resultados
Características de los pacientes se resumen en la Tabla 2. El tratamiento médico para enfermedades hematológicas malignas fue de trasplantes en 14 casos y quimioterapia sola en 23. La fuente de células madre era médula ósea en siete casos, la sangre periférica de cada cinco, y la sangre del cordón umbilical en dos. trasplante autólogo se llevó a cabo en cuatro casos, mientras que los restantes diez pacientes recibieron un trasplante alogénico. Grado B quimioterapias (mielosupresión moderada) se llevaron a cabo en 34 pacientes (91,9%), grado C (mielosupresión grave) en 18 (48,6%), y el grado D (mielosupresión grave y persistente de la inmunodeficiencia) en 15 (40,5%). Algunos pacientes se clasificaron en varias ocasiones. cursos de quimioterapia totales de grado B fueron 64, 22 grado C, D y grado 15.Table 2 Características de los pacientes
Número de pacientes (n = 37) (%)
La mediana de edad (rango)
50 (23-70)
Sexo Masculino
23 (62,2)
Mujer
14 (37,8)
Diagnóstico
la leucemia mieloide aguda
9 (24,3)
la leucemia linfocítica aguda
3 (8.1)
aguda bifenotípicas leucemia
1 (2,7)
linfoma maligno
20 (54,1)
ATLL
3 (8.1)
síndrome mielodisplásico
1 (2.7)
El tratamiento médico
El TMO alogénico
7 (18,9)
autólogo TASPE
4 (10,8)
alogénico TASPE
1 (2,7)
TCC
2 (5.4)
solo
quimioterapia
23 (62,2)
mielosupresión clasificación [cursos] *
grado B
18 (48.6) [22]
Grado D 34 (91.9) [64]
Grado C
15 ( 40.5) [15]
ATLL
leucemia de células T del adulto /linfoma, BMT
trasplante de médula ósea, TASPE
trasplante de células madre de sangre periférica.
TCC
trasplante de sangre del cordón umbilical.
* El curso del tratamiento se contó. Algunos pacientes se clasificaron en varias ocasiones. México La extracción de los dientes 45 no recuperables de 10 pacientes se llevó a cabo después de la administración de antibióticos profilácticos. En el día de la operación, la mediana de glóbulos blancos (WBC) era de 4100 /l (rango: 1.300 hasta 11.300) y el recuento de plaquetas fue de 22.8 × 10
4 /l (rango: 2,4 a 43,1) (Tabla 3 ). Se requiere una transfusión de plaquetas en una patient.Table 3 Grado de mielosupresión en el punto de extracción dental
Número de dientes extraídos
48
Número de pacientes *
10
CMB (/l), mediana (rango)
4100
Plt (× 104 /l), mediana (rango)
22,8
* La extracción se realizó varias veces en cinco pacientes.
CMB
recuento de glóbulos blancos.
Plt
recuento de plaquetas.
a pesar de que todos los pacientes recibieron la quimioterapia programada sin ninguna alteración, interrupción o retraso causado por el tratamiento dental, en dos de los 37 pacientes (5,4%), se produjeron graves infecciones odontogénicas. Estos casos se analizan en detalle a continuación.
Caso 1 | A 57 años de edad con linfoma de células B recibido terapia CHOP (mielosupresión grado B) en el día de la hospitalización. El examen dental primaria se realizó 10 días después del inicio de la quimioterapia. Cuando recuperó la médula ósea a los 19 días, los dientes no recuperables con periodontitis marginal se extrajeron en preparación para su posterior trasplante de células madre de sangre periférica autóloga.
Durante la noche después del procedimiento, la temperatura del cuerpo se eleva (Figura 1). Con base en los hallazgos clínicos y de laboratorio, el paciente fue diagnosticado de sepsis con coagulación intravascular diseminada que resulta de la infección después de una extracción dental. Ella recibió antibióticos por vía intravenosa (meropenem, clindamicina y teicoplanina). El paciente debidamente recuperado, y se extrajeron los restantes dientes no recuperables 10 días después de la aparición de septicemia. La figura 1 Resumen de caso 1. G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; BT, la temperatura corporal; EXT, la extracción del diente; CMB, las células blancas de la sangre.
Caso 2 Un
de 67 años de edad con leucemia manifiesta el síndrome mielodisplásico derivado recibió terapia de inducción de la remisión (AIF, Ara-C) en el día de la hospitalización. Se sometió a examen dental primaria 5 días después del inicio de la quimioterapia grado C mielosupresión. Mientras que se observaron algunos dientes asintomáticos con periodontitis marginal avanzada, tratamientos invasivos (es decir, extracción de dientes) no podían ser proporcionados a causa de la trombocitopenia causada por un tumor hematológico y la quimioterapia (recuento de plaquetas fue de 2,1 × 10 4 /l). El tratamiento dental se limita a la terapia conservadora como la instrucción de higiene oral.
Cuando el recuento de glóbulos blancos se redujo a 400 /l durante los 20 días después del inicio de la quimioterapia, la temperatura corporal se elevó a 39 ° C (Figura 2). La frecuencia del pulso fue de más de 100 latidos por minuto y frecuencia respiratoria de más de 20 respiraciones por minuto. El examen clínico reveló dolor de las encías severa y amplia hinchazón alrededor de un diente con periodontitis marginal avanzadas. A pesar de que los resultados de la detección bacteriana (2 ensayos de cultivo de sangre) fueron negativos, los hallazgos clínicos indican el síndrome de sepsis resultante de la infección odontogénica [11]. La infección se resolvió mediante la administración de fármacos antibióticos (cefepima, clorhidrato y clindamicina). La figura 2 Resumen de los casos 2. G-CSF, factor estimulante de colonias de granulocitos; BT, la temperatura corporal; EXT, la extracción del diente; Discusión del CMB, las células blancas de la sangre.
En nuestro hospital, hematólogos intentó grado las propiedades mielosupresores de cada régimen de quimioterapia para facilitar la comunicación efectiva con el equipo de la medicina oral. A pesar de que los dentistas e higienistas orales deben entender el estado general del paciente y la intensidad de la quimioterapia para permitir la planificación para el intervantion dental adecuada, a veces es difícil para el personal dental para apreciar plenamente la intensidad mielosupresora de los regímenes de quimioterapia. La clasificación simplificado establecido en este estudio se considera una herramienta útil para comprender el estado mielosupresora causada por la quimioterapia y facilitar la comunicación entre el personal médico y dental. En base a esta clasificación, se encontró que dos pacientes de 37 sufrieron de sepsis como consecuencia de enfermedades odontogénicas e investigaron la distribución temporal de dichos sucesos.
En el caso 1, la sepsis ocurrió después de la quimioterapia grado B. El granulocitos factor estimulante de colonias paciente recibió (G-CSF) porque se ha producido granulocitopenia (el nadir del recuento de glóbulos blancos fue de 600 /l). Mientras que mejoran los datos de laboratorio, el paciente experimentó sepsis tras el tratamiento dental invasivo 19 días después del inicio del primer curso de CHOP. Debido a la quimioterapia y tumor residual, este paciente puede no haber recuperado la función inmune por completo, a pesar de tener recuento de glóbulos blancos aparentemente normal. En el caso 2, el paciente sufrió sepsis después de la quimioterapia grado C. Esta quimioterapia se inició muy rápidamente después de la admisión porque el crecimiento del tumor fue bastante rápida. Aunque el cuidado dental profesional no había ser realizado antes de la hospitalización y su higiene dental era tan pobre en el examen dental primaria, el retraso en el inicio de la quimioterapia que se habría causado mediante la aplicación de un tratamiento dental hubiera sido inaceptable. Hemos observado que tanto los pacientes eran pacientes de novo
hematológica malignidad que estaban enfermos, febril y hemorrágico debido al enorme volumen del tumor, y por lo tanto estaban en un estado myelodeficient. A pesar de su enfermedad, examen dental primaria era importante, ya que los informes anteriores han sugerido que el tratamiento profiláctico dental es un factor crítico en la reducción de la aparición de infecciones durante la quimioterapia [12]. El tiempo disponible para proporcionar tratamiento profiláctico dental influye en la incidencia de la infección, pero la eliminación de todos los focos odontogénico toma considerable tiempo [13-15]. Yamagata et al. recomienda que la extracción dental se debe realizar durante la remisión y 10-14 días antes del inicio de acondicionado [16]. Raber-Durlacher et al. mencionaron que los intervalos entre los ciclos de quimioterapia pueden proporcionar una buena oportunidad para mejorar la salud bucal y periodontal [17]. Durante la neutropenia, procedimientos invasivos, como el sondaje periodontal, deben ser evitados.
Los resultados de este estudio pueden indicar que las quimioterapias grado de mielosupresión B-to-C puede colocar al paciente en la fase riesgosa de sufrir infecciones odontogénicas graves, tal vez porque estos tipos de quimioterapias se dan comúnmente para pacientes con novo
neoplasias malignas hematológicas. Estos pacientes tienen la inmunodeficiencia y la trombocitopenia resultante de volumen del tumor sin tratar y la quimioterapia y, como se ve en los pacientes de este estudio, tienden a tener una mala higiene oral. el estado inmunológico en estos pacientes es difícil juzgar a partir de datos puramente de laboratorio. Por lo tanto, se debe tener precaución por el equipo de medicina oral al considerar el grado B a C quimioterapias especialmente para los pacientes de novo
hematológica maligna, con independencia de si el tratamiento invasivo se va a realizar. En nuestro estudio, la septicemia odontogénico no se produjo en 15 pacientes durante la quimioterapia el D, que había causado la inmunodepresión grave y persistente de la inmunodeficiencia. Está claro que la reducción del volumen del tumor por grado quimioterapia-B-C a (conocido como quimioterapia de inducción o consolidación) se puede seguir de forma segura por la terapia TPH, a condición de que los tratamientos dentales profilácticos adecuados durante los intervalos entre los ciclos de quimioterapia. Esta hipótesis puede ser apoyado por la anterior presentación de un caso importante por Soga et al. [18]. En su informe, la frecuencia de neutropenia febril disminuyó con el aumento ciclos de quimioterapia, y disminuye en la neutropenia febril correspondió a la evolución del tratamiento periodontal. Las intervenciones dentales realizados podrían haber reducido la incidencia de exacerbaciones de infecciones dentales en una fase posterior, lo que puede explicar por qué tales exacerbaciones no se observaron durante el TPH. México La época alrededor de la quimioterapia primaria para pacientes de novo
hematológica malignidad se considera a ser una fase de riesgo en relación con el desarrollo de infecciones odontogénicas graves debido a la inestabilidad en el sistema inmune causada por la quimioterapia mielosupresora y el tumor hematológico sin tratar. El equipo de medicina oral debe ser consciente de rectificar la mala higiene bucal para negar este riesgo con terapias conservadoras, pero los dentistas deben evitar el tratamiento radical durante este período. Cuando el estado de los pacientes de novo
hematológica malignidad se mejora el grado B o C quimioterapia, procedimientos invasivos deben realizarse rápidamente durante los intervalos entre los ciclos de quimioterapia, y completaron antes del inicio de la quimioterapia grado D.
Un dental estándar protocolo de gestión para su uso en los pacientes antes de la quimioterapia adyuvante sería útil para la planificación del tratamiento. Yamagata et al. han descrito previamente los criterios detallados para el tratamiento de la mínima intervención de los trastornos dentales perjudiciales antes del TCMH [19]. Se requiere un estudio prospectivo para evaluar la eficacia de un protocolo de tratamiento dental de nuevo diseño en combinación con la clasificación mielosupresión de la quimioterapia. Los principales problemas de este estudio fueron el pequeño tamaño de la muestra, la heterogeneidad de la población de estudio en relación con el diagnóstico, así como el tipo de tratamiento, y la falta de evidencia de bacterias directamente de los resultados del hemocultivo. La mucositis oral que es una complicación frecuente asociada a la quimioterapia de alta dosis y puede ser una puerta de entrada para la infección sistémica [20], así como la enfermedad odontogénico no pudo ser evaluada en este estudio. El estudio reciente reveló que las infecciones dentales /periodontales pueden ser fácilmente pasados por alto o mal diagnosticados, sobre todo cuando los síntomas de la inflamación están enmascarados por la neutropenia [21]. Por lo tanto, la frecuencia de infecciones dentales /periodontal es probable que subestimar. Se necesitan más estudios sobre las contribuciones relativas de las infecciones odontogénicas a complicaciones locales y sistémicas durante la quimioterapia mielosupresora. El uso de una gradación mielosupresión para ayudar en la estructuración de tratamiento dental profiláctica tiene un gran potencial para reducir las complicaciones orales en pacientes con neoplasias hematológicas, pero requiere un mayor validaciones.
Conclusión
La clasificación simplificado establecido en este estudio se considera una herramienta útil para la comprensión del estado mielosupresora causada por la quimioterapia y facilitar la comunicación entre el personal médico y dental. Durante el período en torno a la quimioterapia primaria para pacientes de novo
hematológica maligna, se debe tener precaución para la aparición de la infección odontogénica grave debido a la inmunodeficiencia resultante de tumor sin tratar y la mala higiene oral.
Declaraciones
Agradecimientos
los autores agradecen a Kaori Miura y Eri Igawa para el apoyo a la recopilación de datos.
los autores originales presentados archivos de imágenes
a continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores presentados original para imágenes. 'archivo original de la figura 1 12903_2013_301_MOESM2_ESM.tif autores 12903_2013_301_MOESM1_ESM.tif Autores archivo original para la figura 2 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen ningún interés en competencia.
contribuciones de los autores
MA diseñó el estudio, realizado el análisis de datos, y redactó el manuscrito. YS contribuyó al diseño del estudio y análisis de datos. SF, YI, KY y AO contribuido a la recopilación y análisis de datos. JK recogieron los datos. HM y TK revisado el artículo de contenido intelectual. Todos los autores aprobado el manuscrito final.
