deterioro sensorial de la piel y la mucosa inervada por ramas del nervio trigémino es un problema potencial en asociación con la cirugía de implante dental. Los nervios más comunes traumatizados en implantología dental son el nervio dentario inferior (IAN) y su rama mental. Otros nervios en riesgo incluyen el nervio lingual, mucho nervio bucal y el nervio infraobital debido a la localización anatómica de estas estructuras. deficiencia neurosensorial puede ocurrir durante todas las fases de la cirugía de implante dental, incluyendo la administración de anestesia, incisiones, la reflexión de los tejidos blandos, preparación de la osteotomía, el aumento óseo, la colocación del implante, la sutura y /o hinchazón de tejidos blandos después de la cirugía. La incidencia de este tipo de lesiones nerviosas siguientes procedimientos de implantes dentales es altamente variable (0% -44%). 1-5
Cuando se produce una lesión del nervio, el dentista debe ser capaz de reconocer el tipo y la extensión de la lesión y proporcionar el cuidado post-operatorio más adecuada. complicaciones nerviosas traumáticas y yatrogénica pueden implicar la resección del nervio, total o parcial, de trituración, que se extiende, o lesiones por atrapamiento. Los déficits sensoriales resultantes pueden variar de una pérdida menor no dolorosa de la sensibilidad a una disfunción dolor debilitante permanente y grave. Actualmente, no existe ningún protocolo estandarizado para el dentista en la gestión de lesiones de los nervios después de la cirugía de implante. Sin embargo, los estudios en el Instituto Misch y el comercio internacional de implantes; indican 87% de los dentistas han encontrado situaciones de deficiencia neurosensorial dentro de su practices.6 Sin embargo, no existe un enfoque organizado para evaluar y /o tratar esta enfermedad se ha presentado. El propósito de este trabajo es presentar una guía para el odontólogo en el diagnóstico y posible tratamiento de los déficits neurosensoriales del nervio mandibular (incluyendo la referencia) después de la cirugía de implante dental que depende de la historia, el tipo y naturaleza de la lesión.
< p> nervios periféricos ANATOMÍA /HISTOLOGYThe nervio trigémino es el más grande de los nervios craneales y tiene tres divisiones principales: el nervio oftalmológico (V1), el nervio maxilar (V2), y el nervio mandibular (V3). Un nervio fuera del sistema nervioso central se llama un nervio periférico. El nervio mandibular es un nervio periférico, que es la mayor de las ramas del trigémino y, como ya se dijo, es la rama más común que está involucrado con trastornos neurosensoriales después de la cirugía de implante dental. Esta división lleva la información sensorial desde el labio inferior, la barbilla, los dientes inferiores (y los tejidos blandos asociados), el hueso de la mandíbula, y las partes del oído externo.
El nervio mandibular también contiene fibras motoras para el suministro de los músculos de la masticación, los músculos tensor del tímpano de la oreja y tensor del velo palatino músculos de la palate.6 suave sin embargo, estas ramas motoras y muchas de las fibras sensoriales en el oído externo no son heridas durante la cirugía de implante, ya que las fibras motoras se separan de V3 antes de su salida del foramen oval del cráneo y muchas de las fibras sensoriales introduzca el nervio por encima de la língula de la rama. Una lesión V3 en cirugía de implantes generalmente ocurre después de que el nervio entra en la língula de la rama mandibular y en cualquier lugar a lo largo de su camino en el cuerpo y /o de su salida del agujero mentoniano.
La histología del nervio mandibular consiste en tejido conectivo y componentes neuronales. La unidad funcional más pequeña del nervio trigémino es la fibra nerviosa. Estas fibras nerviosas pueden ser mielinizadas o no mielinizadas. fibras nerviosas mielinizadas, la más abundante, constan de un solo axón que está encerrado de forma individual por una sola célula de Schwann. Las fibras nerviosas individuales y células de Schwann están rodeados por una capa protectora endoneurial tejido conectivo (endoneurium), que se compone de una lámina basal, las fibras de colágeno y endoneurial capillaries.7
Las fibras nerviosas individuales del nervio trigémino están situados en varios grupos denominan fascículos. Que rodea los haces de fascículos es una funda delgada, densa, de varias capas de tejido conectivo llamado el perineuro. El perineuro mantiene la presión intrafascicular y actúa como una barrera de difusión en la protección de las fibras individuales. Si cualquiera de estos tejidos neurales adicionales están heridos, la transmisión nerviosa deteriorada de las fibras nerviosas individuales puede resultar en un disturbance.11 sensorial La deficiencia neurosensorial depende de la extensión del daño en el tipo de tejido individual.
Una de las principales preocupación relacionada con lesión de la IAN es las funciones sensoriales alterados (es decir, tacto, la presión, la temperatura o el dolor) siguientes cirugías relacionadas con el implante. Pérdida de la sensibilidad de la mejilla y /o el labio inferior puede conducir a una lesión traumática en los tejidos blandos durante la masticación y la masticación y puede afectar a la capacidad de beber. dolor significativo también puede estar asociada con estas funciones sensoriales, lo que puede ser debilitante para el paciente
Terminología de la literatura SENSORIAL DISTURBANCESThe relacionada con lesiones de nervios periféricos es abundante.; Sin embargo existe una gran variación en la nomenclatura utilizada para describir los signos y síntomas clínicos. Se utilizan varios términos comunes, a menudo con significados superpuestos. El término más comúnmente utilizado para describir una alteración de la sensibilidad es parestesia. Durante años, parestesia se ha utilizado para describir cualquier alteración de la sensibilidad incluyendo dolor, entumecimiento, hormigueo, dolor, calor, frío, y burning.12 Recientemente, la Asociación para el Estudio del Dolor ha estandarizado un sistema de nomenclatura que define la neurosensorial más utilizado terms.13 descriptiva En la actualidad existe con tres categorías distintas subcategorías que describen los déficits neurosensoriales. El cambio más significativo es la parestesia que está limitada a una alteración de la sensibilidad que no es desagradable. Disestesia se define como cualquier alteración de la sensibilidad que es desagradable. La anestesia es la pérdida total de la sensibilidad o sensación. Estas tres categorías principales se utilizan para describir, diagnosticar y tratar (incluyendo la referencia) la lesión del nervio en el protocolo sugerido en este documento. La Tabla 1 describe los términos más comúnmente usados para los déficits neurosensoriales. (Tabla 1).
Y del huésped en factores locales Muchos factores, tanto locales como relacionados con el huésped, determinará la respuesta neurológica a una lesión. El tipo de lesión es el factor local más relevante en relación a la respuesta neurológica. En general, las lesiones que se producen en el sitio proximal del nervio periférico son más significativos (es decir, la rama región) que los que se producen en sitios distales (es decir, la zona del foramen mental). Cuanto más proximal al sitio de la lesión del nervio, mayor será el riesgo de daños en las células ganglio trigémino y el inicio de los efectos de diferenciación retrógrada en los sistemas nervioso central system.16
lesiones traumáticas Menos a menudo están asociados con parestesias o disestesias temprana. Cuando un nervio se estira o se comprime, el perineuro protegerá las fibras nerviosas dentro de los fascículos. Con mayor tensión, los fascículos comenzarán a alargarse, elevando así la presión intrafascicular. La presión adicional dará lugar a daño axonal y si el alargamiento es mayor del 30%, con un fallo estructural eventual cese puede occur.17 lesiones de nervios parciales o incompletas tendrán diferentes respuestas que laceraciones nerviosas completas o resecciones. Por el contrario, las lesiones más graves son las lesiones inicialmente anestésicos con una mala función orofacial y asociados a que se refiere, que irradian formas de parestesia. Aunque pueden no ser doloroso al principio, que eventualmente puede conducir a la formación de un neuroma crónica disfuncional formation.18,19
Los factores del huésped más significativos sobre implantes son la edad y raza. Está bien documentado, para todos los tipos de lesiones nerviosas que las hembras y el aumento de edad están en mayor riesgo de deficits.20,21 neurosensorial En las personas mayores, la regeneración de células del cuerpo se ha demostrado que es más lento y menos dramática que en los individuos más jóvenes.
fARMACOLÓGICO THERAPYThe terapias farmacológicas para las lesiones nerviosas agudas incluyen el uso de corticosteroides y agentes antiinflamatorios no esteroideos. El uso de adrenocorticosteroides (por ejemplo, dexametasona) se ha demostrado para reducir al mínimo la neuropatía después de lesiones nerviosas si se administra en dosis altas dentro de una semana de injury.22,23 Además, adrenocorticosteroides han demostrado inhibir la germinación axón central y descargas ectópicas de los axones lesionados y la prevención del neuroma formation.24,25 dexametasona (8 & ndash; 12 mg) se recomienda específicamente debido a sus mayores efectos antiinflamatorios en comparación con otros corticosteroids.26,27 se ha defendido que una dosis estrechamiento de un corticosteroide para 5 & ndash; 7 días después de ser prescritos nervio trigémino injury.28
Además terapia farmacológica incluye el uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINE). AINE han demostrado ser excelentes inhibidores de la síntesis de prostaglandinas de dañados periférica endings.29 nervio prostaglandinas liberadas como resultado de daño nervioso periférico sensibilizar fibras nociceptivas periféricas y tracto espinal central de neurons.30 Por consiguiente, el mantenimiento de niveles terapéuticos en sangre de los AINE como un complemento de el uso de corticosteroides durante una a tres semanas después de la lesión es muy beneficioso para las fases agudas e intermedias de recovery.31 nervio trigémino Dado que cualquier alteración de la sensibilidad puede ser debido a una reacción inflamatoria, un curso postoperatorio del tratamiento con esteroides seguido por un alto dosis de medicamento antiinflamatorio no esteroideo (como el ibuprofeno de 600 a 800 miligramos tres veces al día durante tres semanas) se utiliza tan pronto como sea posible después de cualquier lesión del nervio. Si es necesario, a las dos o tres semanas después de la lesión sobre la base de un examen neurosensorial repetido, el médico puede prescribir tres semanas adicionales de tratamiento con fármacos antiinflamatorios no esteroideos, si no hay signos de trastornos gástricos están presentes.
agentes farmacológicos adicionales que se han defendido incluyen antidepresivos, anticonvulsivos, agentes antisympathetic y medicamentos tópicos. Se deben tomar precauciones con este tipo de tratamientos farmacológicos, ya que deben ser prescritos y administrados por un médico familiarizado con los efectos secundarios de estos fármacos y con experiencia en el tratamiento de las lesiones del nervio
.
manejo inicial de neurosensorial IMPAIRMENTVarious quirúrgico y farmacológico los tratamientos se han defendido en la literatura para la lesión del nervio con diversos grados de success.30 la gestión de los déficits neurosensoriales se presentan en este documento (cuadro 2) debe incluir el reconocimiento y la primera documentación del tipo de lesión y los signos y síntomas asociados. Inicialmente, las terapias no quirúrgicas fisiológicas y farmacológicas, se indican seguidas de evaluación y /o tratamiento quirúrgico
.
Si el paciente experimenta una sensación de descarga eléctrica a la lengua (nervio lingual) o la barbilla, el labio y /o región gingival ( IAN), la aguja de anestesia puede haber perforado el nervio. Esto es más un problema para el nervio lingual, ya que es más pequeño en diámetro. Aunque más de 75% de los sentimientos alterados de este tipo de lesión del nervio se resuelve dentro de tres semanas cuando esto sucede, un protocolo farmacológico de inmediato dexametasona 4 mg /inyección ml en el sitio, seguido de tres días de dosis decrecientes de corticosteroides es beneficioso (Fig. 1 ).
Si, durante la cirugía, trauma conocido u observado (incluyendo tracción o compresión del tronco nervioso) se ha producido, se sugiere la aplicación tópica de dexametasona. Una a dos ml de la forma intravenosa de dexametasona (4 mg /ml) pueden ser aplicados tópicamente para 1-2 minutes32 (. Figs 2-4). La aplicación directa de adrenocorticosteroides reducirá la inflamación de los nervios y reducir la compresión de la hinchazón, lo que puede mejorar la recuperación de los déficits neurosensoriales. No morbilidad se ha asociado con la aplicación de esteroides tópicos en el sitio de la lesión del nervio, sin embargo, una mejora significativa en la recuperación después de la cirugía se ha observado. Esto es seguido por un régimen de seis día de dexametasona oral (4 mg dos pestañas AM durante tres días, una pestaña AM durante tres días). Si transección conocido tronco nervioso se observa clínicamente durante la cirugía, la derivación inmediata a un especialista en la reparación del nervio es muy recomendable.
La terapia fisiológica más importante en el momento de la cirugía incluye la eliminación o reposicionamiento de cualquier irritante (implante, el hueso tornillo) en estrecha aproximación al haz neurovascular. Una radiografía o tomografía computarizada inmediatamente después de la colocación del implante se justifica para asegurar el nervio no se viola. Si una radiografía post operatorio indica el implante puede interferir en el IAN, puede ser retirado, un esteroide introducido en el lugar de la osteotomía y luego un implante longitud más corta sustituido en el mismo sitio en un location.32 más ideal No hueso materiales de injerto deben estar colocado en el lugar de la osteotomía, ya que puede invadir el canal mandibular e interferir con la reparación del nervio.
la crioterapia se debe aplicar extraoral a la mayoría de cualquier sitio del injerto implante o del hueso, pero sobre todo cuando la lesión del nervio es sospechoso. Los tejidos paraneurales deberían haber aplicado intensamente hielo durante las primeras 24 horas postoperatorias y luego episódicamente durante la primera semana. La crioterapia se ha demostrado para reducir al mínimo la lesión del nervio secundario de la compresión edema inducido, disminuir la velocidad de la degeneración metabólica de las células ganglio trigeminal de someterse a la degeneración, y retrasar neuroma potencial formation.33 de hielo, cuando se aplica a los tejidos, se ha demostrado que mejora significativamente posquirúrgica la recuperación.
tratamiento posoperatorio de los déficits MEUROSENSORY
Pruebas neurosensorial Hay varios protocolos aceptados para el ensayo neurosensorial. Idealmente, una serie de pruebas se realizan van desde mecánica ligera a los estímulos nocivos. Los autores han abogado por dos categorías de las pruebas clínicas neurosensorial, nociceptivo y mechanoreceptive. Cada prueba es específica para varios receptores neuronales y los axones. Las respuestas se registran y cuantitativamente en comparación con las respuestas de los tejidos no lesionados contralaterales (control). Las siguientes son las pruebas más comunes sugeridos para la evaluación neurosensorial: nociceptivo Pruebas de sensibilidad a la temperatura gratis (Fig. 5):. Virutas o acetato de cloruro de aerosol y un mango de espejo antivaho hielo ( se calienta a 43 grados) se utilizan para determinar el paciente y rsquo; s capacidad de sentir frío y caliente. Alternativamente, los tubos de ensayo se pueden llenar con agua caliente (43 & deg; C) agua y /o agua fría Análisis Mechanoceptive dirección de la prueba Movimiento de dos puntos discriminación Prueba Si el examen inicial es de una semana después de la cirugía, un tratamiento con esteroides (Decadron) se prescribe seguido de tres semanas de alta dosis de AINE y rsquo; s (600 mg y ndash; 800 mg de ibuprofeno). Si parestesia se informó después de un período de dos semanas, sólo altas dosis de AINE y rsquo; s debe ser prescrito (600 mg a 800 mg tres veces al día durante tres semanas ibuprofeno). Si es necesario, un tres semanas adicionales de AINE y rsquo; s pueden ser prescritos. Si parestesia está presente, el examen neurosensorial se repite cada dos a tres semanas. El paciente debe volver a examinarse periódicamente para evaluar si la reparación del nervio está ocurriendo, representado por reducción de los síntomas y la participación zona de los tejidos blandos. mejora neurosensorial ocurre con mayor frecuencia de dos a tres meses. Si la sensación no ha mejorado significativa proporción de tres a cuatro meses después de la cirugía, el pronóstico generalmente es pobre. REFERENCIA DE neurosensorial DEFICITSIn ciertas situaciones, los pacientes deben ser referidos a un profesional con experiencia en la evaluación de la lesión del nervio y reparación ( Tabla 2). Como se ha mencionado anteriormente, si la transección del nervio conocido se produce durante la cirugía, dexametasona debe ser aplicada y después de la cirugía, una derivación inmediata a un especialista en la reparación microquirúrgica. Del mismo modo, si el paciente tiene o disestesias anestesia completa en el examen inicial después de la cirugía, el paciente debe ser referido a un especialista de los nervios. una pronta intervención quirúrgica puede permitir la mejor posibilidad de recuperación neurosensorial El puesto de decisiones debe basarse en el paciente y rsquo operativamente para referirse;. s signos y síntomas y el tipo de lesión. Un parestesia se debe dar tiempo suficiente para la recuperación neurosensorial. Sin embargo, la derivación a un especialista en lesiones del nervio se sugiere después de tres meses si la parestesia no ha mejorado durante este período de tiempo. terapias fisiológicas adicionales han demostrado resultados exitosos en el tratamiento de alteraciones nerviosas, e incluyen la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS), 35 acupuncture36 y de bajo nivel láser therapy.37 se sugiere que estas terapias fisiológicas pueden utilizar como indicada por un especialista de los nervios. varias técnicas para tratar quirúrgicamente alteraciones nerviosas se han defendido con resultados variables. Esto incluye la descompresión, anastomosis directa, 38 injertos autólogos nerviosas, 39 y grafts.40 aloplástica exitosa intervención quirúrgica, cuando esté indicado, es generalmente aceptado ser más predecible si se realiza antes de la aparición de la degeneración walleriana (aproximadamente tres meses) .28 Esta temprana , un tratamiento agresivo puede evitar que la transición a ResumenEl sugirió tratamiento de déficit neurosensorial nervio mandibular se resume en la Tabla 2. El protocolo durante la cirugía se divide en dos aspectos: la lesión del nervio sospechaba (con mayor frecuencia después de que se hizo una radiografía), o sección del nervio conocido durante la cirugía. Los corticosteroides, AINE y rsquo; s, y la crioterapia se prescriben después de la cirugía. El protocolo post-operatorio se divide en una semana, el tratamiento inicial y el período de 12 semanas. Durante este período de tiempo una parestesia se documenta y se asigna cada dos o tres semanas para vigilar el estado. AINE y rsquo; s se prescriben para un máximo de tres semanas después de la terapia con corticosteroides inicial. Si disestesias o la anestesia se encuentra en la cita inicial post-operatorio, se sugiere una derivación a un especialista de los nervios. También se sugiere la remisión a un especialista en daño a los nervios después de tres meses si la parestesia no se mejora. CONCLUSIONWith la popularidad de los implantes dentales y el injerto óseo asociado, periféricos impedimentos rama del nervio trigémino pueden ser más frecuentes. No se espera que el practicante hacer un diagnóstico definitivo neurosensorial. Sin embargo, uno debe ser lo suficientemente bien informado en las causas, la prevención y el tratamiento de este tipo de lesiones para hacer un diagnóstico adecuado y el tratamiento y la derivación oportuna cuando sea necesario. neurosensoriales cambios en la región orofacial en raras ocasiones pueden ser devastadores. Un protocolo se ha presentado que hace hincapié en el tratamiento temprano con una amplia gama de modalidades y directrices para el tratamiento y mdash; en función del tipo y el grado de compromiso neurosensorial. OH * Profesor Clínico, Universidad de Temple, PA, + Misch Instituto Internacional de Implantes, Beverly Hills, MI & infin; Private Practice, Beverly Hills, MI y de la daga; Private Practice, Pittsburgh, PA & loz; Facultad, Misch Implant Institute, Beverly Hills, MI. Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. Referencias 1. 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Cuando el dentista descubre se ha producido un déficit neurosensorial (a menudo a la retirada de la sutura) una evaluación sensorial total debería ser completado. El propósito de este examen inicial es determinar si existe un déficit sensorial, para definir y cuantificar el grado de lesión del nervio, grabar una línea de base para la recuperación, y para determinar si es referido para microneurocirugía indicated.11
& ldquo; pinchazo y rdquo; Prueba
: Una aguja de calibre 27 se utiliza para la prueba de detección de la presión y la anestesia /parestesia /dysthesia. Un lápiz cosmético se utiliza para la cartografía y fotografías se utilizan para evaluar el período de recuperación
:. pruebas estáticas táctil Detección
: Una punta de algodón aplicador se utiliza para determinar la sensación
:. Las modalidades sensoriales de fibras nerviosas mandibulares son tacto y las vibraciones. Se utiliza un cepillo suave (con el paciente y rsquo; s ojos cerrados) para determinar el paciente y rsquo; s capacidad de detectar tanto la sensación y la dirección del movimiento
:. Con la pacientes con los ojos cerrados, el paciente y el rsquo; s capacidad para discriminar diferentes distancias entre dos puntos es determinada. Una pinza con la capacidad de variar la distancia entre dos puntos puede ser utilizado. La distancia normal a la que la mayoría de los pacientes pueden discriminar dos puntos separados es de 6 MM.34
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