El tratamiento de las enfermedades periodontales ha sufrido una serie de cambios, aunque no es una revolución, durante los últimos 20 years.1-6 Es importante destacar que la regeneración de los tejidos periodontales perdidos siempre ha sido el objetivo principal del tratamiento. Desafortunadamente, esto ha demostrado ser una tarea extremadamente desafiante que sólo se ha cumplido parcialmente o modestamente en el mejor. De ahí que los médicos han tenido que apuntar a otros objetivos más alcanzables esos tratamientos de bienestar que conducen a la cesación de la enfermedad y la curación, si no la regeneración. Dicho esto, existen nuevas estrategias de tratamiento que puedan estar disponibles a través del tiempo que nos permitirá alcanzar la regeneración limitada o incluso más robusta del periodonto. Sin embargo, sin métodos fiables para la regeneración, nuevos enfoques para el control de enfermedades también están siendo perseguido que beneficiarán a aquellos que sufren de diseases.7,8 periodontal crónica también debe reconocerse que las modalidades actuales de tratamiento, incluyendo tanto los enfoques quirúrgicos y no quirúrgicos todavía deben ser considerados como modalidades importantes y útiles. Sin embargo, también es esencial reconocer las posibilidades futuras que se describirán a continuación.
PERIODONTALES enfermedades- nuevas terapias
Tratamiento regenerador
Desde una perspectiva histórica, la regeneración de los tejidos periodontales perdido como resultado de la periodontitis ha sido un objetivo difícil de alcanzar a pesar de la presencia de muchas técnicas quirúrgicas e injertos que pretenden conducir a la regeneración. Por ejemplo, los enfoques que han involucrado el uso de injertos óseos para reemplazar el hueso perdido, no tienen en cuenta el hecho de que el hueso es sólo un componente de los tejidos conectivos que comprenden el periodonto. En-as-tanto como la pérdida de hueso ha sido considerado como uno de los principales secuelas de la periodontitis, y es la característica más llamativa radiográfica de los tejidos periodontales enfermas, el uso de tratamientos de injerto óseo ha sido popular. Sin embargo, los análisis críticos de clínicos, histológicos y los datos radiográficos sugiere que a pesar de la corrección de defectos óseos puede ser demostrada, la regeneración de un nuevo aparato de inserción tras el injerto óseo incluyendo el nuevo hueso, cemento y ligamento periodontal con orientación funcional no ocurren generalmente excepto en el muy base del defecto periodontal
.
Debido a que el injerto de hueso se ha demostrado que tiene una eficacia limitada con respecto a la regeneración de periodonto perdido, otros enfoques han sido desarrollados que aparentemente sería explotar los principios biológicos que describen domains48 celular conocido como guiada la regeneración de tejidos, pero como el tiempo ha progresado estos métodos han demostrado dar resultados decepcionantes, excepto alrededor de los implantes (regeneración ósea guiada) 47 (Zohar y Tenenbaum, JCDA en prensa).
derivados de la matriz del esmalte
Tomando ventaja de estudios biológicos de desarrollo del aparato de inserción periodontal se observó que antes del desarrollo del cemento y nuevo ligamento periodontal, proteínas de la matriz de esmalte se depositan directamente sobre la dentina surfaces.49,50 Esta observación condujo a los investigadores a la hipótesis de proteínas de la matriz del esmalte pueden desempeñar un papel importante en la señalización para y el reclutamiento de células necesarias para la producción de un aparato de inserción de diente normal. Esta vez dio lugar a la idea de que estas proteínas podrían ser útiles en la terapia regenerativa, ya que se pensaba que mediante la adición de estas proteínas a una superficie de la raíz del diente previamente enfermas o expuestas, podrían indicar una recapitulación de la secuencia del desarrollo embriológico que conduce a la creación de una gonfosis nueva. En consecuencia, un creciente cuerpo de evidencia demuestra que las proteínas de la matriz del esmalte puede ser utilizado para la regeneración del periodonto limitada sobre la base de trials.4,51 controlado más estudios aleatorizados han demostrado que estas proteínas pueden resultar útiles en plásticos periodontales y procedimientos de cobertura de la raíz reducir o eliminar la necesidad de la recolección de tissue.51,52 conjuntivo
los bisfosfonatos para inhibir la pérdida ósea
de ese modo
los bifosfonatos son una clase de fármacos relacionados con pyrophosphate53 y uno de los usos más importantes de los bisfosfonatos se refiere a su capacidad para inhibir la resorción ósea, presumiblemente, por cualquiera de la inhibición directa o indirecta de la actividad de células osteoclastos, 53 una propiedad utilizada para el tratamiento de la osteoporosis. Esta propiedad también podría resultar útil en el desarrollo de futuros enfoques terapéuticos para la prevención de la loss53,56 hueso periodontal y posiblemente hueso apoyado implants.57,58 Además, se ha demostrado que la aplicación local de los bisfosfonatos también reducirá la pérdida de hueso que se ha demostrado que se producen después de solapa periodontal surgery.59
los bisfosfonatos puede estimular la formación de hueso
Además de la capacidad de los bisfosfonatos 'para inhibir la formación de hueso también se sabe que a ciertas concentraciones también inhiben mineralization.61 Este efecto particular, se pensaba que era esencialmente deletéreo, y de hecho, 2ª y 3ª generación bisfosfonatos se han desarrollado para aumentar su capacidad para inhibir la resorción ósea de modo que pudieran ser utilizados en dosis más bajas, con lo que no interfiere con mineralization.62 Este enfoque ha demostrado ser eficaz, en particular para la gestión de la osteoporosis, 62 estudios sin embargo más recientes han sugerido que la inhibición de la mineralización, siempre y cuando se trata de un fenómeno transitorio, en realidad podría ser útil. En relación a esto se ha demostrado que la matriz ósea (osteoide) formación es inversamente proporcional a mineralization.63 Por lo tanto, si la mineralización se inhibe mediante el primera generación bisfosfonato etidronato (HEBP), la formación de osteoide se ha demostrado que duplicar tanto in vivo e in vitro.56,61,64
Si el HEBP está continuamente presente, más osteoide se formará pero será poco mineralizada. Alternativamente, si se interrumpe el tratamiento HEBP (en cultivo o in vivo), el "exceso" osteoide recién formado se mineralizan y como se ha demostrado en cultivos celulares, el mineral será aún más denso que el de control. Esta propiedad de HEBP, a continuación, podría ser explotado para estimular la formación de hueso nuevo en el periodonto y en otros lugares. Podría resultar útil para la aceleración de la osteointegración en implantes; Sin embargo, el régimen de dosificación en este modelo no ha sido claramente resuelto. tratamiento HEBP También se ha demostrado que induce el ligamento periodontal para producir altos niveles de la sialoproteína ósea proteína ósea (BSP) e incluso inducir el ligamento para producir tejido óseo. Por lo tanto, es posible que la aplicación local o juiciosa administración sistémica de HEBP o agentes similares podrían resultar útiles para la regeneración del hueso perdido en el implante o en otros sitios y, potencialmente, incluso para la aceleración de la integración de implantes endoóseos en el futuro.
bifosfonatos y OSTEONECROSIS
a pesar de las cualidades potencialmente útiles de los bifosfonatos para la gestión de la periodontitis severa y el uso possile en la terapia regenerativa como se describió anteriormente, también es cada vez más evidente que, en determinadas circunstancias, sobre todo en pacientes que pueden haber sido tratados por malignidad y también recibió los fármacos más nuevos y más potentes, tales como Fosamax, un nuevo riesgo ahora ha sido reconocida; osteonecrosis. Esto puede ocurrir de forma espontánea, como resultado de la infección o después de la extracción de un diente o de los dientes en pacientes tratados con bisfosfonatos. Es menos probable que esto sea un problema para el uso pulsátil de HEBP según la recomendación anterior. Sin embargo, estas preocupaciones no deben ser ignorados, ya sea y se deben considerar cuando la planificación del tratamiento para los pacientes en situación de riesgo es ser contemplated.60
terapia antimicrobiana
sistemas de administración de locales
Tiene sido bien establecido que la mayoría de las formas de periodontitis están relacionados con la infección crónica por patógenos periodontales, 15 generalmente Gram negativo anaerobic.34 Como resultado, ha habido una gran cantidad de investigación relacionada con el desarrollo de regímenes antimicrobianos eficaces para el tratamiento de crónica, refractaria u otras formas o periodontitis. De hecho, doble ciego, controlado con placebo ensayos aleatorios han demostrado que el tratamiento antimicrobiano es un complemento muy útil para el tratamiento de periodontitis.10,65
Antes de la llegada de la terapia antimicrobiana, llamada periodontitis refractaria (por ejemplo, demostrando descenso o extremo curso en declive [Hirshfeld y Wasserman]) podrían constituir alrededor del 20 por ciento de todos los casos. Sin embargo, ahora esta cifra es del orden de 5 por ciento ya que se ha demostrado previamente difíciles de tratar los casos, o casos que no responden bien a los tratamientos convencionales periodontales pueden ser gestionados o mejorado con el uso de antimicrobials.57,66 Dicho esto , el uso de medicamentos antimicrobianos sistémicos para el tratamiento de una infección local tiene inconvenientes que incluyen, por ejemplo, los efectos secundarios gastrointestinales tales como colitis pseudomembranosa, reacción alérgica, 67 superinfección con organismos comensales, o el desarrollo de organismos resistentes. Por lo tanto, ha habido un número de intentos de desarrollar agentes antimicrobianos entregados localmente para pockets.57 periodontal infectada Los antimicrobianos han incluido metronidazol en una forma de pomada (Elyzol), clorhexidina (PerioChip), así como la doxiciclina, ya sea en una forma de fibra (Actisite), o también en un sistema de suministro polimérico (Atridox) 0,66
Estos antimicrobianos entregados localmente, y, en particular Atridox, se han demostrado ser eficaces en el tratamiento de las bolsas periodontales localizadas. En promedio, Atridox por ejemplo, parece ser igual de eficaz que el raspado y alisado radicular, pero es más difícil de administrar este medicamento para tratar la enfermedad generalizada en lugar de utilizarlo para el tratamiento de defectos localizados. Este tipo de sistema de administración de fármacos sin duda debe ser considerado para tratamiento de las bolsas periodontales refractarias, sitios de implantes infectados, y posiblemente incluso en los sitios quirúrgicos. Este enfoque puede ser particularmente útil en el futuro para el tratamiento de pacientes de recuerdo que se presentan con sitios localizados que muestran la enfermedad recurrente.
La terapia fotodinámica
Aunque la administración local de un agente tal como la doxiciclina puede ser útil, el uso de geles de auto polimerización puede ser difícil de aplicar el tratamiento de la periodontitis generalizada. Por otra parte, se ha demostrado que la boca llena "descontaminación" puede conducir a una mejor corto y posiblemente los resultados a más largo plazo en la gestión de las enfermedades periodontales en comparación con etapas de descontaminación approaches.68 Sin embargo, los agentes entregan en forma de gel o de fibra no puede fácilmente ser entregados a las bolsas periodontales dentro de toda la boca y luego, no se puede utilizar la erradicación de patógenos periodontales de las superficies orales no dentales (por ejemplo, las mejillas, la lengua y las amígdalas cama además de las bolsas periodontales). Además, aunque los antimicrobianos mencionados anteriormente son entregados en altas concentraciones para reducir al mínimo la resistencia bacteriana, esto no excluye la posibilidad de que las bacterias resistentes se seleccionarán después del tratamiento.
Para hacer frente a estos problemas, otros enfoques para la terapia antimicrobiana para periodontitis han sido investigados, incluyendo un enfoque conocido como terapia fotodinámica (PDT). PDT implica esencialmente el uso de drogas blandas activado para matar los patógenos periodontales. Esta herramienta terapéutica se investigó inicialmente para el tratamiento de la malignidad ya que los fármacos quimioterapéuticos se pueden administrar a pacientes por vía sistémica en una forma esencialmente inerte y después se activa mediante la administración (normalmente láser) de luz en el sitio de un tumor matando así las células tumorales sin hacer un paciente enfermo de chemotherapy.69 PDT también se ha utilizado con éxito para la gestión de degeneration.70 maculares
Más recientemente se ha demostrado (Wilson et al) 71 que azul de toluidina, cuando se activa por la luz láser puede ser usado para matar periodontal patógenos. Por lo tanto, se postula que los fármacos fotoactivados azules o otros toluidina se podrían utilizar para el tratamiento de periodontitis, presumiblemente por láser de la activación de tales productos químicos después de haber sido infundido dentro de las bolsas periodontales. El problema con este enfoque es que sin embargo sería necesario para irradiar cada bolsillo siguiente lavado con el agente fotorreactivo, y descontaminación boca llena sería igualmente tan difícil como se sugirió anteriormente para entregado localmente antimicrobials.72
En este tiempo, los ensayos clínicos se centraron en el uso de drogas por láser activado están en curso para el tratamiento de la periodontitis (Apoyado por Ondine Inc.). Este tratamiento también resultaría útil para el mantenimiento periodontal y durante la cirugía periodontal y la gestión de superficies de implantes endoóseos infectados. De hecho, un estudio reciente ha demostrado que la TFD puede ser utilizado para tratar los implantes endo-óseos que tienen perio-implantitis.82
La inhibición de la degradación de la matriz
Como se ha expuesto anteriormente con respecto a las pruebas de diagnóstico, degradación de la matriz es un importante sello distintivo e incluso predictor de hueso y la pérdida de inserción periodontal. Por lo tanto, se han realizado importantes esfuerzos dedicados al desarrollo de enfoques de tratamiento que interfiera o bloquee por completo la degradación de la matriz. Los bisfosfonatos ya se han tratado en relación con su capacidad para inhibir la resorción ósea, pero no inhiben la destrucción de las matrices de tejido conjuntivo, aunque nuestro laboratorio tiene cierta evidencia que sugiere que HEBP podría interferir con la actividad de MMP (datos no publicados).
la mayoría de la investigación en esta área se ha centrado en el uso de tetraciclina y sus derivados para la prevención de tejido conectivo (e incluso con fuerza del tejido conectivo) la destrucción mediada por MMPs. Con este fin se ha sugerido que, dado que las MMPs están elevados en la presencia de periodontitis, particularmente en los diabéticos, un objetivo importante de la terapia sería reducir la actividad de MMP. Además de las acciones antimicrobianas de tetraciclina también tiene la capacidad de inhibir MMP activity.57,73,74
Esta acción no antimicrobiano de la inhibición de MMP también se ha demostrado con la tetraciclina derivado doxycycline.66 Cuando se administra en dosis que no son anti-bacteriano, la doxiciclina se ha demostrado que previene la destrucción periodontal debido a su capacidad para inhibir la enzima MMP activity.57 Esto ha dado lugar al desarrollo y uso de Periostat (Collagenix) una forma de doxiciclina a dosis bajas (LDD) para la administración de periodontitis. LDD puede demostrar ser útil en el tratamiento de las enfermedades periodontales refractarias u otras formas de periodontitis crónica que, por diversas razones, no pueden ser manejados con la terapia convencional. Por ejemplo, los pacientes que están médicamente comprometidos y no necesariamente puede tolerar el tratamiento convencional en el consultorio podrían beneficiarse de LDD. De hecho, LDD ha demostrado ser muy útil, en la experiencia de los autores, en la gestión de la periodontitis en una gran población basado en el hospital de los pacientes (jóvenes y viejos), por ejemplo.
A pesar de su eficacia, no parecería LDD que será una opción 1 línea de tratamiento periodontal convencional, pero sin duda es prometedor en el manejo de pacientes difíciles de tratar o difícil de manejar formas de periodontitis. Además, es probable que los fármacos diseñados para inhibir la actividad de proteinasa otra MMP o se desarrollarán posteriormente, para ser más específico para apuntar proteinasas de interés (por ejemplo, MMP 8 en el caso de periodontitis). Además, también es posible que el uso de ciertas proteínas o péptidos relacionados con decorin75 podría llegar a ser complementos terapéuticos útiles. La decorina se une al colágeno y puede evitar que sus degradation.This podrían demostrar ser un enfoque interesante a la ruptura de gestión periodontal ya que en este caso la actividad de MMP serían en sí no ser inhibida, en lugar efectos de la droga serían través de la alteración del sustrato (s).
Gestión de las enfermedades periodontales en los fumadores
se ha demostrado claramente que las personas que fuman cigarrillos tienen un mayor riesgo para el desarrollo de la periodontitis, tienen periodontitis más graves y no responden al tratamiento de la periodontitis como así como los que no smoke.8,10,76 Esto se pensaba que era una cuestión de estilo de vida (por ejemplo, la falta de higiene oral), pero varios estudios han demostrado que los fumadores no tienen necesariamente más placa bacteriana, ni son sus placas poblada por más patógenos periodontales que los que no fuman.
Esto sugiere entonces que debe haber componentes del humo del cigarrillo que sea desencadenante o actuar como co-factores de iniciación y progresión de la periodontitis. Por razones obvias de nicotina ha recibido mucha atención en la literatura, y de hecho lo hace tener la capacidad de causar una serie de cambios en el sistema inmunológico, así como la vasculatura que podría conducir a la exacerbación del riesgo de enfermedad periodontal y severity.77-79 En Además, hay cientos de otros compuestos potencialmente tóxicos presentes en el humo del cigarrillo que es probable que también dañan los tejidos periodontales.
Nuestro grupo de investigación, sin embargo, se ha centrado en una clase particular de agentes que se encuentra en altos niveles en el humo del cigarrillo, así como en el medio ambiente, arilo hydrocarbon.80 los hidrocarburos arilo más prevalentes en el humo del cigarrillo son benzo-a-pireno, y benzantraceno de dimetilo (BaP y DMBA, respectivamente) .81 BaP en particular, se ha demostrado que inhibe directamente differentiation.80 osteoblastos para llevar a cabo otros estudios también han utilizado un hidrocarburo arilo prototípico, la dioxina (TCDD), para estudiar los efectos de estos agentes sobre los tejidos óseos y las células óseas.
estos estudios han confirmado que los hidrocarburos arilo inhiben la diferenciación de osteoblastos y la producción de hueso. Por otra parte, interfieren con la formación de células osteoclastos (Tenenbaum et al, documento en preparación.), Una acción que daría lugar a reducciones generales en la remodelación ósea; un fenómeno que también podría exacerbar las enfermedades periodontales. Además nuestro laboratorio ha demostrado que el hidrocarburo arilo actos BaP en forma sinérgica con lipopolisacárido desde uno de los patógenos periodontales (B. gingivalis) descrito anteriormente en el bloqueo de la diferenciación de células de hueso y function.80 Estos efectos nocivos se han demostrado ser mediada a través del arilo receptor de hidrocarburo (un receptor citosólico).
es importante destacar que, se ha identificado un agente comúnmente encontrado en el vino tinto, el resveratrol, que es un antagonista del receptor de aril hidrocarburos que inhibe los efectos de hidrocarburos arilo. Por lo tanto, puede ser posible en el futuro para utilizar agentes tales como el resveratrol o sintético y los análogos más potentes para mejorar algunos de los efectos de fumar en el periodonto y otros tejidos. Desde luego, dejar de fumar es el objetivo final, pero esto no ha demostrado ser tan eficaz como sus defensores les gustaría. Por lo tanto, también hay que considerar otros enfoques, tales como la inhibición de los efectos de aril hidrocarburos, sobre todo porque estos agentes se encuentran en niveles altos en el medio ambiente, no sólo el humo del cigarrillo. Es con esto en mente que un ensayo clínico centrado en el uso de resveratrol para gestionar la periodontitis en fumadores está en curso.
CONCLUSIONES
Se puede deducir de lo anterior que hay muchos nuevas tecnologías que, o bien se han desarrollado o que están en desarrollo que se podría utilizar para mejorar nuestra capacidad para tratar la periodontitis. No todas estas tecnologías darán fruto, pero sin duda alguna debería y esto proporcionará los médicos del siglo 21 con medios más eficaces para el tratamiento de la periodontitis que han estado disponibles hasta la fecha y estos enfoques se basan más en principios biológicos que puramente mecánico queridos.
H. C. Tenenbaum es un profesor de Periodoncia y Decano Asociado, Ciencias Biológicas y de diagnóstico, Facultad de Odontología, Profesor de Medicina de Laboratorio y Patología, Facultad de Medicina de la Universidad de Toronto. Se mantiene una práctica de la periodoncia en Toronto.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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