Resumen Antecedentes
objetivo de este estudio es comparar el éxito clínico y radiográfico de no quirúrgico tratamiento endodóntico en pacientes que reciben zolendronato intravenosa menos de 1 año y más de 1 año.
Métodos
los datos clínicos y radiográficos de seguimiento de 24 pacientes que estaban recibiendo zolendronato IV con 37 dientes fueron recuperados de los archivos para evaluar la curación clínica y radiográfica al final de 12 meses después del tratamiento endodóntico no quirúrgico. Se analizaron las puntuaciones clínicas y radiográficas de los dientes tratados con endodoncia no quirúrgica.
Resultados
La cantidad de dientes no cicatrizadas e incompleta curadas en pacientes que reciben zolendronato más de 1 año fueron más de la cantidad de dientes de no curados y curados incompletos en los pacientes tratados con bifosfonatos de menos de 1 año (p Hotel & lt; 0,05). Conclusiones
Hubo una fuerte relación entre la duración de la medicación bifosfonato y el éxito de endodoncia
. Palabras clave
bisfosfonato en Endodoncia éxito de curación periapical Antecedentes zolendronato
osteonecrosis relacionada con el bisfosfonato de las mordazas (BRONJ) se observa ocasionalmente en pacientes con bisfosfonatos para recibir una serie de condiciones médicas tales como la osteoporosis, la enfermedad de Paget o cáncer metastásico [1]. BRONJ fue descrita por primera vez por Marx quien observó una asociación entre la medicación a largo plazo con bifosfonatos y expuesto el hueso necrótico de las mandíbulas [2]. El término BRONJ fue cambiado posteriormente a MRONJ (osteonecrosis relacionados con la medicación de los maxilares) para dar cabida al creciente número de casos de osteonecrosis gnathic asociados con otros antirresortivos (denasumab) y fármacos antiangiogénicos [3]. En documento de posición publicado en 2009 [4], se indicó que el diagnóstico MRONJ se hace con la aparición y persistencia de hueso necrótico en el maxilar y la mandíbula más de 8 semanas en pacientes que han estado utilizando los bifosfonatos y no han recibido radiación sobre oral y maxilofacial región. Sin embargo, las guías de diagnóstico se han cambiado en un reciente documento de posición y se propusieron 3 criterios para el diagnóstico correcto de MRONJ [3]. Los pacientes pueden considerar que tienen MRONJ si todas las siguientes características están presentes: 1. El tratamiento actual o previo con agentes antirresortivos y /o antiangiogénicos,
2. hueso expuesto que se puede probar a través de una fístula intraoral o extraoral en la región maxilofacial que ha persistido durante más de 8 semanas.
3. No hay antecedentes de radioterapia en los maxilares o enfermedad metastásica obvia a las mandíbulas.
Procedimientos invasivos quirúrgicos, prótesis dentales mal ajustadas parcial /total o traumatismos se consideran responsables de la aparición de MRONJ [5- 7]. Sin embargo, el factor desencadenante más común para el desarrollo de MRONJ es la extracción dental [6, 7]. Procedimientos que implican lesión ósea directa debe evitarse en pacientes que utilizan los bifosfonatos. Como la extracción dental provoca un traumatismo directo en el hueso, extracciones dentales están contraindicados si el paciente está bajo medicación de drogas antirresortivos [3]. Si los dientes no restaurables o dañados están presentes en pacientes con bisfosfonatos receptor; Se recomienda la extracción de la corona del diente dañado seguido de un tratamiento endodóntico de las raíces restantes [4]. El tratamiento de conducto (ECA) en los pacientes con bisfosfonatos receptor es un procedimiento seguro y la prevalencia de MRONJ puede reducirse [4]. Hay varios estudios que fomenten la ECA en pacientes que reciben bisfosfonatos [8-10]. Sin embargo, el éxito de la ECA en pacientes que reciben bisfosfonatos en diferentes períodos que no ha sido evaluado.
El objetivo de este estudio es comparar el éxito de la ECA no quirúrgico en pacientes que reciben medicación bisfosfonato menos de 1 año y más de 1 año.
Métodos diseño del estudio
Treinta y dos zolendronato (ZOMETA®, Novartis Pharmaceuticals Co., Basilea, Suiza) medicado pacientes que fueron remitidos al departamento de endodoncia del departamento de cirugía oral y maxilofacial para la ECA no quirúrgico o fueron seleccionados re-tratamiento de dientes con raíces infectadas entre 2008 y 2012 para este estudio retrospectivo. El estudio actual examinó retrospectivamente los resultados de una cohorte de pacientes tratados y no informa de los protocolos experimentales o nuevos. Todos los datos analizados fueron recolectados como parte del diagnóstico y tratamiento de rutina. Por lo tanto, no era necesaria la aprobación ética. Los criterios de inclusión de los casos fueron los siguientes: 1. los dientes de una o varias raíces tratadas con visitas múltiples ECA no quirúrgico, (El tratamiento de conducto de todos los pacientes fueron terminadas en 2012).
2. Doce meses de seguimiento período sin demora ni gota,
3. los registros y las radiografías médicas totalmente alcanzables,
4. Los pacientes que estaban "en riesgo" de acuerdo con la etapa MRONJ fracciones de la categoría [3].
Veinticuatro pacientes fueron incluidos en el estudio de acuerdo a los criterios. Todos los datos clínicos y el seguimiento de 24 pacientes fueron recuperados de los archivos. Todos los pacientes tenían periodontitis apical sintomática o asintomática y estaban recibiendo 4 mg /3 semanas zolendronato intravenosa en el momento de la ECA.
La terapia de endodoncia
formularios de consentimiento informado fueron leídas y firmadas por todos los pacientes antes de la ECA. Todos los ECA se llevaron a cabo por un solo endodoncista con 10 años de experiencia clínica en el uso del sistema Reciproc® (VDW GmbH, Alemania) como se describe anteriormente [11]. Utilizando el instrumento en una eliminación facilitado movimiento de cepillado de los desechos infectados de los conductos radiculares. Mismo protocolo se utilizó también la eliminación de restos de gutapercha en los casos de retratamiento con cualquier otro producto químico para disolver los conos de gutapercha. Longitud de trabajo se determinó usando un ápice de localización electrónica (Raypex 5, VDW GmbH, Alemania) con la lectura entre la zona amarilla y marcas de segundo piso. Los conductos radiculares se riegan con frecuencia con hipoclorito de sodio al 2,5% durante los procedimientos de preparación del conducto. protocolo de eliminación de la capa de Smear uso secuencial de 5 ml de hipoclorito de sodio 2,5%, 5 ml 17% de EDTA y 2 ml 2% de clorhexidina durante 1 min con lavado intermedio entre cada solución de irrigación. Los conductos radiculares se llenaron de hidróxido de calcio (Calcipast, Cerkamed Medical Co., Stalowa Wola, Polonia) como una obturación provisional por un período de 14 días. Las cavidades se sellaron con cemento para evitar fugas bacteriana. En la segunda visita, el hidróxido de calcio se elimina por el ácido cítrico al 40% (Cerkamed Medical Co.), los conductos radiculares se secaron con puntas de papel (puntos de papel Reciproc®, VDW GmbH) y canales fueron obturadas con Reciproc® (VDW GmbH) sola guta punto -percha y sellador de conductos radiculares (AHPlus® de Trey, Konstanz, Alemania) seguido de sellado de cavidades con cemento provisional. Después de 24 h, el cemento se retiró y la cavidad se restaurará en incremento de un único operador con nano-híbrido compuesto de resina (Filtek Z550, persiana A1, 3 M Espe, EE.UU.) utilizando el sistema adhesivo de autograbado de dos pasos (Clearfil SE Bond, Kuraray . Inc, Japón) de acuerdo con las instrucciones del fabricante
el éxito clínico de la ECA no quirúrgicos se evaluó según los criterios de la siguiente manera [9]; 1. La curación total: diente asintomático, funcional con lesión apical mínima o ninguna
2.. La curación funcional: diente asintomático, funcional con lesión apical
3.. No Healing:. Diente sintomático, no funcional con o sin lesión apical
evaluación de rayos X
radiografías digitales estandarizadas (radiovisiografía, Trophy Radiologie, Marne-La Vallée, Francia) de preoperatorio y las correspondientes sesiones de recuerdo se examinaron de forma secuencial por tres médicos independientes (OOE, DO y IO) utilizando un software de análisis de imágenes (Adobe Photoshop CC, Adobe Systems Inc., San José, California, EE.UU..) a una relación de ampliación de 1: 1 en una "pantalla de LED 22 plug and play conectado a un ordenador equipado con NVIDIA GeForce GTX 980 tarjeta gráfica dando 2048 × 1536 píxeles de resolución en una habitación con luz natural K 4000. acuerdo entre observadores se evaluó utilizando la prueba de kappa de Cohen [12]. Los examinadores fueron calibrados antes de la evaluación. La capacitación se llevó a cabo en las imágenes de la curación periapical de 40 casos que no están presentes en el estudio actual. Un valor kappa de 0,83 se calculó después de este ejercicio de calibración. En caso de desacuerdo, las imágenes fueron reevaluados hasta que se logró el consenso. Tres examinadores re-clasificado el mismo conjunto de radiografías para la reproducibilidad intra-observador después de un intervalo de 2 semanas. Los valores kappa intra-observadores fueron 0.93, 0.89, y 0.87, respectivamente, las puntuaciones
de rayos X se establecieron de la siguiente manera;. 1. La curación completa (CH): ausencia o ningún desarrollo de lesión apical o sólo pequeños cambios en la estructura ósea en el recuerdo radiografía (Fig 1). Fig. 1 Una imagen de rayos x representante de la curación completa, antes de una ECA, b a-año de seguimiento
. página 2. curación incompleta (IH): reducción evidente de lesión apical, pero el proceso de reparación todavía está incompleta en el recuerdo de la radiografía (Fig. 2). Higo. 2 Una imagen de rayos x representante de curación incompleta, una antes de la LER, b a-año de seguimiento
3. No hay curación (F): lesión apical fue ampliada /sin cambios, o una nueva lesión apical observó en el recuerdo de la radiografía (Fig. 3). Higo. 3 Una imagen de rayos X representativo de que no cicatriza, un antes ECA, b a-año de seguimiento
El análisis estadístico
análisis estadístico se realizó con el programa SPSS 20,0 paquete. Se utilizó la prueba de chi cuadrado para definir la diferencia entre los niveles de éxito clínico y radiográfico de los ECA no quirúrgicos en pacientes que reciben bifosfonatos menos de 1 año y más de 1 año (p Hotel & lt; 0,05).
Resultados
Los datos clínicos de todos los pacientes se muestran en la Tabla 1. La edad media de todos los pacientes fueron 60,2 (± 10,9), diez pacientes eran hombres y 14 pacientes eran mujeres. Diecinueve pacientes fueron diagnosticados con enfermedad metastásica ósea y cinco de ellos fueron diagnosticados con tumores malignos relacionados con la hipercalcemia en el momento del tratamiento endodóntico. La cantidad total de los dientes que fueron tratados con la terapia de endodoncia no quirúrgica fue 37. Dieciséis pacientes (76,7%) estaban recibiendo zolendronato más de 1 año y ocho pacientes (33,3%) estaban recibiendo zolendronato menos de 1 año. 8,1% de 37 dientes fueron tratados con el re-tratamiento no quirúrgico. Todos los pacientes todavía estaban recibiendo zolendronato en los exámenes de recuperación. El número de los dientes marcados como no curación y la curación funcional en el examen clínico de los pacientes que recibieron zolendronato más de 1 año era mayor que los pacientes que reciben zolendronato menos de 1 año en el examen de recordatorio 12 meses. Hubo una fuerte evidencia de una relación entre la duración de la medicación zolendronato y el éxito de endodoncia (p Hotel & lt; 0,05) .Tabla 1 Los datos clínicos de todos los pacientes del estudio
Paciente
# Diente (IED)
Edad Sexo
Duración del IV zolendronat medicamento
tipo Tiempo de rellamada
Tratamiento
clínica Curación puntuación < br puntuación>
de rayos X
Menos de un año
Más de un año
la curación completa
funcional healing
Non-Healing
CH
IH
F
1.
1
45
57
F
+
12
NS-ECA
+
+
2.
1
44
57
F
+
12
NS-ECA
+
+
3.
página 2
34
46
F
+
12
NS -RCT
+
+
4.
2
37
46
F
+
12
NS-ECA
+
+
5.
2
42
46
F
+
12
NS-ECA
+
+
6.
3
45
61
M
+
12
NS-ECA
+
+
7.
4
33
73
M
+
12
NS-ECA
+
+
8.
5
36
47
F
+
12
NS-ECA
+
+
9.
6
43
41
M +
12
re-T
+
+
10.
6
46
41
M +
12
re-T
+
+
11.
7
47
62
F
+
12
NS-ECA
+
+
12.
8
35
56
F
+
12
NS-ECA
+
+
13.
8
37
56
F
+
12
NS-ECA
+
+
14.
9
21
71
M
+
12
NS-ECA
+
+
15.
9
22
71
M
+
12
NS-ECA
+
+
16.
10
33
49
M
+
12
NS-ECA
+
+
17.
10
34
49
La M
+
12
NS-ECA
+
+
18.
11
31
62
F
+
12
NS-ECA
+
+
19.
11
41
62
F
+
12
NS-ECA
+
+
20.
12
15
81
F
+
12
NS-ECA
+
+
21.
13
22
77
F
+
12
NS-ECA
+
+
22.
13
23
77
F
+
12
NS-ECA
+
+
23.
14
47
58
M
+
12
NS-ECA
+
+
24.
15
44
55
F
+
página 12
NS-ECA
+
+
25.
15
47
55
F
+
12
NS-ECA
+
+
26.
16
33
61
F
+
12
NS-ECA
+
+
27.
16
37
61
F
+
12
NS-ECA
+
+
28.
17
12
79
M +
página 12
Re-T
+
+
29.
18
17
51
F
+
12
NS-ECA
+
+
30.
18
25
51
F
+
12
NS-ECA
+
+
31.
19
44
64
F
+
12
NS-ECA
+
+
32.
20
42
67
M
+
12
NS-ECA
+
+
33.
21
31
59
M +
12
NS-ECA
+
+
34.
22
24
46
M
+
12
NS-ECA
+
+
35.
23
17
54
F
+
página 12
NS-ECA
+
+
36 .
23
14
54
F
+
13
NS-ECA
+
+
37.
24
22
68
F
+
12
NS-ECA
+
+
Re-T
repetición del tratamiento de conducto radicular no quirúrgico, NS-ECA
tratamiento del conducto radicular no quirúrgico, CH
la curación completa, IH
cicatrización incompleta, M
Sin curación
al igual que en el marcador de curación clínica, la cantidad de dientes no cicatrizadas e incompleta curadas en pacientes que reciben zolendronato más de 1 año fueron más que los dientes no cicatrizadas e incompleta curadas en pacientes que reciben zolendronato menos de 1 año. Hubo una fuerte evidencia de una relación entre el éxito radiográfico y la duración de medicatio006E zolendronato (p Hotel & lt; 0,05).
Discusión
Los bisfosfonatos son análogos de pirofosfato con propiedades antirresortivos. Se pueden clasificar en dos categorías como nitrógeno que contiene y que no contienen nitrógeno según las diferencias estructurales en las cadenas moleculares. Que contienen nitrógeno tales como los bifosfonatos zolendronato y pamidronato son moléculas potentes e inhiben la actividad de los osteoclastos más de que no contienen nitrógeno bisfosfonatos [13]. Existe una correlación positiva entre la duración y la dosis acumulativa de los bifosfonatos [10]. México La fisiopatología de MRONJ no ha sido completamente dilucidado [2, 14]. Varias hipótesis se postulan en un intento de explicar el mecanismo patológico de la necrosis ósea de los maxilares. La localización única de necrosis ósea en MRONJ puede atribuirse a factores importantes tales como la remodelación alterado ósea, resorción ósea obstaculizado y trauma micro constante y factores auxiliares, tales como la supresión de la innata y la inmunidad adquirida, toxicidad bisfosfonato tejido blando, inhibición de la angiogénesis y la inflamación [5 , 15-18]. diferenciación de los osteoclastos y la función desempeñan un papel crucial en la consolidación ósea y remodelación en todos los huesos del esqueleto [19]. Mandíbula huesos han aumento de la tasa de remodelación en comparación con cualquier otro huesos del esqueleto, por lo tanto, la remodelación ósea en mandíbulas se inhibe más fácilmente en pacientes con bisfosfonatos medicado, revelando trastornos de curación después de procedimientos dentales tales como la extracción del diente y tratamiento del canal radicular [20]. Estadificación y el tratamiento de MRONJ está claramente definido en el documento de posición en 2004 [4]. Además de una adecuada gestión de la enfermedad, la prevención de MRONJ con un enfoque multidisciplinario es un tema importante en la fase previa a la administración o fase 'en riesgo' en pacientes tratados con bifosfonatos. Varios estudios informaron que la detección y el tratamiento dental apropiado dental necesario antes de la medicación con bisfosfonatos reduce el riesgo de MRONJ [21, 22]. En los pacientes con medicación bisfosfonato en curso, especialmente los pacientes oncológicos que reciben tratamiento con bifosfonatos por vía intravenosa mensual, procedimientos dentales invasivos que pueden poseer un riesgo de daño en los huesos, tales como extracción dental o cirugía dentoalveolar se debe evitar si es posible [4]. Si la necrosis se desarrolla en bifosfonato medicado pacientes con cáncer, el oncólogo puede considerar la suspensión del tratamiento con bifosfonatos hasta que se produzca la curación de la osteonecrosis [4]. Estilo et al. [23] informó de que no parecían la interrupción o disminución de la terapia con bifosfonatos para alterar el curso de MRONJ.
Terapia de endodoncia, como un método conservador, es estándar de oro para el tratamiento de dientes sintomáticos en pacientes que reciben medicación bisfosfonato. Aunque el tratamiento de endodoncia se considera segura en pacientes con bisfosfonatos receptor, que puede inducir MRONJ así como [4]. Moinzadeh et al. [10] sugiere que los tratamientos de endodoncia no quirúrgicos en pacientes medicados con bifosfonatos se debe hacer con mucho cuidado debido al riesgo de MRONJ. A pesar de la posibilidad de desarrollo MRONJ como causa de la terapia endodóntica en pacientes que reciben bisfosfonatos, todavía es comúnmente aceptado que el tratamiento endodóntico no quirúrgico es mucho más favorable que las extracciones dentales en pacientes que reciben bifosfonatos intravenosos en periodos largos [10].
Hay un número limitado de estudios que investigan los beneficios de la terapia de endodoncia en los pacientes que reciben bisfosfonatos. Hsiao et al. [9] informó de que no había ninguna diferencia significativa en la cicatrización de peri-radicular en pacientes que reciben y que no reciben bisfosfonatos orales. Por el contrario, hubo una fuerte evidencia de una relación entre la duración de la medicación bifosfonato y la reducción de la patología periapical en el estudio actual (p
& lt; 0,05). Hsiao et al. [9] incluidos los pacientes que reciben bisfosfonatos orales en su estudio. Esto puede ser la causa de los diferentes resultados del estudio de Hsiao et al. y el estudio actual en la que se incluyeron sólo los pacientes con medicación intravenosa zolendronato. La comparación de la curación peri-radicular y clínica en pacientes que reciben bifosfonatos durante más de 1 año y menos de 1 año se hizo por primera vez en el estudio actual de nuestros conocimientos. México La duración de bisfosfonato o medicamentos antirresortivos es un riesgo continuo factor para el desarrollo de MRONJ independientemente de la indicación para la terapia médica. La incidencia del desarrollo MRONJ entre los pacientes con cáncer tratados con denosumab y zolendronato fue, respectivamente, 0,5-0,8% en 1 año y 1,0-1,8% a los 2 años, 1,3-1,8 a los 3 años [24]. Diferencia entre la incidencia de aparición de MRONJ de 1 año y medicamentos antirresortivos 2 años continua es prominente. Por lo tanto, 1 año es un punto de inflexión después de lo cual la posibilidad de desarrollar MRONJ aumenta un lugar destacado. Sin embargo, el riesgo de desarrollo MRONJ entre los pacientes que han recibido medicamentos con bisfosfonatos para el tratamiento de endodoncia es desconocida [3]. Por esa razón en particular, en el estudio actual, 1 vez el año se tomó como punto de inflexión para evaluar el éxito de la ECA en pacientes zolendronato recibir.
Conclusión
En el presente estudio, se puede concluir que la endodoncia no quirúrgica La terapia tiene más éxito en pacientes que reciben zolendronato menos de 1 año. Nuestro estudio es el primer estudio que compara el éxito de la ECA no quirúrgico con la duración de la medicación con bisfosfonatos en el grupo "en riesgo" de los pacientes que reciben bisfosfonatos a nuestro conocimiento. Una desventaja de este estudio es que es un estudio retrospectivo con el tamaño limitado de la muestra. Los estudios prospectivos con muestras de mayor tamaño deben llevarse a cabo con el fin de lograr resultados más favorables
abreviaciones
BRONJ:.
osteonecrosis relacionada con el bisfosfonato las mordazas
MRONJ:
osteonecrosis relacionados con la medicación de las mordazas
RCT:
el tratamiento de conducto
Declaraciones
Agradecimientos
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de la competencia. intereses
Los autores declaran que no tienen intereses en competencia contribuciones de los autores
ÖD llevó a cabo la selección & amp datos retrospectivos.; análisis estadístico, el éxito de rayos X evaluado, interpretó el análisis y escribió el manuscrito, EOO es el supervisor del estudio, tratamientos de conducto radicular realizados, el éxito de rayos X evaluado, ayudó a escribir el manuscrito, Oi realiza restauraciones de composite, evaluado de rayos X el éxito y ayudó a escribir el manuscrito, SA es el co-supervisor del estudio y ayudó a redactar el manuscrito. Todos los autores leído y aprobado el manuscrito final.
