Un Implante de endodoncia algoritmo basado en la evidencia: Desatar el nudo gordiano; Parte I

Estudiar el pasado, si usted adivinar el futuro - Confucio

El algoritmo de endodoncia Implante - proporciona puntos destacados en la evaluación e identificación de los factores determinantes más importantes de endodoncia fracasos, con el fin de ayudar en el proceso de toma de decisiones si es o no es adecuada para implementar un nuevo enfoque de endodoncia frente a la extracción y sustitución con implantes dentales - Confusión

a través de los años, ha disminuido en sí endodoncia permitiendo a la presunción de que se compone de una mezcla de servicios estrechamente definido; tratamiento de conducto supuestamente comienza en el vértice y termina en el orificio. Nada mas lejos de la verdad. Es el catalizador y precursor de un continuo multivariable, potencialmente el pilar fundamental de todas las fases de cualquier rehabilitación [figuras 1a, 1b, 1c]. El diagnóstico precoz de dientes que requieren un tratamiento de endodoncia, antes del desarrollo de la enfermedad perirradicular, es crítico para un resultado de tratamiento con éxito (1). La estética, función, estructura, productos biológicos y morfología son las variables en la ecuación de la salud oral óptima. endodoncia intervencionistas o de intercepción, endodoncia de restauración, la reingeniería de fallar la terapia, endodoncia endodoncia transición y quirúrgicos, abarcan un amplio ámbito de aplicación de las consideraciones terapéuticas previas a cualquier punto de decisión /de inflexión para reemplazar un diente natural. Todo lo que hacemos como dentistas es "de transición", con la excepción de las extracciones. Sin resultado es eterna, ninguno es permanente; por lo tanto nuestros planes de tratamiento deben reflejar esta realidad. Artificio frente a un estado natural no es una panacea para los resultados exitosos de tratamiento [figura 2a, 2b, 2c, 2d].

En 1992, se obtuvo fondos de la Colaboración Cochrane para un Centro Cochrane del Reino Unido con sede en Oxford para facilitar la preparación de las revisiones sistemáticas de los ensayos aleatorios de atención de la salud (2). La revisión sistemática Cochrane es un proceso que consiste en localizar, evaluar y sintetizar la evidencia de estudios científicos con el fin de dar respuestas a las preguntas empíricas informativos de investigación científica. En 1952, el hijo emprendedor de un inventor llamado Ron Popeil creado usando infomerciales de 30 a 120 puntos segundo televisor para vender su gama de productos útiles de bajo costo, incluyendo el pescador de bolsillo y la máquina de cortar comida de vegetales-O-Matic. El único objetivo de un infomercial era llegar al espectador a un teléfono de inmediato y hacer que ponen su orden. No hay que esperar semanas, meses o incluso años para los objetivos de marketing de la marca nobles para pagar. En algún momento, la odontología se transformó los dos conceptos. En ninguna parte se esta haciendo más evidente que en el debate sobre el algoritmo de implante endodóntico. " Hemos encontrado al enemigo ... y somos nosotros" ... ..El Papeles Pogo
.

doctrina científica es la piedra angular de la terapéutica de endodoncia. Sin embargo, en los últimos tiempos, el testimonio anecdótico se ha convertido en la configuración por defecto para los nuevos paradigmas para justificar las modalidades de tratamiento de endodoncia y un elogio a los avances tecnológicos. La fuerza del arco de esta o la integridad de cualquier especialidad y pertinencia debe basarse en una piedra angular de los ensayos clínicos aleatorios y los resultados de los tratamientos basados ​​en la evidencia. Opiniones de los expertos reflejan a través del espejo de modelos de negocio o visitas globales no pueden sustituir a las evaluaciones clínicas controladas rigurosamente exigente destilados de investigaciones independientes. La ciencia no se puede aplicar a través de un espejo retrovisor McLuhanistic de la tecnología. Los dos deben ocupar el mismo espacio en simbiosis con independencia de que esto es la antítesis de la exclusión de Pauli, una de las leyes más aceptadas de la física; no hay dos objetos pueden ocupar simultáneamente el mismo espacio.

En diciembre de 2004, y Salehrabi Rotstein (3) publicaron un estudio epidemiológico sobre los resultados del tratamiento de endodoncia en una gran población de pacientes. Los resultados del tratamiento endodóntico inicial realizado por los médicos generales y endodoncistas que participan en el plan de Delta Dental Insurance en 1,462,936 1,126,288 dientes de pacientes procedentes de 50 estados de los EE.UU. fueron evaluados en una escala de tiempo de ocho años. 97% de los dientes se retiene en la cavidad oral después del tratamiento endodóntico no quirúrgico durante este período. La incidencia combinada de eventos adversos tales como repeticiones de tratamientos, cirugías apicales y extracciones fue de 3% y se produjo principalmente dentro de los 3 años siguientes a la finalización del tratamiento. El análisis de los dientes extraídos reveló que el 85% no tenía cobertura coronal completa. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los dientes cubiertas y descubiertas para todos los grupos de dientes probados que es consistente con los resultados de numerosas investigaciones (4, 5, 6).

El objetivo de esta publicación es evaluar las tendencias actuales y las percepciones relacionadas con el estándar de cuidado en la endodoncia y proporcionar un consenso basado en la evidencia de su relevancia y aplicación. Parte II abordará el algoritmo por el cual el sacrificio de las estructuras naturales para reemplazos orthobiologic puede ser validada y los principios de ingeniería y diseños que dicta clínicos mejor imitador.
evolutiva cambios de paradigma

Tres estudios se han realizado con los miembros de la Asociación Americana de Endodoncia desde finales de la década de 1970. La primera refleja lo que es ahora una visión anacrónica de los procedimientos de emergencia y el nivel de atención que define la terapia no quirúrgica durante ese periodo (7); el segundo, realizado antes de los avances tecnológicos de la última década del siglo XX, fue contrastados por una disminución dramática en los dientes sin pulpa dejando abierta en situaciones de emergencia y una disminución significativa en el uso de cultivo antes de la obturación (8). El informe indica que el concepto de "desbridamiento y desinfección" frente a "la limpieza y conformación" era ahora el foco de las actividades biológicas terapéuticos necesarios y la necesidad de estrategias expansivas microbianos fue reconocido como ser de suma importancia [Figura 3]. Los vectores primaria pato-fisiológico de la enfermedad pulpar y la miríada complejidad del sistema de conductos radiculares siempre habían sido entendidos; como el siglo cerrado, los médicos se les proporcionó nuevas herramientas y la tecnología para expandir los límites y las limitaciones de los procedimientos de tratamiento de endodoncia [figuras 4A, 4B].

infecciones del canal de raíz son polimicrobianas, caracterizado predominantemente por las bacterias anaerobias facultativas y obligados (9) .La pulpa necrótica se convierte en un depósito de agentes patógenos, consecuencias tóxicas y su infección resultante se aísla a partir de la respuesta inmune del paciente. Finalmente, la microflora y sus subproductos se producen una respuesta inflamatoria perirradicular. Con la invasión microbiana de los tejidos periapicales, un absceso y celulitis pueden desarrollar. La respuesta inflamatoria resultante iniciará ya sea un efecto protector y /o inmunopatogénico; además, puede destruir el tejido circundante lo que resulta en las cinco señales y síntomas de inflamación clásicos; calor, dolor, rubor, tumor y penuria. La evaluación del paciente y el diagnóstico /tratamiento adecuado de la fuente de infección son de suma importancia.

Los pacientes que muestran signos y síntomas asociados con la infección severa de endodoncia (Tabla I) deben tener el sistema de conductos radiculares lleno de hidróxido de calcio y el acceso sellada. En el caso de drenaje copiosa, el acceso puede ser retenida durante no más de 24 horas, el diente entonces aislado con dique de goma, los canales de regadío y se secó y el hidróxido de calcio se inserta en el espacio del conducto radicular y el acceso de sellado (10). El antibiótico de elección para el absceso perirradicular sigue siendo la penicilina VK; Sin embargo, estudios recientes han informado de que la amoxicilina en combinación con (dosis de carga de 1 g cada 8 horas con 500 mg durante 7 días) clavulinate era un régimen terapéutico más eficaz (11).

administración de antibióticos sistémicos debe considerarse si hay una infección que se extiende de que las señales de falta de respuestas locales de acogida en el abatimiento de la dispersión de sustancias irritantes bacterianos, o si la historia clínica del paciente indica condiciones o enfermedades conocidas para reducir los mecanismos de defensa del huésped o exponer al paciente a un mayor riesgo sistémicos. Generalmente no se recomienda el tratamiento con antibióticos para los pacientes sanos con pulpitis irreversible o infecciones localizadas de endodoncia (Tabla II). Numerosos estudios con los criterios de diagnóstico y de inclusión bien definidos no pudieron demostrar resolución dolor mejorada más allá del efecto placebo (12, 13).

La sofisticación de endodoncia equipos, materiales y técnicas se ha reiterado e innovado desde la segunda encuesta de manera constante. El microscopio introdujo primero en otorrinolaringología en torno a 1950, y luego de neurocirugía en la década de 1960, es ahora estándar de cuidado para el viaje en el mundo microscópico del sistema de conductos radiculares. Los cambios repetidos en las tecnologías de micro-procesamiento de localizadores foramenal electrónicos engendró a niveles sin precedentes de precisión, mejores sensores radiográficos digitales y software mejorado la perspicacia de diagnóstico, y las unidades de ultrasonidos con una variedad de consejos diseñados específicamente para su uso cuando se realizan ambos procedimientos de endodoncia no quirúrgicos y quirúrgicos daño reducido al mínimo para la corona y la estructura del diente radicular en el esfuerzo para localizar los caminos de la pulpa. El resultado del tratamiento de la terapia de conducto radicular no quirúrgico en este punto en el tiempo es mucho más predecible que en cualquier otro período de nuestra historia.
Diagnóstico

De todas las innovaciones tecnológicas que abrazadas por la endodoncia, la radiografía digital debería haber generado el mayor impacto; Sin embargo, su valor sigue siendo limitado en el diagnóstico, la planificación del tratamiento, evaluación de control y el resultado intraoperatorio. sensores de campo planas aún requieren de 3 a 4 imágenes de paralaje de la zona de interés para establecer una mejor percepción de la profundidad y la orientación espacial de la patología ósea o dental. Estos déficits tridimensionales de información, la distorsión geométrica y el enmascaramiento de las áreas de interés de la superposición de la anatomía o el ruido anatómica son de importancia estratégica para la planificación del tratamiento en general y específicamente en endodoncia (14) [Figs. 5a, 5b].

haz cónico tomografía computarizada (CBCT) produce hasta 580 imágenes de proyección individuales con resolución espacial submilimétrica isotrópica reforzada por sensores avanzados del receptor de imagen; es ideal para el escaneo CT dento-maxilofacial dedicado. Cuando se combina con herramientas de software específicas de la aplicación, haz cónico tomografía computarizada puede proporcionar una solución completa para la realización de tareas de diagnóstico y quirúrgicos específicos. Las imágenes se pueden resliced ​​en cualquier ángulo, la producción de un nuevo conjunto de imágenes ortogonales reconstruidos y los estudios han demostrado que las exploraciones reflejan con precisión el volumen de defectos anatómicos. Los escáneres CBCT volumen limitado el más adecuado para la endodoncia requieren una dosis efectiva de radiación comparable a dos o tres radiografías periapicales convencionales y, como tal, están destinados a revolucionar la endodoncia (15, 16) [Figura 6].

Tres evaluación pre-quirúrgica tridimensional de la aproximación de ápices de raíz al canal dentario inferior, agujero mentoniano y el seno maxilar son esenciales para la planificación del tratamiento. La capacidad de CBCT para diagnosticar y tratar un traumatismo dentoalveolar mediante vistas multiplanares, la determinación de la anatomía del conducto radicular y el número de canales, la detección de la verdadera naturaleza y la ubicación exacta de las lesiones de reabsorción y el descubrimiento de la existencia de vertical y fracturas horizontales son mayores preocupaciones sobre el grado de radiación ionizante y los riesgos planteados (17). Proporcionado CBCT se utiliza en situaciones en las que la información de los sistemas convencionales de imagen es insuficiente, los beneficios son esenciales para la optimización de la calidad de la atención.

Patel informaron que la enfermedad periapical se puede detectar más rápidamente y con mayor precisión utilizando CBCT en comparación con los puntos de vista tradicionales periapicales y que el verdadero tamaño, el alcance, la naturaleza y la posición de las lesiones periapicales y de resorción se pueden evaluar con precisión (18). El uso de un nuevo índice periapical basado en cono del haz de la tomografía computarizada para la identificación de la periodontitis apical, lesiones periapicales se identificaron en 39,5% por radiografía y 60,9% de los casos por CBCT respectivamente (P & lt; 0,01). Simon et al comparó el diagnóstico diferencial de las lesiones periapicales grandes con la biopsia tradicional. Los resultados sugieren que CBCT podría proporcionar un método más rápido para diagnosticar diferencialmente de un sólido de una lesión o cavidad llena de fluido, sin necesidad de cirugía invasiva (19, 20). A pesar de la presencia de artefactos, la curva de aprendizaje relacionados con la manipulación de imágenes y el costo, la tomografía de haz cónico será invariablemente la norma aceptada de la atención de diagnóstico y plan de tratamiento en endodoncia en un futuro muy próximo.
acceso

Una cavidad de acceso mal diseñado obstaculizará la facilitación de la terapia óptima del conducto radicular. Si la orientación, extensión, profundidad y angulaciones son inexactos, la retención de la anatomía natural del espacio del conducto radicular se vuelve precaria. Los requisitos de diseño de la cavidad de acceso se puede lograr mediante una regresión conceptual y técnico de la configuración existente a lo que cabría esperar lógicamente haber visto antes a los insultos de la restauración, la función y el envejecimiento. Si dentina terciaria se percibe como "dentina de irritación" o calcificación distrófica considerado "descomposición", el contorno cámara se podría utilizar para una configuración de modelo embutido para el diseño de acceso que se replica literalmente el diente "virgen" (Fig 7).

La eliminación de la restauración existente en su totalidad y /o preparación preliminar de la estructura coronal del diente para la restauración plena cobertura posterior identificará la caries, fracturas, la estructura del diente sin apoyo y exponer la anatomía de la periferia del tronco de la raíz subyacente que ayuda en el descubrimiento de la orientación espacial y la morfología de las raíces. El techo y las piedras de pulpa cámara de la pulpa se puede despegar con una fresa de diamante de fútbol para identificar groseramente los orificios primarios. Micro-grabado (Danville Materiales, San Ramon CA) el suelo de la cámara, tal vez el más infrautilizado de todas las herramientas de acceso, es muy valioso para la exposición de las líneas de fusión y ranuras con el fin de identificar los orificios del accesorio. Una vaguada con puntas ultrasónicas de cualquier diseño se utiliza exclusivamente para trazar líneas de fusión, no afecta la eliminación bruta. El uso de los ultrasonidos a "martillo neumático" cálculos de la pulpa es simplemente demasiado arriesgada, ya que uno se acerca al suelo de la cámara, sobre todo si no hay puertos de agua en las puntas. alargamiento y ensanchamiento del orificio permite senda de planeo línea recta hasta el tercio apical. El objetivo estratégico es no obstaculizar el archivo, acero inoxidable o rotatorio de níquel-titanio a lo largo de las paredes axiales con mínima extracción de dentina [8a figuras, 8b].

Es igualmente importante para producir una restauración coronaria alta calidad en el momento de sellar el sistema de conductos radiculares (21, 22). A pesar de la investigación que apoya la eficacia de las barreras coronal y la necesidad de su colocación inmediata como un componente de la fase de finalización de un tratamiento de conducto, no existe un protocolo universalmente aceptado. Schwartz y Fransman han descrito una estrategia clínica para el sellado coronal de la preparación de acceso endodóntico que enumera las siguientes consideraciones en el protocolo; utilizar materiales unidos, se prefieren los "etch y aclarado" adhesivos "auto grabado" sistemas adhesivos si un eugenol que contiene [se prefieren (tres pasos) sistemas adhesivos de resina, ya que proporcionan una mejor unión de los adhesivos que requieren menos pasos 4ª generación] sellador o material temporal se utiliza, adhesivos "auto de grabado" no se deben utilizar con la auto-curación o endurecimiento doble materiales compuestos restauradores, restauración de cavidades de acceso, los mejores estética y la más alta resistencia inicial se obtienen con una técnica de relleno se incrementa con resina compuesta, una técnica más eficiente que proporciona estética aceptable es mayor llenar con un material de ionómero de vidrio a dentro de 2 a 3 mm del margen cavo-superficie, seguido de dos incrementos de compuesto fotopolimerizable y si la retención de una corona o un puente de tope es una preocupación después de un tratamiento de conducto, después de la colocación aumenta la retención a mayor que el estado original (23) [figura 9].
Irrigación

La compleja anatomía del conducto radicular presenta un desafío de enormes proporciones para theclinician que deben desbridar y desinfectar los pasillos de la sepsis con carácter absoluto para lograr un resultado exitoso del tratamiento [Figura 10]. Además, la ausencia de una defensa mediada por células (fagocitosis, una respuesta del huésped funcional) en dientes necróticos significa que los microorganismos residuales en túbulos, callejones sin salida y arborizaciones se ven afectados principalmente por el potencial redox (potencial de reducción refleja el estado de oxidación-reducción del medio ambiente - la microflora aeróbica sólo puede estar activo a la Eh positivo, mientras que los anaerobios estrictos sólo pueden estar activos a valores negativos Eh) y la disponibilidad de nutrientes en las distintas partes del conducto radicular (24). Mientras que nuestro conocimiento de las bacterias persistentes, agentes desinfectantes y el medio químico del conducto radicular necrótico ha aumentado en gran medida, no hay duda de que es necesaria la investigación básica y clínica más innovadora para optimizar el uso de los métodos y materiales existentes y desarrollar otros nuevos con el fin para prevenir y /o tratar la periodontitis apical.

diversos grados de esterilidad del espacio del conducto radicular se logra mediante la eliminación mecanicista, la reactividad química y la dinámica de fluidos irrigantes y de su introducción en el espacio del conducto; sin embargo, los protocolos utilizados en la actualidad no pueden proporcionar canales predecible estériles. Como ninguno de los elementos de la terapia de endodoncia (sistema de defensa del huésped, la terapia antibiótica sistémica, la instrumentación y el riego, medicamentos inter-citas, raíz de llenado permanente, y la restauración coronaria) el único que puede garantizar la desinfección completa, es de suma importancia para apuntar al más alto calidad posible en cada fase del tratamiento. En el estudio clásico de Sjogren et al, 55 dientes unirradiculares con periodontitis apical fueron instrumentados y riegan con hipoclorito de sodio y raíz de llenado. cicatrización periapical dio seguimiento durante 5 años. cicatrización periapical completa se produjo en el 94% de los casos que arrojaron un cultivo negativo. Cuando las muestras fueron positivas antes del llenado de la raíz, la tasa de éxito del tratamiento fue de sólo el 68% - una diferencia estadísticamente significativa. Estos resultados enfatizan la importancia de eliminar por completo las bacterias del sistema de conductos radiculares antes de la obturación. Este objetivo no puede alcanzarse de forma fiable en un tratamiento de una sola visita de pulpas necróticas, ya que no es posible erradicar todas las infecciones del conducto radicular sin el apoyo de un apósito antimicrobiano inter-cita (25).

NaOCl es la solución de irrigación más ampliamente utilizado. Es un agente antimicrobiano potente y lubricante que disuelve eficazmente restos de pulpa y los componentes orgánicos de la dentina evitando así que el embalaje tejido duro y blando infectado en los confines apicales. El ácido hipocloroso (HClO) es la fracción activa responsable de la inactivación bacteriana. NaOCl se utiliza en concentraciones que varían de 0,5% a 5,25%; la in vitro e in vivo difieren significativamente en términos de la eficacia de la gama de concentraciones que los experimentos in vitro proporcionar acceso directo a los microbios, se utilizan volúmenes mayores y la complejidad medio químico del espacio de canal natural están ausentes que en el en vivo experimentación. Un estudio realizado por Siqueira et al (26) no mostró diferencias (in vitro) entre 1%, 2,5% y 5% de soluciones de NaOCl en la reducción del número de bacterias durante la instrumentación. Lo que se ha demostrado es que los efectos de tejido disolución están directamente relacionadas con la concentración usada (27).

Tal vez el aspecto más incomprendido de la irrigación de NaOCl es la necesidad de que las cantidades de riego necesarios debido a las características morfológicas y anatómicas variaciones en el tamaño volumétrico de la anatomía del conducto radicular. Siqueira mostró que el intercambio regular y el uso de grandes cantidades de irrigante deben mantener la eficacia antibacteriana de la solución de NaOCl, compensando los efectos de la concentración (28). Numerosos dispositivos han aparecido en el arsenal de endodoncia para hacer frente a esta situación; EndoVac (Discus Dental) - un dispositivo diferencial de presión negativa diseñado para ofrecer grandes volúmenes de solución de irrigación durante el uso de presión negativa apical a través del sistema de evacuación de alto volumen de oficinas, la presión negativa de Seguridad irrigador (Vista dental, Racine WI) - dispositivo es similar a EndoVac, RinsEndo (Air Techniques, Corona CA) utiliza tecnología de succión de presión; 65 ml de solución de irrigación se extraen automáticamente de la jeringa unida y aspiran en el canal [presión creada es más bajo que el riego manual], Vibringe (Bisco Canadá, Richmond AC) - tecnología de flujo sónico facilita una mayor riego a través de los innumerables complejidades del sistema de conductos radiculares [Fig 11].

NaOCl no pueden disolver las partículas inorgánicas de dentina y de este modo evitar la formación de capa de barrillo durante la instrumentación (29). Los quelantes tales como EDTA y ácido cítrico se recomiendan como adyuvantes en la terapia de conducto radicular. Es probable que las biopelículas se separan con el uso de los quelantes; sin embargo, tienen poco o ningún actividad antibacteriana. Varios estudios han demostrado que el ácido cítrico en concentraciones que van tan alto como 50% fue más eficaz en la solubilización de componentes de la capa de frotis inorgánicos y la dentina en polvo de EDTA. Además, el ácido cítrico se ha demostrado la eficacia antibacteriana.

Tecnología e innovación no niega la necesidad de una preparación óptima (desbridamiento y desinfección) para eliminar el contenido microbiano y su impacto en un sistema de conductos radiculares necrótico. Nosotros, como una disciplina necesitamos estar mejor; Sin embargo, por la misma razón, la endodoncia ha demostrado su compromiso con la reinvención sin fin. Con el tiempo, que se reestructurar el papel de los dientes naturales en odontología fundamental, actualmente disminuidos por las fuerzas de mercado de implante impulsado odontología. Orthobiologic sustitución no es una panacea ya que los ensayos clínicos aleatorios muestran cada vez más; la gravedad de las lesiones periimplantitis demuestra una variabilidad significativa y como tal hay modalidad de tratamiento ha demostrado superioridad. El péndulo continuar su movimiento como el algoritmo de implante endodóntico se vuelve cada vez multivariante.
microestructural de replicación - La obturación

Steven Covey es conocido por su libro Los siete hábitos de la gente altamente efectiva. El hábito más aplicable a la endodoncia es el segundo; Comenzar con el fin en mente. La implicación de esta visión en lo que respecta a idealizar la forma final del sistema de conductos radiculares para asegurar que la obturación representa una totalidad es profunda. El tratamiento de conducto es el espacio negativo y, como tal, la recuperación de su forma original, no afectada es la condición sine qua non de la obturación o más descriptivamente - replicación microestructural.

Tal vez el ejemplo más significativo de la recuperación de espacio negativo es estatuas de Miguel Ángel para la funeraria del Papa Julio II. Cuatro esculturas inacabadas decir muchas cosas a este proceso: la figura se esbozó en la parte frontal del bloque de mármol y luego Miguel Ángel trabajó de manera constante hacia el interior desde este lado, en sus propias palabras "la liberación de la figura aprisionada en el mármol '. Esta es una descripción exigente de desbridamiento y la instrumentación del conducto radicular antes de la obturación radicular después de un gran número de vectores patológicos han destruido la pulpa dental, y una alteración de la morfología /topografía del sistema [Figura 12].

llenado incompleto del espacio del conducto radicular desbridamiento y esculpido es una de las principales causas del fracaso endodóntico (30). Hasta hace poco, se utilizó la prueba in vitro (fuga de colorante, el transporte de fluidos, la penetración de bacterias, las fugas de la glucosa) para evaluar la eficacia de sellado de materiales de relleno de endodoncia y técnicas mediante la evaluación del grado de penetración /absorbancia de estos trazadores (31, 32, 33) . Desafortunadamente, los estudios de fuga se limitan modelos estáticos que no se simulan las condiciones que se encuentran en la cavidad oral (cambios de temperatura, influencias dietéticas, flujo de saliva). Dado el predominio histórico de las pruebas in vitro, el médico debe tener cuidado al extrapolar los resultados del estudio a la situación clínica, independientemente de las reclamaciones del fabricante (34). Esta dependencia de los protocolos de pruebas no válidas disminuye las afirmaciones "monobloque" aplicados a la nueva generación de materiales de obturación de adhesivo propuesto como el "material de sustitución" de la gutapercha (35).

La gutapercha se introdujo a la odontología por Edwin Truman en 1847 (36). El concepto de la condensación vertical de termo-lábil de gutapercha fue descrito originalmente por el Dr. J. R. Blaney en 1927 (37). El artículo que define en la obturación sigue siendo clásico del Dr. Schilder en llenar el espacio del conducto radicular en tres dimensiones publicado unos cuarenta años más tarde (38). Lógicamente, no se puede ocupar físicamente el canal de la raíz en dos dimensiones; sin embargo, se puede llenar el espacio del conducto radicular mal, en tres dimensiones. Esto no criticar la exposición del Dr. Schilder, pero sí demuestra que las palabras pueden ser fácilmente malinterpretadas y alterar la perspectiva vez que se convierten, como Kipling dijo, 'la droga más poderosa de la humanidad ". Irónicamente, el artículo de Schilder se produjo siete años antes de su tratado sobre la limpieza y el modelado del sistema de conductos radiculares, que aún hoy en día sigue siendo el estándar icónico para los imperativos técnicos relacionados con la instrumentación.

El Estudio de Washington por Ingle indicó que el 58% de los fracasos del tratamiento se debieron a la obturación incompleta (39). El corolario es obvia; los dientes que están mal obturados son invariablemente mal desbridarse y desinfectados. Los errores de procedimiento, tales como la pérdida de la longitud de trabajo, el transporte del canal /apical, perforaciones, la pérdida del sellado coronal y fracturas radiculares verticales han demostrado que afecta negativamente a la integridad del sellado apical (40, 41). El estudio de Toronto evaluar el éxito y el fracaso del tratamiento endodóntico a las 4 a 6 años después de la finalización del tratamiento mostraron que los dientes tratados con una preparación del conducto acampanado y la condensación vertical de termolábil gutapercha tuvieron una tasa de éxito mayor si se compara con la preparación del canal de retroceso y condensación lateral. Destacando la condensación vertical de técnica de obturación de gutapercha caliente como un factor que influye en el éxito y el fracaso, simplemente confirmó una perspectiva evidente para la mayoría de los endodoncistas años del empirismo clínico.

Hay una variedad sin fin de materiales de obturación, sistemas de administración y selladores que aparecen en el mercado. Cada uno se caracteriza por situaciones modificaciones propietarias y cada uno se anuncia como la iteración más significativo en la obturación desde la anterior; Hoy en día, se practica con una triste lugar común - comercialización se dirige inexorablemente la ciencia. Sin embargo, gutapercha en combinación con una gran variedad de selladores y disolventes sigue siendo el material de obturación endodóntica primaria. Los sistemas dominantes siguen siendo la obturación a base portadora (Thermafil - Tulsa Dental Specialties, Tulsa OK), continua Técnica de onda de compactación (Elementos de obturación - Sybron Endo, Orange CA y termoplástico inyección (Obtura III Max -. Obtura Spartan, Earth City MO)

Resilon (RealSeal - SybronEndo Corp., Orange, CA), un poliuretano de alto rendimiento industrial fue desarrollado como una alternativa a la gutapercha Hay estudios que demuestran Resilon presenta fugas menos microbiana (42) dispersos y mayor fuerza de adhesión a. dentina del conducto radicular (43), reduce la inflamación periapical (44) y una mayor resistencia a la fractura de los dientes tratados endodónticamente en comparación con gutapercha (45) [figura 13]. Otros estudios han reportado propiedades indeseables asociados con Resilon incluyendo bajo fianza de expulsión la fuerza (46) y una baja fuerza de cohesión, más rigidez (47). Además, Resilon podrían no lograr un sellado apical hermética completa (48). Estos resultados indican que un material más apropiado para la raíz de obturación de los conductos todavía tiene que ser desarrollado. Todavía no existe un método de obturación o el material que produce un sellado a prueba de fugas. Un material que es bio-inductivo y favorece la regeneración, un nano-materiales "inteligentes" que pueden adaptarse al microambiente siempre cambiante del sistema de conductos es esencial, pero estrictas disponibles, sigue siendo difícil de alcanzar.

Todos los polímeros demuestran temperatura de fusión y la velocidad de flujo. Tanto la gutapercha y Resilon demuestran demostrar un gradiente viscoelástico que se manifiesta como una birrefringencia reológico dinámico en el estado moldeado. Depende del peso molecular del material de origen (sin los opacificantes, ceras y modificadores), mediciones gravimétricas el diagrama de temperatura-transformación tiempo de cualquier compuesto de moldeo se pueden construir. En el mundo termoplástico de hoy en día, esto ha generado un aumento en el peso de la masa de material de obturación y una mejora en el sello bacteriana. Esto se aplica a las técnicas de soporte a base de obturación continua, técnica de la onda de compactación y Obtura III obturación sin colocación de cono.
Instrumentación

Los pasos necesarios para el desbridamiento y desinfección del conducto radicular son secuenciales y son interdependientes. La aberración de cualquier nodo en los impactos sobre los otros procesos que conducen al daño iatrogénico y potencialmente, insuficiencia resultado del tratamiento. La distorsión de la anatomía más común es nativa rebordeado; curvatura del canal superior a 20o mostró producir rebordeado de los molares inferiores en una cohorte de estudiantes de grado 56% del tiempo (49). virutas de dentina empujados apicalmente por la instrumentación incorporada con fragmentos de tejido de la pulpa se compacto en la tercera apical y el bloqueo área foramenal causando, alterando la longitud de trabajo debido a la pérdida de la permeabilidad [Figs 14a, 14b].

patencia apical es una técnica en la que el diámetro apical menor del canal se mantiene libre de residuos mediante la recapitulación con un pequeño archivo a través del foramen apical (50). El método más predecible es utilizar regularmente un archivo permeabilidad designado en todo el procedimiento de limpieza y conformación en conjunción con abundante irrigación. Una lima K # .08 pasiva se movió a través de la terminal apical sin ensanchando es más eficaz; que se actualizará el NaOCl en el terminal como la acción del archivo que va hasta el punto de patiency produce una dinámica de fluidos. Lamentablemente, la pérdida de la longitud de trabajo sigue siendo un acontecimiento adverso frecuente durante el tratamiento de endodoncia, especialmente entre los menos médicos experimentados. Su principal causa es la formación de un tapón de dentina apical. Por lo tanto, el establecimiento de la permeabilidad apical se recomienda incluso durante el tratamiento de canales con pulpas vitales (51).

Históricamente, numerosas técnicas se han defendido para la preparación del canal (fuerza equilibrada, anti-curvatura, de doble llamarada, modificado de doble brote); Sin embargo, de retroceso (52) y la corona hacia abajo (53) son los más aceptados universalmente. La experiencia ha demostrado que una preparación de la corona hacia abajo provocará un menor número de errores de procedimiento (transporte apical, la formación del codo, rebordeado, perforación tira, fractura de instrumentos). J endod. La exactitud de las mediciones tridimensionales utilizando TC de haz cónico. J endod.