Recientemente, uno de los autores (RM) recibido este e-mail con una pregunta clínicamente relevante:
"¿Podría decirme el porcentaje de un tratamiento de conducto en su defecto, si un archivo se rompió a mitad de camino por el canal mesial de un molar? Afortunadamente, no era yo, pero tengo que decir al paciente el pronóstico. Es asintomático y se le aconsejó por el dentista general para colocar ahora una corona sobre el diente. Estoy recomendando el retratamiento con un especialista. Fue hecho de marzo de 2010. "(No había ninguna imagen adjunta a este correo electrónico que se recibió en abril de 2010).
El médico está pidiendo a varias preguntas clínicamente relevantes dentro del contexto más amplio de la dirección de correo. Estas preguntas incluyen:
¿Cómo puede fracturar de níquel titanio rotatorio prevenirse archivos (RNT)?
¿Cuál es la mejor manera de manejar la fractura una vez que sucede?
¿Cuál es el pronóstico de varios lugares de fractura?
¿Importa lo que un sistema RNT está utilizando?
Hay todos los sistemas son los mismos o diferencias significativas entre ellos clínicamente con respecto a la fractura y potencial iatrogénico?
Este artículo fue escrito para responder a estas preguntas desde el punto de vista clínico de dos endodoncistas.
¿Cómo puede fracturar de archivos de níquel titanio rotatorio ser evitado?
La prevención es la clave para evitar la separación RNT archivo. Se necesitan varias estrategias de prevención de este desafortunado incidente. Las estrategias incluyen:
El uso de ampliación e iluminación. El valor de la visualización y la ampliación durante todas las fases del tratamiento no puede ser exagerada, ya sea esta visualización en forma de un microscopio quirúrgico operativo (SOM) (Global Surgical, St. Louis, MO, EE.UU.) y /o lupas como la 4,8x hi Res Clase IV (Orascoptic, Middleton, WI, EE.UU.).
planificación del tratamiento adecuado antes de la cirugía. Cada caso clínico debe ser evaluado cuidadosamente por su complejidad antes de comenzar con un ojo hacia la anticipación evitación de eventos iatrogénicos. anatomía del canal donde existen separación de archivos y otras posibilidades iatrogénicas debe ser anticipado. La curvatura, la calcificación y la naturaleza de tres dimensiones de la anatomía del canal siempre deben ser evaluados antes de la operación, teniendo en cuenta que las radiografías (digital o papel) sólo muestran una imagen de dos dimensiones de un objeto tridimensional. En esencia, los factores de riesgo inherentes a la preparación del canal deben ser anticipadas para proporcionar las estrategias clínico para gestionar cualquiera que sea el desafío particular está presente. Por ejemplo, si la raíz mesial de un molar inferior está altamente estriado, el riesgo de perforación tira es extrema si se utilizan fuerza excesiva y la forma cónica instrumento. Como resultado, la decisión tiene que ser hecho con respecto a la forma cónica de la preparación final (.10, .08, .06, etc.) y la atención especial debe ser pagado a los dos los medios con los que se prepara, pero la secuencia, la fuerza y la velocidad de rotación utilizado.
En este ejemplo clínico, utilizando taladros de Gates Glidden inapropiadamente en una raíz altamente estriado es más probable tira de perforación en caso de que la causa excesivamente participar dentina y "tornillo en" la raíz. Como alternativa a los taladros de Gates Glidden, el .08 /25 * Archivo Twisted (TF) se puede preparar la puesta a punto final en una raíz muy estriada y lo hacen sin el uso de abridores de orificio RNT o taladros de Gates Glidden. El uso de TF para esta indicación ahorra tiempo, inserciones, y reduce el número de instrumentos necesarios. Se elimina la necesidad de mezclar las profundidades de inserción de los distintos taladros de Gates Glidden que de otro modo necesario para preparar una conicidad continua.
Selección de la puesta a punto final antes de la ampliación del canal. La conicidad final del sistema de canales debe ser elegido antes de acceso a preservar la estructura del diente. Sólo la eliminación de la dentina que es absolutamente necesario durante el acceso es vital porque la eliminación de la dentina excesiva es consistente con un mayor riesgo de fractura de la raíz posterior vertical y perforación tira. En general, las raíces más grande permitirá de manera segura la preparación de una conicidad más grande y más pequeña y las raíces más complejas permitirán la preparación de conos más pequeños de manera segura. El uso de TF, el canal palatal de un molar superior normalmente permitirá de manera segura una conicidad 0,10, la raíz mesial de un molar inferior normalmente permitirá de manera segura la preparación de una conicidad 0,08 y una raíz severamente complejo permitirá la preparación de una por lo general de forma segura. 06 cónica. Debido a que TF es fabricado por la torsión de níquel y titanio, mientras que en la configuración de fase cristalina romboédrica en lugar de por trituración, posee la flexibilidad necesaria y la eficiencia de corte prepararse de manera segura estos conos y hacerlo con relativamente pocas inserciones. Alternativamente, por lo general no es posible preparar estas velas utilizando instrumentos RNT que han sido fabricados por un proceso de molienda.
La determinación de una estimación preoperatoria del diámetro apical maestra. Especialmente en los dientes no vitales, la preparación apical diámetros más grandes con riego para optimizar y remoción de escombros. maestros diámetros típicos apicales en los casos no vitales son al menos un tamaño de punta ISO # 40 o mayor. No obstante lo anterior, existe ninguna contraindicación para la preparación de estos mismos diámetros apicales maestros en ambos casos vitales y necróticos.
La determinación de una estimación preoperatoria de la verdadera longitud de trabajo. Antes de la verdadera longitud de trabajo se confirma (más adelante en la secuencia de instrumentación), el médico debe proporcionar una longitud de trabajo estimado contra el cual debe estar referenciada al tacto, la resistencia del archivo RNT al avance apical. La verdadera longitud de trabajo debe determinarse utilizando archivos de mano K y un ápice de localización electrónica antes de tomar un archivo RNT en el tercio apical de un canal después de lo cual se prepara una trayectoria de planeo. La determinación de la verdadera longitud de trabajo con precisión y sólo tomar las limas de RNT a esa localización anatómica del canal evita la sobre instrumentación y transporte de este hito clínico importante. Tal acción también ayudará a evitar resultados iatrogénicas, incluyendo extrusión de irrigantes y materiales de obturación.
Preparación de acceso en línea recta. acceso en línea recta permitirá al clínico para ver todos los canales con un solo espejo. Este punto de vista puede ayudar al médico a evaluar si todos los canales han sido localizados y asegurar que la cámara pulpar se ha unroofed antes de comenzar la ampliación del canal.
Extracción del triángulo de la dentina cervical. Un método para dar forma simple y eficiente del orificio (y eliminar el triángulo dentinal cervical) es utilizar el 0,08 /25 TF en un movimiento de cepillado, arriba y lejos del suelo de la cámara de pulpa. Esto es altamente eficiente y relativa óptima a la utilización de los taladros de Gates Glidden que de otro modo pueden empujar los desechos apicalmente, bloquear canales pequeños con los desechos y, posiblemente, el transporte de la canal.
Uso de la presión correcta en el archivo de RNT, TF o de otra manera. La presión correcta en un archivo RNT durante la inserción es el equivalente a la necesaria para un lápiz afilado # 2. El uso de una presión excesiva no sólo es improductiva con respecto a avanzar apical, sino también el precursor principal de separación archivo debido a la fuerza de torsión excesiva de ser colocado en el instrumento.
El médico debe lograr y mantener la patencia apical antes de colocar un archivo RNT en cualquier parte de la anatomía del canal más allá del orificio. Una vez que el orificio se forma y se elimina el triángulo dentinal cervical, limas manuales K pueden ser colocados en el canal por debajo del orificio. Empezando por el nº 6 de la mano K archivos, incluso en un canal que parece ser fácilmente negociables se aconseja. curvaturas multiplanares inesperados pueden proporcionar fácilmente una experiencia táctil diferente en el canal de la esperada radiográficamente.
Precurving limas K manuales y recorte según sea necesario antes de la negociación tercer apical a menudo puede permitir la progresión apical donde no avanzará una lima de mano K recta. La inserción de archivos K mano curvada pre es suave, pasivo y hecho con la intención de asegurar la permeabilidad, no agrande el canal por la opinión. La conducción de un archivo de mano K a la longitud fuerza puede llevar a escombros apical y también (si el archivo de la mano K es suficientemente grande) potencialmente causar el transporte apical. Una vez que el canal es negociable y patente a través de la constricción menor del foramen apical, la trayectoria de planeo describe en # 10 a continuación se pueden preparar. Es de destacar que cuando un archivo de mano K pasa a través de la constricción menor un táctil "pop" tangible a menudo puede ser experimentado. Una nota mental de la ubicación de esta sensación debe ser correlacionada con la longitud de trabajo estimado, la lectura electrónica localizador del ápice, y lo ideal sería una determinación de la longitud de trabajo punto de sangrado llevado adelante en el tratamiento (un punto de sangrado o punto de humedad debe ser visible en la punta de una punta de papel si el canal se ha mantenido abierto, patentes y negociable a través de la constricción menor).
Preparación de una trayectoria de planeo antes de la colocación de un archivo RNT en cualquier parte del canal. Una trayectoria de planeo se prepara para dar el RNT presentar una pista reproducible dentro del canal de progresar hacia apical. Es la ampliación mínima del canal a un archivo de # 15 K mano equivalente.
Clínicamente, una vez que el primer archivo de la mano K alcanza la longitud de trabajo estimado, un ápice de localización electrónica se coloca en el archivo y la verdadera longitud de trabajo determina si se puede obtener una lectura fiable y reproducible. Por ejemplo, si el primer archivo de mano K para llegar a la constricción menor es un archivo de K mano # 6, una longitud electrónico debe intentarse. Si una lectura confiable, no es posible, el canal se ensancha con una lima de mano K # 8, y una lectura intentó. Una vez que se determina la verdadera longitud de trabajo (posición de la constricción menor de edad), el canal se amplía con la mano hasta el equivalente de 15 # lima K mano.
Uno de los métodos para aumentar la rapidez y eficiencia del tamaño del canal de un # 6 # 15 a un archivo de mano K es el equivalente de seguridad Pieza de mano M4. El M4 es una pieza de mano que se mueve en vaivén un archivo K mano de 30 grados hacia la derecha y 30 grados a la izquierda. En esencia, la M4 replica el uso manual de archivos K mano en la ampliación del canal temprana. Mientras que algunos métodos de preparación defienden que todo el canal se ampliará el uso de movimiento alternativo, este no es el método preconizado por los autores.
El M4 se utiliza en 900 rpm en el 18: 1 de ajuste de un motor de endodoncia con un acoplamiento de tipo E. La amplitud de movimiento vertical durante el movimiento alternativo es de aproximadamente 1-3 mm y se lleva a cabo durante 15-30 segundos. Clínicamente, el archivo K de primera mano que alcanza la verdadera longitud de trabajo es correspondido. Si, por ejemplo, el primer archivo de mano K para llegar a la verdadera longitud de trabajo es un # 6, que se mueve alternativamente con el tiempo, la amplitud y la configuración anteriormente. Vaivén un archivo de mano K # 6 se prepara el canal hasta el tamaño de un archivo # 8 K mano equivalente. Vaivén del archivo # 8 K mano creará el tamaño de un archivo # K 10 parte equivalente. Vaivén el archivo mano K # 10 crea el tamaño de un archivo # K 15 parte equivalente.
Una vez que el canal se prepara para el equivalente de un # 15 de la mano lima K equivalente, el canal está listo para RNT ampliación. Lubricación debe estar siempre presente durante el movimiento alternativo. Después de cada movimiento de vaivén, el canal es de regadío y una lima K mano se coloca en el canal para asegurar que el canal sigue abierto y negociable.
El M4 se coloca en la cabeza de la lima K mano después de que el archivo se encuentra al MC. El archivo de mano K no se coloca en el M4 insertado en el canal y conducido apicalmente. Tratar de conducir un archivo de mano K apical con una pieza de mano alternativo será previsiblemente repisa, transporte y bloquear los canales, sobre todo con los archivos de la mano de K mayores que un # 8. archivos
Inserción RNT para la longitud correcta de tiempo. Cada inserción de un archivo RNT debe ser de manera óptima 2-3 segundos. limas de RNT no deben utilizarse como un desatascador de inodoros. El movimiento ideal de la inserción es un movimiento apical continua y controlada con la inserción de la RNT, retirada, y el uso del siguiente archivo de la secuencia. En repetidas ocasiones la conducción de un archivo de RNT en un canal corre el riesgo de excesiva extracción de la dentina, el bloqueo de la punta del instrumento y la propulsión restos apical.
El uso de las limas de RNT en la secuencia correcta. secuenciación instrumento inadecuada mezclado con la inserción forzada a aumentar las posibilidades de fractura de instrumento, el bloqueo del canal, y se menoscabe de otra forma de control táctil. Idealmente, se emplea una secuencia de corona hacia abajo ya que el médico mueve hacia el vértice, lo que significa que los archivos RNT se utilizan de ahusamientos más grandes y tamaño de las boquillas de pequeño para preparar la forma cónica de base del canal antes de que se finalice el diámetro apical maestro. Como un archivo RNT se está moviendo hacia apical, ya que el canal se está estrechando, se debe esperar un aumento de la resistencia al avance. Si un archivo no avanzará de forma pasiva, debe ser retirada y el siguiente archivo más pequeño de un cono apropiado y /o tamaño de la boquilla utilizada.
Cuando el clínico está preparando el diámetro apical maestra, a diferencia de la corona hacia abajo preparación de la puesta a punto básica de los canales, limas de RNT se deben utilizar de tamaño de las boquillas más pequeñas de tamaño de las boquillas más grandes, en esencia, en un paso método de respaldo. Una secuencia recomendada de la instrumentación del TF uso de estos conceptos se presenta en detalle más adelante en este documento.
El riego frecuente. Idealmente, el médico debe regar después de cada inserción RNT.
Recapitulando frecuencia. Idealmente, el médico debe recapitular después de cada inserción RNT y el riego antes mencionado.
Una vez que el médico ha determinado la verdadera longitud de trabajo y alcanza esta longitud con RNT, debe hacerse todo lo posible para asegurar que el archivo RNT dada no progresa más allá de la constricción menor (MC) del foramen apical. Tomando limas de RNT más allá de la MC puede causar perforación apical, el transporte del canal y aumentar la extrusión de irrigantes y materiales de obturación y dejar las bacterias en el vértice en el espacio del conducto no tratado.
¿Cuál es la mejor manera de manejar la fractura una vez que sucede? ¿Cuál es el pronóstico de varios lugares de fractura?
Si una fractura de los instrumentos RNT, el caso debe ser remitido a un especialista a menos que existan circunstancias atenuantes significativas. Una vez en las manos de un especialista de microcirugía, los fragmentos de la tercera coronal y aquellos por encima del punto de primera curvatura pueden generalmente ser eliminados de manera segura y eficiente, incluso en segundos molares superiores e inferiores. Archivos por debajo del punto de primera curvatura son mucho más difíciles de eliminar y, sin embargo, a menudo es posible eliminar estos archivos si una parte del archivo se puede llegar por encima del punto de curvatura.
El estado de la pulpa del diente en el momento de los asuntos de acceso de manera significativa. inflamadas casos vitales son más tolerantes de instrumentos fracturados en relación con el éxito y relativa a la curación de los casos no vitales. casos no vitales en que los instrumentos de la fractura y que contienen el espacio sin limpiar y sin relleno alrededor y por debajo del fragmento tienen un pronóstico ligeramente menos favorable. Biopelícula que queda en canales no vitales alrededor y por debajo del conducto después de la fractura no favorece la cicatrización. inflamadas casos vitales en el que una fractura de los instrumentos tendrán un poco mayor posibilidad de éxito clínico en relación con los no vitales.
¿En qué lugar de la fractura se produce secuencia de tratamiento es significativa. Los casos en que la fractura se produce al final de la limpieza y conformación de un tratamiento de conducto tendrán una mejor oportunidad de curación en relación con aquellos en los que se produce la fractura pronto en la secuencia. Las fracturas de secuencias finales de los años se producen en los canales poco más limpio que las fracturas tempranas y como resultado a menudo son mejor tolerados.
¿Importa lo que un sistema RNT está utilizando? Son todos los sistemas de la misma?
Los médicos pueden crear hermosas resultados con uno cualquiera de una serie de distintos sistemas. Utilizamos TF por su flexibilidad, la eficiencia de corte, reducción del número de archivos necesarios, así como la reducción del número de inserciones requeridas. TF está disponible en los siguientes cirios y tamaño de las boquillas: 0,12 /25, .10 /25, .08 /25, .06 /25/30/35 y .04 /25/40/50 años. Para la gran mayoría de las raíces encontrado, el 0,08 conicidad será la conicidad preparado final. Esta conicidad se hace con el 0,08 /25 TF.
En general, la secuencia de la instrumentación TF utiliza el 0,08 /25 TF siguió con el 0,06 /25, 0,06 /30, y 0,04 /40 TF (suponiendo que una trayectoria de planeo está presente y el clínico desea preparar este diámetro apical maestro. esta secuencia sigue el protocolo sugerido anteriormente, utilizando los instrumentos de la corona hacia abajo (de ahusamientos más grandes y tamaño de las boquillas a menor) para crear la forma de la preparación básica y la conicidad (0,08) y luego el paso espalda (de tamaño de las boquillas más pequeñas al tamaño de las boquillas más grandes) para preparar el diámetro apical principal (en este ejemplo clínico, un diámetro apical # 40 master).
una mezcla de las anteriores estrategias para la prevención de la RNT instrumentación y la secuencia del TF, uso clínico de la TF se detalla aquí secuencialmente en forma de esquema:
se estima que la longitud de trabajo se toma radiográficamente
se consigue acceso a la línea recta (como se describe más arriba)
El cuello uterino. se elimina triángulo dentinal (como se describe anteriormente) con el 0,08 /25 TF cepillado arriba y lejos de la furcación. como resultado, se define el orificio para facilitar la inserción de archivos K mano.
limas manuales pequeños (empezando con un # 6 o # 8) se colocan a la longitud de trabajo estimado para obtener la permeabilidad. Estos archivos se precurvado y se insertan con suavidad y de forma pasiva.
La verdadera longitud de trabajo se determina con un ápice de localización electrónica una vez que el primer archivo de la mano K alcanza la longitud de trabajo estimado.
La trayectoria de planeo se prepara para la verdadera longitud de trabajo. La trayectoria de planeo se completa cuando un archivo # K 15 mano girará libremente en la verdadera longitud de trabajo. Haciendo que la trayectoria de planeo es mucho más simple utilizando la pieza de mano de seguridad M4.
El .08 /25 se inserta y se trasladó hacia apical en un segundo movimiento continuo y controlado 2-3 después de lo cual se elimina. El archivo no se bombea con fuerza para ganar longitud apical. Las flautas del archivo son borrados después de cada inserción. El canal se irriga y recapitulado después de cada inserción de la RNT.
Si el 0,08 /25 alcanzará la verdadera longitud de trabajo de forma pasiva en varias inserciones (3-4), se utiliza a la longitud, si no, el 0,06 /25 se inserta en su lugar. Si es necesario, un tándem de la 0,08 /25 y 0,06 /25 se utilizó para preparar el cono de base de la canal. Si el .06 /25 alcanza el ápice en primer lugar, el .08 /25 y luego se puede tomar hasta el ápice para preparar la puesta a punto final como se desee.
El diámetro apical maestra se preparó usando el .06 /30, .06 /35 y .04 /40 en la serie como se desee. Cada archivo debe llegar a la cúspide con facilidad y en una inserción.
Después de la irrigación bactericida activado final, la capa residual se elimina con una solución de EDTA líquido tal como SmearClear *, el canal se enjuaga con agua destilada, se seca el canal y obturación comienza. La activación del riego puede tener lugar con Sonic, ultrasonidos, presión negativa, que gira archivo de plástico, y las técnicas de riego con calefacción, etc.
La preparación resultante de la secuencia anterior tiene una forma cónica y un 0,08 apical maestra # 40 ISO diámetro. Una técnica de condensación vertical de calentamiento puede ser utilizado para la obturación del sistema de conductos radiculares en este momento.
Este artículo fue escrito para hacer frente a varias preguntas clínicamente relevantes que surgieron de un e-mail preguntando por separación de un archivo de níquel y titanio rotatorio fracturado. Se ha hecho hincapié en los principios que pueden prevenir la fractura RNT y los resultados iatrogénicos de todo tipo, y la remisión temprana. Agradecemos sus comentarios.
* SybronEndo (Orange, CA, EE.UU.) OH
Dr. Mounce es el autor del libro de no ficción Dead Stuck, "historias de un hombre de aventura, la paternidad y el matrimonio dijo sin comprimirla lugares comunes de la corrección política." Pacific Sky Publishing. DeadStuck.com
Dr. Mounce da conferencias en todo el mundo y es ampliamente publicada. Es en la práctica privada en Endodoncia en Vancouver, WA, EE.UU.. Dr. Gary Glassman se graduó de la Universidad de Toronto, Facultad de Odontología en 1984 se graduó en el Programa de Endodoncia de la Universidad Temple en 1987. El autor de numerosas publicaciones, el Dr. Glassman da conferencias a nivel mundial en la endodoncia y forma parte del personal de la Universidad de Toronto, Facultad de odontología en el departamento de postgrado de endodoncia. Gary es un miembro de la Real Colegio de Dentistas de Canadá, y el editor de endodoncia de Oral Health Journal. Se mantiene una práctica privada, Especialistas de endodoncia en Toronto, Ontario, Canadá. Se le puede contactar en: www.rootcanals.ca Salud Oral da la bienvenida a este artículo original. @ARTICLECATEGORY: 594;