Si lo hace lo más mínimo a la estructura natural del diente subyacente y la correcta elección del material para obtener el mejor resultado deseado alcanza el objetivo de la longevidad en odontología restauradora. 1-5 El tiempo ha demostrado una y otra vez, que la mayor parte preparaciones conservadoras son las más duraderas y por lo general sirven los pacientes mejores. Unos dientes debidamente alineados pueden ser tratados de la manera más conservadora. La odontología cosmética es, por definición, sobre la apariencia y la mayoría de las veces es un equilibrio entre la estética y las exigencias funcionales impuestas a la dentición y restauraciones resultante. Debido a que la mayoría de los casos "cosméticos" implican varios dientes el costo para el paciente en términos de capacidad de invasión, las finanzas y las emociones son generalmente altos, de manera que esperan con razón que los resultados duren. Este caso ilustra el concepto de ser conservador y el uso creativo de las diversas técnicas que se combinaron juntos dieron resultados estéticos excepcionales. El paciente era una mujer adulta que estaba buscando para mejorar la apariencia de su sonrisa (. Las figuras 1, 2). Ella tenía la ortodoncia hecho en su adolescencia con extracciones de premolares y experimentado una recaída significativa. Este es un hecho frecuentemente observado y señala el hecho de que la ortodoncia se pueden acabar en una posición inestable, si las fuerzas que afectan a los dientes no están en equilibrio, se moverán. 6-9 El canino superior izquierdo estaba en mordida cruzada y ella tenía una mordida abierta anterior. Post-ortodoncia, un retén de alambre fijo mandibular se había colocado de canino a canino. Tenía algunas zonas aisladas de la recesión y el incisivo central superior izquierdo era más oscuro en la coloración de los otros dientes. Además, ella tenía sólo oclusal restauraciones en sus molares, todos los demás dientes estaban en perfecto estado y sin restaurar (Fig. 3). Ella no tenía síntomas de TTM y tenía la función aceptable desde el punto de vista de su. En este punto es importante establecer una imagen clara con el paciente de los objetivos del tratamiento. Después de explorar los deseos y expectativas que hemos discutido varias opciones de tratamiento que incluye solo blanquear sus dientes, la plena adecuación de ortodoncia, y carillas de composite o porcelana maxilares del paciente. Nos instalamos en una combinación de blanqueamiento, ortodoncia alambre recto, alargamiento de corona ósea, injerto gingival y las carillas de porcelana en el segundo premolar maxilar a través del segundo premolar, dependiendo de qué tan bien los dientes alineados después de la ortodoncia. Un protector nocturno maxilar posterior al tratamiento se utiliza para proteger las restauraciones durante la noche tiempo de bruxismo y también para actuar como un dispositivo de retención para la posición de post ortodoncia. Este plan fue decidido debido a la relativamente corta duración de la ortodoncia, el deseo de cambiar la forma de los laterales y con el aumento de la anchura de las chapas finales actúen como un diseño retentivo para mantener el arco se colapse de nuevo a la pre -orthodontic forma. Ha sido mi experiencia que muchos pacientes se oponen a la ortodoncia como un adulto, en especial los casos de retratamiento. A menudo, la objeción es sobre ya sea su apariencia durante el tratamiento y o la cantidad de tiempo en cuestión. Si podemos dar a los pacientes opciones que pueden afectar positivamente uno de estos parámetros, he encontrado estas objeciones pueden ser eliminados. Por lo menos, dientes correctamente alineados se pueden tratar mucho más conservadora que los dientes mal alineados. Con el único enfoque restaurativo, debido a la forma del arco estrecho en la región premolar, se habría requerido 10 restauraciones para proporcionar un aspecto completo a la sonrisa. Para crear una forma del arco simétrico y agradable los incisivos laterales y los caninos tendrían que ser muy preparados que han dado lugar a mayores posibilidades de sensibilidad durante y después del procedimiento y una debilidad indeseable a la estructura dental remanente y restauración final. Tenga en cuenta cómo se trataría a sí mismo o un familiar querido y la planificación del tratamiento de un caso como este se convierte en sencillo. Había una buena posibilidad de que el número de chapas se reduciría a tan sólo cuatro en los incisivos superiores mediante la combinación de la ortodoncia en el plan de tratamiento. Resultó que modificó el plan para incluir los caninos porque la transición de la inclinación bucal-lingual axial en esa zona tenía mejor aspecto más vertical y hemos sido capaces de desarrollar un disclusión canino sólido durante parafunciones. Los riesgos y beneficios se discutieron y adecuado consentimiento informado obtenerse antes de iniciar el tratamiento. brackets ortodóncicos se colocaron (Fig. 4) y la transición a través de una serie de cables cada vez más pesadas en un período de 4 meses de tiempo (Fig. 5). Los alambres se cambiaron aproximadamente en intervalos de tres semanas. El cumplimiento de este enfoque ha sido excelente debido a la corta duración de tiempo requerido para la ortodoncia y el uso de un acabado de restauración a estos casos. Uno podría utilizar un enfoque alternativo como ortodoncia Invisalign, pero el tiempo para mover los dientes serían significativamente más tiempo y en mi experiencia los pacientes están dispuestos a aceptar el enfoque fijo. Además, los costes de laboratorio con alambre recto es significativamente menor que el costo para el paciente menos. Las ventajas de utilizar un acabado restaurador además de la ortodoncia, fueron que las formas y los tonos de la dentición pueden ser controlados de manera significativa. Debido a que gran parte de los movimientos de ortodoncia de arco recto dimensión arco ampliado, restauraciones colocación también tenían la función de retención a largo plazo, mediante el bloqueo de la ruta interproximal del potencial colapso forma de arco. Esta técnica es adecuada para casos en los que la dimensión vertical de la oclusión es estable y se espera que siguen siendo los mismos de principio a fin. Después de la eliminación de los corchetes, alargamiento de corona ósea se realizó en el incisivo lateral y central superior derecho y un injerto de tejido conectivo subepitelial colocado en el facial-gingival del incisivo central superior izquierdo. La anestesia se administra usando 2% de lidocaína con epinefrina 1: 100.000 y un patrón se cortó del embalaje de lámina de una hoja de bisturí y se ajusta a la zona donde iba a ser colocado el injerto (Fig. 6) y posteriormente se utilizó para diseñar el donante incisión sitio. Mientras que la anestesia estaba haciendo efecto, los bordes incisales de los incisivos centrales fueron marcados con un rotulador negro (Fig. 7) y fue útil para visualizar la cantidad de conformación sería apropiado antes de reducir realmente la estructura del diente con una fresa. Después de obtener aportaciones de los pacientes, los bordes estaban remodelando y pulido (Fig. 8). Para dar a la mayoría de la vida como el aspecto, la superficie facial del último 1 mm hacia el borde incisal lingual se rodó, al igual que los dientes no-contorneadas adyacentes. Esta misma forma sería seguido de la restauración final. Una gingivectomía láser de diodo se realizó en 1-1, 1-2 y 2-2 y el cenit adecuada creado (un poco distante de la línea media axial en 1-1 y en la línea media axial de 1-2 y 2-2). fragmentos de tejido a lo largo de la línea de incisión láser se eliminaron con una cureta periodontal y un lavado de peróxido de hidrógeno al 3% (. Figs 9, 10, 11, 12). Un bisturí oftálmica (Wilson oftálmicos instrumentos de microcirugía Cuchillas y hojas) y luego utiliza para preparar un colgajo de espesor total intrasulcular en 2-1, sin necesidad de cortar a través de la papila gingival (Fig. 13). El escalpelo se utilizó con un movimiento parabrisas tipo de limpiaparabrisas y creó una solapa que se extiende desde el distal de 1-2 a la distal de 2-2 y aproximadamente 10 mm apicalmente desde los puntos de incisión. Este bisturí permitió una incisión muy fina y precisa, pero la tapa no tiene que ser reflejado lo suficiente como para permitir suficiente estiramiento en la encía para acceder al hueso de la cresta ósea para el alargamiento de la corona de 1-2, 1-1 y 2-1, para permitir el acceso para colocar el injerto en 2-1 y terminar con el injerto completamente cubierta por el epitelio originales. Una vez se refleja, con unas pinzas finas de tejido de la encía receptor sitio del injerto fue retirado facialmente y coronal por lo que la hoja de bisturí podría introducirse desde el lado del periostio del colgajo. Varios incisiones horizontales, sólo a través del periostio pero no a través a la superficie se hicieron y permitió que el epitelio de la superficie para ser colocado coronal a la posición de tejido original. La incisión a través del frenillo bucal entre 1-1 y 2-1 también ayudó en el reposicionamiento coronal este colgajo. Las correcciones de cresta ósea se hicieron con una fresa redonda lenta velocidad # 4 y refinan con curetas periodontales. Una pieza de tejido conectivo subepitheal se recogió del paladar, de nuevo utilizando el bisturí oftálmica trazando el patrón precortada hecha previamente (Fig. 14). La incisión fue de tres lados y la tapa se planteó como una puerta. El tejido conectivo se disecó aguda fuera dejando la superficie del epitelio y cerró con 3 6-0 suturas de ácido poliláctico y cianoacrilato de butilo (Periacryl). La arquitectura ósea se modificó mediante una fresa redonda de baja velocidad (# 2) por descortezado ligeramente la placa cortical para mejorar el flujo de sangre de los vasos sanguíneos endosseous, y el injerto colocado. Las papilas en el área quirúrgica se estabilizaron con suturas interrumpidas (ácido poliláctico 6-0) y el injerto con el mismo cianoacrilato además butilo (Periacryl). Ocho semanas se dejó para la curación (Fig. 15) y en la cita de preparación se tomó la decisión de chapa de canino a canino porque los caninos eran todavía demasiado lingual inclinado. La forma utilizada para ayudar a visualizar la diferencia era colocar una matriz (Siltech por Ivoclar) del encerado de trabajo lleno de un material compuesto de resina curada químicamente-bis-metacrilo (Temphase por Kerr) y permite al paciente ver la forma final aproximada con sólo los incisivos involucrados. Era evidente que la adición de los caninos dio un mejor resultado estético y también dio funcionalmente disclusión mejor canino. El conjunto Temphase fue rápida y fácilmente eliminado con una hoz. El encerado de trabajo se modificó para incluir los caninos a la espera de la anestesia local surtan efecto máximo (. Las figuras 16, 17) y una matriz hecha de una guía de preparación de tres dimensiones y para los provisionales. Temphase se colocó en la matriz y se coloca sobre los dientes sin preparación y se dejó reposar durante 212 minutos. La matriz se retiró y cortes de reducción horizontales se hicieron a través del material con una rueda de diamante reducción profunda de 0,5 mm (diamantes Pollard), se eliminó luego el material temporal Temphase (Fig. 18). La única reducción a la estructura del diente natural que se necesita ahora estaba indicada por las marcas horizontales, ninguna otra reducción era necesario que no sea una línea de meta gingival de luz (Fig. 19). Después de obtener una impresión y un registro de mordida, se fabricaron provisionales (Fig. 20). El propósito de los Provisionales fue principalmente para ganar la aceptación emocional de la función y la apariencia de las restauraciones finales proyectadas. 10 El paciente llevaba las provisionales para tres semanas y regresó para la cementación de las restauraciones finales. Después de hacer cortes verticales estratégicos a través del material temporal con una fresa de carburo 330, alicates de eliminación de banda de ortodoncia se utilizaron horizontalmente para retirar el material de los dientes (Fig. 21). Las restauraciones fueron aprobados y se sentaron con un cemento de resina translúcida (Kerr NX3). Debido a que la tronera entre los incisivos centrales estaba todavía abierto, en el espíritu de conservadurismo, un compuesto de la encía se colocó mensaje cementación (Fig. 22). Este diseño "híbrido chapa 'permitido por mucho menos la reducción de la estructura dental ya que si la preparación se había extendido a la zona tronera, para conseguir sacar de la chapa final, se habría requerido una reducción masiva. Las últimas fotografías de este caso muestran una excelente arquitectura de los tejidos blandos y de salud (Figs. 23, 24, 25). Hay una forma natural y atractiva y fluya hasta los dientes que permanecerán en una posición estable debido a la combinación de la ortodoncia, periodoncia y estética conservadora odontología restauradora. Este paciente disfrutar de los resultados de esta combinación de procedimientos dentales ya que el uso de cualquiera de las técnicas sola (Fig. 26). Cualquier dentista puede hacer cualquiera de estos procedimientos no sólo con los resultados que se ajusten a cualquier nivel de atención, sino superarlas. Aumentar la paleta de opciones que puede ofrecer a los pacientes que se les pueden dar el mejor resultado posible. Puede referirse a alguien que puede hacer las cosas que no pueden o no quieren hacer o puede hacer la inversión en conseguir la formación para agregar creatividad a sus estuches para cosméticos. OH Dr. Rhys Spoor es un graduado de 1983 de la Universidad de la Escuela Dental de Washington, donde más tarde fue profesor asociado desde hace 10 años. Es miembro de la Academia de Odontología General y la Sociedad Pierre Fauchard; además, él es un miembro acreditado de la Academia Americana de Odontología Cosmética. El Dr. Spoor da conferencias y escribe en los EE.UU. e internacionalmente en la estética, la oclusión, la fotografía y la gestión de la práctica. Se mantiene una práctica privada en Seattle, WA, en estética, implantes y odontología restauradora. Él puede ser contactado en [email protected]. Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. 1. Christensen GJ. Lo que ha sucedido a las restauraciones dentales conservadores? J Am Dent Assoc. 2005 Oct; 136 (10): 1435-7. 2. Miyamoto T, Morgano SM, Kumagai T, Jones JA, ME Nunn. El historial de tratamiento de los dientes en relación a la longevidad de los dientes y sus restauraciones: los resultados de los dientes tratados y mantenidos durante 15 años. J Prosthet Dent. 2007 Mar; 97 (3): 150-6. 3. Donovan T, RJ Simonsen, Guertin G, Tucker RV. 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Referencias