.
Resumen Antecedentes
Este estudio se realizó para determinar si los pacientes con enfermedad de Gaucher tenían patología dental significativa debido a la estructura anormal del hueso, pancitopenia, y alteraciones de la coagulación
Métodos
Cada paciente recibió un examen oral y periodontal completa, además de una evaluación hematológica de rutina.
resultados
pacientes de Gaucher tuvieron significativamente menos lesiones de caries que los portadores sanos. A pesar de la prevalencia de la anemia, no hubo un incremento en la enfermedad gingival; a pesar de la alta incidencia de trombocitopenia, no se observó hemorragia gingival; ya pesar de la evidencia radiológica de afectación de la médula, no hay mayor incidencia de la pérdida de los dientes o la movilidad dental clínica.
Conclusiones
Estos datos representan el primer reconocimiento de la salud oral de una gran cohorte de pacientes con enfermedad de Gaucher. Se trata de un estudio piloto de una población única y los resultados de la investigación son indicaciones para futuras investigaciones. En base a los resultados, se recomienda exámenes orales regulares con el tratamiento dental apropiado para los pacientes con enfermedad de Gaucher como para otras personas. La consulta entre el odontólogo y el médico, preferiblemente uno con experiencia con la enfermedad de Gaucher, debe ser considerado cuando se planifican los procedimientos quirúrgicos.
Antecedentes
la enfermedad de Gaucher, la enfermedad de depósito lisosomal más frecuente, es el resultado del defecto genético en la producción de la enzima β-glucocerebrosidasa, y la consiguiente acumulación de glicolípido, glucocerebrosidasa, en las células del sistema monocito-macrófago [1]. La heterogeneidad clínica, que marca todas las formas de la enfermedad de Gaucher, es atribuible, en gran medida, a los más de 200 mutaciones, incluyendo mutaciones puntuales, inserciones, deleciones y cruces, en el gen de la glucocerebrosidasa [2]. Clásicamente, tres formas clínicas se han delineado, basada en la ausencia (tipo I) o presencia (tipos II y III) de signos neurológicos.
Tipo I, la forma no neuropática, es el más común, con una predilección étnica para los Judios Ashkenazi. El inicio de los síntomas se observó en todas las edades; neonatos, así como en los ancianos. La heterogeneidad clínica es característico de tipo I y el curso de la enfermedad es variable. Muchos pacientes con este tipo son prácticamente asintomático durante toda su vida y se diagnostican debido a la evaluación de un problema médico no relacionado o debido a la proyección de un pariente sintomática [3] de la familia. La presencia de la mutación más común, N370S (1226G) en un alelo parece ser protector del desarrollo de una forma neuropática, y el genotipo N370S /N370S es el más común entre los pacientes de tipo I [2]. La mayoría de los otros pacientes judíos Ashkenazi son heterocigotos compuestos para la mutación N370S (1226G).
Presentación de tipo II es más aguda y por lo general más uniforme, con la aparición de ambos signos viscerales y afectación neurológica durante los primeros seis meses de vida. Esto incluye posturas hipertónica, estrabismo, trismo y la retroflexión de la cabeza [4]. La neumonía por aspiración y laringoespasmo son a menudo la causa de la muerte, que se produce generalmente por dos años de edad.
Tipo III puede ser considerado un conglomerado heterogéneo de pacientes que presentan algunas características en la infancia y que demuestren al menos un signo neurológico. Los primeros casos de esta forma "sub-aguda" de la enfermedad de Gaucher se reconocieron en los territorios Norbottnian-Vesterbottnian en el norte de Suecia. Los síntomas fueron de gravedad leve a moderada e incluyeron la participación de los huesos y la ampliación visceral, así como hallazgos en el sistema nervioso central de la espasticidad, convulsiones y apraxia oculomotora. Una nueva variante, denominada tipo IIIc, se ha descrito en unas pocas familias procedentes de Japón, Israel y España. Estos pacientes presentan ninguno de los signos viscerales comunes anteriores, pero sólo con apraxia oculomotora y una calcificación progresiva de las válvulas del corazón aórtica y /o mitral, que ha demostrado ser fatal en todos los casos no israelíes [5].
El primer signo de la enfermedad de Gaucher es la esplenomegalia. En los casos en el bazo puede no ser palpable, esta será demostrable en la ecografía [6]. Si no se trata, puede haber agrandamiento de órganos progresiva, que conduce a hiperesplenismo. En los niños, el retraso del crecimiento se puede ver [7]. La anemia y trombocitopenia, causando fatiga fácil y una tendencia a la hemorragia, se encuentran entre los primeros signos de presentación y las características más destacadas de la enfermedad de Gaucher [1]. La mayoría de los pacientes sintomáticos tienen algún grado de afectación hepática, por lo general se presenta como hepatomegalia con o sin pruebas de función hepática anormal. La gravedad de la afectación hepática parece estar correlacionada con manifestaciones graves en otros órganos [8]
. La afectación ósea se encuentra entre los más variable de los síntomas atribuidos a la enfermedad de Gaucher. Es probablemente el más debilitante, en particular la recurrente y la aparición repentina de dolor "crisis de los huesos" que pueden requerir medicamentos narcóticos para el alivio. La aparición de fracturas patológicas o fracturas siguientes ligero traumatismo (por ejemplo, las costillas rotas después de un abrazo), necrosis avascular de la cabeza de fémur y húmero, y fracturas por compresión de la columna vertebral son las complicaciones de la enfermedad de Gaucher [9] bien documentado.
No existen marcadores que predicen con exactitud qué síntomas ocurrir en cualquier paciente particular. El grado de implicación de la médula no se puede correlacionar con la gravedad de organomegalia o cualquiera de los parámetros hematológicos de la enfermedad de Gaucher [10, 11]. Por el contrario, la enfermedad ósea asintomática, tales como el matraz Erlenmeyer deformidad del fémur distal, infartos medulares, y osteopenia, son a menudo únicos hallazgos secundarios en los casos de implicación visceral masiva. De este modo, la afectación ósea puede o no ser una característica que presenta la enfermedad de Gaucher.
La mandíbula, un hueso largo, se ha señalado en los informes de casos anecdóticos como un nido de la infiltración de células de Gaucher y /o crisis hueso [12-17] . En nuestro estudio de un subgrupo de 28 pacientes con enfermedad de Gaucher (de una cohorte inicial de 87 pacientes), 25 pacientes muestran evidencia radiológica de afectación ósea en la mandíbula, incluyendo la ampliación de los espacios medulares, festoneado endostio y cortical adelgazamiento [18] . Una tendencia a la hemorragia es una de las signos de presentación más comunes; por lo tanto, sangrado prolongado o excesivo después de una extracción dental u otros procedimientos dentales invasivos similares puede inducir al paciente a buscar atención médica. Por lo tanto, se inició este estudio para determinar si los pacientes con enfermedad de Gaucher demuestran una mayor patología dental debido a la mala estructura ósea subyacente, ya sea pancitopenia afecta a la salud gingival, y si estas características de la enfermedad de Gaucher sintomática afectan la salud oral.
Métodos comentario El Centro médico Shaare Zedek clínica de referencia incluye más de 350 pacientes con enfermedad de Gaucher Todos los pacientes judíos Ashkenazi que se presentaron para el examen de seguimiento médico de rutina entre marzo y junio de 1996 fueron invitados a participar en el estudio. De estos 146 pacientes, 87 consentido en que un examen oral. Este estudio recibió la aprobación del Comité de Helsinki (Institucional Review Board). También se preguntó a los pacientes a firmar un formulario de consentimiento informado. Francia El diagnóstico de la enfermedad de Gaucher se basó en aspirado de médula ósea y /o ensayo enzimático, y confirmado por el análisis molecular. La gravedad de la enfermedad se evaluó mediante el uso de un índice de puntuación de gravedad (SSI), que van desde 0 hasta 30; indicativos de asintomática a muy grave la participación [19].
Los portadores de la enfermedad de Gaucher también se inscribieron en el estudio. Los pacientes fueron acompañados por familiares de primer grado que habían sido previamente diagnosticados como portadores de la enfermedad de Gaucher, tanto por análisis con enzimas y el análisis molecular.
Cada paciente recibió un examen oral completo por un patólogo oral, usando una silla dental portátil, con un examen dental ligero. El procedimiento de examen oral consistió en un examen de los tejidos blandos completa y un examen clínico para superficies cariados, perdidos y obturados de los dientes (CPOS). Según lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud, el índice CPOS no incluye radiografías [20]. Se animó a los pacientes a presentar para su examen radiográfico panorámico. Veintiocho de los 87 pacientes estuvieron de acuerdo. Se realizó un examen periodontal (GI), utilizando una modificación del índice Löe y Sillness [21]. Gingival de sondeo que no se hizo. pruebas hematológicas se llevaron a cabo como parte de la relacionada con Gaucher-seguimiento de rutina, como hemograma completo y pruebas de coagulación, tiempo de protrombina (TP) y tiempo de tromboplastina parcial (PTT). No hay pruebas hematológicas adicionales se les ordenó que no sean las habituales para la evaluación médica de rutina.
Resultados
La población estudiada consistió en 87 pacientes con enfermedad de Gaucher (37 machos y 50 hembras). La edad media fue de 30,7 (rango: 4-68) años. Veintiocho pacientes (32%) habían sido esplenectomizados antes del momento del examen oral. Cincuenta y tres (61%) de estos pacientes estaban recibiendo terapia de reemplazo enzimático con Cerezyme
® (Genzyme Therapeutics Inc., Cambridge, MA), la forma recombinante. [22]. Se examinaron treinta y un portadoras (14 hombres y 17 mujeres). Su edad media fue de 43,7 (26-68) años de rango.
Los parámetros hematológicos de los pacientes se presentan en la Tabla 1. Algunos pacientes que se presentan con un PTT anormalmente prolongado (65%), trombocitopenia (42%) y anemia (38 %). Aunque algunos pacientes informaron de una historia de sangrado oral asociada con extracciones y /o desprendimiento de los dientes deciduos dental, sangrado oral espontáneo no era reported.Table 1 Parámetros hematológicos de los pacientes con enfermedad de Gaucher
Parámetro (unidades) guía empresas Número de pacientes *
media (+/- SD)
rango normal
pacientes de CH número; normal (%)
pacientes number & gt; normal (%)
PT (%)
82
78,1 (+/- 19,2) guía empresas 66 - 100
18 (22%)
13 (16%)
PTT (segundos)
79
39,8 (+/- 11,8 ) guía empresas 20 - 32
0
51 (65%)
recuento de plaquetas (103 /l) guía empresas 86
169.500 (+/- 113.700)
120.000 - 350.000
36 (42%)
4 (5%)
hemoglobina (g /dl)
86
12,3 (+/- 1,6) guía empresas 12 - 16
33 (38%)
0
CMB (103 /l)
86
7,7 (+/- 3,8) guía empresas 3.9 - 9.6
8 (9%) guía empresas 21 (24%)
SD = desviación estándar; PT = tiempo de protrombina; PTT = tiempo de tromboplastina parcial; WBC = recuento de glóbulos blancos. * Los datos no están disponibles para todos los pacientes comentario El estado de salud bucal de los pacientes con enfermedad de Gaucher, en comparación con los transportistas, se presentan en la Tabla 2. Para la mayoría de los parámetros medidos dentales, los resultados en los pacientes eran mejores que las de la portadores. Los pacientes tenían niveles más bajos de la experiencia de caries (CPOS) de los soportes (36,8 en comparación con 49,4). Esta diferencia fue estadísticamente significativa a un nivel de p = 0,048. La diferencia más grande fue para el componente EM (superficies que faltan). Entre los pacientes, este fue de 9,5, la mitad del nivel encontrado entre los portadores (18.9). Esta diferencia alcanzó alta significación estadística (p = 0,008). Las diferencias de los componentes de la superficie llenas y en descomposición del índice CPOS no alcanzaron significación estadística. No hubo diferencias en la enfermedad gingival entre los pacientes y los índices de salud oral media carriers.Table 2 ajustadas por edad (+/- SD) para los pacientes y portadores de la enfermedad de Gaucher.
pacientes n = 87
portadores n = 31
p valor
CPOS *
36,8 (+ /- 31,3) guía empresas 49,4 (+/- 35,5) guía empresas .048
DS *
0,8 (+/- 2,3)
1,5 (+/- 4,2) guía empresas .026
MS *
9,5 (+/- 20,3) 18,9
(+/- 32,7) guía empresas .008
FS *
21,5 (+/- 21,8) guía empresas 28,9 (+/- 19.6 ) guía empresas NS
GI **
0,7 (+/- 0,48)
0,8 (+/- 0,45)
NS
SD = desviación estándar; CPOS = cariados, perdidos y las superficies de los dientes permanentes y de hoja caduca lleno; DS = superficies cariados; MS = superficies que faltan; FS = superficies de llenado; GI = índice gingival. * CPOS, DS, MS, FS, se analizaron las variables paramétricas empleando ANOVA. Los niveles medios se ajustaron por edad. ** GI, una variable no paramétrica, se analizó empleando la prueba de Mann-Whitney. Debido a las diferencias en la distribución por edades, se aplicó la prueba por separado para tres grupos de edad (& lt; 18, 19-40, y & gt; 41 años).
No se detectó correlación entre los índices de CPOS y GI y los signos clínicos de La enfermedad de Gaucher, incluyendo anemia, trombocitopenia, estado post-esplenectomía, y la disminución de los tiempos de coagulación; ni con el SSI.
Discusión sobre The salud dental de los pacientes, medida por el índice CPOS, era mejor que la de los transportistas. Los pacientes tenían aproximadamente la mitad del número de superficies de caries y media el número de superficies que faltan en comparación con la cohorte de soporte. Dado que los transportistas y los pacientes son miembros de una misma familia, se podría suponer un entorno socio-económico similar y el acceso a la atención de la salud oral. La diferencia insignificante en superficies llenas, una medida de tratamiento dental, apoya esta hipótesis. Los pacientes, sin embargo, eran conscientes de su situación y la enfermedad de Gaucher pueden haber tenido un conocimiento de la salud superior, incluida una mayor preocupación por su salud oral. Una dieta saludable y una mejor higiene bucal personal podrían explicar las diferencias observadas en las puntuaciones de DS y MS.
Como resultado la enfermedad de Gaucher en la anemia, tendencia a las hemorragias y la mala cicatrización, una correlación entre la enfermedad de Gaucher y la enfermedad gingival se preveía, pero sin se encontró tal asociación. Como se sugirió anteriormente, la razón de esto podría ser que los pacientes estaban al tanto de su estado "en riesgo" y pueden haber practicado una mejor higiene oral.
Un cierto sesgo de selección se reconoce en este estudio. Los pacientes se les dijo que un profesor americano de la odontología estaba llevando a cabo un proyecto relacionado con la salud oral. Esta introducción sugiere implícitamente una "consulta de expertos", y puede haber inducido a algunos pacientes a participar. Al mismo tiempo, los pacientes están satisfechos con su nivel actual de cuidado oral pueden haber rechazado esta invitación. La muestra fue tomada sólo de aquellos pacientes bajo el cuidado de la clínica Centro Médico Shaare Zedek la enfermedad de Gaucher.
Esta es una "investigación Pathfinder" y los autores son conscientes de las limitaciones. Un estudio inicial tendrá muchas imperfecciones y representa un compromiso con el diseño óptimo. Tal estudio no tiene que ser perfecto. [23]. Teniendo en cuenta la rareza de la enfermedad de Gaucher y la oportunidad única para estudiar esta población en esta clínica especializada, nunca lo menos estos resultados son de interés y consideramos de gran valor.
Estos datos representan el primer reconocimiento de la salud oral de un gran cohorte de pacientes con enfermedad de Gaucher. A pesar de que la literatura cita informes de casos de signos y síntomas orales, esta población carecía de anormalidades significativas, lo que sugiere que los pacientes previamente reportados en la literatura representan a los que solicitaron ayuda para los síntomas orales y no eran típicos de esta población especial necesidad. Estos
los resultados son preliminares, pero valiosa, indicaciones del estado de salud oral de los pacientes con enfermedad de Gaucher. Los estudios futuros deben incluir una evaluación de los (las puntuaciones de nivel de placa y cálculo) de estado de higiene oral, educación para la salud oral, y una revisión disciplinada de cuidado dental profesional de los pacientes. También se indica una comparación de los resultados de salud oral en una cohorte de sanos Judios Ashkenazi de Israel.
Conclusiones
Sobre la base de estos resultados, se recomienda un examen oral regular y exhaustiva, con el tratamiento dental apropiado, para los pacientes con enfermedad de Gaucher como para otros individuos. La terapia de reemplazo enzimático, ya sea con la placenta derivado Ceredase ® (Genzyme Terapéutica Inc., Cambridge, MA) o el producto recombinante Cerezyme ®, reduce las complicaciones de hiperesplenismo, la mejora de la hemoglobina y el aumento de los recuentos de plaquetas [24, 25] , así como la disminución de la tendencia a las infecciones [26].
Debido a que muchos de los pacientes con enfermedad de Gaucher (42%) tenían trombocitopenia, el dentista debe consultar con el médico de cabecera del paciente cuando el plan de tratamiento incluye procedimientos que puedan causar sangrado . Esto incluiría la ampliación, alisado radicular y curetaje, extracciones, cirugía periodontal, y otros procedimientos quirúrgicos orales. Sería preferible para esta consulta para incluir un médico con experiencia en el manejo de la enfermedad de Gaucher o un hematólogo. Además, deficiencias de factores parciales, como de los factores IX y XI, no son infrecuentes en los Judios Ashkenazi [27]. Esta deficiencia también se debe considerar en pacientes con enfermedad de Gaucher. La profilaxis con antibióticos antes y después de profundidad de escala y procedimientos similares se han sugerido para pacientes esplenectomizados, así como en pacientes con antecedentes de infecciones sistémicas [28].
Declaraciones
Agradecimientos Los autores agradecen
Shelley Yoguev que sirvió como asistente de investigación.
Conflicto de intereses
ninguno declarado
contribuciones de los autores
SF participado en el diseño del estudio, realizado los exámenes clínicos, y redactó el manuscrito.
dE participado en el diseño de el estudio y la asistencia en la preparación del manuscrito.
H SC participó en el diseño del estudio, la revisión y análisis de los datos, y redacción del manuscrito.
JM participó en el diseño del estudio, siempre apoyo financiero para el estudio, y ayudó en la preparación del manuscrito.
AZ dirige la clínica de Gaucher en el Centro Médico Shaare Zedek-. Participó en el diseño del estudio, siempre que los datos médicos de los pacientes, y ayudó en la preparación del manuscrito. MyBestPlay Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
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