En el mundo de la periodoncia, al igual que con cualquier aspecto de la práctica de la odontología, que tienden a tratar problemas específicos, a menudo uno a la vez?. problemas periodontales abarcan una amplia variedad de problemas que van desde la pérdida de tejido blando y /o la pérdida de hueso como consecuencia de la enfermedad periodontal, extracciones, el movimiento dental ortodóncico, la oclusión y la terapia de implante. defectos de tejidos blandos, a menudo se hace referencia a los problemas que mucogingivales, como inadecuada o ninguna encía adherida, la falta de tejido queratinizado y la recesión a menudo se administra a través de injertos de tejido blando (autógena o aloinjerto /xenoinjerto) con o sin otros agentes biomiméticos como Emdogain y el comercio; (Straumann y registro ;, Canadá) o factores de crecimiento como la gema 21 (Osteohealth y registro ;, Canadá). Los cursos de formación tienden a abordar la gestión de los problemas específicos de forma individual, como inadecuada queratinizado tejido /recesión o tratamiento de los defectos verticales. In & ldquo; la vida real y rdquo; Sin embargo, día tras día, el médico se enfrenta a casos en los que estas entidades presentes en combinación. De ahí que las decisiones clínicas son más difíciles y gestión depende de numerosos factores, entre los deseos del paciente, los determinantes biológicos (profundidad del vestíbulo, el nivel de hueso alveolar interproximal, la prominencia de la raíz y /o en la proximidad y la movilidad de los dientes) y existentes o restauraciones previstas.
el objetivo de los procedimientos de injerto de tejidos blandos es aumentar la cantidad de tejido queratinizado y /o lograr la cobertura de la raíz. Uno de estos métodos incluye el uso de un injerto gingival libre (FGG) que se puede lograr una cobertura radicular con poco predecible, pero puede provocar un aumento de la queratinización con alta predictibilidad. cobertura de la raíz y el aumento de grosor del tejido también se puede lograr a través de injerto de tejido conectivo (CTG). En Miller 19851 sugerido un sistema de clasificación que incluye la previsibilidad de la cobertura de la raíz en contraste con la clasificación por Sullivan y Atkins2 que no tiene referencia a resultado quirúrgico
La decisión de cómo injertar tejidos duros dependen el objetivo del procedimiento.: la regeneración tisular guiada (RTG) alrededor de los dientes o la regeneración ósea guiada (GBR) cuando los dientes no están presentes. El propósito de injerto en el caso se presenta a continuación es un ejemplo para GTR. Resultados obtenidos a partir de injerto óseo puede variar ya menudo reflejan el método de presentación y el tratamiento clínico inicial utilizado. El tamaño y la localización del defecto es de suma importancia: en los defectos intraóseos estrechas de menos de 4 mm de profundidad injerto óseo no está indicado (Laurell L. et al 3, MA Reynolds et al) .4 El injerto de defectos de furcación es difícil ya menudo impredecible especialmente para gran clase II y clase III defectos (Murphy et al KG) 0,5
Este documento presenta a & ldquo; la vida real y rdquo; caso de la explicación de la razón de ser del método de tratamiento elegido.
CASO Reporta 63 años de edad y hombres sanos se refirió a la clínica periodontal graduada en la Universidad de Toronto. El motivo de consulta fue una bolsa de 8 mm en mesial del primer molar mandibular derecho (diente 4.6). El paciente tenía un buen estado general de salud y la higiene bucal justo y con la excepción de los depósitos de placa observados en el 4,6 y 4,3 con la inflamación gingival marginal correspondiente (Fig. 1). Esto incluye el tejido de granulación abierta en el ángulo de la línea mesio-bucal del primer molar inferior derecho y rodó márgenes gingivales en el canino inferior derecho. Ya no había fijado en el 4,6 encía y mínimamente fijada en el 4,3 encía. La oclusión se caracterizó por la función de grupo bilateral dentro de los confines de un premolar la oclusión en el lado derecho y la oclusión molar en el lado izquierdo. El paciente indicó que no había ningún dispositivo protésico diseñado para reemplazar los dientes perdidos maxilar derecho y fue paciente y rsquo; s deseo de guardar el puente existente y funcional. Los dientes de la arcada opuesta (1.5,1.6 y 1.7) se perdieron debido a la caries severas que las hagan no restaurable. Una porcelana de tres unidades fusionado con puente de metal (PFM) se extendía desde 4.6 a 4.4 y una restauración clase V estuvo presente en el 4,3. Ambas restauraciones eran funcionales. las pruebas de vitalidad por Endo-Ice mostró que los dientes eran vitales. Las profundidades de sondaje en el 4.6 de la bucal distal eran 4, 7 mm, 8 mm y, respectivamente, con un furca bucal clase II. Sangrado al sondaje se observó tanto en el 4,6 y 4,3.
Las radiografías periapicales mostraron radiotransparencia en la furcación y el área adyacente a la raíz mesial de 4,6. (Fig. 2) generalizada pérdida ósea horizontal moderada se observó a lo largo de la dentición.
El diagnóstico de periodontitis crónica localizada severa (4.6) con Miller recesión clase IV (4.6), la recesión de clase I Miller (4.4, 4.3) fue asignado
el paciente fue dado las siguientes opciones:.
& bull; ensp y; desbridamiento con colgajo abierto con el remodelado óseo, España
& bull; & ensp; GTR con el uso de aloinjerto hueso y una membrana no reabsorbible, España
& bull; & ensp; la sección del puente, la extracción de los 46, la preservación del reborde alveolar (GBR) en el 4,6 sitio y posterior colocación de los implantes a los 46 y 45 para apoyar las coronas PFM para 4.6, 4.5, 4.3, España
& bull; gestión de la higiene bucal s de; & ensp; tejidos blandos injerto (FGG) en el 4,6 y 4,3 para aumentar la cantidad de tejido queratinizado (no para la cobertura de la raíz) y ayuda con el paciente y rsquo la zona
el paciente y rsquo;. s era preferencia a & ldquo; mantener sus dientes y mejorar sus encías y rdquo ;. Se le informó de que la opción para el injerto de tejido duro era dependiente de la naturaleza del defecto óseo como se observó durante la cirugía. Las opciones para el material de injerto óseo se presentaron (aloinjerto frente a xenoinjerto), junto con las ventajas y desventajas de cada material. El paciente consintió en el uso del material de aloinjerto. También se le informó de que el proceso para mejorar el aspecto clínico implicaría dos cirugías. Como tal, el injerto de tejido blando se realiza como una cirugía separada después de que el injerto de tejido duro. El procedimiento de injerto de tejido blando subsiguiente (FGG) también fue explicada en este momento incluyendo los riesgos del procedimiento.
desbridamiento con colgajo abierto /OSSEOUS resectivos Cirugía /HUESO GRAFTINGInformed se obtuvo el consentimiento antes del procedimiento. Después se obtuvo una anestesia adecuada, las superficies de la raíz de los dientes en el cuarto cuadrante fueron escalados (mano y la instrumentación de ultrasonidos) para eliminar la placa y el cálculo; un colgajo de espesor total bucal muco-perióstico se planteó que se extiende desde la cara distal del 4.6 a la cara mesial de 4,3. Después de la reflexión de la solapa, se observó tejido de granulación en la furca de 4,6 y la zona mesial a 4,6. Tras el desbridamiento de la zona, la magnitud del defecto óseo se visualizó completamente (Fig. 3): una clase II defecto de furcación de profundidad y un defecto infraósea de dos en la pared mesial de 4,6. cirugía de resección ósea se realizó con instrumentos rotatorios a lo largo de la cara vestibular de 4.6, 4.5 bajo la pieza intermedia y alrededor del 4.4 /4.3. instrumentos rotativos también se utilizaron en las superficies de las raíces y en las paredes mesial y lingual del defecto para retirar los tejidos de granulación que quedan en el defecto y para obtener una herida sangrante. El material de aloinjerto (AODL cortical /esponjoso, Straumann & registro;) se hidrató en solución salina normal de acuerdo con las instrucciones del fabricante. El aloinjerto óseo se coloca en los defectos de furcación y infraóseos y se cubre con una membrana no reabsorbible (Cytoplast & trade; TXT-200, Osteogenics & registro;). Interrumpidos 4-0 suturas de Vicryl (Ethicon & registro;) fueron colocados en la zona interproximal para colocar el colgajo de espesor total. vicryl suturas de suspensión utilizando el puente de la GFP se utilizaron para estabilizar los tejidos al nivel deseado (. Las figuras 4 y 5). No apósito se coloca. La amoxicilina se le recetó (500 mg tres veces al día durante 7 días) y el paciente fue instruido para enjuagar el área con un 0,12 por ciento clorhexidina dos veces al día que se inicia 24 horas después de la cirugía. Una receta para Ibuprofeno 800 mg (TID x 4 días) fue dada para el alivio del dolor. Fue visto para su seguimiento en una y dos semanas después de la operación (. Las figuras 5 y 6). En este momento, la membrana no reabsorbible quedó expuesto, pero se deja en su lugar durante dos semanas adicionales. El paciente indicó que usó el medicamento para el dolor por sólo dos días. El paciente fue instruido para usar el enjuague chlorhexdine en un hisopo de algodón para ser aplicado a la membrana expuesta dos veces al día. Un mes después de la operación de la membrana no reabsorbible se retiró sin el uso de anestesia local. En este momento, el tejido de granulación había cubierto la herida completamente y algunas partículas de injerto de hueso se observaron incrustado en el tejido blando. Se informó a la paciente para continuar utilizando el enjuague una vez al día durante dos semanas adicionales.
semanas gingivales libres GRAFTINGEight después del procedimiento GTR (Fig. 7), la porción de tejido blando del tratamiento empezaron. El procedimiento fue revisado con el paciente y se obtuvo el consentimiento. Después se obtuvo una anestesia adecuada, el desbridamiento local de la zona receptora se completó con instrumentos manuales y raspadores ultrasónicos. Dos sitios receptores A continuación se prepararon: uno en el 4.6 y 4.3 en la respectivamente. Un istmo de tejido blando tejido se deja en reposo con el fin de mantener el suministro de sangre adecuado a los dos injertos adyacentes. Una fracción de colgajo de espesor se elevó con una hoja de 15. La incisión se inició en el ángulo de la línea disto-bucal del 46, a través del surco, y anteriorely hacia el sitio pieza intermedia 4.5 (Fig. 8). Se utilizó una cuchilla nueva 15 para crear un colgajo de espesor parcial del ángulo de la línea mesio-bucal de 4,4 a nivel de la unión mucogingival a través del surco de 4,3 y hacia el ángulo de la línea mesio-labial de 4,2. Una plantilla de papel de aluminio se colocó en los sitios receptores del injerto y luego se aplicó a la parte derecha de la bóveda del paladar para delinear el injerto en el sitio donante. Entonces, una cuchilla 15 se utilizó para delinear la forma de la plantilla en el sitio donante y entonces el injerto se cosechó (Fig. 9). El injerto era de aproximadamente 25 mm x 10 mm en dimensiones con un espesor de entre 1.5 a 2.5 mm. El injerto gingival se colocó en una lengua de madera estéril húmedo depresor y se corta en un sesgo, que creó dos injertos de 15 mm de ancho (Fig. 10). Al mismo tiempo, una presión suave se colocó en el sitio donante y se sutura con catgut crómico 4-0 (Hu-Friedy & registro;) en una y ldquo; la figura 8 y rdquo; configuración; Histoacryl (Tissueseal & registro;) se aplicó para mantener la hemostasia. Cada injerto se coloca en el borde coronal del tejido blando existente. cobertura de la raíz no se intentó en cualquier sitio. Los injertos fueron suturados en su lugar (Fig. 11) con una combinación de vicryl 5-0 (Johnson & amp; Johnson) y 4-0 intestino crómico (Hu-Friedy & registro;). No se aplicó ningún apósito. El paciente se le dio una receta para enjuague bucal con clorhexidina y antibióticos (amoxicilina 500 mg cada 8 horas durante una semana). El paciente todavía tenía medicamentos para el dolor del procedimiento anterior y negó otra receta. Las suturas se retiraron 2 semanas después de la cirugía. La Figura 12 representa la apariencia del sitio a las tres semanas después de la operación. El paciente fue visto de nuevo 12 meses después del injerto de tejido blando (Fig. 13). El 4,6 y 4,3 cada uno tenía una mayor zona de tejido queratinizado con menos inflamación. Las profundidades de sondaje disminuyeron, siendo la furca en el bucal de 4.6 había mejorado a un defecto de la clase I. El paciente informó de la función continua con el puente sin dolor o incomodidad. Una película periapical fue tomada (Fig. 14) mostró claramente el aumento de radiopacidad en la furcación y alrededor de la raíz mesial sugerente de la reparación o regeneración ósea.
DISCUSSIONGuided la regeneración de tejidos (GTR) se define como el re-crecimiento de la estructuras periodontales de soporte, a saber, el ligamento periodontal, hueso alveolar y la fijación del tejido conectivo tal como se define por Melcher.6 Si esto no ocurre, entonces sólo la reparación, pero no se logra la regeneración. En la mayoría de las situaciones clínicas que no podemos conocer el verdadero resultado, ya que dicha determinación requeriría la extracción del diente tratado y la histología. Sin embargo, lo que vemos clínicamente después de un año de curación es la pérdida adicional de fijación (recesión en 4.6,4.4 y 4.3), un aumento de la presencia de tejido queratinizado, disminución de la profundidad de sondaje y una reducción en la inflamación que demuestra claramente el éxito clínico (Fig. 13 ).
el material de injerto óseo utilizado, desmineralizada del hueso cortical esponjoso particulado (AODL), llena el defecto. Sus propiedades incluyen la capacidad de ser a la vez osteoconductiva y osteoinductiva. El primero es la capacidad de permitir la formación de hueso /crecimiento y siendo este último la capacidad de los que ya están presentes factores de crecimiento para atraer a las células que promueven el crecimiento óseo. Para una revisión consulte el Capítulo 2, Dumitrescu.7
A través de los años varios materiales de tejidos blandos injerto se han introducido y documentado en la literatura. Nevins et. al.8 comparó recientemente un xenoinjerto de tejido autógeno en un injerto gingival estudio piloto. Sin embargo, para el propósito de aumentar el grosor de encía insertada, el injerto gingival libre sigue siendo el estándar de oro. La cobertura de la superficie de la raíz expuesta por la recesión gingival no estaba previsto debido a la inadecuada soporte óseo de los tejidos blandos. El nivel de hueso alveolar interproximal determina el nivel de los tejidos blandos. Sin embargo, con el tiempo y más en la curación del defecto alveolar a la mesial del diente 4.6, puede ser posible posicionar coronalmente el tejido queratinizado de lograr un grado de cobertura de la raíz. Sin embargo, dada la historia en este sitio y lo que se ha logrado ya, este procedimiento no fue planeado.
CONCLUSIONThe tratamiento proporcionado en este informe del caso ofrece una posible solución para esta situación clínica combinada. Los métodos de injerto de tejido duro y blando específicas utilizadas están comprendidas en el ámbito de la práctica de la periodoncia y, en este caso, siempre un tratamiento definitivo y la resolución de los problemas periodontales. A fin de mantener un resultado exitoso, el practicante debe enfatizar al paciente la importancia del mantenimiento periodontal, incluyendo re-evaluación para supervisar signos de descomposición o re-ocurrencia. También es importante informar al paciente de cada paso de la cirugía, incluyendo los procedimientos posteriores que se han programado, así como los que puedan ser necesarios si no se cumplen los objetivos de la cirugía inicial. Cada situación clínica es diferente y cada caso requiere un análisis cuidadoso con respecto a las opciones de tratamiento y las consideraciones del paciente.
ACKNOWLEDGEMENTSThe autor desea agradecer al Dr. Samuel Newman, el Dr. Massey Safa, el Dr. Jim Lai por su ayuda los aspectos clínicos y tratamiento de este caso en la Clínica periodontal graduado, y el Dr. Peter Birek para obtener ayuda con la manuscript.OH
Dr. Kobric mantiene una práctica privada en Alliston, Ontario limitado a periodoncia y cirugía de implantes. El Dr. Kobric completó su formación y especialidad grado Maestría en Periodoncia en la Universidad de Toronto en 2012 y se designará un miembro del Real Colegio de Dentistas de Canadá en Periodoncia en la ceremonia de convocatoria en septiembre de 2013. Salud Oral da la bienvenida a este artículo original Referencias:. 1. Miller, P. D. Una clasificación de la retracción del tejido marginal. Int J Dent Periodoncia restaurativa. 1985; 5: 9-13. 2. Sullivan, H. C. y Atkins, J. H. & ldquo; injertos autólogos gingivales libres. I. Principios de injerto realizado con éxito, y rdquo; Periodoncia, vol. 6, no. 3, pp 121 y ndash;. 129, 1968. 3. Laurell, L., Gottlow, J., Zybutz, M., Persson, R. El tratamiento de los defectos intraóseos por diferentes procedimientos quirúrgicos. Una revisión de la literatura. J Periodontol. 1998 Mar; 69 (3):. 303-13 4. Reynolds, M. A., Aichelmann-Reidy, M. E., Branch-Mays, G. L., Gunsolley, J. C. La eficacia de los injertos de sustitución ósea en el tratamiento de defectos óseos periodontales. Una revisión sistemática. Ann Periodontol. 2003 Dec; 8 (1): 227-65. Revisión. 5. Murphy, K. G., Gunsolley, J. C. regeneración tisular guiada para el tratamiento de defectos intraóseos y de furcación periodontales. Una revisión sistemática. Ann Periodontol. 2003 Dec; 8 (1): 266-302. Revisión. 6. Melcher, A. H. Por el potencial de reparación de los tejidos periodontales. J Periodontol. 1976 47 (5):. 256-260 7. Dumitrescu, A. L. (2011). Y ldquo; injertos óseos y sustitutos de injerto óseo en la terapia periodontal y rdquo; inChemicals en la terapia periodontal quirúrgica. Springer, Nueva York.8. Nevins M, ML Nevins, Kim SW, Schupbach P, Kim DM. El uso de la matriz de colágeno mucograft para aumentar la zona de tejido queratinizado alrededor de los dientes: un estudio piloto. Int J Dent Periodoncia restaurativa. 2011; 31 (4): 367-73
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