INTRODUCTIONAirway gestión para el trauma maxilofacial es a menudo complicada por la distorsión de la vía aérea de la lesión, la gestión emergente para el compromiso inminente, y otras lesiones graves coexistentes. Si bien se prefiere tradicionalmente el uso de intubaciones nasales y traqueotomías, se discute el uso de técnicas de intubación retromolar y submentonianos como estrategias alternativas de gestión de las vías respiratorias. Además, también hablaremos de las innovaciones sencillas con las vías respiratorias nasales que están diseñados específicamente para ayudar a la intubación de fibra óptica.
tratamiento retromolares INTUBATIONSurgical en las lesiones maxilofaciales menudo requiere la reducción y estabilización del maxilar y las fracturas mandibulares mediante la colocación de los dientes del paciente en oclusión correcta . La presencia de un tubo oral (traqueal) obstaculice de manera significativa este cableado de la mandíbula y por lo tanto maxilar Internacional de Fijación (FMI) se opone a la intubación orotraqueal convencional. Martínez1 descrita por primera ruta para la intubación retromolar en 1998 como una alternativa a las técnicas de manejo de la vía aérea convencionales en trauma maxilofacial. En la intubación retromolar, el tubo orotraqueal se coloca detrás del último molar para que se apoye en el espacio retromolar. Adecuación de la zona retromolar sobre el alojamiento del tubo traqueal puede ser juzgado antes de la intervención preguntando al paciente despierto para cerrar su boca lentamente, mientras que un tubo traqueal alternativa se coloca en el espacio retromolar. En la mayoría de los pacientes esto no debe interferir con la oclusión dental y causar o aplastamiento del tubo.
Para llevar a cabo la intubación retromolar como una técnica de fijación del tubo, primero anestesia se induce de manera apropiada y a continuación, la intubación traqueal se lleva a cabo con un reforzado tubo por técnica adecuada. Después de que se confirmó una ventilación satisfactoria, el tubo traqueal reforzada se mueve lateralmente a lo largo del surco bucal gingivo- en el vestíbulo de la boca. Se fija a continuación, más allá del último diente molar en el trígono retromolar y se fija entre los molares con la ayuda de una ligadura de alambre o hilo de sutura interdental. Después de esto, una vez más una ventilación satisfactoria se volvió a confirmar con y sin oclusión dental simulado, la cirugía puede entonces proceder. Después de la terminación de FMI, extubación traqueal puede realizarse desde el espacio retromolar. Cuando se compara con la intubación nasal, esta técnica de colocación retromolar de tubo orotraqueal es más fácil de realizar, menos traumática y requiere menos tiempo. Con el espacio retromolar limitado como la única contraindicación relativa a esta técnica, esto se puede realizar en los niños. Esta técnica puede considerarse en casos seleccionados de un traumatismo maxilofacial y cirugía de fisura específicamente para evitar nasal intubations.2
intubación retromolar se puede realizar como una técnica de intubación traqueal con un ámbito de la retromolar de Bonfils. El Bonfils es un largo, 40cm estilete óptico semi-rígido con un diámetro exterior de 5,0 mm y una punta anterior curvatura fija de 40 grados y puede acomodar tubos endotraqueales de 6,5 mm o mayor. El ocular también se puede convertir en proyectar la imagen en un monitor remoto para proporcionar una mejor visualización y mejorar teaching.3 Hay un adaptador de "cono de diapositivas" para la fijación del tubo endotraqueal. Este adaptador tiene un puerto lateral que permite la insuflación de oxígeno o la instilación de anestésico local. El Bonfils se ha utilizado con éxito para intubar pacientes con vías respiratorias normales, así como los pacientes con vía aérea difícil (esperada o inesperada), incluidos los que no intubación por laringoscopia directa. Además, podrá autorizar útil en pacientes con movilidad limitada del cuello, los pacientes con lesiones de la columna cervical y para aquellos con la apertura bucal limitada debido a trismo reflexiva de las lesiones maxilofaciales.
submentoniana INTUBACIÓN Hernández-Altemir4 describieron por primera vez la intubación traqueal submentoniana en 1986, específicamente para evitar la traqueotomía en casos de traumatismos maxilofaciales. Este método se ha convertido ahora ampliamente establecida para la gestión de las vías respiratorias en adultos con fracturas del tercio medio facial, especialmente cuando la ventilación a largo plazo no es previsible. La ventaja de esta ruta es que mientras que evita las complicaciones potenciales asociadas con la intubación nasal y de traqueotomía, que permite a un campo quirúrgico sin obstrucciones para una adecuada reducción y fijación de nasal mediofacial, panfacial o combinados, maxilar y fracturas mandibulares. intubación submentoniana también está indicado en pacientes con traumatismos no en aquellos sometidos a cirugías electivas, donde ortognática de avance mandibular y la rinoplastia se hacen juntos o en el labio leporino & amp; paladar pacientes sometidos a colgajos rotacionales complejos.
Para realizar esta técnica, la tráquea se intubados por vía oral con un tubo traqueal blindado. Una consideración importante para la selección de estos tubos es que ellos deben tener un conector desmontable universales (15 mm máquina de gama) y esto puede no ser posible con todos los tubos reforzados]. preparación aséptica de la piel del cuello, la cara inferior y extremo del tubo está hecho. Una incisión en la piel de 1,5 cm se hace en la región submentoniana, justo medial al borde inferior de la mandíbula, aproximadamente un tercio de la distancia desde la sínfisis con el ángulo de la mandíbula. Evitar el triángulo digástrica previene el daño a los vasos faciales, las glándulas sublinguales y nervio hipogloso y lingual. Una pinza hemostática de tamaño medio se introduce a través de la incisión submentoniana y perfora el suelo de la boca cefálica a través del músculo myelohyoid, donde se hace la incisión intraoral. Debería surgir anterior a la apertura del conducto submandibular. El balón piloto se desinfla y se toma a través de la incisión submentoniana y luego volver a inflarse. La punta de las pinzas arteriales se vuelve a insertarse a través de la incisión submentoniana y después del conector universal del tubo se desconecta y el tubo se pasa a través de la incisión submental. El conector universal se vuelve a unir y se garantice una ventilación satisfactoria. El tubo se asegure a la piel con suturas. Después de la terminación de la operación, el tubo es de nuevo desconectada de circuito de respiración; manguito piloto está recogido en la cavidad oral seguido de tubo endotraqueal. Tubo está conectado de nuevo al circuito de respiración y de la anestesia y la cirugía puede continuar (Fig. 1).
Durante el procedimiento, el tubo puede doblar en el piso de la boca. Por lo tanto, los tubos reforzados tienen que ser utilizado. El tubo puede migrar (intubación endobronquial o extubación traqueal) con movimientos de la mandíbula. Se debe fijarse a la piel con suturas adecuadas. Puede ser útil para mantener la respiración espontánea tanto durante la transferencia al tubo de ida y vuelta. La capacidad de retirar el conector del tubo y el paso del balón piloto antes de que el tubo es importante. intubación submentoniana es una técnica quirúrgica simple de las vías respiratorias asociada con una morbilidad baja y se ha utilizado para una variedad de surgeries.5 craneofacial apertura de la boca adecuada es un requisito requisito previo para este procedimiento. Las complicaciones de la intubación submentoniana son poco frecuentes e incluyen: infección superficial de la herida submentoniana, fístula orocutaneous, formación de abscesos y cicatrices hipertróficas. Pero si la cirugía prolongada, ventilación postoperatoria o el requisito para el acceso prolongado a la vía aérea se prevé a continuación una traqueotomía preoperatoria puede ser considerado.
MODIFICACIONES DE MODIFICADO-vías nasales NASAL TROMPETA (MNT) y las Vías Respiratorias SPLIT nasofaríngea ( SNPA)
modificado nasal trompeta (MNT) trompeta un nasal modificado (MNT) se prepara mediante la inserción de un tubo traqueal conector universal de 15 mm (de una o 7.0mmID 8.0mmID) en el extremo con pestaña de una vía aérea nasal (para adultos tamaños de 28 a 34Fr). Estos pueden ser suavizadas mediante la colocación en agua caliente y se lubrican con lidocaína o gel EMLA antes de la inserción en los orificios nasales. El propósito del conector universal es para permitir la conexión de la vía aérea nasofaríngea al circuito de respiración anestésica (o Ambu Bag). Utilizamos generalmente esto en pacientes con respiración espontánea, donde son posibles las mediciones volumétricas y monitorización de la ventilación capnographic. El uso de la SM para la ventilación asistida andcontrolled también ha sido described.6
El TMN es útil en el manejo de la vía aérea difícil, ya que puede ser utilizado para la entrega de oxígeno sin interrupción simultánea e intubación oral o nasal de fibra óptica, además de facilitar la orofaringe aspiración (simulado en la Fig. 2). Se trata de un complemento útil en los obesos, pacientes con SAOS y otros sedados con anestesia regional. Hemos encontrado que esta muy valiosa en la unidad de cuidados post anestesia para los pacientes que se recuperan de la anestesia a los pacientes de cirugía dental y maxilofacial. Se recomienda que todos los pacientes con sus mandíbulas cableadas (FMI), deben tener una MNT mientras que están siendo monitoreados en el período postoperatorio temprano.
Split naso-faríngeo de la vía aérea (SNPA) Francia El Dividir nasofaríngea Aire y tímida; manera (SNPA) es otra modificación innovadora de la vía aérea nasal que fue descrita por primera vez para facilitar atraumática placement7 tubo nasogástrico. Lo hemos utilizado específicamente para ayudar a la intubación nasal de fibra óptica. Esta es creado por el corte de la vía aérea nasal de goma blanda de tamaño apropiado longitudinalmente. Sugerimos que la división se realiza en espiral, como el corte en línea recta a través tiende a hacer que el colapso SNPA en la nasofaringe. Si el SNPA está adecuadamente preparado (caliente, suave y lubricada con gel anestésico local), que permite endoscopia con fibra óptica nasal que se realiza con poco de dificultad para el paciente. Se requiere un plano mucho más ligero de la sedación y la anestesia o, en su caso. Lo más importante, ya que el SNPA puede despegarse del broncoscopio, facilita atraumática intubación traqueal a realizar. En algunos pacientes el SNPA permite, además, mejora la visualización de la laringe y se puede avanzar o se retira y se hace girar. Cuando se compara con la endoscopia nasal directa, la SNPA puede requerir menos profundidad de la anestesia y permite que el procedimiento se repite de forma no traumática, si es necesario, que puede ser importante en el escenario de la enseñanza o formación (simulado en la Fig. 2). Este es complemento muy útil tanto en cirugía electiva y maxilofacial de emergencia donde se requiere a menudo la intubación nasal de fibra óptica y el sangrado durante la gestión de las vías respiratorias es frecuente. Con el SNPA, la intubación con fibra óptica se puede realizar y la enseñanza es posible. También se recomienda el uso de la fibra óptica SNPA en la evaluación de los pacientes postoperatorios con estridor en la unidad de cuidados post anestesia. CONCLUSIONRetromolar y técnicas de intubación submentoniana son alternativas útiles en casos seleccionados de cirugía maxilofacial y pueden evitar algunas de las complicaciones asociada con la intubación nasal y traqueotomía respectivamente. Nasal vías respiratorias puede ser modificado para facilitar el manejo de la vía aérea y facilitar la intubación de fibra óptica durante la gestión de las vías respiratorias de un traumatismo maxilofacial. OH Naveen Eipe, MBBS, MD (Anes y tímida; thesiology), Personal Anestesiólogo, Hospital de Ottawa (TOH) & amp; Profesor Adjunto, Departamento de Anestesiología, Universidad de Ottawa. E-mail: [email protected] P. McGuire, DDS, MSc, FRCD (C), Dip. ABOMS, Personal Cirujano, Hospital de Ottawa (TOH) & amp; Privadas Associates Práctica-Argyle en Oral & amp; La cirugía maxilofacial Ottawa, Ontario, Canadá. (Www.argyleassociates.com) Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. referencias1. Martínez-Lage JL, Eslava JM, Cebrecos AI, Marcos O. retromolar intubación. J Oral Maxillofac Surg 1998; 56: 302 a 306,2. Eipe N, Pillai AD, Choudhrie A, Choudhrie R. La aleta de la lengua: una vía aérea difícil iatrogénica? Anesth Analg. 2006; 102: 971 a 3,3. Abramson SI, Holmes AA, Hagberg CA. despiertos inserción de la intubación retromolar de Bonfils Fibroscopio en cinco pacientes con vía aérea difícil anticipados. Anesth Analg. 2008; 106: 1215 a 7,4. Hern y aacute; ndez Altemir F. La ruta submentoniana para la intubación endotraqueal. Una nueva técnica. J Maxillofac. Surg. 1986; 14: 64 a 5,5. Eipe N, Neuhoefer ES, La Rosee G, Choudhrie R, N Samman, Kreusch T. Submentonianos intubación para cancrum oris: reporte de un caso. Anestesia Pediátrica. 2005; 15: 1009 a 12,6. Beattie C. La maniobra modificada trompeta nasal. Anesth Analg. 2002; 94: 467 a 9,7. Shetty S, Henthorn RW, método de Ganta R. A para reducir el trauma de la nasofaringe de colocación de la sonda nasogástrica. Anesth Analg.1994; 78: 410-1
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