FIGURA 1. ¿Cuáles son toxinas botulínicas ? por caja fuerte en Canadá y sólo el lsquo; A & rsquo; Tipo de toxina está disponible y se vende como Botox & registro; (Allergan) y Xeomin & registro; (Merz). Estos productos son ligeramente diferentes en su formulación y por lo tanto se comportan de forma ligeramente diferente en algunas aplicaciones clínicas (Fig. 2). regímenes de dosificación son similares pero no son intercambiables entre estas dos toxinas botulínicas products.6, a pesar de su nombre de mal agüero, son fármacos muy seguros. Su margen terapéutico (LD 50 /ED 50) es del orden de 15: 1 el sentido de que la toxicidad sistémica no se produce hasta dosis llegan a 15 veces el dose.7 terapéutica eficaz de lidocaína en comparación tiene TM de 3: 1.8 efectos más deseados son el resultado de la droga a la deriva a sites.9 adyacente Esto puede resultar en debilidad muscular no deseada tal como una sonrisa asimétrica o una boca seca. Sólo en raras ocasiones hace la disfunción significativa causa de drogas tales como la incapacidad para tragar, por lo que un médico debe tener un conocimiento profundo de la anatomía de la región, así como protocolos de inyección. Los efectos secundarios al igual que los efectos terapéuticos deseados son temporales y por lo general no requieren la intervención de apoyo. secuelas de la inyección local son los mismos que con cualquier otra inyección percutánea e incluyen hematomas, eritema y la posibilidad de infección Figura 2. botulínica tipo A productos comparten el mismo y lsquo;. molécula de núcleo y rsquo; pero difieren en el lsquo rodea y; & rsquo proteínas accesorias ;. Es el accesorio de proteínas que alteran el comportamiento clínico de productos tales como la difusión de los tejidos. La siguiente ilustración es de Botox & registro; los cuales tiene 750 kDa (kilodaltons) de proteínas accesorias Figura 3. Técnicas tales como la orientación EMG (ilustrados más arriba) se puede utilizar para mejorar la localización de la inyección difícil de palpar los músculos como pterigoideo externo. Figura 4. Muchas de las inyecciones en la oro. complejo facial afectará a los músculos de la expresión facial. Es crucial que los inyectores estén familiarizados con y lsquo; cosmética y rsquo; protocolos de inyección, incluso si no se está inyectando por razones cosméticas. Las inyecciones de la frente son las inyecciones cosméticas más populares practicados por los dentistas. Son seguros y predecibles. Las inyecciones en esta región se reduce la actividad muscular que crea surcos y arrugas dinámicas, sin eliminar la capacidad de ser expresiva. arrugas de larga data profundas no serán eliminados por completo FIGURA 5:. El y lsquo; Gummy Smile & rsquo; puede mejorarse con pequeñas cantidades de toxina botulínica inyectadas en el vestíbulo maxilar sobre las puntas de los caninos, similar a la colocación de anestesia local. La fotografía muestra a la izquierda sonrisa antes de la inyección, el derecho a siete días después de la inyección. La figura 5A. Figura 5B. Las toxinas botulínica Figura 6. Cuando se inyecta en los músculos maseteros y temporal, morder la fuerza puede ser reducida en proporción a la dosis de fármaco. Esta técnica puede reducir la carga y mejorar la curación de fracturas después, avulsiones o subluxaciones dentales, en ortodoncia y después de la colocación de implantes inmediatamente restauradas. El anterior es un gráfico que muestra la reducción temporal en la fuerza de mordida después de la inyección de BTX. Figura 7: las inyecciones para TMD se realizan mediante la colocación de tres a cinco inyecciones en las partes más voluminosa de los músculos masetero y temporal . Figura 7A. Figura 7B. FIGURA 8. El dolor neuropático, como neuralgia post herpética o neuralgia del trigémino, es a menudo sensible a inyecciones de toxina botulínica . Las inyecciones son intra-cutánea o subcutánea y siguen un patrón de rejilla que cubre el dermatoma dolorosa. El anterior es un ejemplo de inyecciones para la PHN. FIGURA 9. Cinco días después de la frente izquierda (dermatoma V1) inyecciones. Nota ptosis palpebral, ptosis de la ceja, la asimetría frente y contusiones. Las inyecciones para el dolor en cualquier parte del complejo orofacial deben seguir los protocolos cosméticos tanto como sea posible para evitar complicaciones innecesarias. FIGURA 10. La inyección de relleno dérmico en los labios puede proporcionar tanto estéticos y mejoras funcionales. Existen varias técnicas, todos los cuales dan resultados seguros y predecibles que duran entre seis y ocho meses. La técnica ilustrada (izquierda) emplea un enfoque marcan lo que da un mejor control del volumen de llenado. Antes (arriba) y después (abajo) demostrar aumento de volumen sutil con la mejora de la competencia de los labios. 26. Malcmacher L., Botox Terapéutica y el Triángulo Negro. Obtenido de: www.commonsensedentistry.com
Tanto Botox & registro.; y Xeomin & registro; debe ser reconstituido con solución salina antes de su uso tal como se describe en el producto monograph.10 La medida de la potencia de estos fármacos es de & lsquo; unidad de ratón y rsquo; o Y lsquo; unidad y rsquo; que es una referencia arcaico a la dosis necesaria para matar el 50 por ciento de los ratones que se examina. técnicas de inyección y los protocolos de dosificación varían en función de la afección que se trata. La mayoría de las inyecciones de oro-faciales se pueden llevar a cabo de forma segura y eficaz con una jeringa de tuberculina y una aguja de calibre 30 de una pulgada. técnicas complementarias como el EMG, Doppler y la guía del ultrasonido pueden ser útiles en algunas zonas en las que la anatomía es compleja, como el cuello y la laringe (Fig. 3).
a pesar de las regulaciones específicas dictadas por los Colegios dental, muy pocas de las muchas aplicaciones de BTX-a en la cabeza y el cuello son Health Canada aprobó. Indicaciones aprobadas también conocido como y lsquo; en la etiqueta y rsquo; incluir la migraña crónica, espasmos de los párpados, y wrinkles.10 glabelar Esto significa que casi todos los usos de la BTX-A por los dentistas son y lsquo; fuera de la etiqueta y rsquo; o no aprobado. Esto no quiere decir que una terapia determinada es ineficaz o no probada sino más bien que los fabricantes han optado por no gastar el dinero en los ensayos clínicos necesarios para la aprobación formal del gobierno. Para un médico que significa que se debe tener cuidado en el proceso de consentimiento y que el reembolso de la droga o el tratamiento puede no estar disponible a partir de las aseguradoras de terceros.
Las toxinas botulínicas para CosmeticsBotulinum inyecciones de toxina son más eficaces y previsibles en el bloqueo de la liberación de acetilcolina. Por lo tanto, las condiciones, que son principalmente musculares o glandulares, son más sensibles. BTX-A se inyecta en los músculos de la expresión facial obligará efectivamente que se relajen. Como resultado, cualquier muscular inducida por la formación de arrugas (arrugas dinámicas) desaparecerá por un período de cuatro a seis meses. pequeñas dosis inyectadas en la frente se alisar las arrugas sin inhibir significativamente un paciente y rsquo; s capacidad de crear expresiones faciales (Fig. 4). Del mismo modo, las inyecciones en los músculos maseteros hipertróficas pueden reducir su volumen, suavizando la mandíbula. En las manos de un médico experimentado, la colocación estratégica de BTX-A permitirá la escultura facial. Elevaciones de la frente, la alteración de la forma de los ojos de almendras para más redonda, bajando el labio superior para reducir a & lsquo; sonrisa gingival y rsquo ;, subir las comisuras de la boca y suavizar líneas de la mandíbula son sólo algunas de las posibles intervenciones (Figura 5. ). La combinación de una apariencia más joven y con menos estrés creado por la arruga suave y ndash; piel libre, hace que sea comprensible por qué la BTX-A de tratamiento se ha vuelto extremadamente popular. El éxito de estas aplicaciones cosméticas se basa no sólo en un conocimiento profundo de la anatomía muscular, sino también en una evaluación exhaustiva del paciente y rsquo; s tejidos blandos. Si no hay suficiente elasticidad al tejido, o la dosis es excesiva, la relajación resultante de los músculos creará flacidez, que es particularmente problemático alrededor de los ojos. El uso de la BTX-A como un tratamiento independiente para el fumador y rsquo; s líneas en los labios es por lo general no son muy eficaces y pueden causar la incompetencia del labio significativa con problemas de pronunciación
para HypersalivationAlthough el uso de la BTX-A para cosméticos es la aplicación más conocida, es sólo la punta del iceberg. El número de usos terapéuticos en todo el cuerpo ahora números en los cientos. Dado que las secreciones glandulares son modulados por la acetilcolina, así, la inyección en las glándulas salivales mayores puede inhibir eficazmente la sialorrea. Esto puede ser una terapia que salva la vida de Parkinson & rsquo; s y los enfermos de parálisis cerebral, que están en riesgo de aspirating.11 Estas inyecciones se puede hacer intra o extra de forma oral y reducirá el flujo salival durante un período de hasta un año sin crear una seca mouth.12,13 mucoceles y ranulae también han sido tratados con éxito con pequeñas dosis de BTX-a.
las toxinas botulínicas para condiciones tales como ParafunctionParafunctional abriendo y bruxismo también responden bien a los efectos relajantes de toxinas. bruxistas patológicos, como los pacientes con lesiones cerebrales traumáticas, pueden beneficiarse en gran medida, ya que descarga las articulaciones de la mandíbula y los dientes reduciendo el riesgo de fracture.14 dentales en pacientes que aprietan o simplemente tener un bocado muy pesado, lo que reduce la fuerza de apretón es un excelente complemento para mejorar la integración de implants15 inmediatamente restaurada (Fig. 6). Del mismo modo, la técnica se utiliza en ortodoncia en adultos para permitir el movimiento de los dientes donde intercuspidación dental puede inhibir dental realineación.
La relajación de los músculos de la masticación también puede ser beneficioso en la curación de fracturas y cirugía ortognática. Si tirón muscular, amenaza con crear inestabilidad o mala alineación luego debilitamiento temporalmente los músculos seleccionados permitirán una fijación más eficaz y, por tanto, más predecible healing.16 Al igual que con todas las formas de intervención terapéutica, una evaluación completa del paciente es una necesidad. Inyectar una buena dosis de relajante muscular en un individuo que sufre de apnea del sueño puede empeorar la condición. Sin embargo, esto no es diferente de la prescripción de narcóticos o otro depresor respiratorio a un paciente tal.
Las toxinas botulínicas para TMD Y HEADACHEBTX-A también se ha utilizado ventajosamente en condiciones asociadas con dolor. Dentro de los nervios sensoriales hay otros neurotransmisores (CGRP, NGF 1, y NP-Y), que se asocian con el dolor y también susceptible de bloqueo por BTX-A. Al impedir su fuga la toxina puede modular la apreciación del dolor en tissues.17 periférica Estas drogas son ahora el tratamiento primario de las distonías, que tienen componentes de la espasticidad y trastornos temporomandibulares pain.18 (TMD) también pueden responder bien. La dificultad con TMD, a diferencia de bruxismo o distonía, es que puede ser compleja. Si el TMD es principalmente centrada muscular (por lo general una presentación intermitente antes de tiempo), la inyección de los músculos masetero y temporal traerá alivio de dos a cuatro months19,20 (Fig. 7). Esto es particularmente útil en pacientes tales como pilotos, donde la disfunción cognitiva asociada con relajantes musculares oral es inaceptable. Si el TMD tiene miofascial, neuropático o componentes artríticas, BTX-A todavía puede ser eficaz, pero debe ser parte de un plan de tratamiento más integral y multimodal. Desde la cronicidad se asocia más con una forma multifactorial de TMD, la intervención temprana del dentista GP tiene ventajas potenciales significativas. Los dolores de cabeza también pueden formar parte de un complejo que involucra TMD. Las cefaleas primarias, como la migraña crónica han demostrado ser sensibles a la BTX-A, pero su resolución a largo plazo depende de un tratamiento integral, que generalmente se encuentra fuera del alcance de dentistry.21 Sin embargo, los dolores de cabeza inducidos por la hiperactividad del músculo temporal secundaria a apretar, ya sea asociado con otros síntomas de ATM o no, va a responder a la toxina injections.22
toxinas botulínicas para las formas PAINOther de dolor tales como la neuralgia del trigémino, neuralgia post herpética, dolor dental y dolor atípico cicatriz también puede responder a las toxinas. Se cree que el mecanismo de estar relacionado con la inhibición de los neurotransmisores en nerves.17 sensorial periférica Como estas formas de dolor a menudo implican componentes periféricos centrales, así como, que no son tan sensibles a las inyecciones de BTX-A como condiciones musculares are.23,24 las inyecciones mismos también son diferentes en que se dirigen intradérmica o intra-mucosas fibras nerviosas sensoriales en lugar de los músculos. Las inyecciones son muy superficiales (intradérmicas o submucosa) y seguir un patrón en forma de rejilla (Fig. 8).
Es fundamental que los inyectores tienen un conocimiento profundo de la anatomía de los músculos de la expresión facial y los protocolos de inyección de cosméticos, incluso si no se está inyectando por razones cosméticas. Intradérmicas y sub-dérmicas inyecciones en los dermatomas V1, V2 y V3 se difundirán en los músculos que podría crear déficits funcionales o cosméticas significativas (Fig. 9).
Whar AREDERMAL FILLERS? Los rellenos dérmicos fueron diseñados para reemplazar o aumentar el volumen de los tejidos subcutáneos. Estos productos de relleno generalmente se clasifica como que y lsquo; permanente y rsquo; (PMMA, el apetito hidroxilo calcio y de e-PTFE) o Y lsquo; no permanente y rsquo; (Colágeno o ácido hialurónico). La mayoría de los dentistas prefieren usar productos de ácido hialurónico tales como Juvederm & registro; (Allergan) y Restylane & registro; (Medici). Estos productos vienen en diferentes viscosidades, son fáciles de usar, seguro y antigénicamente pueden disolverse después de la inyección inadvertida con hialuronidasa. Juvederm y Restylane vienen en jeringas precargadas para facilidad de uso y tratamientos duran de seis a 12 meses, dependiendo de la ubicación
RELLENO para la cara & amp.; LIPSPopular áreas para dentistas para llenar incluyen los labios, pómulos y pliegues nasolabiales. Existen diferentes técnicas que se refieren a la vez funcional, así como los aspectos estéticos. las inyecciones de labios se encuentran entre los más simples y más seguro que hacer (Fig. 10). Ya sea y lsquo; engordar y rsquo; para una mejor competencia labio o como parte de la elaboración de una sonrisa excepcional, las complicaciones son infrecuentes. Las secuelas incluyen hematomas y dificultades a corto plazo para pronunciar las consonantes. Las inyecciones son incómodas y hace mejor con anestesia local. Fumador y rsquo; s líneas pueden ser borrados con una combinación de relleno y BTX-A. La incompetencia, creado mediante la relajación del músculo orbicular de los labios, se ve compensada por el aumento de volumen de los labios.
Mejorar profundos pliegues nasolabiales se logra mejor mediante la inyección de relleno sobre los pómulos a crear más tono del tejido encima de la tapa, en comparación con la inyección de sólo el pliegue en sí. El objeto del procedimiento es reducir el sombreado creado por un pliegue profundo en lugar de eliminarlo. Tanto el pómulo y zonas de pliegue nasolabial se puede llegar ya sea a través del vestíbulo maxilar o por vía percutánea. Las complicaciones en estas áreas son poco frecuentes; Sin embargo, la inyección intravascular inadvertida ha causado la necrosis del tejido local y los eventos tromboembólicos que resulta en ceguera y death.25 Una vez más, una evaluación completa y realista del paciente es una necesidad como rellenos pueden compensar sólo parcialmente para la flacidez del tejido inducida por la edad. Estos productos no son un sustituto de una cirugía estética.
Rellenos para NEGRO TRIANGLESThere muy pocas aplicaciones para cargas dentro de la boca, a pesar de que se han utilizado con éxito para mejorar las papilas interdentales deficiente. Por y el lsquo; inflando y rsquo; el tejido interdental entre los dientes o implantes, el triángulo negro se puede hacer mucho menos obvious.26 La técnica es sencilla pero temporal como relleno en esta ubicación también se reabsorbe con el tiempo
RECORDS & amp.; CONSENTThe uso innovador de ambas toxinas botulínica y rellenos de tejidos en la práctica odontológica se ha ocupado de las necesidades terapéuticas y cosméticas que otra manera no podrían ser fácilmente satisfecho. A pesar de las rigurosas pruebas de científica de los protocolos de tratamiento es en su mayor parte carecen de, la evidencia anecdótica favorable sobre el uso seguro de estos agentes es abrumadora. Dada la naturaleza fuera de la etiqueta de muchos de los casos de aplicación, los médicos deben asegurarse de que están tratando dentro de su ámbito de acción, han sido entrenados adecuadamente y han mantenido un registro meticuloso. El mantenimiento de registros como parte del proceso de consentimiento informado debe incluir fotografías en su caso. Es notable el número de pacientes descubren que tienen características asimétricas de forma natural sólo después de que han sido tratados.
CONCLUSIONSThe introducción de toxinas botulínica y rellenos dérmicos en práctica dental ha traído consigo nuevas e interesantes opciones de tratamiento para muchos previamente difíciles de tratar situaciones clínicas . disfunción neuromuscular puede ser controlado de manera efectiva, el dolor se puede aliviar y los tejidos blandos se puede optimizar estética y funcionalmente. Aunque por lo general simple y seguro de usar estos productos debe ser respetada. Cada Colegio Dental cuenta o definirá limitaciones en el uso de BTXA y rellenos dérmicos, así como los requisitos de formación. Los dentistas ya son expertos en el uso de agujas, que es a menudo un obstáculo para muchos profesionales de la salud. Entrenamiento por individuos u organizaciones de expertos está fácilmente disponible y su universidad le puede guiar en cuanto a si un curso de formación en particular cumple con sus estándares educativos. Idealmente, los dentistas deben considerar la adopción de su propio paciente (s) a un curso handson. Esto les permitirá familiarizarse con la protocolos particulares que son más adecuados para su práctica, obtener una evaluación honesta del procedimiento, así como ser capaz de seguir los cambios funcionales y estéticos a medida que evolucionan. También es una excelente idea para llevar al personal a un curso ya que a menudo son responsables de la educación del paciente y la coordinación del tratamiento. monografías de productos, artículos científicos e información sobre la adquisición de los productos están disponibles a partir de las respectivas compañías farmacéuticas. OH
Dr. Brian Freund, DDS, MD Oral & amp; El cirujano maxilofacial, Uxbridge, Ontario, Director de la Sociedad Canadiense de neurotoxinas en Dolor
Dr. Ian Finkelstein, MSc., MD Director, Toronto Dolor de cabeza y clínica del dolor, Director de la Sociedad Canadiense de neurotoxinas en Dolor
Dr. Gordon Ko, MD, FRCPC, Directora Centro Canadiense de Medicina Integral, Markham, Ontario, Director de la Sociedad Canadiense de neurotoxinas en Dolor
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