es un agente principal en la práctica de la sedación consciente y anestesia general. Ha habido una tendencia creciente entre los anestesiólogos para disminuir el uso de óxido nitroso debido a preocupaciones sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular. Si bien los ensayos ENIGMA se citan para estimular aún más el movimiento de la suspensión del uso de óxido nitroso, la evaluación crítica de estos estudios revelan algunas deficiencias. Los dentistas que practican la sedación consciente deben ser conscientes de la literatura basada en la evidencia sobre el óxido nitroso y sus efectos a las mejores preguntas de direcciones de colegas y pacientes. Las discusiones entre los profesionales médicos y dentales de anestesia continúan debatiendo la seguridad y el uso de óxido nitroso (N2O) en la práctica hospitalaria y ambulatoria.
ANTECEDENTES DE óxido nitroso OXIDENitrous es un anestésico general inhalatoria débil con un valor de concentración alveolar mínima de alto de 105, lo que significa la anestesia quirúrgica es probable que se logre con N2O solo. Comenzando en un nivel de 20% N2O acompañado por el oxígeno, la dosis N2O se valora a efecto. Su rápido inicio de acción es atribuible a su baja solubilidad en la sangre, por lo que alcanza rápidamente el equilibrio entre alveolar y tensiones arteriales. Al llegar al sitio de acción, el cerebro, se consiguen sus efectos ansiolíticos y sedantes. Mediante el mecanismo inverso, que se elimina rápidamente sin cambios en el gas espirado. Además de ansiolisis y farmacocinética favorable, N2O reduce la dosis de otros fármacos anestésicos y ha sido un pilar en la inducción inhalatoria en los niños. Hay también propiedades analgésicas leves asociados a ella.
Si bien hay beneficios de N2O utilizan, también hay desventajas. El óxido nitroso aumenta la incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios. El uso prolongado ha mostrado un mayor riesgo de anemia megaloblástica. Preocupación por los efectos tóxicos de múltiples sistemas se han planteado en la literatura incluyendo: hiperhomocisteinemia, aumento de la agregación plaquetaria, la isquemia miocárdica, aumento del riesgo de hipoxia, mielopatía, neuropatía periférica, aumento de la presión intracraneal, la ampliación de los espacios de aire (por ejemplo, neumotórax, intestino), inmunosupresión, teratogénesis y aborto espontáneo. El agente también contribuye a la combustión, contribuye a la contaminación y el efecto invernadero gas.1
Las contraindicaciones para el uso de N2O incluyen a pacientes que no cooperen (por ejemplo, deterioro cognitivo, claustrofobia), tienen la obstrucción nasofaríngea, condiciones con espacios de los tejidos cerrados, dentro de la cirugía vitreorretiniana 3 meses, y la quimioterapia bleomicina reciente en el último año. Este último puede predisponer al paciente a la fibrosis pulmonar después de altas concentraciones de oxígeno. Además, los pacientes con EPOC grave no pueden tolerar el oxígeno de alta inspirado. El embarazo es una contraindicación relativa para el uso de N2O, pero los acontecimientos adversos en el embarazo no ha sido probada.
LITERATUREThe PRIMARIA preocupaciones acerca de N2O causando cardiovasculares vástago de la morbilidad y mortalidad de los hallazgos de la Evaluación de N2O en la Mezcla de gas para Anestesia (ENIGMA ) estudio.2 Este ensayo controlado aleatorizado prospectivo en múltiples centros de 2.050 pacientes en dos grupos. Un grupo recibió 70% N2O: 30% O2 mientras que el otro grupo recibió 20% de nitrógeno: 80% de O2. Ambas mezclas de gases fueron apoyados por una anestesia total intravenosa (TIVA). Myles et al. son los principales interesados en la duración de las estancias hospitalarias después de cirugías no cardíacas que excedieron 2 horas de duración. El análisis posterior reveló la incidencia de infarto de miocardio (el grupo de nitrógeno tenido 7 casos y el grupo N2O tenido 13 casos). La muerte dentro de los 30 días se observó también con 3 casos en el grupo de nitrógeno y 9 casos en el grupo de N2O. Los odds ratios ajustadas (en su caso) fueron de 0,58 (intervalo de confianza del 95%: 0,22 a 1,50; p = 0,26) y 0,33 (intervalo de confianza del 95%: 0,09 a 1,22; p = 0,098), respectivamente. Mientras tanto odds ratios describen el grupo de nitrógeno que tiene menos probabilidad de mortalidad a 30 días y el infarto de miocardio (IM) que el grupo N2O, es importante observar que no hubo significación estadística encontrada. Otra crítica importante es la gran diferencia en la fracción inspirada de oxígeno (FiO2), lo que hace que para una comparación injusta.
Los autores del ensayo ENIGMA llevaron a cabo un estudio de seguimiento de tres años y medio después.3 De la muestra original ENIGMA, realizaron una entrevista telefónica estructurada sobre 1.290 pacientes para probar la hipótesis de que los pacientes expuestos a N2O durante la cirugía no cardiaca estaría en mayor riesgo de muerte, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular en los años siguientes que los pacientes cuyos anestésico indexada no incluía N2O . Se encontró que el N2O no aumentó el riesgo de muerte (cociente de riesgos 0,98; IC: 0,80 y ndash; 1,20, p = 0,82). Por sus criterios de valoración secundarios, se determinó que el N2O se asoció con un mayor riesgo a largo plazo de MI con una OR ajustada de 1,59 (IC: 1,01 a 2,51; p = 0,04). Los predictores significativos de MI incluyen aumento de la edad, un mayor estatus clasificación del estado físico ASA, enfermedad arterial coronaria conocida, anemia y aumento de la duración de la anestesia. estudios de laboratorio postoperatorias registraron hiperhomocisteinemia en una gran proporción de los pacientes con MI. Se sugirió que los niveles elevados de homocisteína sérica son tanto aterogénico y trombogénico. El óxido nitroso no aumentó el riesgo de accidente cerebrovascular con OR ajustada de 1,01 (IC: 0,55 a 1,87; p = 0,97). Observando que no había falta de significación estadística en sus resultados, la cuestión del riesgo cardiovascular con el uso de óxido nitroso se mantuvo ambigua. Por esta razón, una investigación adicional por este grupo de investigación está en marcha.
Actualmente en curso, Myles et al. son el objetivo de inscribir a 7.000 pacientes en el ensayo ENIGMA-II. (4) Este ensayo controlado aleatorio multicéntrico internacional incluye a los pacientes con riesgo de enfermedad arterial coronaria que se someten a cirugía no cardíaca. Su metodología ciega a los pacientes, los profesionales de la salud, recolectores de datos, y los jueces de resultado, con la excepción de cegamiento del anestesista proporcionar la anestesia. Este ensayo se centra claramente su pregunta de investigación y mejora el juicio original ENIGMA manteniendo una FiO2 constante de 30% mientras que en comparación al 70% de N2O y el 70% de nitrógeno. El juicio ENIGMA-II define su resultado primario para ser una combinación de muerte y los eventos no fatales (MI, paro cardíaco, embolia pulmonar, derrame cerebral) a los 30 días después de la cirugía. La información actualizada sobre este juicio y rsquo; s progreso está disponible en www.enigma2.org.au
Más recientemente publicado en Anestesia y Analgesia, Turan et al hipótesis de que el N2O aumenta las probabilidades de que tanto la mortalidad de 30 días y mayor. complicaciones para pacientes hospitalizados después de surgery.5 no cardiaca Este estudio retrospectivo de cohortes examinados y analizados los registros anestésicos generales de 49.016 pacientes Cleveland Clinic extender los años 2005 a 2009. Las exclusiones incluyen casos de emergencia, pacientes clasificados como de la Sociedad Americana de Anestesia estado físico (ASA-PS) por encima de la clase 4 (Tabla 2), y los casos que no se sometieron a anestesia general. de PSM se realizó para rigurosamente, estadísticamente coincidir con los sujetos en el nitroso y grupos sin nitroso en varios parámetros. Si bien el proceso de PSM excluido 27.524 pacientes, su muestra de comparación final se mantuvo sustancialmente con 10.746 en cada grupo. Curiosamente, los resultados demostraron que el grupo N2O era menos probable que tengan 30 días de mortalidad (OR 0,67; IC: 0,46 a 0,97). El odds ratio del efecto común de todas las causas en el hospital se informó morbilidad /mortalidad de 0,83 (IC: 0,74 a 0,92), lo que indica que el N2O se ve favorecida por el grupo nonnitrous. La precisión de este resultado proporciona algunas respuestas a la pregunta de N2O morbilidad y mortalidad. Un análisis más detallado indica que la mortalidad hospitalaria tuvo un odds ratio de 0,50 (IC: 0,23 y ndash; 1,08) y complicaciones pulmonares o respiratorias tienen una odds ratio de 0,59 (IC: 0,44 y ndash; 0,78). A diferencia del juicio enigma, la concentración de N2O en este estudio era desconocido. registros anestésicos proporcionaron información sobre el uso dicotómica de N2O, y de este modo dosis-respuesta no se pudo determinar. Los autores especulan que la concentración era de aproximadamente el 55% de N2O en base a las prácticas comunes de la Cleveland Clinic. Además, los pacientes tenían anestésicos generales que involucran a otros agentes inhalatorios como desfluane y sevoflurano que se diferenciaba de la ENIGMA y rsquo; s de protocolo TIVA. Las cirugías en el estudio de Turan et al. eran de duración similar (& gt; 2 h). al juicio ENIGMA
importancia clínica en la DENTISTNitrous óxido sigue siendo una herramienta útil en la práctica odontológica para el dentalmente ansiosa. Se puede utilizar como agente único en la sedación consciente mínima o como coadyuvante en la sedación consciente y profundo moderada, así como en la anestesia general (Tabla 1). Durante la evaluación preoperatoria que se requiere antes de cualquier sedación, control de pacientes que las contraindicaciones de uso N2O es importante. Además de las contraindicaciones descritas anteriormente, metilentetrahidrofolato reductasa (MTHFR) pacientes deficientes se han descrito en la literatura, donde se postula la morbilidad y la mortalidad que aumentarse por N2O debido al mecanismo de la hiperhomocisteinemia. la actividad de la MTHFR reducido es común. La prevalencia combinada de dos polimorfismos comunes se estima en aproximadamente el 20% en el población.6 Europa occidental En estos pacientes, el N2O inhibe irreversiblemente la vitamina B12 (cobalamina), que actúa como un cofactor de la metionina sintasa, lo que afecta negativamente a remetilación homocisteína y el ácido fólico ciclo. La hiperhomocisteinemia y resultados elevan y ldquo; atrapamiento folato y rdquo; se produce desde folato tiene un papel en la conversión de la homocisteína en metionina. Los pacientes que tienen esta deficiencia de la MTHFR tienen problemas de proteínas y la síntesis de ADN, pero son más propensos a la hiperhomocisteinemia que se postula para aumentar events.3 aterogénico y trombogénico No está claro cómo clínicamente relevante las elevaciones de los niveles de homocisteína están en el alcance de uso dental de N2O especialmente cuando las duraciones de tratamiento son menos de 2 horas. Estos pacientes con deficiencia de la MTHFR también son susceptibles a la anemia megaloblástica de la hematopoyesis alterada. A menudo, estos pacientes no pueden ser identificados, por lo que es difícil tener definidas las recomendaciones para esta población.
En raras ocasiones, los medios de comunicación informa de un caso en el que un paciente pediátrico murió cuando se someten a la odontología con sedación consciente N2O. Esto a menudo resulta de una evaluación preoperatoria inadecuada del paciente y rsquo; s de las vías respiratorias y /o la falta de capacidades de gestión de las vías respiratorias durante la operación en que un paciente progresa en los niveles de sedación consciente o profunda moderados. En estos casos, la vía aérea obstruye, y por lo tanto pierde la permeabilidad de la prevención de la oxigenación adecuada. En tales casos, el óxido nitroso sigue siendo una opción segura, pero sólo si el dentista reconoce los signos de dificultad de las vías respiratorias y actúa inmediatamente y de manera apropiada. Un médico debe tener en cuenta la variabilidad en la respuesta del paciente al N2O. Como con todos los medicamentos, la distribución de la respuesta del paciente a un medicamento puede ser descrita por una distribución gaussiana o y ldquo; curva de campana y rdquo ;. Existe una variabilidad en el nivel de sedación alcanzado por una concentración de la dosis dada de óxido nitroso. manejo de vía aérea debe ser respetada en todos los niveles de sedación y el proveedor de óxido nitroso debe ser consciente de las vías respiratorias maniobras de emergencia (por ejemplo, inclinación de la cabeza, levantar el mentón, la mandíbula de empuje) 0,7
La decisión de excluir el óxido nitroso de nuestro arsenal terapéutico para la sedación limitaría en gran medida las opciones de sedación consciente en la práctica odontológica. Al revisar la literatura, el dentista informado debe sopesar los beneficios y riesgos del uso de óxido nitroso en su práctica de sedación. Evaluación de la literatura actual sugiere que el uso continuo de óxido nitroso no parece implicar un mayor riesgo de eventos cardiovasculares o la mortalidad. Es importante señalar que estos estudios se examinó cirugías no cardíacas que utilizan concentraciones altas (hasta el 70%) de N2O durante períodos de más de 2 horas, que no es una práctica recomendada para el clínico dental que ha sido entrenado en leve a moderada sedación consciente . Mientras que el ensayo ENIGMA-II puede ofrecer datos adicionales en un futuro próximo, la experiencia a largo plazo con N2O demuestra su eficacia y seguridad en practice.OH dental
Dr. Michelle Wong es un residente de segundo año en Anestesia Dental de la Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto. Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. referencias1 . Myles PS, Leslie K, B Silbert, Paech MJ, Peyton P. Una revisión de los riesgos y beneficios de óxido nitroso en la práctica anestésica actual. Anestesia y cuidados intensivos [Internet]. 2004 Apr; 32 (2): 165 y ndash; 72. Disponible a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15957712 2. Myles, Paul S; Chen, Mateo de televisión; Forbes, Andrew; Paech, MJ; Peyton, Phillip; Silbert, BS; Pascoe ep la ETG. La evitación de óxido nitroso para pacientes sometidos a cirugía mayor. Anestesiología. 2007; 107:. 221 y ndash; 31 3. Leslie K, Myles PS, Chan MT V, Forbes A, Paech MJ, Peyton P, et al. El óxido nitroso y la morbilidad a largo plazo y la mortalidad en el ensayo enigma. Anestesia y analgesia [Internet]. 2011 febrero [citado 2012 27 Agosto]; 112 (2): 387 y ndash; 93. Disponible a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20861416 4. Myles PS, Leslie K, Peyton P, Paech M, Forbes A, Chan MT V, et al. El óxido nitroso y la morbilidad cardíaca perioperatoria (ENIGMA-II) de prueba: justificación y el diseño. revista de la American Heart [Internet]. 2009 Mar [citado 2012 28 sep]; 157 (3): 488 y ndash; 494.e1. Disponible a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19249419 5. Un Turan, Mascha EJ, Usted J, Kurz A, Shiba A, Saager L, et al. La asociación entre el óxido nitroso y mortalidad postoperatoria y morbilidad después de la cirugía no cardiaca. Anestesia y analgesia [Internet]. 2012 Jul 19 [citado 2012 3 Agosto]; Publicado (19 de julio): 1 & ndash; 8. Disponible a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22822187 6. Nagele P, Zeugswetter B, C Wiener, Burger H, H & uuml; PFL M, Mittlb y ouml; ck M, et al. Influencia de la metilentetrahidrofolato reductasa polimorfismos de genes en las concentraciones de homocisteína después de anestesia con óxido nitroso. Anestesiología [Internet]. 2008 Jul; 109 (1): 36 y ndash; 43. Disponible a partir de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18580170 7. Becker DE, Haas D a. El reconocimiento y tratamiento de las complicaciones durante la parte 1 de sedación moderada y profunda: consideraciones respiratoria. progreso anestesia [Internet]. 2011 Ene; 58 (2): 82 y ndash; 92. Disponible de: http://www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=3198131&tool=pmcentrez&rendertype=abstract 8. Real Colegio de Cirujanos Dentistas de Ontario. Norma de conducta: El uso de sedación y anestesia general en la práctica odontológica. Envío. 2012; (agosto /septiembre):. Suplemento 1 y ndash; 32