Resumen Antecedentes
"pago por desempeño" es un sistema de incentivos que ha ido ganando aceptación en la medicina y en la actualidad se está considerando para su aplicación en odontología?. Sin embargo, no queda claro si el pago por desempeño puede efectuar cambios significativos y duraderos en el comportamiento del proveedor y la calidad de la atención. Proveedor de aceptación probablemente aumentará si pagar por los programas de rendimiento recompensa verdadera calidad. Por lo tanto, hemos adoptado un enfoque orientado a la calidad en la revisión de los factores que podrían influir en si va a ser aceptada por la profesión dental.
Discusión
Los factores que contribuyen a la adopción de la compra basada en valores se clasificaron de acuerdo con el Donabedian calidad de marco cuidado. Identificamos el mercado de seguros dentales, la posición dental de profesión, la organización de la práctica dental, y la participación de los pacientes dentales como factores estructurales que influyen en la forma en la atención dental se practica y pagado. Después de considerar las variaciones en el cuidado dental y la etapa temprana de desarrollo para la odontología basada en la evidencia, la escasez de indicadores de resultados, la falta de marcadores clínicos, el uso inconsistente de los códigos de diagnóstico y la escasez de registros dentales eléctricos, llegamos a la conclusión de que, para pagar los programas de rendimiento para ser aplicado con éxito en odontología, los investigadores de los servicios de salud dental y la profesión deben: 1) ampliar la base de conocimientos; 2) aumentar considerablemente basada en la evidencia directrices clínicas; y 3) crear medidas de desempeño basadas en pruebas vinculadas a las guías de práctica clínica existentes.
Resumen
En el presente trabajo, hemos explorado los factores que puedan influir en la adopción de programas de compras basados en el valor de la odontología. Aunque ninguno de estos factores disuasivos eran esenciales para la implementación de programas de pago por desempeño en la medicina, el agregado parece indicar que se necesitan cambios significativos antes de que este tipo de programa podría ser considerada como una opción realista en odontología.
Antecedentes
el aumento de los costos [1] y de calidad variable [2] son dos de los principales desafíos que enfrentan hoy por el sistema de salud de Estados Unidos (EEUU). El aumento de los gastos y sin mejoras concomitantes en la salud pública [3] convencido a los interesados para solicitar más transparencia y rendición de cuentas por sus dólares de atención médica [4-6]. "Pagar por rendimiento" (P4P) es un grupo de programas de compras basadas en los valores que intentan vincular reembolso a los proveedores a las mejoras en la calidad asistencial. Un concepto ampliamente utilizado de la asistencia sanitaria que subyace en muchos programas de P4P define la calidad como "hacer lo correcto, en el momento adecuado, de la manera correcta entregado al paciente correcto [7]".
En los últimos años, el concepto de pagar proveedores o grupos de proveedores para lograr mejores marcas en los indicadores de calidad se ha convertido en común [8, 9]. Los planes de incentivos ahora se utilizan de forma rutinaria por las organizaciones de atención administrados (MCO) y programas públicos en los EE.UU.. En un estudio reciente, Rosenthal et al. [10] encontró que 126 de 225 MCO, que representa más del 80% de los afiliados de atención médica administrada, utilizar programas de P4P en sus contratos con proveedores [10]. En 2007, el Instituto de Medicina (IOM) informó de que había más de 100 programas de recompensas e incentivos dentro de Medicare en los EE.UU. [11]. Aunque todavía en gran parte experimental, el número de iniciativas está creciendo.
Programas de P4P han sido ampliamente adoptados a pesar del hecho de que se basan en varias suposiciones no comprobadas. Una de ellas es que el comportamiento clínico de los proveedores en realidad se puede cambiar mediante incentivos financieros. Algunas evidencias sugieren método de pago afecta el comportamiento del proveedor [12, 13], pero estos informes puede tener generalización limitada y el impacto en la calidad no se ha informado [14-16]. Varias revisiones sistemáticas llegaron a la conclusión de que se necesita más investigación en el ámbito de los pagos a proveedores. Gosden et al [15] encontró que en comparación con la capitación, pago por servicio se asoció con la provisión de más servicios de atención primaria, pero se mezcló el impacto en la cantidad de servicios especializados. Por otra parte, con cargo por servicio se asoció con una menor satisfacción del paciente con el acceso a un médico en comparación con el pago de sueldos. Otros estudios no encontraron ninguna evidencia de que los pagos de rendimiento se asociaron con una mejor atención primaria de salud [16, 17].
Una segunda hipótesis es que existe un vínculo entre los indicadores de P4P y verdaderas mejoras en la calidad. Rosenthal y Frank encontraron poca evidencia de la eficacia de pagar por la calidad en la asistencia sanitaria [18]. Por ejemplo, la evaluación de los niveles de factor de riesgo, un indicador de proceso, no está asociado con la reducción de los niveles de factores de riesgo. Mangione et al [19] encontró que las estrategias de manejo de enfermedades se asocian con mejores procesos de cuidado de la diabetes, pero no con la mejora de los resultados intermedios. Sólo mediante la mejora de los factores de riesgo reales puede verse afectada la salud. Este problema se complica aún más por el impacto en los resultados clínicos de numerosos factores del paciente que no esté incorporada a indicadores de calidad asistencial. Por otra parte, el P4P puede dar lugar a "juego" por los proveedores, que pueden contratar los tipos de pacientes que tienden a tener mejores resultados y ser compensados por su "rendimiento" en lugar de proporcionar una mejor calidad de la atención. la manipulación proveedor ha sido un desafío que enfrenta el experimento británico con P4P [17, 20].
Por último, los sistemas de P4P asumen que los contribuyentes pueden determinar con precisión qué componentes de la atención podrían ser positiva y negativamente afectadas por incentivos financieros y diseñar un programa de pago cuya beneficios serán mayores que las consecuencias no deseadas [21]. Pero, a pesar de su atractivo como forma de pago, P4P ha demostrado ser extremadamente compleja, difícil de concebir y difícil de implementar [22, 23]. Además, existen resultados contradictorios sobre el impacto en la calidad del P4P [24-26], las preocupaciones éticas [27, 28], y se mezcló proveedor de aceptación [29]. A pesar de estos problemas, P4P continúa expandiéndose.
Aunque inicialmente fue diseñada para recibir atención médica, es posible que el P4P también serán considerados para la odontología. La Asociación Dental Americana (ADA) ya ha emitido una declaración sobre los requisitos previos para la aceptación de un programa P4P por la profesión y sigue de cerca todo lo relacionado propuestas legislativas nacionales [30]. La historia demuestra que la profesión dental a menudo sigue los pasos de la medicina. Por ejemplo, los registros electrónicos y la atención basada en la evidencia están ganando aceptación por parte de la profesión dental después de convertirse en rutina en la medicina. Sin embargo, las diferencias en la entrega y el pago por los servicios médicos y dentales deben ser considerados antes de la implementación de P4P en odontología.
Discusión
Un creciente cuerpo de literatura describe los programas de compra de valores y su aplicación en diversos sistemas de asistencia sanitaria [9, 31, 32]. A pesar de los incentivos del proveedor difieren según el sistema sanitario y el programa P4P, existen diseño e implementación significativos obstáculos en todos los países donde se implementó P4P [33, 34]. A pesar del enfoque de este análisis en el sistema americano de la odontología, existen los factores que influyen en la adopción de P4P en diversos grados en otros sistemas sanitarios dentales, así.
Elementos de prueba de que el P4P mejora la calidad de la atención dental, limita los costes, o ambos, lo haría reforzar la propuesta de su introducción. Sin embargo, tales pruebas no existía antes de la implementación de P4P en la medicina. Desde la aprobación de la compra basada en el valor depende de la participación de los proveedores, este análisis presenta posibles desafíos de la implementación de P4P en odontología desde una perspectiva de calidad de atención. Uno podría esperar una mayor aceptación de proveedores si los programas de P4P se ha comprobado que en realidad recompensar la calidad. Por lo tanto, nos centraremos nuestra discusión sobre el aspecto de la calidad de los programas basados en el desempeño y examinar los factores que pueden influir en si se adopta P4P en odontología. Sin embargo, para ayudar en los factores que deben ser abordados antes de P4P se adoptó en odontología, categorizamos estos factores de acuerdo con la clásica calidad del marco de la atención por Donabedian [35], en el que se evalúa la calidad del uso de estructura, proceso y resultados de los parámetros de explicar.
1. los factores estructurales Francia el aseguradoras
la estructura de seguro dental es un factor importante que contribuye en la implementación de cualquier plan basado en el valor. Por ejemplo, en el Reino Unido (UK), cuidado dental está cubierto en gran parte por el Servicio Nacional de Salud (NHS). En consecuencia, los cambios de política que implican el pago P4P pueden tener una mayor influencia sobre los proveedores dentales del Reino Unido de programas en otros sistemas sanitarios. En los EE.UU., el seguro público para los servicios dentales es muy limitada; por lo tanto, cualquier iniciativa de política de pago por los pagadores públicos tendrán un impacto limitado en la práctica dental privada corriente principal. Por otra parte, se estima que el 44% de los adultos no tienen ningún tipo de cobertura dental [36]. El alto porcentaje de los pagos fuera de su bolsillo en las prácticas dentales y la multitud de diferentes compañías de seguros por la práctica disminuyen el poder de negociación de los aseguradores y hacer que la aceptación de programas de pagos basados en el desempeño de los proveedores dentales más difíciles. Por lo tanto, la adopción de P4P en odontología será un tema difícil de políticas públicas, ya que gran parte tendría que ser implementado por el sector privado. Esto podría cambiar significativamente si la reforma de salud de Estados Unidos exige un determinado nivel de servicios dentales o si el mercado de seguro dental se vuelve más concentrada.
Las variaciones en la cobertura del servicio entre los planes de seguro dental complica las cosas. Esto puede crear una disonancia entre las realidades del sistema de reembolso dental y los muy pocos guías de práctica clínica que existen. Por ejemplo, algunos planes no cubren los selladores dentales. El pago actual basada en procedimientos por los servicios dentales se basa en la entrega de los procedimientos, que pueden recompensar a un exceso de tratamiento de los procedimientos cubiertos. Este aspecto financiero de la prestación de atención dental puede ser una de las mayores razones para el retraso en el P4P en odontología. Francia El Profesión
Ambos dentistas en la comunidad y las organizaciones dentales puede variar considerablemente con la ejecución de cualquier programa P4P. En consecuencia, las organizaciones profesionales tienen un interés directo en las iniciativas de P4P. La pérdida de control, cuidado de libros de cocina, inadecuados estándares de evaluación de la calidad, y la práctica impulsada por las finanzas son preocupaciones profesionales comunes. Para hacer frente a ellos, en 2006, la ADA publicó una declaración de posición sobre la compra basada en valores titulado "Principios para Pagar por el rendimiento u otros programas de incentivos financieros de terceros [30]". La ADA representa alrededor del 69% de los dentistas de Estados Unidos [37]. Diez principios establecidos en este documento reflejan el deseo de la profesión para preservar la autonomía de decisión y la no interferencia del pagador en la relación odontólogo-paciente. El documento hace hincapié en el interés de tener la calidad como la meta de cualquier programa de incentivo financiero, en el mantenimiento de los pacientes de los dentistas acceso a una atención de calidad, y en permitir que toda participación sea voluntaria P4P. Por otra parte, el documento expresa una meta que los indicadores de calidad deben ser como mínimo en número, estándar, aceptado, claros, medibles, y es capaz de tener en cuenta el riesgo del paciente y el cumplimiento. La ADA no proporciona actualmente los indicadores de calidad en su sitio web, pero no muestra estos componentes de la atención: 1) control de la infección; 2) control de la exposición tóxica; 3) los procedimientos médicos de emergencia; 4) el acceso; 5) la intimidad; 6) seguridad; y 7) historia clínica del paciente y la documentación. Estos parámetros son meramente descriptores de la atención y no destinadas a la elaboración de políticas [38]. Además, la resolución ADA Casa 24 estados que cualquier programa P4P en odontología será desafiado por falta de "pautas generalmente aceptadas /universal, creíbles calidad desarrollados por la profesión" [30].
Asociaciones dentales especialista no haber tomado una pública posición en la compra basada en valores, posiblemente debido al hecho de que una proporción menor de los ingresos de los especialistas proviene de fuentes de seguros [36], y debido a que el enfoque actual de las aseguradoras es en la atención primaria en lugar de la atención especializada. Una excepción es la Asociación Americana de Cirujanos Orales y Maxilofaciales, cuyos miembros realizar procedimientos reembolsados por Medicare y probablemente será la primera especialidad dental afectada por el P4P. La Asociación está interesada en asegurar el reembolso justo para sus miembros y hace hincapié en la necesidad de "medición completa y precisa del valor de trabajo de los cirujanos maxilofaciales orales '" [39]. México La Práctica Dental
diferencias en cómo los proveedores médicos y dentales se organizan jugar un papel importante en la adopción de programas de mejoramiento de la calidad y el potencial para la implementación de P4P. El sesenta y cinco por ciento de las clínicas dentales de los Estados Unidos son propiedad y operados por médicos a solas [40, 41] en comparación con sólo el 24% en el campo de la medicina [39]. Pocas MCO incluyen un plan dental, y grandes grupos de proveedores son menos comunes en odontología que en la medicina [36]. Proveedor de interacción en grandes grupos de médicos es fundamental para la mejora de la calidad [42], pero rara vez se ve en odontología [43]; como resultado, las iniciativas de calidad dentales están limitados en número y el alcance y no están ampliamente descritos en la literatura [44 a 47]. Por otra parte, las iniciativas de calidad en medicina son a base de directriz, mientras que en la odontología, la revisión por pares es preferido [48], y las directrices son relativamente pocos en número. La falta de información sobre los programas de calidad y el predominio de la práctica en solitario puede inhibir significativamente la adopción de P4P en odontología. México La Paciente Dental
ven afectados por igual, pero al parecer la parte menos involucrados en los programas de P4P dentales son los propios pacientes dentales. La urgencia para la mejora de la calidad que impulsó la implementación de P4P en la medicina no está presente actualmente en odontología. A pesar de la cobertura de seguro limitada y enfermedad oral ampliamente extendida, fuera de los gastos de bolsillo para los servicios dentales son relativamente bajos en comparación con los costos de atención médica y espera por los consumidores. Esta aparente desequilibrio de la relación costo-valor para la mayoría de la gente no será abordado por cualquier sistema P4P. Por lo tanto, es poco probable que los consumidores van a organizar y exigir un mayor control sobre los servicios dentales como lo han hecho para recibir atención médica.
2. Proceso de factores de cuidado
Variación en el cuidado dental
Hay una variación considerable en cirugía dental modalidades de tratamiento, y esta variación es difícil atribuir a los tipos de pacientes atendidos [49, 50]. Por ejemplo, el uso de selladores varía mucho entre los dentistas, aunque existe evidencia abrumadora acerca de su efectividad [51, 52]. También hay una amplia variación en la forma en que las caries tempranas son tratadas [53], a pesar de la investigación que demuestra que la remineralización de caries de esmalte es posible y recomendable [51, 54]. La terapia de dos etapas, antes y después de la pubertad, por severa maloclusión clase II (prominentes dientes delanteros) todavía es preferido por muchos ortodoncistas, a pesar de la evidencia de que el tratamiento de una sola etapa es más corto, menos costoso y tiene los mismos resultados [55] . En respuesta a estas observaciones, Bader y Shugars [53, 56] sugiere que los enfoques integrales a la mejora de la coherencia en toda la profesión dental mejorarían la calidad más que los métodos tradicionales, que se han centrado generalmente en los dentistas atípicos.
Otra posible explicación de lo observado diferencias en la atención es la insuficiente difusión de la evidencia científica reciente. Aunque esto podría ser el caso de algunos dentistas, las mejoras marginales obtenidos a través de intervenciones de los proveedores basados únicamente en la educación [57] sugieren que existen otras razones para las diferencias observadas. La inercia clínica, definida como "el reconocimiento de un problema, pero no actuar para tratar o prevenir el problema de la manera deseada sobre la base de la evidencia actual" [58], puede contribuir a retrasos en la aplicación a gran escala de la atención recomendada y se ha ofrecido como una alternativa para explicar las variaciones observadas. Un ejemplo notable es el uso de selladores dentales, que se estima prevenir el 80% de la caries de fosas y fisuras y promovidas por la ADA desde 1976. Después de 30 años, un sinnúmero de programas educativos y la creciente evidencia, la profesión dental ha alcanzado un mero 50% de los niños recibir este servicio [59]. Del mismo modo, la tercera extracción profilácticos molares siguen siendo recomendada pesar de la evidencia en contra de este tratamiento existen [60].
Otras explicaciones convincentes para la variación existente en la atención. Los estudios han demostrado que la distribución de servicios dentales es diferente cuando cambia metodología de pago [61, 62]. Además, la variación en las decisiones de tratamiento tiene implicaciones económicas importantes [50], que parecen deberse al menos en parte, a la escasez de pruebas en relación con muchos tratamientos dentales comunes [63]. Con base en la evidencia
Odontología
de ejecución un programa P4P se ha demostrado para reducir la variación en la atención médica [64, 65]. Las guías clínicas, que se define por la OIM como "declaraciones desarrolladas sistemáticamente para ayudar a las decisiones médico y el paciente sobre la atención sanitaria adecuada en circunstancias clínicas específicas" [66], pueden reducir la variación en la prestación de atención. En general, las directrices se desarrollan con base en la evidencia o la opinión de expertos, pruebas suficientes ausente, De acuerdo con la ADA, odontología basada en la evidencia es "un enfoque del cuidado de la salud oral que requiere la integración juiciosa de evaluaciones sistemáticas de la evidencia científica clínicamente relevante, relativa a la condición oral y médica y la historia del paciente, con la experiencia clínica del dentista y las necesidades y preferencias de tratamiento del paciente "[67].
Odontología tiene una gran cantidad de investigaciones publicadas, pero en la mayoría de las áreas carece de la fuerte evidencia que proviene de los ensayos controlados aleatorios . La ADA ha comenzado a abogar por la práctica de la odontología basada en la evidencia, y para educar a los dentistas sobre las mejores prácticas [67, 68]. Sin embargo, la ADA va a la zaga de otras organizaciones en la prestación de los dentistas con orientación clínica (Tabla 1). En su página web, la ADA tiene vínculos con 89 temas, cada uno con varias revisiones de la literatura, pero ninguno aprobados por la organización. Dentro de los comentarios publicados, muchos informes citan evidencia insuficiente. Por ejemplo, se informó de restauraciones de coronas individuales para ser el procedimiento dental más frecuente después de la profilaxis y la evaluación oral periódica [69]. De las seis revisiones que abordan diversos aspectos de las restauraciones de coronas individuales en los dientes permanentes, cuatro informan de pruebas suficientes, mientras que las otras dos pruebas informe sólo justo. La ADA hace recomendaciones clínicas basadas en la evidencia en solo tres áreas: (1) prevención de la endocarditis infecciosa, (2) el uso de selladores y (3) aplicadas por profesionales fluoride.Table tópico 1 Estomatognáticas Guías Clínicas en la National Guideline Clearinghouse ™ [81 ]
las guías clínicas directamente relacionados con la práctica de la odontología
Nº
Asociación Dental Americana
2
American Academy of Pediatric Dentistry
22
Americana del Paladar hendido Asociación Craneofacial
1
Academia Americana de Pediatría
1
American Academy of Sleep Apnea
1
Centro para el control de Enfermedades
1
de EE.UU. Preventive Services Task Force
2
Nueva York Departamento de Salud del Estado de
2
Health Partners
4
Universidad de Texas en Austin
1
estadounidenses agencias no gubernamentales
8
Las áreas cubiertas por otras guías clínicas estomatognáticas
Servicios preventivos
12
El cáncer
3
Enfermedades Infecciosas
7
TOTALES
67
La escasez de recomendaciones basadas en la evidencia para el cuidado dental también puede ser ilustrada por los siguientes ejemplos. La Agencia para la Investigación y Calidad (AHRQ) desarrolla y puestos informes de prácticas basadas en la evidencia en su página web. De los 159 informes, a sólo 1 está relacionada con la odontología y los informes de pruebas suficientes para recomendar firmemente su aplicación. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de los Estados Unidos es un grupo independiente de expertos en atención primaria y la prevención patrocinado por la AHRQ para revisar la evidencia. Este grupo valora la fuerza de esa evidencia, y presenta sus recomendaciones. De las 103 recomendaciones publicadas, 2 de ellas relacionadas con la odontología-, de los cuales sólo uno se clasifica para tener pruebas suficientes para recomendar la práctica [70] (Tabla 2). Del mismo modo, el Grupo de Colaboración Cochrane examinó 82 temas de salud oral [71] y encontró pruebas suficientes en muchos de ellos. Bajo esta circunstancia, la identificación de mejores datos y su incorporación en la práctica clínica diaria es un reto y no se hace sistemáticamente por muchos dentistas [72] .Tabla 2 Dental Care pruebas informes y recomendaciones [70, 82]
< col> Evidencia informe de AHRQ
nivel de evidencia
Eficacia de los antimicrobianos Los adjuntos a la Adopción y Terapia alisado radicular para la periodontitis
insuficiente
Recomendaciones del USPSTF
nivel de evidencia
La USPSTF recomienda que los médicos de atención primaria prescriben suplementos de flúor por vía oral en dosis recomendadas actualmente a los niños preescolares mayores de 6 meses de edad cuya principal fuente de agua es deficiente en flúor.
Feria
la USPSTF concluye que la evidencia es insuficiente para recomendar a favor o en contra de la evaluación del riesgo de rutina de los niños en edad preescolar por los médicos de atención primaria para la prevención de enfermedades dentales.
insuficiente
un cambio cultural en relación con la mejora de calidad en la profesión médica comenzó, a pesar de que aún no ha sido adoptada por todos los médicos [73]. Un cambio similar será necesaria antes de que los programas de P4P se podrían considerar de manera realista en odontología.
3. Resultado factores
Los indicadores de resultados
Evaluación de la calidad es un requisito previo para mejorar la calidad. En comparación con los resultados, la estructura y los procesos son más fáciles de medir y la mayoría de las iniciativas de mejora de la calidad dependen en gran medida este tipo de indicador. Sin embargo, la estructura y los procesos de alta calidad no necesariamente producen resultados de alta calidad. Los indicadores de resultados han sido los más difíciles de desarrollar y medir [74]. Un estudio sobre el desarrollo de la eficacia de la atención usando datos plan dental resultó en 7 medidas, de las cuales 3 fueron medidas de resultado [75]. A pesar razonablemente la fiabilidad y la sensibilidad, la adopción a gran escala de estas medidas para evaluar el desempeño de los proveedores se vio obstaculizado por la dependencia y limitación de la información de diagnóstico en los conjuntos de datos administrativos.
En la actualidad existen muy pocos indicadores de los resultados clínicos en odontología. Entre ellos se encuentran los dientes cariados, perdidos, obturados (Superficies CPOS), índice periodontal, gingival índice de sangrado, y el índice de higiene oral. De los indicadores 352 resultados disponibles al público en las medidas de calidad Nacional de liquidación, sólo el 9 están relacionados con las enfermedades orales y dentales y 3 son indicadores de resultados clínicos relevantes para la práctica de la odontología [76] (Tabla 3) .table 3 indicadores de resultados clínicos para pediátrica odontología restauradora [79]
Indicador
Porcentaje de dientes temporales extraídos (por razones patológicas) dentro de los 6 meses posteriores al tratamiento de pulpotomía, durante el período en estudio.
Porcentaje de dientes que requieren re-tratamiento (restauración, endodoncia o extracción, pero sin incluir Pit & amp; fisura selladores). plazo de 24 meses del tratamiento inicial sellador de fisuras
Porcentaje de dientes que requieren tratamiento con selladores de fisuras repita el plazo de 24 meses del tratamiento inicial sellador de fisuras.
marcadores clínicos
Uno de los factores que hace que el desarrollo de indicadores de resultado especialmente difíciles en odontología es la prevalencia de afecciones dentales crónicas, que no tienen marcadores de gravedad establecidos al igual que las condiciones médicas crónicas como la diabetes o la hipertensión. Para la gestión de la diabetes, la hemoglobina A Nivel 1c es un indicador establecido de control de la enfermedad. La presión arterial se utiliza para el control de la hipertensión. Tales indicadores no existen para el manejo de la caries dental, que es la enfermedad más frecuente en odontología. Caries progresan lentamente y se tratan típicamente por varios dentistas durante décadas. Por otra parte, la mayoría de los dentistas no registran actualmente la información clínica necesaria para la evaluación de resultados, tales como la profundidad de la caries, caries actividad, cambio en el índice de caries, caries, la evaluación de riesgos, los síntomas del paciente y los tratamientos anteriores incluyendo tratamientos preventivos. Otros indicadores de calidad, como los resultados biológicos y psicosociales rara vez se registran [77]. Por lo tanto, es difícil crear y validar los indicadores de resultados significativos y mejorar el nivel de evidencia en el tratamiento de la caries y otros problemas dentales crónicos.
Códigos de diagnóstico de los códigos de procedimiento desarrollado por la ADA [78] son ampliamente aceptados por terceros pagadores para el reembolso de servicios dentales en los EE.UU.. Sin embargo, a diferencia de la medicina, no hay códigos de diagnóstico estandarizados para la odontología, excepto las desarrolladas por las MCO dentro de sus redes. Sin mandatos de los aseguradores a presentar información de diagnóstico específica, y debido a las limitaciones de tiempo de las prácticas dentales ocupados, esta información es habitualmente ausente de radiografías dentales. Esta omisión limita considerablemente el valor de cualquier información clínica retrospectiva y hace que el ajuste del riesgo y la evaluación de resultado muy difícil. Mientras que un programa P4P ideal sería premiar a los resultados clínicos, la gran mayoría de los programas de P4P médicos ahora premiar los procesos de atención que se piensan para dar lugar a mejores resultados. Todos los programas de P4P dentales es probable que hacer concesiones similares y se centran en el proceso hasta evaluaciones de los resultados se pueden hacer más factible. Por lo tanto, un programa P4P en la actualidad sólo podía medir el rendimiento a través de la estructura, proceso, la satisfacción del paciente, o el logro de metas financieras. El uso de medidas de resultado clínico sólo será posible si los datos adicionales fueron presentadas por los dentistas.
Registros dentales eléctricos en otras cuestiones importantes en el desarrollo de indicadores de resultados son la disponibilidad de información sobre el tratamiento válida, fiable y el coste de la recogida de datos. De datos es valiosa, siempre que medir con precisión la realidad clínica es decir, el estado actual de la salud oral, los factores de riesgo, diagnóstico, tratamiento, y los efectos secundarios. los datos que faltan en los registros de pacientes hace que el cálculo de las medidas de rendimiento en base a los registros dentales difíciles [79]. En la actualidad, muchas oficinas dentales usan registros en papel y electrónicos recogen datos sólo para fines de reembolso. La evaluación del desempeño basado en la información reivindicaciones electrónico sería, por tanto, proporcionar una imagen incompleta de la actividad clínica y por lo tanto limitar la calidad de la información de atención [80]. Puede que sea posible evaluar a un nivel de la práctica, la proporción de pacientes que reciben selladores dentales, pero la información de diagnóstico del tipo de caries y la adecuación del tratamiento para un paciente en particular no estaría disponible en los datos de reclamaciones. Las modificaciones de los códigos de reclamos podría abordar este problema en cierta medida, pero tales modificaciones no son fáciles de implementar y de captación pueden ser variables si el reembolso no está directamente relacionado con los nuevos códigos. sistemas robustos ausentes administrativas de datos, otros métodos de evaluación de desempeño han sido probados [79]. Mientras que muchas de las MCO justificar el costo de los registros de la abstracción médica requerida para participar en el programa de información pública voluntaria Salud Información de Datos (HEDIS), los altos costos de la extracción de los datos serían un obstáculo para la aplicación de las prácticas individuales. Es probable que sea varios años antes de que un registro médico electrónico universal es adoptado y aún más tiempo para su equivalente dental. Mientras tanto, los diseñadores del programa P4P dentales deben sopesar las imperfecciones de los datos de las reclamaciones en contra de la viabilidad de la recopilación de datos primarios modelado en HEDIS.
En conclusión, la odontología no está dispuesta a seguir la atención primaria en la implementación de programas de compras basados en el valor. Los elementos clave de un programa P4P en medicina general han sido identificados y pueden ser operacionalizado: objetivos claros, unidades definibles de evaluación, indicadores de resultados válidos, análisis e interpretación de los datos de rendimiento, estándares de desempeño y las recompensas financieras [19]. Estos elementos no se han desarrollado todavía en odontología. Se requiere investigación adicional para hacer frente a estos problemas y para demostrar un vínculo entre las recompensas financieras y la mejora del rendimiento para el cuidado dental.
Resumen
Odontología puede seguir la medicina mediante la implementación de programas de P4P para mejorar la calidad de la atención dental. P4P puede tomar más tiempo para penetrar en la odontología de la medicina, debido a las diferencias entre la práctica médica y dental, la cobertura del seguro, la falta de directrices basadas en la evidencia para las intervenciones dentales comunes, y una escasez resultante de medidas de desempeño basadas en la evidencia. La adopción generalizada de los programas de P4P requerirá los investigadores de los servicios de salud dental y la profesión a: 1) ampliar la base de pruebas; 2) crear guías clínicas basadas en la evidencia; y 3) crear medidas de desempeño basadas en pruebas vinculadas a las guías de práctica clínica existentes. P4P en odontología sería un cambio de política importante para la profesión dental y el público en general. Basados en nuestra revisión de la literatura sobre la odontología basada en la evidencia y los patrones de la práctica dental de los Estados Unidos, la implementación de P4P para el cuidado dental en este punto parece ser prematura.
Declaraciones
Agradecimientos
Este trabajo fue apoyado por el NIH subvenciones U01 -DE-16747, U01-DE-16746, F32-DE-18592; Drs. Safford y Barasch son investigadores afiliados a la AHRQ U18HS016956 subvención. Los autores desean agradecer a los Dres. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
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