Resumen Antecedentes
Francia El "enfoque de alto riesgo 'es una estrategia adoptada comúnmente recomendada para la prevención de la caries dental en la población. La base científica de la estrategia ha sido cuestionada. El objetivo de este estudio es evaluar la contribución que los niños identifican al 'alto riesgo' realizados en el total de nuevas lesiones de caries en un período de 4 años, mediante el análisis de la distribución de nuevas lesiones por cada 100 niños.
Métodos
los datos proceden del programa de demostración Odontología Preventiva Nacional (NPDDP) en los Estados Unidos. Los análisis identificaron la distribución de nuevas lesiones de caries en un período de 4 años en cuatro grupos de niños de 7 años de edad que recibieron diferentes regímenes preventivos.
Resultados
La mayoría de las nuevas lesiones se produjeron en aquellos niños clasificados como a la caries más bajas riesgo al inicio del estudio. Con independencia del régimen preventivo adoptado y los niveles iniciales de caries, los niños clasificados como "alto riesgo" aportaron menos del 6% del número total de nuevas lesiones en desarrollo durante 4 años.
Conclusión
Estos hallazgos desafían la base para la . adopción de una estrategia de alto riesgo
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Antecedentes
Un enfoque comúnmente adoptado para la prevención de la caries es la estrategia de "alto riesgo". Por ejemplo, Messer [1] llegó a la conclusión de que "... la necesidad de que, la prevención de la caries dental específica para las personas con alto riesgo ha puesto de manifiesto". El enfoque se basa en tres supuestos: en primer lugar, aquellos individuos con altos incrementos de caries futuras pueden ser identificados; En segundo lugar, las medidas adoptadas para prevenir las lesiones de caries son eficaces, y en tercer lugar, que las personas que pertenecen a subgrupos dentro de una población que previamente han experimentado los niveles más altos de caries en el pasado continuará haciéndolo en el futuro. De hecho, cualquier estrategia de alto riesgo tiene como objetivo orientar a las personas en mayor riesgo de enfermedad en el futuro sobre la base de su estado actual o la caries marcadores de la enfermedad.
Desde una perspectiva de salud pública, lo que es importante a la hora de decidir sobre un enfoque preventivo se lo afectar la medida adoptada tendría sobre las cargas totales de salud y enfermedad dental de la población en su conjunto. Incluso si era un enfoque de alta precisión en la predicción del desarrollo de futuras caries y la intervención fue un éxito relativo en la reducción de caries en ese grupo, las características distributivas de la nueva enfermedad puede hacer el enfoque propuesto inapropiada. Incluso si un grupo de alto riesgo tuvo un incremento anual muy superior a los subgrupos restantes de la población, debido a las propiedades distributivas subyacentes de la caries dentro de una población, es probable que se produzca en los individuos de bajo riesgo un número mucho mayor de lesiones porque hay más de ellos. Batchelor y Sheiham [2] se hace referencia a esta cuestión al examinar las distribuciones de caries en una población. Se describen las limitaciones de la adopción de un enfoque de "alto riesgo" para la prevención de la caries destacando que cualquier cambio en la experiencia media de caries en la población no se limitan a subgrupos específicos, pero se produjeron en toda la población. Además, encontraron una relación matemática entre la puntuación media de DMF para una población y la prevalencia de la caries dentro de esa población. Para obtener una puntuación de DMF media dada la prevalencia dentro de la población podría ser definido y viceversa. La relación fue independiente de la edad y los niveles de fluoruro [2]. Francia El problema de una estrategia de alto riesgo se incrementan por la escasa precisión de los métodos utilizados para identificar a los niños de alto riesgo. Si bien la idea de que la subasta futuras caries de un individuo se puede predecir a partir de su experiencia anterior de caries sustenta la base de la evaluación del riesgo de caries, el rigor de estas medidas hasta la fecha es pobre. Powell [3] y Zero et al. [4] la revisión de la literatura que abarca el uso de indicadores de riesgo se encontró que la validez predictiva de los modelos eran dependientes en gran medida de la prevalencia de la caries y las características de la población para la que fueron diseñados. Zero et al. [4] encontró que un único indicador dio tan buenos resultados como las combinaciones más complejas de variables. Esta conclusión está de acuerdo con la furgoneta Palenstein Helderman et al. [5] que, a partir de datos de estudios longitudinales que examinan las variables más allá de caries, se encontró que la ganancia en precisión mediante la inclusión de variables predictoras adicionales era limitado. Independientemente de su complejidad, no hay un modelo predictivo es capaz de identificar a los individuos que van a obtener los más altos incrementos futuros de caries. Hausen et al. [6] y Hausen [7] han puesto de manifiesto las limitaciones de los métodos actuales utilizados para identificar individuos de alto riesgo. Por otra parte, incluso a nivel de población Poulsen y Scheutz [8] también reconocieron que una estrategia de alto riesgo podría ser impugnada por motivos de eficacia. El examen de los cambios en la experiencia de caries dental en niños daneses y adolescentes durante un período de diez años, llegaron a la conclusión de que, si se aprueba, una estrategia de alto riesgo que fue del 40% efectivo reduciría los CPOS medias para toda la población en una media de solamente una superficie.
una deficiencia importante del enfoque de alto riesgo es la falta de examen de su impacto sobre el número total de nuevas lesiones dentro de una población. ¿Tiene una estrategia de focalización del grupo de alto riesgo a prevenir más lesiones para una población que una estrategia de toda la población? Hacer subgrupos de "bajo riesgo" se desarrollan nuevas lesiones menores que aquellos con altos niveles de caries? Para responder a la pregunta, se requiere un análisis de la distribución de nuevas lesiones de caries en una población como los niveles de referencia de la caries aumento.
Nuestra crítica de la estrategia de alto riesgo que vamos a demostrar en este trabajo se basa en el concepto que el más grande "... carga de mala salud proviene más de los muchos que están expuestos a un riesgo bajo discreto que de los pocos que se enfrentan a un problema obvio" [9]. El objetivo de este estudio es evaluar si los "grupos de alto riesgo" de niños representaron un alto porcentaje de nuevas lesiones de caries en los niños. El objetivo fue analizar la distribución de nuevas lesiones por cada 100 niños de 7 años de edad en cuatro poblaciones con diferentes niveles iniciales de caries durante un período de 4 años.
Métodos
Los datos utilizados fueron derivados de la Odontología nacional de prevención Programa de demostración (NPDDP). El programa fue un extenso proyecto destinado a determinar los costos y beneficios de los diversos tipos y combinaciones de los procedimientos de cuidado dental preventivo basados en la escuela. El proyecto duró desde 1976 hasta 1983, con los datos utilizados aquí se recogieron durante el período de cuatro años 1977-1981. El proyecto se llevó a cabo en 10 comunidades en los Estados Unidos, 5 no fluorada y 5 fluorada. Los regímenes preventivos incluyen selladores de fisuras, enjuagues de fluoruro tópico, pastillas de flúor, y los programas de educación en salud bucal a base de la escuela. Los sujetos del estudio fueron niños en los grados 1, 2 y 5, en las escuelas participantes. De los seleccionados como elegibles para participar en el estudio, el 82% respondió positivamente. Los datos utilizados en este estudio comprenden solamente a los niños. No se hizo ningún intento de evaluar el impacto de los encuestados no como el objetivo del presente estudio es fundamentalmente diferente de la del proyecto original. El fondo, organización y resultados del programa NPDDP se han reportado en otras partes [10-13].
Los niños fueron clasificados de acuerdo a la edad, la ubicación geográfica y un programa preventivo. El número mínimo en cada grupo superó 500 niños. La media de incremento de caries de 4 años se registró para cada uno de los subgrupos creados de acuerdo a la condición de la fluoración del agua y el sellador del niño. El grupo 1, formado por niños que no reciben agua fluorada, pero quien recibió selladores tenían una puntuación inicial DMF-S de 0,61; Grupo 2, cuyo suministro de agua no fue fluorada y no recibió selladores, un CPO-S de 0,85; Grupo 3, que vivía en las zonas de abastecimiento de agua fluorada, pero no recibieron selladores, un CPO-S = 0,86 y Grupo 4, con flúor y selladores, un CPO-S = 0,95. Para los fines de este estudio los cuatro grupos fueron seguidos durante un período de 4 años para evaluar los patrones de distribución de nuevas lesiones de caries. Los datos fueron analizados con el programa SPSS versión 11 para Mac OS X.
Resultados
las figuras 1, 2, 3, 4 muestran la distribución porcentual inicial de caries y posteriores promedio de caries de 4 años de incremento para 7 años de edad en el NPDDP programa de acuerdo con la fluoración y sellador de fisuras de estado. Al inicio del estudio de los niños en el grupo 1 con una media de puntuación inicial DMF-S de 0,61, el 70% no tenía caries, mientras que el porcentaje comparable sin ningún caries para el Grupo 2 que tenía una media inicial DMF-S de 0,85, fue del 67%. El veinte por ciento de los niños en el grupo 1 tuvo un CPO-S de 1 o 2, 6% a DMF-S de 3 o 4, y el 3% a DMF-S de 5 o 6. Sólo el 1% de los niños en este grupo tenía un CPO-S de 7 u 8. Para el Grupo 2 las cifras respectivas fueron: 18%, con un índice CPO-S, de 1 o 2, 8% un CPO-S de 3 o 4, 4% a DMF-S de 5 o 6 y un 2% de DMF-S de 7 o más. Figura 1 Distribución porcentual inicial y posterior medias de 4 años incrementos DMF-S en el Grupo 1 (inicial DMF-S = 0,61).
Figura 2 distribución porcentual inicial y 4 años posteriores incrementos promedio de DMF-S en el Grupo 2 (Inicial DMF-S = 0,85).
Figura 3 distribución porcentual inicial y 4 años posteriores incrementos promedio de DMF-S en el Grupo 3 (iniciales DMF-S = 0,86).
Figura 4 distribución porcentual inicial y posterior media 4- año incrementos DMF-S para el Grupo 4 (inicial DMF-S = 0,95). Opiniones de Grupo 3 (DMF-S línea de base = 0,86), el 67% tenían una cantidad inicial de DMF-S, de 0, 19% 1 o 2, 8 % 3 o 4, 4% 5 o 6 y 7% una inicial DMF-S de 7 o más. Para el grupo 4 (media inicial DMF-S = 0,95) 65% tenían un índice CPO-S, de 0, 20% a DMF-S de 1 o 2, 7% 3 o 4, 5% 5 o 6 y un 3% al DMF- S mayor que 7. No hay niños en cualquiera de los grupos tenían una puntuación DMF-S de 9 o más.
las figuras 1, 2, 3, 4 muestran también las caries incremento promedio para cada uno de los subgrupos de acuerdo con la inicial Los niveles de caries. Por ejemplo, para aquellos niños con un índice CPO-S del 0 al inicio del programa de 4 años en el Grupo 1, el incremento de 4 años fue de 0,81, mientras que para el Grupo 4, el incremento fue de 1,08. Los mayores incrementos fueron en los grupos 2 y 3. Para los niños en el grupo 3 con una cantidad inicial de DMF-S de 5 o 6, el incremento medio de 4 años fue de 4,54
figuras 5, 6, 7, 8 muestran los resultados para los cuatro grupos en términos de número de nuevas lesiones de caries y porcentaje acumulado del número total de lesiones por sub-grupo inicial DMF-S. La media de 4 años DMF-S Valor mínimo de cada grupo se multiplica por el porcentaje de individuos dentro del grupo. Los resultados se expresan como el número de lesiones por cada 100 niños. Por ejemplo, la media DMF-S incremento para el grupo de niños del grupo 1, una línea de base inicial DMF-S de 0, fue de 0,81. Este subgrupo con iniciales DMF-S de 0 constituía el 70% de todo el Grupo 1. Así, el número total de lesiones durante un período de cuatro años dentro de este subgrupo fue de 0,81 × 70, es decir, 57 lesiones. Para los subgrupos de cada grupo, el número total de lesiones se calcula sumando el número de lesiones de cada uno de los diversos DMF-S subgrupos iniciales. Por ejemplo, en el grupo 1 (Figura 5), el número de lesiones durante el período de 4 años en el subgrupo con una cantidad inicial de DMF-S de 0 fue de 56,9, en el grupo con una cantidad inicial de DMF-S de 1-2, 25.1 lesiones , en aquellos con una puntuación inicial DMF-S de entre 3-4, 5-6, 10 lesiones, lesiones 2.7, y para aquellos individuos con una puntuación DMF-S de 7 o más, 1,3 lesiones. El número total de lesiones en todo el grupo fue de 97. Por lo tanto, el porcentaje de lesiones valoradas por el subgrupo en una inicial DMF-S fue de 0 56.91 dividido por 97, es decir el 59,2%. Menos del 2% de las nuevas lesiones que se produjeron en el sub-grupo de mayor riesgo en el grupo 1, se encontraban en aquellos con una línea de base puntuación inicial DMF-S de 7 o más. Hallazgos similares se produjeron en todos los otros tres grupos. El subgrupo de niños con riesgo más bajo, los que tienen una línea de base DMF-S, de 0, representó el mayor porcentaje de nuevas lesiones y los que corren el mayor riesgo representaron el porcentaje más bajo dentro de los grupos. Por ejemplo, en el Grupo 4, el 48,7% de nuevas lesiones se produjo en el subgrupo de niños con una línea de base puntuación de DMF-S de 0, y el 5,5% en el subgrupo con una línea de base DMF-S puntuación de 7 o más. Figura 5 Número de nuevas lesiones de caries por cada 100 niños y porcentaje acumulado de lesiones por agrupados DMF-S puntuación en el Grupo 1 durante un período de 4 años.
Figura 6 Número de nuevas lesiones de caries por cada 100 niños y porcentaje acumulado de lesiones por agrupados DMF-S puntuación en el Grupo 2 durante un período de 4 años.
Figura 7 Número de nuevas lesiones de caries por cada 100 niños agrupados DMF-S y la puntuación de porcentaje acumulado en el Grupo 3 durante un período de 4 años.
Figura 8 Número de nuevas lesiones de caries por cada 100 niños por agrupados DMF-S y la puntuación de porcentaje acumulado en el Grupo 4 durante un período de 4 años.
Discusión
Estos hallazgos cuestionan los argumentos fundamentales que se utilizan para justificar la adopción de un alto estrategia de Alto Riesgo desde una perspectiva de salud pública. A saber, la estrategia principal debe ser dirigido al grupo más bien pequeño, con altos niveles de caries de línea de base, ya que corren el mayor riesgo de futuras caries. Según lo indicado por Rose [9] cuando se aplica a la salud general y por Batchelor y Sheiham [2] de la caries, la más grande "... carga de mala salud proviene más de los muchos que están expuestos a un riesgo bajo discreto que de los pocos que se frente a un problema obvio ". Burt [14], la revisión de los conceptos de riesgo aplicada a la salud pública dental, reforzó este enfoque argumentando que la orientación geográfica de la caries programas preventivos debe complementar los enfoques basados en la población. La selección geográfica es una forma de un enfoque dirigido población:. un enfoque que utiliza datos socio-demográficos o epidemiológicos para identificar los grupos en oposición a la detección de individuos que pueden beneficiarse de la intervención [15]
Con independencia de los regímenes de prevención adoptadas, para todos los subgrupos, la mayoría de las nuevas lesiones eran en aquellos niños que habrían sido clasificadas como de riesgo bajo. De hecho, con la excepción de aquellos individuos en áreas no fluoradas y selladores que reciben, más del 50% del número total de nuevas lesiones ocurrido en individuos con una puntuación de DMF-S inicial de 0. Para todos los regímenes preventivos, la contribución de los individuos con la más alta puntuación agrupados DMF-S inicial, los que tienen 7 o más lesiones, fue de menos de 6% del total de nuevas caries en un periodo de 4 años. Por ejemplo, para aquellas personas que reciben agua fluorada y selladores, la contribución al número total de lesiones hechas por aquellos con una cantidad inicial de DMF-S de 7 o más fue inferior al 2%.
Conclusión Francia El presente estudio tiene muestran que los archivos originales presentados desde una perspectiva de salud pública, la política de la caries estrategias preventivas deben basarse en una "población" o enfoque "dirigido población '.
Declaraciones
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