Los síntomas relacionados con los terceros molares inferiores no erupcionados son los problemas más comunes que se encuentran en los servicios de salud oral. Un diente no erupcionado se refiere tanto a los dientes que se ven afectadas y para los dientes que están en el proceso de erupting.1 El diente se impactó porque la erupción es impedido por los dientes adyacentes, hueso denso, o tissue.1 suave excesiva Según Venta, tercer molar inferior dientes a menudo se mantuvieron completamente o parcialmente erupcionado estallaron (84%) en lugar de ser estallado (16%), que indica que hay un riesgo sustancial de desarrollo de la enfermedad y pathoses.2
el Instituto Nacional de los Estados Estado de Investigación Dental patrocinó una Consensus Development Conference en 1979 que tenía el mandato de 3 La conferencia produjo una serie de indicaciones bien definidas patológicos para extracciones "llegar a un acuerdo sobre cuándo y bajo qué circunstancias la extracción del tercer molar se aconseja.": infecciones, quistes, tumores, no recuperables lesiones de caries, y la destrucción de los dientes y los huesos adyacentes. No se llegó a un consenso sobre las instrucciones de extracción de los terceros molares asintomáticos y sin evidencia de alteración patológica. La controversia sigue siendo a día de hoy.
Un estudio preguntó a los médicos generales y cirujanos orales para juzgar la necesidad de eliminación de 36 de juicio retenidas asintomáticas teeth.3 Los registros radiográficos fueron duplicados por lo que la fiabilidad de los juicios puede ser evaluada. Se pidió a cada dentista para estimar la fuerza de la indicación para la extracción y, si los dientes no se extrajeron, la probabilidad de desarrollo de la patología en general. Los resultados fueron que "fiabilidad intraexaminador era alta, este estudio confirma que la sentencia para extraer los terceros molares impactados asintomáticos no se realiza únicamente sobre la base de los factores cognitivos." 4 Este estudio generó una conclusión que se hizo eco de otros estudios anteriores que tanto los cirujanos orales y dentistas no tienen los conocimientos básicos necesarios para tomar la decisión correcta cuando se enfrentan a una tarea que implica una gama de opciones. En lugar de utilizar el enfoque estadístico apropiado, que guess.3
El objetivo de este trabajo es revisar la serie de condiciones patológicas que se pueden desarrollar a partir de la retención de las muelas del juicio retenidas asintomáticas.
Pericoronitis
pericoronitis es una infección del tejido blando alrededor de la corona de un diente parcialmente impactado y es causada por la flora oral normal, que es una mezcla compleja y variable de anaerobios obligados y facultativos principalmente de Peptostreptococcus, espiroquetas, Fusobacterium y Bacteroides. 5,6 Kay encontró que periocoronitis fue mayor en el grupo de edad 16-30 años, con una incidencia máxima entre los pacientes de 21 a 35 años. por lo tanto Pericoronaritis parece ser un evento que ocurre generalmente durante la tercera década del life.3,6 Knutsson et al encontró que era periocoronitis la entidad patológica más frecuente entre los terceros molares en todas las posiciones, en particular entre los terceros molares en posiciones distoangular y mesioangular. 7 pericoronaritis puede surgir si el paciente experimenta una disminución leve y transitoria en las defensas del huésped, secundaria a un traumatismo menor de un tercer molar superior, o atrapamiento de los alimentos bajo la operculum.5,6,7 pericoronaritis puede presentarse como una infección muy leve o como una infección grave que requiere hospitalización. En su forma más leve, que es una inflamación localizada del tejido y dolor. Esta forma es tratado por riego con peróxido de hidrógeno y curetaje por el dentista, seguido de riegos a casa por el paciente. El peróxido de hidrógeno elimina las bacterias con su acción de formación de espuma y reduce la cantidad de bacterias anaerobias por la liberación de oxígeno en el environment.5,6 generalmente anaeróbico Para los pacientes que tienen hinchazón facial leve, moderada trismo secundario a la inflamación que se extiende en los músculos de la masticación, y una baja -Grado la fiebre, el dentista debe considerar la administración de antibióticos junto con el riego y la extracción del diente en pregunta.5 la penicilina sigue siendo el fármaco de elección porque es estrecho espectro, barato, no tóxico y exclusivamente bactericida contra todos los patógenos principales comunes de infections.8,9 odontogénico eritromicina y clindamicina se han prescrito a los pacientes que son alérgicos a la penicilina. La eritromicina no es eficaz contra Fusobacterium. Podría recomendarse contra las infecciones leves o moderados en personas con alergia a la penicilina, pero puede no ser adecuado en las infecciones más graves. Además, la eritromicina no se recomienda en los casos en los que la penicilina fails.9 La clindamicina es un antibiótico potente contra los anaerobios estrictos, incluyendo la producción de B-lactamasa. La clindamicina se recomienda para el tratamiento de infecciones graves, o en los casos en los que la terapia con penicilina ha failed.8,9 Pericoronaritis puede conducir a infecciones graves espacio fascial. El paciente que se presenta con el trismo grave (máximo de apertura & lt; 20 mm), fiebre, malestar y la hinchazón facial, que debe ser referido a un cirujano oral y maxilofacial para una gestión adecuada o una posible admisión a un hospital.3 Indresano et al indicaron que en el fondo infección del espacio se debió principalmente a los terceros molares retenidos en el que el diagnóstico preoperatorio es periocoronitis en el 67,7% de los casos. En consecuencia, estos dientes deben ser removidos si hay antecedentes de infección recurrente o evidencia clínica que indica erupción difficulty.1,2
ESPACIO INFECCIÓN
Las infecciones odontogénicas son relativamente comunes y suelen ser leves y fácilmente tratado con antibióticos y la intervención quirúrgica local. Sin embargo, algunas infecciones odontogénicas son muy graves y requieren un manejo agresivo. Incluso después de la llegada de los antibióticos y la mejora de la salud dental, algunas infecciones odontogénicas siguen causando la muerte. Berge encontró que la tasa de incidencia estimada para las infecciones graves relacionados con los terceros molares era 0.016 casos al año por cada 1000 pacientes en risk.10 Estas infecciones se erosionan en espacios faciales directamente, lo que causa una infección del espacio fascial. Estos espacios están alineados con la fascia que puede ser erosionada o estirado por exudate.2 purulenta Aparte de la diseminación local por extensión directa, linfático y puede ocurrir la diseminación hematógena. Cuelgue et al encontrarse estreptococos y Bacteroides-alfa hemolítico ser los organismos aislados de manera predominante en los abscesos apicales abscesses.10 orofaciales de los terceros molares pueden descargar en el espacio submandibular, y desde allí se extienden en el espacio parafaríngeo. Desde este último, la infección puede extenderse inferiormente a través de los planos fasciales hacia el mediastino a través de la space.11 prevertebral También se ha informado de que en varios pacientes, una pericarditis desarrollado que es un resultado de la propagación directa desde el mediastino o el espacio pleural. Muchas complicaciones podrían surgir de estas infecciones, tales como: 1) la posibilidad de obstrucción de la vía aérea superior debido al desplazamiento de la pared posterior de la faringe en la faringe oral, 2) la ruptura del absceso espacio parafaríngeo, con la aspiración de pus en los pulmones y posible asfixia, 3) y una infección grave en el tórax si la infección se ha propagado al mediastino. infecciones del espacio fascial requieren un tratamiento extenso y agresivo. La gestión de estas infecciones debe incluir: 1) el apoyo médico del paciente (es decir, el mantenimiento de las vías respiratorias ...), 2) la administración de antibióticos apropiados en dosis adecuadas, 3) la extracción quirúrgica de la fuente de la infección, 4) el drenaje quirúrgico de la infección y 5) la reevaluación constante de la resolución de la infection.2,3
dolor miofascial
en ocasiones, los pacientes pueden presentar quejas de dolor localizado en la región de los terceros molares impactados o pueden reportar la radiación del dolor de la región retromolar de la mandíbula sin razones obvias orgánicos. En estos pacientes, es importante realizar un adecuado trabajo para identificar cualquier otra fuente del dolor miofascial. Una minuciosa historia clínica, examen minucioso y disposición de las pruebas especiales adecuadas son esenciales para excluir una patología orgánica. Esto, a veces, puede requerir la remisión a especialistas apropiados dentro de la profesión dental o de otros, como neurólogos o psychiatrists.12 Posteriormente, si se excluyen las condiciones tales como el síndrome de disfunción de dolor miofascial y el trastorno de la articulación temporomandibular y si el paciente tiene un tercer molar inferior no erupcionado , extracción del diente a veces resulta en la resolución de la dolor.2 sin embargo, se debe enfatizar al paciente que esto podría no resolver el pain.3 miofascial
FRACTURA ÁNGULO
la mandíbula es el más común de los huesos faciales para fracture.13 fracturas mandibulares con frecuencia se encuentran en la región del ángulo. El aumento de la frecuencia de fractura mandibular ángulo con respecto a otras ubicaciones se ha atribuido a la presencia de tercera molars.13,14 mandibular Una razón de esta relación que los terceros molares mandibulares debilitan la mandíbula al disminuir el área de sección transversal de bone.13, 14 Reitzik et al informaron de que las mandíbulas de mono que contienen no erupcionado fractura terceros molares a aproximadamente 60% de la fuerza requerida para fracturar la mandíbula que contiene estalló tercera molars.14,15 Además, Tevepaugh y Dodson demostraron que los pacientes con mandíbulas fracturadas y terceros molares son 3,8 veces más probabilidades de tener una fractura del ángulo que los pacientes sin los terceros molares. El estudio realizado por Ma'aita et al ha demostrado que la posición de los dientes o el ángulo aumenta el riesgo de fractura de ángulo en pacientes con terceros molares. Los pacientes con un nivel C, el nivel 3 tercer molar, de acuerdo con la clasificación de Pell y Gregory, pueden tener un mayor riesgo de sufrir una fractura del ángulo en comparación con un paciente con un nivel A, nivel 1 del tercer molar. Además de estos resultados, Ma'aita et al mostraron que el pico de incidencia de fractura de ángulo se encuentra en pacientes entre las edades de 20 y 29 años, y que la incidencia se incrementa en los tipos verticales y distoangular de impactación. Si las fracturas de la mandíbula a través de la zona de un tercer molar, el diente se retira antes de la reducción de la fractura y fijación intermaxilar es applied.16
reabsorción radicular
La posibilidad de daño a los dientes adyacentes a impactado los terceros molares se cita a menudo como una razón para su eliminación. Hay dos teorías que existen para la patogénesis de la reabsorción radicular. El primero es que el diente impactado está ejerciendo una fuerza mecánica sobre la raíz proximal en su erupción path.17 La otra cita el posible papel del epitelio reducido del esmalte y el folículo dental en la secreción de citoquinas que conducen al reclutamiento de osteoclastos y la resorción superficie de la raíz. 18 los estudios han fallado en cuantificar con exactitud la incidencia de reabsorción radicular pero todo parece indicar que se trata de daños rare.19 se ha encontrado que se correlaciona positivamente con la edad del paciente y la angulación de los terceros molares tooth.20 otros han encontrado evidencia de reabsorción radicular de existir en los dientes que parecen radiográficamente ser unaffected.21 en general se acepta que sólo puede extensa reabsorción con certeza ser identificado por la radiograph.22,23
quistes y tumores
el desarrollo de quistes y tumores alrededor de un tercer molar es, sin duda, una razón válida para la extracción del diente. El desarrollo patológico incidencia ha sido y continúa siendo ampliamente estudiado en la literatura. Si bien las cifras han variado dependiendo del autor, informó recientemente el 2,31% de incidencia de quistes y 0,79% de incidencia de tumores por Guven et al. están en línea con las que se encuentran en el past.24 Los estudios histológicos han revelado además que tanto como el 34% de los folículos "radiográficamente normales" de los afectados, las muelas del juicio asintomáticos puede mostrar metaplasia escamosa sugestivo de quística cambio equivalente a la encontrada en los quistes dentígero. 25 La amenaza del cambio neoplásico a ameloblastoma o carcinoma odontogénico de un quiste odontogénico ha sido bien documented.27 a pesar de este hecho infrecuente, los que lo hacen transformar comprenden un porcentaje sorprendentemente alto de la patología neoplásica total. Se ha informado de que aproximadamente el 50% del carcinoma mucoepidermoide centro están asociados con un quiste o un impactado tooth.28 Esto es sólo una parte del total de 22-25% de los carcinomas odontogénicos de todas las variedades que surgen de cysts.27,28 Los médicos dentígeros necesitar compartir estos números con sus pacientes.
Cuando se adopta la decisión de "esperar y ver", la cooperación del paciente es de vital importancia para una rutina regular de seguimiento. Algunos autores han comentado sobre la velocidad a la que algunas lesiones han surgido a partir de folículos asintomáticos, lo que llevó a que sugiere un radiográfica cortado período de 12-18 meses.29 A la vista de la conformidad del paciente cuestionable, el umbral para la extracción de las muelas del juicio impactadas asintomáticos debe disminuirse.
CONCLUSIÓN
En la cara de la infección manifiesta o patología asociada con el tercer molar, todos los practicantes pueden llegar a un consenso sobre la necesidad de su eliminación. Es el diente retenido asintomático que desafía nuestra capacidad de juicio y demandas que tenemos un conocimiento al mando de la posible patología asociada clínica. Hay que pensar en las secuelas post-operatorio normal y riesgos de la cirugía y la forma en que están enmarcados por la edad del paciente y la salud sistémica. La relación física del diente a otras estructuras anatómicas también debe entrar en nuestro análisis de toma de decisiones. Los dentistas y cirujanos orales están de acuerdo en que las decisiones para extraer los dientes no deben hacerse a la ligera, sino inherentes a esta declaración es otro con igual impacto e importancia:. La retención de los dientes dientes asintomáticos tiene que abordarse con precaución similares
A pesar de que la incidencia global de desarrollo patológico es baja, se sabe que cuando se produce, el impacto es a menudo significativa. El desarrollo de esta patología se produce a menudo más adelante en la vida, cuando la eliminación de estos dientes lleva consigo una recuperación prolongada y una mayor incidencia de riesgos tales como infección y parestesias. Por otra parte, la literatura sugiere que las lesiones pueden desarrollar en un período corto de tiempo y que las radiografías necesitan estar al día. Cuando se toma la decisión de retener a un diente, el dentista y el paciente tienen que llegar a un entendimiento de que el seguimiento radiográfico regular con vistas adecuadas de los dientes es imprescindible. Como la mayoría de los consultorios dentales carecen de la capacidad para la toma de radiografías panorámicas, para obtener una survery radiográfica adecuada requiere que tanto el cumplimiento del paciente y la habilidad del operador.
Nuestra respuesta a la pregunta muy común "debería tener mis muelas del juicio, que no se molestan mí? "necesita ser reevaluado. Debemos comunicar con nuestros pacientes los riesgos y compromisos asociados a su retención.
Stephen Ho DDS, es una Cirugía oral y maxilofacial Residente de la Universidad de Toronto. Daisy Chemaly DMD, es una Intern Dental, Hospital General de Toronto. Bohdan Kryshtalskyj, BSc., DDS, MRCD (C), es un cirujano oral y maxilofacial en Toronto y Simon Weinberg, DDS, FRCD (C), FICD, es miembro del consejo editorial de la salud oral, la cirugía oral. Da la bienvenida
Salud Oral este artículo original.
Referencias
1.Punwutikorn J., A. Waikakul, Ochareon P., Los síntomas de terceros molares inferiores no erupcionados. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Mar; 87 (3):. 305-10
2.Peterson JL, E. Ellis, Hupp JR, Tucker MR, cirugía oral y maxilofacial contemporánea, Mosby-Year Book Inc., 1998, 797.
3.Knutsson K, B Brehmer, Lysell L, M. Rohlin patosis asociados con los terceros molares inferiores sometidos a removal.Oral Oral Surg Oral Med Oral Pathol Radiol Endod. 1996 Jul; 82 (1): 10-7
4.Brehmer B. En una palabra: no de la experiencia.. Acta Psychol 1980; 45: 223-41
5.Frost D, Hersh EV, Levin LM.. La cirugía oral y maxilofacial, volumen 1, WB Saunders Company, 2000, P706.
6.Peltroche-Llacsahuanga H, E Reichhart, Schmitt W, R Lütticken, Haase G. Investigación de organismos infecciosos que causan Pericoronaritis del tercer molar inferior. J Surg Oral Maxilofacial. 2000 Jun; 58 (6): 611-616
7.Knutsson K, B Brehmer, Lysell L, M. Rohlin patosis asociados a terceros molares inferiores sometidos a la extracción.. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1996 Jul; 82 (1): 10-7
8.Sands T, Pynn BR, Katsikeris N. odontogénicos Infecciones: Segunda parte.. Microbiología, antibióticos y gestión. Salud bucal. 1995 Jun; 85 (6): 11-14, 17-21, 23 passim. Revisión.
9.KuriyamaT, Karasawa T, K Nakagawa, Saiki Y, Yamamoto E, S. Nakamura bacteriológicos características y sensibilidad a los antimicrobianos en aislamientos de infecciones odontogénicas orofaciales. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Nov; 90 (5):. 600-8
10.Berge TI. La incidencia de infecciones que requieren hospitalizaciones asociadas con la erupción parcialmente terceros molares. Acta Odontol Scand. 1996 Oct; 54 (5):. 309-13
11.Thijs LG, Tuynman HA, Bronsveld W, Van Berge Henegouwen RW, Van der Kwast WA. Complicaciones potencialmente mortales de una muela del juicio inferior. Int J Oral Surg. 1982 Oct; 11 (5):. 310-5
12.Punwutikorn J, Waikakul A, Ochareon P. Los síntomas de terceros molares inferiores no erupcionados. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999 Mar; 87 (3):. 305-10
13.Safdar N, Meechan JG. Relación entre las fracturas del ángulo mandibular y la presencia y estado de la erupción del tercer molar inferior. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1995 Jun; 79 (6):. 680-4
14.Tevepaugh DB, Dodson TB. Son los terceros molares mandibulares un factor de riesgo para fracturas del ángulo? Un estudio de cohorte retrospectivo. J Surg Oral Maxillofac. 1995 Jun; 53 (6): 646-9; discusión 649-50.
15.Ugboko VI, Oginni FO, Owotade FJ. Una investigación sobre la relación entre los terceros molares mandibulares y fracturas del ángulo de los nigerianos. Br J Surg Oral Maxillofac. 2000 Oct; 38 (5):. 427-9
16.Ma'aita J, Alwrikat A. Es el tercer molar inferior un factor de riesgo para la fractura de ángulo mandibular? Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Feb; 89 (2):. 143-6
17.Andreasen JO. la actividad osteoclástica lo que se refiere a la erupción de los dientes y el trauma dental. En: Davidovich Z. ed. Los mecanismos biológicos de la erupción de los dientes, la reabsorción y la sustitución por implantes. Bostón; Sociedad de Harvard para el Avance de la ortodoncia, 1994; 475-82.
18.Kurol J. ectópico erupción y alteraciones del desarrollo del diente. En: Davidovich Z. ed. Los mecanismos biológicos de la erupción de los dientes, la reabsorción y la sustitución por implantes. Bostón; Sociedad de Harvard para el Avance de la ortodoncia, 1994; 371-81.
19.Stephens RG, Kogan SL, JA Reid. El tercer molar-una valoración crítica no erupcionado o impactado de su potencial patogénico. J Dent Assoc Can. 1989 Mar; 55 (3): 201-7. Revisión.
20.Nemcovsky CE. Libfeld H, Zubery Y. Efecto de la no estalló 3º molares en las raíces distales y las estructuras de soporte de los dientes proximales. Un estudio radiográfico de 202 casos. J Clin Periodontol. 1996 Sep; 23 (9):. 810-5
21.Nemcovsky CE, Tal H, Pitaru S. Efecto de la no erupcionado los terceros molares en raíces de los dientes proximales. Un estudio radiográfico, clínico e histológico. J Oral Pathol Med. 1997 Nov; 26 (10):. 464-9
22.Worth HM. la interpretación radiográfica oral, p. 169. Nº 28. 1969.
23.Wuehmann AH y Manson-Hing LR. La radiografía dental. Ed. 5. St. Louis, CV Mosby La Compañía, 1981, p.344.
24.Guven O, Keskin A, Akal Reino Unido. La incidencia de quistes y tumores alrededor de un tercer molar. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr; 29 (2):. 131-5
25.Adelsperger J, Campbell JH, Coates DB, Summerlin DJ, Tomich CE. patología de partes blandas asociada a principios de los terceros molares retenidos sin radiolúcida pericoronaria. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000 Apr; 89 (4):. 402-6
26.Johnson LM, Sapp JP, McIntire DN. El carcinoma de células escamosas que surgen en un quiste dentígero. J Oral Maxillofac Surg y 1994; 52:. 987-990
27.Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. Patología Oral y Maxilofacial. Filadelfia; WB Saunders Co; 1995:. 510-511
28.Eversole LR, Sabes WR, Rovin S. crecimiento agresivo y potencial neoplásico de los quistes odontogénicos. Cáncer 1975; 35; 270-82.
29.Copete MA, Cleveland DB, Orban RE, Chen S-Y. El carcinoma escamoso derivado de un quiste dentígero: Presentación de un caso. Compendio Contin Educ Denta 1996; 17:. 202-204
30.Waller JH, Malden N. rápida implicación quística de un tercer molar inferior. Dent actualización. 1999 May; 26 (4): 166-7
.