ecológica
Resumen Antecedentes
La literatura es escasa en las desigualdades sociales y geográficas en el acceso y la aplicación de la fluoración del suministro público de agua. Este estudio se suma el conocimiento de la experiencia brasileña de la privación crónica de las políticas de agua y saneamiento, el acceso al agua potable y la fluoración en el país. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue verificar posibles desigualdades en el acceso de la población al agua potable fluorada en 246 municipios brasileños.
Métodos
La información sobre el proceso de fluoración del agua en los municipios y en la región en la que la macro cada municipio se encuentra se obtuvo de la encuesta epidemiológica nacional que se concluyó en 2003. los datos en relación con el índice de desarrollo humano a nivel municipal (IDH-M) y el acceso a la red de agua provenían del Atlas de desarrollo humano de Brasil, mientras que el tamaño de la población se obtiene a partir de una fuente gubernamental. La prueba exacta de Fisher (P Hotel & lt; 0,05) fue empleado para identificar asociaciones significativas entre las variables explicativas y su capacidad para predecir los principales resultados de interés para este estudio, a saber, la presencia o ausencia del proceso de fluoración del agua en los municipios así como la longitud de tiempo durante el que esta medida se ha aplicado. Se utilizó regresión lineal para observar las asociaciones entre las variables relevantes en un entorno multivariante.
Resultados
Los resultados mostraron claramente que existe una relación entre los municipios con poblaciones más grandes, localizadas en las regiones más favorecidas-socio económicamente y con mejor IDH-M, y donde la fluoración es a la vez presente y ha sido implementado por un período de tiempo (iniciado antes de 1990) más largo.
Conclusión México la hallazgos sugieren que el objetivo de tratar el agua con fluoruro no puede ser alcanzado de manera adecuada , que requieren estrategias más efectivas para que el acceso a esta medida se puede ampliar de manera equitativa.
Marilisa CL Gabardo, Wander J da Silva, Marcia Olandoski, Simone T Moysés y Samuel J Moysés contribuyeron igualmente a este trabajo.
Antecedentes
en términos de salud global, abordar el tema de las desigualdades en el acceso a las políticas de salud pública es un tema clásico y uno que está siempre actualizada [1, 2]. La literatura sugiere que parecerían ser beneficiado por las medidas que influyen potencialmente los factores determinantes de la salud, reducen el riesgo de enfermedades y control de daños, ya que son ellos los que se alcanzan principalmente por las políticas públicas poblaciones e individuos socialmente más favorecidos. En cuanto a la salud oral, los estudios sobre las poblaciones humanas demuestran que el número de dientes afectados por caries tiende a ser menor en las comunidades que tienen acceso al agua fluorada que en las zonas no cubiertas por esta medida [3-5].
De hecho, la fluoración de abastecimiento público de agua se considera que ha sido uno de los diez más importantes medidas de salud pública en el último siglo [6, 7] y es recomendado por las organizaciones internacionales de salud [8, 9]. Las revisiones sistemáticas de la literatura acerca de la fluorización demuestran sus efectos beneficiosos y seguros para la salud humana [10], y su impacto en la reducción de la caries dental debido a la fluoración ha sido observado en Brasil y en otras regiones del mundo [3-5, 11 , 12]. Esta hipótesis también ha sido probado por algunos estudios brasileños en relación con el proceso de fluoración, y se ha podido observar que la presencia de agua fluorada se produce de una manera considerablemente heterogéneo, el mantenimiento de una asociación positiva con mejores indicadores sociales, económicos y demográficos [13, 14].
Cada vez hay más pruebas de que en Brasil la experiencia de caries dental se produce en paralelo a las diferencias sociales entre la población [15-23]. Esto se confirma en parte por los datos puestos a su disposición a través de la más reciente encuesta epidemiológica nacional [24]. macro regiones Norte y Nordeste del país tienen una mayor prevalencia media de la caries dental en la población de 12 años de edad, y un índice de dientes cariados, perdidos u obturados (CPO-D), de 3,13 y 3,19, respectivamente. Estos promedios son superiores a las de las macro regiones sur y sudeste y son más altos que el promedio general de 2,78 brasileña. La observación directa anterior no da cuenta de todo el problema en relación con el acceso de las poblaciones económicamente menos favorecidos a la fluoración. En la actualidad, el debate sobre la relación entre la fluoración y las desigualdades socioeconómicas que probablemente tienen un impacto en la salud bucal parece haber ganado nuevas fuerzas. Resultados de la investigación desde la década de 1980 [25, 26] sugiere que los niños que vivían en las zonas de mayor privación social, pero con acceso a agua tratada con fluoruro, tenía una mejor salud bucal que los de una situación social similar sin acceso a agua fluorada, o de lo los de una clase social más alta, pero que vivían en comunidades sin agua fluorada [25, 26]. En la década de 1990, los nuevos hallazgos llevaron el conocimiento de que las personas con bajo poder socioeconómico y que no tienen acceso a otras fuentes de fluoruro o de servicios de atención dental, se beneficiarían considerablemente si tenían acceso a agua tratada con fluoruro [27, 28]. 1990 fue el punto de referencia para el sistema de salud actual de Brasil. En ese año las leyes orgánicas de Salud Pública Nos. 8080 y 8142 se estableció, trayendo repercusiones para el proceso de expansión de la fluoración del agua en Brasil [29].
A la luz de lo anterior, el objetivo general de este estudio fue verificar cómo las desigualdades sociales y geográficas están interfiriendo con la política de suministro de la fluoración del agua pública brasileña.
Métodos
En este estudio, un análisis cuantitativo se realizó mediante un diseño de investigación ecológica. Este diseño se consideró apropiado a los objetivos propuestos, a la luz del interés en la verificación de los impactos de las intervenciones sobre las poblaciones, como los nuevos programas, legislación o políticas [30]. El estudio se realizó utilizando una base de datos secundaria de la encuesta epidemiológica nacional sobre la salud oral llamado Proyecto SB Brasil
[24]. La población de la presente investigación se compone de los 250 municipios estudiados en la encuesta anterior
Las variables independientes fueron:. El Índice Municipal de Desarrollo Humano (IDH-M) para el año 2000, el porcentaje de acceso a la red de agua y la el tamaño de la población también para el año 2000, así como la macro región a la que pertenecía cada municipio. El tamaño de la población municipal se obtuvo de una fuente gubernamental [31]. México La IDH y los porcentajes de acceso a la red de agua se obtuvieron a partir de la versión 1.0.0 del Atlas de Desarrollo Humano de Brasil, producido por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), que proporciona datos para los años 1991 y 2000 [32]. Cuando se analiza la relación entre los determinantes sociales de la calidad de vida, y los resultados generales y orales de salud, es necesario tener en cuenta los factores determinantes de las desigualdades en materia de salud [14, 17, 20-22, 33, 34]. El Índice de Desarrollo Humano (IDH) es un poderoso instrumento creado por las Naciones Unidas en el comienzo de la década de 1990 (32), que tiene en cuenta la multidimensionalidad de las diferencias en las condiciones de vida. El IDH se refiere a: (a) la longevidad de la población, expresada por la esperanza de vida; (B) la tasa de alfabetización de adultos, compuesto por dos variables: la tasa de alfabetización de adultos y la tasa combinada de matriculación en tres niveles de instrucción; y (c) los ingresos o del producto nacional bruto (PNB) per cápita, expresados en dólares estadounidenses y se ajustan para reflejar la paridad del poder adquisitivo (PPA) entre los ciudadanos de varios países. Este índice varía de 0 a 1, ocupando los lugares en los niveles: bajo (0 = IDH & lt; 0,5), media (0,5 = IDH & lt; 0,8) y alto desarrollo humano (IDH = 0,8 ≤ 1). Cuando se relaciona con el nivel municipal, se añade una "M", y este índice (IDH-M) también se usa ampliamente en los estudios sobre calidad de vida y las condiciones socioeconómicas de las poblaciones. México La región variable de macro y su dependiente las variables - la fluoración del agua en los municipios implicados (presencia o ausencia de fluoración), y el año en que se puso en práctica esta medida - se tomaron de la SB Brasil
base de datos nacional del proyecto [24]. Se excluyeron los municipios que no tienen información completa pertinente para las variables de estudio. A medida que la muestra tales final contenía 246 municipios.
Prueba de la t de Student se realizó para determinar si había una diferencia significativa entre los valores promedio del IDH-M para los años 1991 y 2000. correlación de Pearson se utilizó para analizar si el IDH: M valores para estos años presentan una variación correlacionados, es decir, si los que tienen una mejor clasificación en 1991 tendían a mantener este nivel en 2000, y viceversa.
Como el IDH-M (y subíndices), porcentaje de acceso a la red de agua y variables de tamaño de población no presentó una distribución normal que se dicotomizaron utilizando una fracción de la mediana. El uso de las pruebas de ANOVA y Newman-Keuls activar las macro regiones que se dicotomizadas en: Norte-Noreste y Sur-Sureste del Medio Oeste. La variable dependiente en relación a la fluoración se clasifican en: "la fluoración comenzado en el año 1990"; "Iniciado después de 1990"; y "ausencia de fluoración". entonces el análisis bivariante se llevó a cabo (prueba exacta de Fisher con P Hotel & lt; 0,05), para identificar asociaciones entre las variables explicativas y su capacidad para predecir el resultado de interés, a saber, "la fluoración." Además, se verificó la asociación entre el IDH-M y el acceso porcentaje de agua de la red.
Se realizó análisis multivariado. La técnica elegida fue la regresión lineal y se utiliza de dos maneras: Se utilizó la regresión lineal simple cuando el problema fue la variable de resultado en su forma dicotómica, es decir, la presencia o ausencia de la fluoración. Cuando el análisis se concibe el uso de la variable de resultado con tres categorías temporales (fluoración comenzado en 1990, la fluoración comenzó después de 1990 y la ausencia de fluoración), la regresión ordinal se optó por y que, en Inglés, se conoce por la ciruela acrónimo (Logit politómica Los modelos universales
): perfil del Ambas regresiones se realizaron con un nivel de significación de P Hotel & lt;. 0,05, y la forma agregada y los subíndices del IDH-M no se incluyeron juntos en la regresión, ya que esto podría resultar en una pérdida de la capacidad explicativa debido al hecho del IDH-M que surge de una agregación previa de otros componentes.
resultados
prueba de la t de Student mostraron diferencias significativas (P Hotel & lt; 0,0001) entre los valores del IDH-M para los años 1991 y 2000 de 0.647 y 0.727, respectivamente (de = 0,02). correlación de Pearson indicó que el crecimiento en el IDH-M durante estos años fue altamente correlacionado (r = 0,969, P Hotel & lt; 0,0001). En consecuencia sólo era posible trabajar con los datos del año 2000.
De los 246 municipios estudiados, 113 (45,9%) tenían la fluoración del suministro de agua, mientras que 133 (54,1%) no tenían esta medida. La Tabla 1 muestra el porcentaje de la fluoración en las diferentes regiones macro studied.Table 1 Porcentaje de fluoración en cinco macro regiones de Brasil.
Macro Región
La fluoración
con fotos de Sin
|
n
%
n
%
North
2
4.1
47
95.9
Northeast
8
16.3
41
83.7
Mid West
27
54.0
23
46.0
South
44
88.0
6
12.0
Southeast
32
66.7
16
33.3
Total
113
Perfil - 133 - Wooel.com
Fuente: SB Brasil
Proyecto .20
la relación significativa (P & lt; 0,0001) entre el IDH-M y el acceso porcentaje de agua de la red se pueden ver en la Tabla 2 se muestra la asociación evidente entre los municipios con una calificación mayor IDH-M y el porcentaje de agua de red más altas. Sin embargo, en la regresión lineal, el IDH-M y el acceso porcentaje de agua de la red no pueden mostrar Associaton tan significativo, mientras que el tamaño de la población y la macro región parecen presentar alguna influencia positiva en cuanto a la cobertura de la fluoración de la Asociación municipalities.Table 2 entre el IDH-M y el acceso porcentaje de agua de la red en el año 2000.
variable
n
acceso porcentaje de agua de la red Hotel & gt; 84.24% n = 123
n (%) Porcentaje
el acceso a la red de agua
≤ 84,24% n = 123
n (%)
P CD - * valor (bivariante)
IDH-M
|
|
|
|
& gt; 0.743
121
103 (85,1) guía empresas 18 (14.9)
& lt; 0,0001
≤ 0,743
125
20 (16,0)
105 (84,0) guía empresas |
(*) la prueba exacta de Fisher (P Hotel & lt; 0,05)
la Tabla 3 muestra los resultados del análisis bivariante y multivariante para el resultado del proceso fluoración.. En la misma forma que sucedió con anterioridad, en los municipios del análisis bivariable con mejor IDH-M, las poblaciones de mayor tamaño y que se encuentra en las regiones Sur, Sudeste y Centro Oeste aplicación de la medida antes de 1990, y esto refuerza la desigualdad geográfica en la distribución del measure.Table 3 bivariados y multivariados de acuerdo con el momento de la fluoración variable en los 246 municipios estudiados.
variable
n
La fluoración antes de 1990
n = 72
n (%)
La fluoración después de 1990
n = 41
n (%)
Sin fluoración
n = 133
n (%) guía empresas
P-valor * (bivariante) guía empresas
P-valor * * (multivariante)
IDH-M
|
|
|
|
|
|
& gt; 0.743
121
54 (44,6) guía empresas 28 (23.1) guía empresas 39 (32.2)
& lt; 0,0001
0,416
≤ 0,743
125
18 (14,4) guía empresas 13 (10.4)
94 (75,2) guía empresas |
|
el acceso a la red de agua Porcentaje
|
|
|
|
|
|
& gt; 84.24%
123
59 (48,0) guía empresas 26 (21.1) guía empresas 38 (30.9)
& lt; 0,0001
0,213
≥ 84,24%
123
13 (10,6) guía empresas 15 (12.2)
95 (77,2) guía empresas |
|
tamaño de la población
|
|
|
|
|
|
& gt; 24440 habitantes
122
50 (41,0) guía empresas 21 (17.2) guía empresas 51 (41.8)
& lt; 0,0001
& lt; 0,0001
≤ 24440 habitantes
124
22 (17,7) guía empresas 20 (16.1) guía empresas 82 (66.1)
|
|
Macro región Sur /Sudeste
148
69 (46,6) 34
(23.0) guía empresas 45 (30.4)
& lt; 0,0001
& lt; 0,0001
Medio Oeste y el Norte /Noreste
La 98
3 (3.1)
7 (7.1) guía empresas 88 (89.8) guía empresas |
| gratis (*) la prueba exacta de Fisher (P Hotel & lt; 0,05) gratis (**) la regresión lineal (P Hotel & lt; 0,05) Francia el localización de los municipios en las regiones socio-económicamente menos desarrollados se asocia más con la ausencia de fluoración (P Hotel & lt; 0,001). En relación con el análisis de regresión ordinal, el tamaño de la población y la macro región mantienen una diferencia en relación con el proceso de fluoración, lo que indica que estas variables están asociadas de forma independiente con el proceso de fluoración (P Hotel & lt; 0,0001).
discusión
Este estudio incluye datos sobre 246 municipios que participaron en la encuesta epidemiológica nacional y que se consideran representativos de la población del país [24]. Los resultados muestran que los municipios situados en regiones macro con un mejor desarrollo socioeconómico son significativos asociados con la presencia de la fluoración, así como con la pronta aplicación de esta medida, es decir, para el año 1990. La implementación del Sistema Nacional de Salud (NHS) con efectos a partir de 1990 no parece haber afectado a esta tendencia anterior a 1990. Esto indica que la política pública de salud oral debe tratar de alinearse con otras políticas públicas de carácter más equitativo, poniendo especial énfasis en el tema de las desigualdades injustas y evitables.
La relación entre los indicadores sociales y la prevalencia de caries ha sido ampliamente investigado [17-23, 27]. En Brasil, las regiones Norte y Nordeste tienen una mayor prevalencia media de la caries dental en la población de 12 años de edad, y un índice de dientes cariados, perdidos o dientes obturados (CPO-D), de 3,13 y 3,19, respectivamente. Estos promedios son más altos que los de las regiones Sur y Sudeste y son más altos que el promedio brasileño de 2,78. Las antiguas regiones también tienen un mayor número de municipios sin agua fluorada (89,8%), y esto coincide con las zonas de mayor privación sociales [24]. Comentario El presente estudio ha tratado de añadir conocimiento sobre la influencia de algunas variables relacionadas con las condiciones de vida en el proceso de la fluoración del suministro público de agua, ya que gran importancia se atribuye a esta medida en la reducción de la caries en todo el mundo [10-12]. Vaya con respecto a la metodología utilizada en este estudio, los valores ecológicos el diseño se justifica a la luz del objetivo de evaluar el impacto de una política pública, como la fluoración del suministro de agua, en los agregados de población [30], sin la intención de inferencias que se hizo en un nivel individual. El principal tema de interés fue la verificación de la asociación entre las salidas de fluoración y las variables explicativas del IDH, tamaño de la población, macro región y el acceso porcentaje de agua de la red.
Se tuvo cuidado para llevar a cabo una correlación para comprobar la estabilidad del IDH -M variable de entre 1991 y 2000, y por lo tanto era posible trabajar con los datos de 2000. Este índice, a pesar de las críticas debido a que es una representación agregada [35], se eligió para su uso en este estudio, ya que proporciona características multidimensionales de condiciones de vida. Sus subíndices sobre la renta, la educación y la longevidad también se incluyeron en los análisis, con el objetivo de identificar si podrían revelar una asociación con los resultados de interés. Sin embargo, el IDH-M no se presentó a sí misma como significativas en el análisis multivariante en cualquiera de sus formas. México La observaciones presentadas corroborar la ley de atención inversa, que establece que la disponibilidad y la adecuada prestación de los servicios de salud varían en proporción inversa a la las necesidades de la población [1]. Como tal, los recursos sanitarios están sujetos a las influencias del mercado y cumplen principalmente las necesidades de las poblaciones socio-económicamente más favorecidos. Además, el primero en ser alcanzado por las nuevas intervenciones de salud son aquellas personas en una mejor situación y esto a su vez contribuye a la creciente desigualdad en los servicios de salud [2].
Alertas anteriores son de particular relevancia, teniendo en cuenta que en países como los Estados Unidos, Inglaterra y Nueva Zelanda, la fluoración del agua se considera que es una medida capaz de reducir no sólo la prevalencia y la gravedad de la caries dental, sino también las disparidades entre las poblaciones con diferentes condiciones socioeconómicas [36]. Esto debe ser plausible para Brasil.
La investigación sobre la asociación entre la presencia o ausencia de la fluoración, el tiempo que se ha implementado para, y los indicadores socioeconómicos, ha producido resultados que son consistentes con los de este estudio, tales como la fuerte asociación entre el desarrollo humano y la presencia de la fluoración, con la pérdida de significación estadística en presencia de otras variables. Las similitudes también se han encontrado con respecto a la medida que se aplica más tarde en los municipios menos desarrollados [13].
Otro estudio, también sobre la base de los resultados del Proyecto Brasil SB [24], se evaluó la función de la fluoración en la reducción de la vía oral las desigualdades en salud [14]. Los resultados del estudio sugieren que la fluoración se beneficia más, y anteriormente, los municipios con mejores indicadores socioeconómicos, de la misma manera que un mayor número de estos municipios también están conectados a la red de abastecimiento de agua [14]. Los resultados del presente estudio son también de acuerdo con esto, ya que los municipios con una mejor IDH-M tienen más acceso a la red de agua.
Los resultados de este estudio indican que el tamaño de la población y la ubicación dentro potencialmente "más rico" macro regiones están asociados significativamente con la presencia de la fluoración, mientras que el IDH-M, en cualquiera de sus formas, no se presentó a sí misma como significativas en el análisis multivariante. Esto puede sugerir que si el IDH-M se toma de manera aislada, pierde su poder explicativo. Es decir, el contexto de la macro región y su nivel estructural del desarrollo pueden resultar en municipios con mejores índices de desarrollo humano, pero está ubicado en las regiones más pobres, que no tienen la fluoración, mientras que los municipios con peores índices de desarrollo humano, situados en las regiones más prósperas pueden haber implementado la fluoración.
con respecto al tamaño de la población, se observó una asociación estadísticamente significativa con la fluoración de los análisis realizados, con la evidencia de que esta medida se concentra en los municipios más grandes. La literatura revela que los municipios más pequeños, como resultado de su ingreso per cápita, no son capaces de implantar esta medida de manera adecuada, puesto que una medida que precede a la fluoración es la implantación de sistemas de tratamiento de agua [37]. En el centro de esta discusión, aunque se aparta del alcance de este estudio, es la cuestión de la tendencia histórica y creciente de la provisión de agua potable como una mercancía, convirtiéndose así en un destino preferencial para las propuestas de privatización. Esto es contrario al hecho de que, independientemente de su tamaño, todos los municipios recaudar fondos que deben ser destinados a la fluoración [38].
Hay indicios de que la expansión de la cobertura de la fluoración de la población depende de los incentivos del gobierno federal y no sobre la privatización del agua y de aguas residuales del sector, así como en una cultura entre la población y las instituciones que favorece la aplicación de esta medida [39].
en un reciente estudio de caso en el estado de Sao Paulo, Brasil, centrándose los costos de la fluoración del suministro de agua pública entre 1985 y 2003, la conclusión que se llegó a justificar la no aplicación de esta medida, debido al alto costo es una falacia. El costo acumulado en el período de estudio fue de R $ 1,44 (US $ 0,97) por habitante. El costo per cápita anual estimado para 2003 fue de R $ 0.084 (US $ 0.028). Los resultados ponen de manifiesto que la cantidad es insignificante en comparación con los beneficios proporcionados por la fluoración, en términos de la mejora en la calidad de vida de la población y la reducción de la demanda de tratamiento por vía oral y dental [40]. Es
apropiado para discutir la desigualdad social y geográfica a la que la población brasileña se somete con respecto a la fluoración, a pesar de estar garantizado por la ley [41]. Otro motivo de preocupación es que la igualdad es uno de los principios básicos del Sistema Nacional de Salud (NHS) [29]. A pesar de la legislación sanitaria brasileña de haber avanzado en términos de igualdad desde la década de 1990 todavía existe una profunda desigualdad entre regiones y grupos sociales. Concentración de recursos se produce en las regiones que se ven menos beneficiados por las políticas económicas y sociales, de manera que favorecen el aumento de las desigualdades sociales que se reflejan en los servicios de salud. Por lo tanto, se concluye que el sector público debe garantizar que se reducirán progresivamente los factores injustos y evitables presentes en los servicios de salud, y que la población recibir toda la atención y los servicios de salud necesarios de una manera equitativa [42, 43]. También hay que señalar que los servicios de salud son responsables no sólo de ofrecer atención, sino también para poner a disposición los medios necesarios para alterar las condiciones que crean, a mantener o aumentar la pobreza.
Conclusión
Dentro de las limitaciones que le son propios un estudio ecológico, por lo que las observaciones recogidas en un nivel agregado no pueden deducirse a nivel individual, se concluye que es importante prestar atención a la necesidad de políticas públicas estratégicas que aseguren la expansión de la fluoración del agua a lugares que son menos socio Económicamente favorecidos con el fin de contribuir a la reducción de las desigualdades en salud.
Notas
Marilisa CL Gabardo, Wander J da Silva, Marcia Olandoski, Simone T Moysés y Samuel J Moysés contribuido igualmente a esta labor.
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