RESUMEN: Históricamente el enfoque tradicional de dos etapas para implantar el éxito utilizando el protocolo Branmark hace hincapié en un período de cicatrización libre de carga como un requisito importante para la integración del implante predecible. Una cirugía de una sola etapa mediante la colocación de un implante no sumergido también ha demostrado ser efectivo, pero puede ser impredecible en lo que se refiere a la estética. Los avances tecnológicos en las características de la superficie del implante para aumentar la rugosidad y porosidad demuestran una mejor y más rápida adaptación ósea. La carga inmediata se ha propuesto para la zona estética anterior. Con una cuidadosa selección de los pacientes y la atención que se presta al hueso disponible y posicionamiento del implante esta técnica ha demostrado ser exitosa y ventajosa para el paciente.
Muchos pacientes que han perdido o están a punto de perder un diente en la zona estética anterior superior parece que sea una perspectiva traumática emocional y psicológicamente. Las opciones para la sustitución de dientes en esta situación proporcionan más consternación para el paciente y el médico tratante. Una prótesis parcial removible de acrílico pulgar tiene desventajas obvias y distintas. Un puente fijo convencional requiere la tala de los dientes adyacentes sanos. Un régimen de servidumbre puente Maryland-como no puede ser considerado como un acceso a la higiene y los límites de la restauración permanente.
Hay abundantes datos en la literatura que documentan un solo diente restauraciones estéticas retenidas por implantes utilizando el anuncio de módem tradicional protocolo quirúrgico de dos etapas Branmark.1- 3 con este protocolo, sin embargo, cuatro y seis meses están asignadas antes de la implantación de la exposición y la carga oclusal. restauraciones provisionales, tales como una prótesis parcial pulgar o un retenedor Essex o una férula de acrílico unido temporal se pueden utilizar. Cualquiera de estos puede contribuir, sin embargo, a las complicaciones de tejidos blandos tales como la respuesta inflamatoria, las preocupaciones de higiene y reforma papila comprometida. Además, los pacientes conveniencia, la comodidad y el cumplimiento puede faltar con estos aparatos.
Una complicación adicional de la resorción ósea post-extracción se produce cuando un implante no se coloca de forma inmediata después de la extracción de la tooth.4 Una colocación de implantes inmediatos preservar los contornos óseos y sobre la encía, pero no se debe hacer si el diente está infectado de forma aguda o si hay dehiscencia ósea vestibular debido a una fractura vertical de la raíz. patología periapical significativa también se opone a la colocación inmediata al igual que la incapacidad para eliminar el diente atraumatically.5
Hay que recordar que la estética del implante y el éxito funcional se fundan en la colocación de implantes de restauración impulsada con la preservación de los contornos de tejidos duros y blandos peri-implante que están en armonía con teeth.6 naturales adyacentes cuando un sitio de implante previsto es insuficiente en altura y /o anchura, los procedimientos de aumento deben ser utilizados para optimizar las deficiencias. Esto se puede hacer antes de, o a veces simultáneamente con la colocación del implante y depende de cómo volver a crear el mejor de un complejo dento-gingival natural con el mínimo de intervenciones quirúrgicas.
de una etapa, la colocación no sumergida implante se ha recomendado con el fin para evitar una segunda cirugía y la perturbación de la anchura biológica. Los datos clínicos e histológicos demuestran el logro de la ración predecible osseointeg con esta técnica a pesar de las restauraciones provisionales y la masticación de los alimentos invariablemente causar carga "prematura" de la implants.7,8 En la zona estética, sin embargo, la no inmersión del implante hombro puede complicar aún más provisionalización y el último borde de la corona gingival protésica.
una técnica más reciente de extracción simultánea, la colocación del implante y provisionalización con una restauración inmediata acrílico puede obviar muchas de las preocupaciones descritas anteriormente. Se sugiere que la extracción del diente atraumática con mínima o, mejor aún, no elevación de colgajos con la colocación del implante y la colocación apropiada de la corona provisional inmediata no sólo preservará pero optimizar contours.9-11 tejido blando
planificación meticulosa es necesario con este procedimiento . La carcasa alveolar que rodea el diente a ser eliminado debe tener la cresta ósea no más de apical de 3 mm para el margen gingival bucal y no más de 4,5 mm a la altura interproximal del hueso a la final point12 contacto corona (figuras 1a & amp;. B) .
la colocación quirúrgica del implante debe ser colocado con la consideración de tres dimensiones:, palatino mesial /distal bucal /apical y /coronal. Una guía quirúrgica predeterminada en base a la posición de la corona y el diente protésico final debe ser utilizado para asegurar perfil de emergencia adecuado de la prótesis definitiva.
CASE SELECCIÓN
Un paciente con 100 por ciento sobremordida como en una Clase II, Div. II oclusión sería inadecuado. La falta de bucal y /o hueso interproximal presentaría una situación indeseable para este procedimiento. Si el paciente presenta una deficiencia significativa de tejido duro y blando, especialmente donde hay preexistente ausencia de la papila interdental, a continuación, un enfoque quirúrgico de dos etapas se debe utilizar con la necesidad de injertos de aumento de tejidos blandos y duros.
The capacidad de lograr la estabilidad primaria del implante es esencial con esta técnica. Datos de la investigación muestra que no es necesariamente la carga temprana que conduce a tejido fibroso en lugar de adaptación ósea a la superficie del implante. Más bien, es micro-movimientos en la interfase hueso /implante, que son un resultado de la inadecuada stability.16 primaria
Por lo tanto, es esencial para que el cirujano sea capaz de identificar el volumen óseo y la densidad de la zona del implante, ya sea en la etapa de elaboración previa a la cirugía o durante la preparación de la osteotomía del implante. Prequirúrgico elaboración para determinar la calidad y cantidad ósea en la zona del receptor ósea de un paciente puede incluir una tomografía computarizada. También es imprescindible para el cirujano para entender el papel de los valores de par de inserción del implante.
La ejecución del plan de tratamiento para-la colocación del implante inmediato, pilar y la corona de acrílico temporal requiere una sinergia coherente entre el especialista restauradora, cirugía especializado y técnico de laboratorio.
Esto puede ser mejor demostrado y se ilustra en el siguiente caso.
caso clínico
a 55 años de edad, varón de raza blanca con antecedentes de un menor golpe en el incisivo central izquierdo unos meses anteriores a su visita al dentista. El paciente informó de experimentar algo de sensibilidad sobre la encía labial y poca movilidad.
Una película periapical sola fue tomada y reveló una fractura horizontal de aproximadamente 4 mm apical a la unión cemento-esmalte (Fig. 1c). El diente exhibió movilidad M1 y era no responde al estímulo frío y la prueba de pulpa eléctrica. El central izquierdo era ligeramente más oscuro que el color de los incisivos centrales y laterales adyacentes.
La consideración relevante en esta coyuntura fue el proceso de toma de decisiones para la restauración definitiva del diente dañado. Si se decide extraer el diente, entonces, de acuerdo con una reciente declaración de la Academia de Osteointegración, la única corona sobre implante debe ser considerada como el estándar actual de cuidado. extrusión raíz seguida de un tratamiento de endodoncia y muñón y la corona haría una mala relación de copa /raíz y pronóstico reservado. El paciente se negó prótesis dentales convencionales, incluyendo las prótesis fijas o puente unido comprensión de estos procedimientos involucrados reducción del diente adyacente.
Un implante dental sola carga inmediata puede obviar la necesidad de que el aparato de transición extraíble o en condiciones de servidumbre de costumbre, y proporcionar al paciente una estética la restauración durante el período de integración crítica.
la siguiente técnica de carga inmediata describe un procedimiento bien sincronizada y coordinada que abarca la inventiva quirúrgica, protésica y de laboratorio.
Pre-quirúrgicos y protésicos técnica
1. modelos maxilares y mandibulares de estudio con los registros correspondientes se toman y se montaron en un articulador semi-ajustable. Un segundo vierta se lleva a cabo por el técnico de laboratorio (Fig. 2).
2. El técnico de laboratorio es entonces encargado de preparar un conjunto de modelos de "extraer" el incisivo central izquierdo y preparando el zócalo. Un diámetro de 5.0 implantanalog (Replace Select; Nobel Biocare, Yorba Linda, CA) se coloca en una posición ideal y angulación apico-gingival (2-3 mm apical a la LAC centro adyacente) (figuras 3a & amp; b.).
3. Una posición fija stent quirúrgico se fabrica en el modelo para permitir que el cirujano para replicar la posición del implante predeterminada con la mayor precisión posible. Un conjunto de transferencia puede ayudar como una extensión de una mayor precisión en el diseño del stent. Un claro stent cáscara protésica se hace en el modelo original como una copia de seguridad de temporización (Figs. 4a-c).
4. puestos de implantes temporales (titanio y plástico) están alineados y preparados para recibir una corona shell acrílico temporal coincida con el molde y la sombra de la dentición adyacente.
5. Todo el arsenal terapéutico se entrega al especialista restauradora para su examen antes de la cirugía (Figs. 5a-c).
La cirugía inicial /Designación Prótesis
En este caso, el especialista restauradora estuvo presente en el momento de la cirugía, pero esto no es obligatorio.
Técnica quirúrgica
1. Tras bucal y palatal infiltración de anestesia local la parte coronal fractura del diente # 2.1 se retira con una pinza. Tenga en cuenta que la pared ósea bucal está intacto y mantiene su contorno convexo y se eleva no solapa (Fig. 6).
2. La porción apical del diente está revestido de hueso de manera con el fin de preservar las paredes bucal y del paladar de la toma de esta porción de la raíz es cuidadosamente "núcleo-out" desde el interior a la periferia con un taladro quirúrgico y fresa de fisura (Fig 0.7).
3. El stent quirúrgico posición fija se inserte completamente y la preparación guía de perforación inicial de la osteotomía se inicia y luego se completó con la longitud del implante previamente elegido y diámetro. a continuación se inserta el implante. Tenga en cuenta la angulación se coloca por lo que el tornillo del pilar es sólo palatal hasta el borde incisal en la posición cíngulo. Apical del hombro del implante se coloca aproximadamente 3 mm por encima del margen gingival de los dientes adyacentes (Figs. 8a-c).
4. El diámetro del implante ideal es que "rellenar" la toma de extracción. En este caso, un implante cónico de 5,0 mm de diámetro (Nobel Biocare Replace Select TiUnite Yorba Linda, CA) se utiliza. Si se observa cualquier hueco en la superficie coronal de la osteotomía entre el implante y el hueso de la perforación de procedimiento se puede utilizar para rellenar los huecos. El pilar provisional previamente preparada entonces mano-tensado en su lugar (Fig. 9).
5. La corona temporal se alinea y ajusta de modo que no hay contacto céntrica o protrusión y el paciente es advertido para evitar función directa o la carga durante al menos dos meses (Figs. 10a-e).
Post Op quirúrgica Designación /Prótesis Uno semana
El paciente es visto en una semana para examinar la curación y garantizar un ajuste preciso y la oclusión. Tenga en cuenta la preservación de la arquitectura de los tejidos duros y blandos (Fig. 11).
Tres meses después de la Op
Nota corona provisional a los tres meses con una excelente sanidad de preservación compleja y la papila dentogingival (Fig. 12). Una vez que se confirmó la integración, la corona provisional y el pilar se retiran y un conjunto de transferencia está unido en la preparación para una impresión a nivel de implante (Figs. 13a-d). Una costumbre fundido pilar para implante precioso se fabrica junto con un oro de cerámica de afrontamiento y una nueva corona provisional (Figs. 14a-c). El pilar de oro se coloca y un torque de 35 Ncm. La cofia está equipado y un registro céntrico se toma para volver a montar. Una cofia de impresión de recogida se toma con material de polivinilsiloxano y se envía al laboratorio para su adaptación porcelana final (Figs. 15a-c). La porcelana fundida con corona de oro se cementa en su lugar y el paciente ya puede regresar a la función completa (Figs. 16a-c).
DISCUSIÓN
Datos de Investigación
A pesar de que los estudios de resultados de tratamiento utilizando la implantación inmediata y carga inmediata en la zona estética anterior son limitados, los datos preliminares son promising.9,13-15
la más completa de estos es Groisman et al, donde se evaluaron 92 implantes de forma prospectiva con el análisis de tabla de vida hasta dos años en la función. Seis de los 92 implantes fallidos y los restantes 86 implantes exitosos no mostraron reacciones adversas de los tejidos blandos o duros. Esta tasa de éxito del 93,5 por ciento es comparable a los datos relacionados con el protocolo de dos etapas, no carga más tradicional de Branmark. Uno de los seis fracasos se atribuyen a trauma sufrido un día antes de la cirugía, que se entrometió el diente y causó una fractura en el hueso bucal. Dos de los otros casos se atribuyeron a la sobrecarga debida a un 100 por ciento sobremordida, que debe ser una contraindicación para esta técnica. Por lo tanto, sólo tres de las seis implantes fallidos no tenían ninguna razón obvia para el fracaso.
Implante Diseño y Técnica Quirúrgica
La superficie del implante "rugosidad" mejora la interfaz de hueso para el implante. También un diseño cónico o verdadera forma de la raíz anatómica pueden comprimir el hueso de menor densidad para una mejor estabilidad primaria y pueden optimizar esfuerzos transmitidos al hueso.
El protocolo quirúrgico incluye la evitación de un colgajo quirúrgico, de modo que la vascularización del hueso no se vea comprometida. Además, se mantiene la forma papilar. la extracción cuidadosa, no traumática es esencial. El uso de una guía quirúrgica asegura la colocación apropiada del implante. El dedo del cirujano debe palpar la pared gingival bucal a un "sensación" de una posible perforación. La perforación inicial debe descansar contra la pared palatina del zócalo para evitar el adelgazamiento de la cortical vestibular y una sonda puede ser utilizado para verificar la integridad de la pared bucal durante la finalización de la osteotomía.
Si el hueso se siente frágil, con poca resistencia a la de perforación inicial entonces osteotomos se puede utilizar para compactar el alojamiento óseo.
provisionalización
el sobre tejido blando alrededor del implante puede demostrar recesión de aproximadamente 0,6 mm a 1,0 mm y generalmente se presenta dentro de los tres meses después de la implantación. Por lo tanto, la corona de acrílico temporal debe dejarse en su lugar durante al menos tres meses antes de la fabricación de la restauración final. Durante este período provisional no debe haber contacto oclusal en oclusión céntrica o movimientos de excursión. Este plazo provisional también permite la manipulación del perfil de emergencia de tejidos blandos y reformation.17 papila
CONCLUSIÓN
El éxito y predecible logro de la sustitución inmediata de un solo diente a través de la inserción del implante y provisionalización con un temporal corona acrílica se ha convertido en un procedimiento aceptable. Esto es particularmente deseable en la zona estética maxilar anterior donde se deben optimizar las exigencias esenciales de la conservación del tejido duro y blando. Se permite la simplificación de tratamiento y eliminación de secuencias de tiempo prolongados. También proporciona la ventaja psicológica evidente para el paciente y aumenta la comodidad del paciente. Lo más importante, la estética últimos de la restauración final puede ser alcanzado de manera más predecible.
Sin embargo, los aspectos multifacéticos de este tratamiento quirúrgico /prótesis presentar un gran reto para el equipo quirúrgico /restaurador. Deben ser muy experimentado con todos los aspectos de la implantología y especialmente consciente de los criterios de éxito con esta técnica. Hay que tener cuidado de la colaboración entre el cirujano, dentista restaurador y el técnico de laboratorio, así como el paciente.
Hay que recordar que el mantenimiento y conservación de las estructuras anatómicas existentes es más fácil que volver a crearlos una vez perdieron. No hay duda de seguir avanzando en el diseño del implante se enviará en breve, así como la instrumentación quirúrgica para mejorar la estabilidad del implante. De hecho, un nuevo diseño "festoneado" hombro de la Perfecta Nobel (Nobel Biocare en Yorba Linda, CA) implante ha sido utilizado por los autores con resultados muy prometedores.
Dr. Zosky es un miembro de la Asociación Internacional de Cirujanos orales y maxilofaciales y el Real Colegio de Dentistas de Canadá, así como un miembro del Colegio Internacional de Dentistas y miembro de la Sociedad Dental Fouchard Pierre. Actualmente es jefe de cirugía oral y maxilofacial en el Hospital de Ortopedia y artrítico en Toronto, donde también mantiene una práctica privada.
Dr. Allan Schaffran es un Diplomado de la Sociedad Americana de Osseointeg ración, un compañero y miembro del Congreso Internacional de Implantología Oral, la Academia de Osseointeg ración y la Academia Europea de Osseointeg ración. Se mantiene una práctica privada y la práctica de la educación en Toronto.
Agradecimientos
Gracias a Jens y Peter en Ardent laboratorios por su excelente trabajo y a Judy Wilson para la tipificación de este manuscrito.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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