RESUMEN
El quiste dentígero con el desplazamiento del diente extra-óseo es una presentación rara para uno de los quistes odontogénicos más comunes (de desarrollo). Asociación con un tercer molar impactado es el hallazgo más común para un quiste dentígero pero desplazamiento real de un diente en el tejido blando no ha sido reportado. El diagnóstico de un quiste dentígero se hace generalmente como un hallazgo incidental tras una investigación radiográfica. Esta entidad es bastante frecuencia asintomática a menos infectadas secundariamente. Esta lesión puede causar destrucción de huesos y de dientes. Los autores discuten la presentación clínica y radiográfica inusual, el manejo quirúrgico y de tres años de seguimiento de un paciente masculino de 77 años de edad, con múltiples quistes multiloculares dentígeros que demuestran ya sea tercer desplazamiento molar intraósea y /o extra-óseo. Además, este documento se examinarán las características histopatológicas y diagnóstico diferencial radiológico de la lesión que presenta.
terceros molares impactados pueden estar asociados con muchas entidades patológicas que incluyen quistes dentígero, tejido inflamatorio crónico inespecífico, y queratoquiste ameloblastoma. El quiste dentígero es la lesión patológica más común asociado con los terceros molares. 1 dentígeros quistes se producen con una frecuencia de 1 a 2 quistes por cada 100 dientes retenidos. 2 El quiste dentígero es un quiste del desarrollo de odontogénico origen. Este quiste es una cavidad patológica revestidas de epitelio que abarca la corona de un diente impactado. El revestimiento recubre la corona en la unión cemento-esmalte y surge de la separación del folículo de la corona de un diente no erupcionado. El revestimiento del quiste se origina en el epitelio reducido del esmalte. El estímulo exacto para este quiste del desarrollo es desconocido. quistes dentígeros frecuentemente se descubren cuando se toman radiografías para investigar el fracaso de la erupción del diente, un diente que falta o causar la desalineación. En general, pocos síntomas están asociados con un quiste dentígero menos secundariamente infectado o asociado con la inflamación (pericoronitis) pero en ocasiones, parestesia se ha observado. 3 El aspecto radiográfico de un quiste dentígero es generalmente la de una, no expansible unilocular radiolúcida caracteriza por bordes bien definidos y siempre se asocia con la corona de un diente impactado, lo más a menudo un tercer molar. quistes dentígeros varían en tamaño de 5 mm a 7 cm o incluso más grande. La presentación de los quistes multiloculares dentígeros es inusual. En raras ocasiones, los quistes dentígeros multiloculares y bilaterales pueden ocurrir en pacientes de síndromes, incluyendo aquellos con displasia cleidocraneal y Mucopolisacaridosis tipo VI. 4 Al evaluar las lesiones multiloculares de la mandíbula, un diagnóstico diferencial debe incluir queratoquiste nevoides carcinoma de células basales múltiples El síndrome (síndrome de Gorlin-Goltz) y el ameloblastoma. 4 La aparición de quistes dentígeros bilaterales asociados con los pacientes no sindrómica es raro. Este documento informa de un hallazgo no descrito y extremadamente inusual de múltiples quistes multiloculares con dentígeros tanto molar tercer desplazamiento intra-óseo y extra-ósea en un paciente no sindrómica. caso A 77- varón blanco-años de edad presentó a su dentista de marzo de 1999 el cuidado dental de rutina. El paciente presentó ninguna queja dentales específicos. Su historia clínica era no contributiva y no hay problemas sistémicos aparentes fueron presentados a excepción antecedentes de hipertensión y la artritis generalizada. Él no estaba tomando medicamentos. La evaluación clínica El examen clínico de la región facial sin palpación no reveló asimetría obvia o hinchazón facial. El examen de la región submandibular izquierda, con la palpación, reveló una masa móvil 2 cm. No se observaron nódulos linfáticos palpables. examen intraoral se observó un foco expansiva afecta a la mandíbula posterior izquierda y derecha. No hubo trismo, parestesia o parálisis facial asociada a las regiones expansibles de la mandíbula posterior. La dentición y fue renovada con leve a moderada enfermedad periodontal. la higiene oral del paciente era justo. Los molares derecho e izquierdo de la mandíbula y el segundo no vital. La evaluación radiográfica radiográfica examen de la película panorámica tomada en la presentación inicial (marzo de 1999), ha demostrado en gran medida restaurada, faltante superior izquierdo primeros premolares y tres áreas de cambios óseos y /o dentales significativas (Fig. 1). La parte posterior del maxilar izquierdo demostró una lesión radiolúcida parcialmente delimitada con bordes posteriores bien definidos en asociación con un tercer molar impactado. Se asocia a la unión cemento-esmalte del diente # 28 y mide 1,8 x 1,0 cm. Había una radiolucencia multiolocular bien definido de la mandíbula derecha asociado a un tercer molar impactado horizontalmente y posteriormente desplazados. El borde inferior de la mandíbula derecha apareció intacta, pero delgada y la lesión mide aproximadamente 7,0 x 3,0 cm en su mayor dimensión. La raíz del diente # 47 y la raíz mesial del diente # 46 se reabsorbe y el ápice del diente # 45 parecía mitigado. Además, una imagen radiolúcida multilocular bien definido se observó en la mandíbula izquierda posterior en asociación con una cordal que se habían desplazado inferiormente en el tejido blando de la región submandibular. La corteza bucal de la mandíbula izquierda demuestra la expansión y la corteza inferior era discontinua. La radiolucencia mide aproximadamente 7,0 x 3,5 cm en su mayor dimensión. No parece haber una cierta expansión superior y la perforación de la parte distal del reborde alveolar superior al diente # 37 (figura 2). El segundo molar también parecía ser desplazado en sentido superior y demostró la reabsorción radicular apical. Una tomografía computarizada demostró una lesión expansiva de varios lóculos afecta a la mandíbula posterior izquierda y la derecha con perforaciones óseas y desplazamiento de los dientes (Fig. 3). El diagnóstico diferencial basado en la evaluación clínica y radiográfica incluido quiste dentígero, queratoquiste y ameloblastoma. La naturaleza de la lesión, el riesgo y los beneficios de la cirugía y posibles complicaciones, incluyendo parestesia y la fractura se explica al paciente. El paciente elegido para proceder a la intervención quirúrgica. El tratamiento quirúrgico Este de 77 años de edad, paciente de otra manera sana fue tratada bajo anestesia general en un centro quirúrgico ambulatorio privado no hospitalario. El tercer molar superior izquierdo impactado fue removido quirúrgicamente y la lesión asociada fue enucleado. El segundo molar maxilar izquierdo estallado adyacente se extrajo debido a la pérdida ósea significativa en secundaria distal a la expansión de la lesión. El tercer molar inferior derecho afectado se extirpa quirúrgicamente. La lesión expansiva grande fue enucleado y se realizó osteotomía periférica. El paquete neurovascular alveolar inferior se visualizó en el defecto y se mantuvo intacta y no lesionado. Se extrajeron las muelas de la mandíbula derecha no vitales y segundo premolar. Se estableció un cierre primario. El maxilar izquierda y derecha especímenes mandibulares fueron enviados para su evaluación histológica. El extra-óseo tercer molar inferior desplazada digital fue manipulada de nuevo en el gran espacio patológica a través del defecto borde inferior y se extrajo intra-oral. Se extrajeron los primeros y segundos molares inferiores izquierdos no vitales. Fue elegido en el momento de la cirugía para realizar una Marsupialización formal de la lesión mandibular izquierdo. El haz neurovascular alveolar inferior no se visualizó en el defecto. Yodóforo gasa se utiliza para empacar abierto el defecto y se eliminó gradualmente durante un período de ocho semanas. Un ejemplar representativo de la lesión mandibular izquierdo fue enviado para su evaluación histológica. Por supuesto intra-operatoria del paciente y la recuperación postoperatoria transcurrió sin incidencias. Sin parestesia o fractura mandibular se produjeron. El paciente mantiene una dieta licuada durante ocho semanas y presenta para la retirada del apósito progresiva regular y el seguimiento de rutina. La película panorámica postoperatoria inmediata tomada el 21 de abril de 1999, mostró las áreas radiolúcidas antes mencionados con un vendaje en el sitio de la cirugía de la mandíbula izquierda posterior (Fig. 4). Una película panorámica tomada cinco meses después de la operación mostró sitios quirúrgicos radiolúcidas de la parte posterior del maxilar izquierda y la derecha y la izquierda posterior de la mandíbula (Fig. 7). Una película panorámica tomada de un año y medio de post quirúrgica demostraron sitios quirúrgicos cicatrizadas del maxilar posterior izquierda y posterior de la mandíbula derecha y la izquierda. Tenga en cuenta la reconstrucción completa del borde inferior de la mandíbula izquierda (Fig. 8). Con posterioridad radiográfica seguimiento de tres años demuestra la restauración completa del contorno óseo de la mandíbula (Fig. 9). El paciente actualmente funciona con una prótesis removible mandibular más bien, desea proceder con una prótesis con implantes. Histopatología La evaluación histológica de los especímenes se completó. Una pieza de tejido de color marrón que mide 1,8 x 1,0 x 0,2 cm se presentó desde el sitio quirúrgico posterior superior izquierdo. El examen histológico reveló no queratinizado epitelio escamoso estratificado apoyado por una pared de tejido conectivo fibroso folicular. Los agregados de cristales de colesterol con células gigantes multinucleadas circundantes estaban presentes. El diagnóstico microscópico era compatible con un quiste dentígero y granuloma de colesterol. Tres piezas de tejido de color marrón se presentaron desde el sitio quirúrgico posterior mandibular izquierdo. La pieza más grande fue de 1,0 x 0,8 x 0,2 cm en dimensión. Histológicamente había una pequeña cantidad de epitelio estratificado no queratinizado con hendiduras crónicamente inflamados foliculares fibrosos del tejido conjuntivo y de colesterol y material necrótico. El diagnóstico microscópico fue quiste dentígero con granuloma de colesterol. Dos trozos de tejido gris se presentaron desde la mandíbula posterior derecha, la mayor de ellas de 5,0 x 1,0 x 0,3 cm. Las características histológicas incluidos de forma variable engrosadas no queratinizado epitelio escamoso estratificado apoyado por una pared de tejido conjuntivo folicular con inflamación crónica. No hubo evidencia de granuloma de colesterol. El diagnóstico microscópico fue quiste dentígero. Discusión El quiste dentígero es el segundo quiste odontogénico benigno más común dentro de la cavidad oral. Sólo el quiste radicular se produce con más frecuencia. 5 quistes dentígeros se diagnostican con frecuencia en la segunda y tercera décadas de la vida. El revestimiento epitelial del quiste dentígero puede dar lugar a la neoplasia en los casos de larga data inflamación crónica. Los dos neoplasias más comunes que pueden ocurrir en asociación con quistes dentígeros son ameloblastoma y el carcinoma de células escamosas. 6 La edad media para la identificación de la enfermedad maligna es de 64 años. 7 Por lo tanto, en pacientes de edad avanzada, con lesiones quísticas grandes , siempre existe la preocupación de transformación maligna que debe ser descartado por la evaluación histológica. los quistes son dentígeros desarrollo en origen y comúnmente asociada con los terceros molares retenidos que se pueden desplazar de forma intraósea. Radiográficamente, el quiste dentigerious aparece con mayor frecuencia como una imagen radiolúcida expansiva unilocular bien delimitada que pueden o no pueden exhibir corticación. 8 El área posterior de la mandíbula es el sitio más común de quistes dentígero y el tercer molar es el diente que es más frecuentemente implicado. quistes dentígeros expansiva mulilocular con afectación mandibular bilateral y el desplazamiento de los dientes se han descrito en el pasado. 9 Estas grandes lesiones expansibles pueden conducir a fracturas patológicas cuando se ha producido la destrucción ósea significativa. Se ha producido el desplazamiento intraósea donde un tercer molar impactado en la región subcondílea se asoció con un quiste dentígero. 10,11 Además, la presencia de los terceros molares mandibulares unilaterales o bilaterales ectópico, impactado en diferentes regiones del cuerpo y la rama se ha informado 12-14, pero no hay informes en la literatura del desplazamiento extra-ósea real en el tejido blando. el desplazamiento es secundaria a frenar, la ampliación quística progresiva por la expansión unicéntrico debido a la presión hidrostática de su contenido. < sup> 15 dos posibles teorías se han presentado en la patogénesis del quiste dentígero. Una es que el quiste surge de la colección de exudados inflamatorios, que se deriva de las venas foliculares obstruidos de un diente no erupcionado y se acumula entre el epitelio reducido del esmalte y la corona del diente. 16 Una explicación alternativa ha sido que la quiste puede originarse inicialmente por la proliferación y quística transformación de islas de epitelio en la pared del tejido conectivo del folículo dental y este epitelio transformado a continuación, se une con el epitelio folicular de revestimiento, formando una cavidad quística de aislamiento alrededor de la corona del diente. 17 las diferentes alternativas de tratamiento quirúrgico están disponibles, tales como marsupialización, pero la enucleación del quiste es el método más ampliamente aceptada de tratamiento. Marsupialización se realizó en la mandíbula izquierda debido al tamaño significativo, la destrucción de la lesión y había una preocupación significativa para el potencial de una fractura patológica. Injerto de hueso nunca fue considerado como que está bien documentado por numerosos autores que la regeneración ósea espontánea es predecible. regeneración ósea espontánea puede ocurrir en grandes quistes mandibulares sin la ayuda de cualquier material de injerto. 18 incisión extra-oral, tales como el enfoque submandibular se describe en la literatura por Kocer, et al. 19 no era necesario, ya que fueron capaces de manipular digitalmente el diente de nuevo en el defecto óseo. No había ninguna dificultad para visualizar el diente en el defecto y completar la eliminación. Resumen Este informe presenta las características clínicas e histológicas y tratamiento quirúrgico de múltiples radiotransparencias múltiples loculares afecta a la mandíbula. Los cambios patológicos asociados con larga data terceros molares se incluye el desplazamiento y /o destrucción de las estructuras dentales y óseas adyacentes, la posibilidad de fracturas patológicas e incluso un cambio maligno. En este caso particular, la posibilidad de una fractura patológica bilateral fue significativa. Este caso demuestra claramente la destrucción ósea y dental significativo que puede ocurrir con los terceros molares retenidos, incluyendo tercer desplazamiento intra-óseo y extra-óseo molar. Dr. K. pulmón es profesor clínico asociado en la Universidad de Alberta, un miembro del Real Colegio de dentistas en Canadá y un cirujano maxilofacial oral en cirugía oral Kingsway en Edmonton. Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. Referencias cambios 1.Rakprasitkul S. patológicos en los tejidos pericoronarios de los terceros molares no han erupcionado. Quintessence Int. 2001 Sep; 32 (8): 633-8 2.Daley TD, Pringle GA.. La incidencia relativa de los tumores odontogénicos y quistes orales y de la mandíbula en la población de Canadá. Oral Med Oral Sur Patho Oral 1994; 77: 276-80 3.Aziz SR, Pulso C, Dourmas MA, Roser SM. 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dentición premolar mandibular derecho probado