clínica
Resumen Antecedentes
Francia El objetivo de este trabajo es contribuir a la discusión sobre cómo acercarse a los pacientes que toman nuevos anticoagulantes administrados por vía oral (NOA) dabigatrán etexilato (un inhibidor directo de la trombina), rivaroxaban y apixaban (inhibidores del factor Xa), antes, durante y después del tratamiento dental a la luz de los conocimientos más recientes.
Discusión
en odontología y cirugía oral, la principales preocupaciones en el tratamiento de los pacientes que toman inhibidores directos de la trombina e inhibidores del factor Xa es el riesgo de hemorragia y la ausencia de un agente de reversión específica. El grado de función renal, la complejidad del procedimiento quirúrgico y el riesgo del paciente de hemorragia debido a otras causas concomitantes, son los factores más importantes a considerar durante el tratamiento dental quirúrgico de los pacientes que toman NOA. Para los pacientes que requieren la extracción dental simple o procedimientos de cirugía oral menor, interrupción del NOA generalmente no es necesario, mientras que un mayor control de la hemorragia y la suspensión del fármaco (por lo menos 24 h) debe ser solicitada antes de procedimientos quirúrgicos invasivos, dependiendo de la funcionalidad renal. Resumen
Francia el médico debe tener en cuenta que el número de pacientes que toman NOA está aumentando rápidamente. Puesto que los datos disponibles no son suficientes para establecer una gestión basada en la evidencia dental, el dentista debe tener precaución y la atención en el tratamiento de los pacientes que tomaban dabigatrán, rivaroxaban y apixaban.
Palabras clave
Nuevos anticoagulantes orales dabigatrán rivaroxabán apixaban Tratamiento dental Antecedentes
en los últimos años, se han introducido nuevos fármacos anticoagulantes administrados por vía oral (NOA) en la práctica clínica para los pacientes afectados por diversas enfermedades y condiciones médicas que requieren el uso de la terapia anticoagulante prolongado duración (profilaxis y tratamiento de la embolia pulmonar y trombosis venosa, incluyendo la profilaxis después de la cirugía ortopédica, profilaxis y tratamiento de complicaciones tromboembólicas asociadas a la fibrilación auricular y /o reemplazo de válvulas protésicas, la reducción del riesgo de muerte, reinfarto y eventos tromboembólicos después de un infarto de miocardio) [1]. De manera similar a la heparina subcutánea o intravenosa se administra bajo peso molecular (HBPM) y en contraste con los derivados de la cumarina (warfarina y acenocumarol), estos nuevos medicamentos interfieren con pasos muy específicos de la cascada de coagulación. Hay tres tipos de NOAs Recientemente se han aprobado para su uso en los EE.UU. y en varios países europeos, entre ellos Italia. Estos son etexilato de dabigatrán, que actúa como un inhibidor directo de la trombina (DTI), rivaroxaban y apixaban que funcionan como inhibidores del factor Xa (FXaI). Un cuarto FXaI, Edoxabán, obtenido de la reciente aprobación de la Agencia Europea de Medicamentos en Europa (abril de 2015, 23) [2].
Ventajas de dabigatrán, rivaroxaban, apixaban y Edoxabán tienen que ser investigadas en su capacidad para proporcionar una anticoagulación estable a una dosis fija sin la necesidad de controlar la coagulación con los exámenes de laboratorio de rutina (INR). Tienen un inicio relativamente rápido y alcanzar la concentración pico en pocos horas [3]. Por otra parte, a diferencia de los antagonistas de la vitamina K, que muestran un amplio margen terapéutico, baja drogas To- las interacciones entre medicamentos y alimentos no hay interacciones significativas [1, 4]. Francia El progresiva difusión del NOA tiene una repercusión directa en las diferentes especialidades de la odontología en particular un contexto quirúrgico. Debido a su relativamente reciente introducción, estudios específicos con respecto al tratamiento dental de los pacientes que toman NOA están disponibles en la literatura sólo a partir de 2012. No existen datos de gestión dental de los pacientes tratados con Edoxabán. El objetivo de este trabajo es contribuir a la discusión sobre cómo acercarse a los pacientes que tomaban dabigatrán, rivaroxaban o apixaban, antes, durante y después del tratamiento dental a la luz de los más recientes conocimientos. Con este fin, una búsqueda exhaustiva de la literatura llevada a cabo a través de PubMed PubMed Central (http (www NCBI NLM NIH gov /PubMed....):... //Www NCBI NLM NIH . gov /pmc /), Medline (http: //www. NLM NIH gov /BSD /pmresources html) y bases de datos Cochrane (http:.... //www Biblioteca Cochrane . com /), se llevó a cabo a partir inceptions al último acceso en agosto de 2015. "dabigatrán", "el rivaroxaban", "apixaban", "anticoagulantes", "dental", "Oral", "Cirugía", combinado con el operador lógico "Y" fueron utilizados como algoritmo de búsqueda. Los estudios que proporcionaron información general y específica sobre NOA en un contexto dental se han identificado y seleccionado.
Discusión
dabigatrán etexilato (Pradaxa ®)
dabigatrán etexilato es un procedimiento específico, reversible DTI que, después de la administración oral, es rápidamente absorbido y convertido en su forma activa, dabigatrán, a través de la hidrólisis catalizada por la esterasa en plasma. Mecanismo de acción de dabigatrán es enlazar con el sitio activo de la libre y unida al coágulo de trombina (factor IIa) por lo que no puede transformar el fibrinógeno en fibrina [5]. Tiene un inicio de acción rápido, con una concentración máxima en plasma a 0,5 a 4 h. La eliminación -la vida media es de 12-14 h en pacientes sanos, 14-17 h en personas de edad y hasta 27 h en pacientes con disfunción renal grave (aclaramiento de creatinina & lt; 15-30 ml /min) [6]. Dabigatrán no es un sustrato de la citocromo hepático P-450. La eficacia de dabigatrán se ha evaluado en primer lugar por el ensayo RE-LY en 2009 [7]. Los resultados mostraron que, en un total de 18113 pacientes afectados por fibrilación auricular reclutados para el estudio, una dosis de 150 mg de dabigatrán dos veces al día se asoció con menores tasas de ictus y embolia sistémica, pero similares tasas de hemorragia mayor en comparación con el supuesto de la warfarina. En unos 110 mg dos veces al día, dabigatrán mostró tasas similares de ictus y embolia sistémica cuando se compara con la warfarina, pero con casos significativamente más bajos de hemorragia mayor. El hallazgo más importante fue que la tasa de accidente cerebrovascular hemorrágico con ambas dosis de dabigatrán fue inferior a un tercio de la de la warfarina, sin ninguna reducción en la eficacia contra el accidente cerebrovascular isquémico [7].
Aunque el costo prescripción de dabigatrán es significativamente superior a la de la warfarina, el coste global para el sistema de salud parece ser más rentable que la warfarina [8]
Monitoreo de dabigatrán es generalmente innecesario.; Sin embargo, en caso de emergencia, el tiempo de coagulación de trombina (TT) y el tiempo de coagulación de ecarina (ECT) son las pruebas más sensibles para cuantificar la tasa de anticoagulación. El tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) es menos sensible, especialmente para dosis más altas de dabigatran pero de todos modos se recomiendan en caso de situación de emergencia debido a su amplia disponibilidad [9, 10]. La prueba de INR es insensible a la actividad de este fármaco y no podría estar elevada en los pacientes que tomaban dabigatrán [11]. Opiniones de los pacientes que experimentan episodios de sangrado menores, el retraso de la próxima dosis o la interrupción se debe indicar si bien esta elección tiene que ser evaluado con prudencia teniendo en cuenta el posible riesgo de eventos isquémicos [12]. Para un sangrado moderado o grave, los tratamientos incluyen la compresión mecánica, la intervención quirúrgica, la reposición de líquidos, soporte hemodinámico, la aplicación de carbón por vía oral (por la ingestión reciente de dabigatrán) y hemodiálisis. Para una hemorragia potencialmente mortal, el tratamiento incluye la administración de concentrados de complejo de protrombina o carbón y medidas de apoyo [13], aunque investigaciones recientes mostraron ningún efecto del complejo de protrombina se concentra en TTPA, TT y la TEC [12]. En octubre de 2015, la Administración de Alimentos y Fármacos de Estados Unidos aprobó idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal (Praxbind®, Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc., Alemania) para el tratamiento de los pacientes que tomaban dabigatrán etexilato cuando se necesita inversión de los efectos anticoagulantes de dabigatrán para cirugía de emergencia /procedimientos de urgencia, o en peligro la vida o la hemorragia no controlada [14]. Idarucizumab revertido rápidamente y por completo (en minutos) la actividad anticoagulante de dabigatrán en el 88 a 98% de los pacientes en un estudio clínico inicial [15]. La aprobación de idarucizumab influirá sustancialmente el enfoque de complicaciones hemorrágicas relacionadas con dabigatrán, probablemente, la solución de los problemas que se han planteado por la falta de una estrategia de inversión probada con respecto a eventos hemorrágicos graves en pacientes que toman este NOA [12, 16].
la interrupción de los anticoagulantes, incluyendo dabigatrán, para la cirugía electiva o procedimientos invasivos coloca pacientes con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y, si la interrupción es necesario, dabigatrán debe reiniciarse tan pronto como sea posible [17].
hemorragia perioperatoria asociada a dabigatrán etexilato
en el ensayo RE-LY (dabigatrán frente a la warfarina en el tratamiento de la fibrilación auricular), la tasa de hemorragia grave asociado con un procedimiento invasivo o cirugía se expresó como porcentaje [18]. Las hemorragias graves fue similar, con dabigatrán 110 mg dos veces al día (3,8%), etexilato 150 mg dos veces al día (5,1%) y warfarina (4,6%). El sangrado fue mayor en aquellos sometidos a cirugía de urgencia (18%, 18% y 22%, respectivamente). El riesgo de hemorragia grave fue mayor en los que recibieron anticoagulación puente en comparación con aquellos que no lo hicieron, un efecto que se observa tanto con dabigatrán (hemorragias mayores con y sin puente, un 6,5% frente al 1,8%) y la warfarina (6,8% frente a 1,6% ) [19].
riesgo tromboembólico perioperatoria asociada a dabigatrán etexilato
de los 4591 pacientes que se sometieron a procedimientos electivos o cirugía en el ensayo RE-LY, el riesgo tromboembólico perioperatoria fue del 1,2%, basado en una combinación de ictus , muerte cardiovascular y embolia pulmonar. No hubo diferencias en el riesgo tromboembólico con dabigatrán en comparación con la warfarina, o con la alta frente a la dosis de dabigatrán baja. Sin embargo, la cirugía urgente se asoció con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular isquémico o embolia sistémica que la cirugía electiva (warfarina: 1,8% frente a 0,4%; etexilato 150 mg dos veces al día: 1,4% frente a 0,4%; etexilato 110 mg dos veces al día: 2,8% frente a 0,3 %) [18].
examen dental para los pacientes que tomaban dabigatrán Francia el preocupación importante en el tratamiento de pacientes que toman DTI es el riesgo de hemorragia en odontología y cirugía oral también. La reciente aprobación de idarucizumab ayudará en la solución de los problemas relacionados con la ausencia de un agente de inversión específica para dabigatrán. Hasta la fecha, no ha habido estudios publicados sobre la incidencia de eventos entre los pacientes que recibieron dabigatrán sangrado. Sin embargo, varios estudios han demostrado que el riesgo de hemorragia en los pacientes que DTI es similar a los que recibieron warfarina cuando el valor INR oscila entre 2 y 3 (excepto para el sangrado gastrointestinal) [7, 18, 20]. Para los pacientes que requieren extracción dental simple o procedimientos de cirugía oral menores (como extracción localizada quirúrgico, la cirugía periodontal localizada, apicectomías, biopsias incisionales o escisión de la lesión de la mucosa localizada), se puede suponer que el riesgo es similar a la de los pacientes que toman antagonistas de la vitamina K y con un INR & lt; 3 [12]. Una de las primeras reglas para reducir el riesgo de sangrado, es llevar a cabo los procedimientos quirúrgicos lo más tarde posible después de la más reciente asunción de dabigatrán. Después de la cirugía, medidas hemostáticas locales como la sutura, esponja de gelatina o malla de celulosa, enjuague bucal con ácido tranexámico (dos veces al día durante 2-5 días) pueden ayudar en el control de la hemorragia postoperatoria [21, 22]. procedimientos quirúrgicos invasivos electivos como múltiples extracciones quirúrgicas, la eliminación de las lesiones intra-óseos extensos o cirugía maxilofacial, deben pedir un mayor control de la hemorragia e incluso la decisión de suspender el fármaco debido a que algunos pacientes dentales pueden tener un mayor riesgo de sangrado cuando se toma dabigatrán [6 ]. Un paciente con alto riesgo de sangrado en un contexto quirúrgico es un tema que podría desarrollar complicaciones hemorrágicas (también amenaza la vida) que necesitan intervenciones hemostáticas importantes (como el tejido o suturas vasculares, el uso de los pro-coagulantes o agentes de reversión). Varios factores concurren en la evaluación de riesgo de hemorragia y estos son dependiente del paciente o cirugía-dependiente. factores dependientes del paciente son la edad, la funcionalidad renal, alteraciones congénitas o adquiridas de la coagulación, la asunción de fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes (es decir, los pacientes mayores de 75 años y que toman ácido acetilsalicílico, AINE a largo plazo o clopidogrel o prasugrel) [23]. cirugía Los factores dependientes se correlacionan con la invasividad y la dificultad de la cirugía. Para evaluar el riesgo de sangrado, factores dependientes del paciente y los factores dependientes de la cirugía deben ser considerados en conjunto. En este sentido, una anamnesis exacta y la planificación quirúrgica son extremadamente importantes para interceptar estas categorías de alto riesgo. En realidad, el mejor protocolo disponible con respecto a la interrupción del dabigatrán en cirugía electiva es el propuesto por Van Ryn et al. [9]. Se tiene en cuenta el grado de función renal, la complejidad del procedimiento quirúrgico y el riesgo de sangrado del paciente debido a otras causas concomitantes (Tabla 1). Además, TT o TTPa realizan de 6 a 12 h antes del tratamiento quirúrgico puede indicar, cuando son normales, si el efecto anticoagulante de dabigatrán ha resuelto [6] .Tabla 1 Guía para la interrupción del dabigatrán antes de la cirugía electiva; indicaciones se corresponden a la función renal y el riesgo de sangrado (Van Ryn et al., 2010) [9]
aclaramiento Cretinine (ml /min)
momento de la suspensión antes de la cirugía por el riesgo de sangrado estándar
momento de la suspensión antes de la cirugía de alto riesgo de bleedinga
& gt; 80
24 h
2-4 días
& gt; 50 a ≤ 80
24 h
2-4 días
& gt; 30 a ≤ 50
≥48 h
4 días
≤30b
2-5 días
5 días
aDeterminants de riesgo de hemorragia son: tipo de cirugía (cardiaca, de los nervios, abdominal, cirugía en los órganos importantes o que requieren la hemostasia completa), la edad avanzada, comorbilidades (es decir, mayor cardiaco, respiratorio, enfermedades del hígado) y el uso concomitante de la terapia antiplaquetaria
bDabigatran controindicated
dabigatrán debe reiniciarse una vez que un coágulo estable se ha formado, generalmente dentro de 24-48 horas después de la cirugía, debido a la rápida aparición de esta droga [1].
de todos modos, todas las modificaciones del tratamiento con dabigatrán tienen que ser discutido con el médico del paciente en términos de riesgos y beneficios para optimizar el tratamiento quirúrgico sin aumentar el riesgo de tromboembolismo. En los pacientes que necesitan un mantenimiento de la anticoagulación durante la extensa cirugía oral importante, un interruptor de HBPM debe ser considerado [12]. Por otra parte, en la fase postoperatoria, la atención tiene que ser pagado a la administración de analgésicos. Aunque etexilato no interactúa directamente con los AINE, tanto aumentan el riesgo de sangrado [12]. Por esta razón, la prescripción de AINE debe hacerse con cautela, prefiriendo fármacos alternativos para el manejo del dolor. Paracetamol o medicamentos opioides son alternativas más seguras para los pacientes que tomaban dabigatrán [12].
Dabigatrán actúa como sustrato de la P-glicoproteína 1 (P-gp 1), una proteína importante de la membrana celular que bombea muchas sustancias extrañas fuera de las células . suposición concomitante de P-gp 1 inductores como rifampicina, dexametasona y carbamazepina, se ha informado a disminuir de manera significativa la curva de concentración en plasma versus tiempo y la concentración sérica máxima de dabigatrán. Por esta razón, estos fármacos no se recomiendan en pacientes que toman los IDT [1]. Una dosis única de 400 mg de ketoconazol, un inhibidor de la P-gp 1, fue informado a aumentar la concentración plasmática máxima de dabigatrán al 135%, mientras que el tratamiento concomitante con claritromicina, un inhibidor moderado de P-gp 1, tiene sustancialmente ningún efecto sobre las concentraciones de dabigatrán . La administración de la P-gp 1 inhibidores como el ketoconazol (y, posiblemente, itraconazol, eritromicina, claritromicina) Se debe evitar o, si es necesario, una dosis reducida de dabigatrán puede estar indicada [1].
Rivaroxabán (Xarelto)
Rivaroxaban es un FXaI administrado por vía oral selectivo, reversible directa que se une con la parte de XaI factor que cataliza la activación de la protrombina (factor II) [1]. Rivaroxaban puede inhibir el factor Xa libre, pero también factor de unida al coágulo Xa y el factor Xa unidos al complejo de protrombinasa [5]. El fármaco muestra un inicio rápido y alcanza la concentración plasmática máxima en 2.5-4 horas después de la administración oral (una vez al día). La vida media es de 5.7-9.2 h (hasta 12-13 h en pacientes mayores de 75 años) y aproximadamente el 51% de rivaroxaban sufre degradación metabólica sin la participación del citocromo P-450. FXaIs, incluyendo rivaroxaban, prolongar ligeramente el tiempo de protrombina (TP) y el TTPA. Sin el control rutinario de rivaroxaban generalmente se requiere sin embargo, en caso de una emergencia, anti factor Xa se reporta como la medida más precisa de la anticoagulación.
Rivaroxabán está indicado en la prevención del tromboembolismo venoso en adultos sometidos a electiva de cadera o de rodilla la cirugía, en el tratamiento de la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia pulmonar después de la TVP en los pacientes adultos [4]. La eficacia de rivaroxaban en comparación con la warfarina, se puso a prueba en el estudio ROCKET-AF, un gran ensayo clínico que evaluó la eficacia de los fármacos en la reducción de ictus isquémico o embolia sistémica en pacientes afectados por fibrilación auricular [24]. Reciente meta-análisis y revisiones sistemáticas mostraron que FXaI reduce significativamente el número de carreras y eventos embólicos sistémicos en comparación con la warfarina en pacientes con fibrilación auricular. FXaI también parece reducir el número de las hemorragias importantes y hemorragias intracraneales en comparación con warfarina [25, 26].
Rivaroxaban no tiene un antídoto específico [1], aunque algunos estudios sugieren el uso del factor recombinante VIIa o activo complejo concentrado de protrombina a antagonizar el efecto anticoagulante [27]. Recientemente, una forma modificada del factor Xa se está estudiando como un antídoto potencial de los inhibidores del factor Xa. Esta proteína recombinante (r-Antídoto, PRT064445, Portola Pharmaceuticals) se encuentra actualmente en ensayos clínicos de eficacia de la reversión de los efectos de los inhibidores del factor Xa por vía oral (rivaroxaban y apixaban) [28].
Hemorragia perioperatoria asociada a rivaroxaban
eventos hemorrágicos menores se han observado en el 4-7% de los pacientes, mientras que & lt; 1-2% experimentó eventos de sangrado [29].
En el cohete de prueba AF (warfarina rivaroxaban frente a la fibrilación auricular), la tasa de hemorragia grave asociado con un procedimiento invasivo o cirugía fue de 2,3% [30]. La hemorragia fue similar entre los dos anticoagulantes, y entre los pacientes que recibieron la reducción de la anticoagulación y los que no lo hicieron.
Riesgo tromboembólico perioperatoria asociada a rivaroxaban
en el cohete AF ensayo, un estudio de doble simulación, aleatorizado, doble ciego de rivaroxaban y warfarina en la fibrilación auricular no valvular, las características basales, la gestión y los resultados, incluido el accidente cerebrovascular, el sistema nervioso embolia sistémica no central, muerte, infarto de miocardio, y el sangrado, se informó en los participantes que experimentaron interrupción temporal (TI, 3 -30 días) por cualquier razón [30]. El período de riesgo para los resultados asociados con TI fue de TI comienza a los 30 días después de la reanudación del fármaco del estudio. En 14236 participantes que recibieron al menos 1 dosis del fármaco del estudio, 4692 (33%) experimentaron TI. Los participantes con TI fueron similares al cohete población total de AF en cuanto a las características clínicas basales. Sólo el 6% (n = 483
) de incidencias de TI involucrados terapia puente. /tasas de embolia sistémica accidente cerebrovascular durante el período en situación de riesgo fueron similares en los participantes tratados con warfarina y tratados con rivaroxaban (0,30% frente a 0,41% por 30 días).
Rivaroxaban es el único NAO, con un estudio que considera la interrupción del tratamiento , para apixaban y más estudios son necesarios dabigatrán.
examen dental en los pacientes que rivaroxaban
Hasta la fecha, no existen ensayos clínicos que apoyan medidas específicas en caso de hemorragia en pacientes que toman dentales rivaroxaban. Las informaciones más recientes sugieren que no es necesario que la interrupción de rivaroxaban para la cirugía simple como la extracción dental [1, 31]. En general, las indicaciones dadas para dabigatran son aplicables al rivaroxaban también. Por lo tanto, el fármaco se puede administrar normalmente sin interrupción, para las extracciones sin complicaciones y otros procedimientos dentales similares en pacientes con funcionalidad renal normal [6]. Como dabigatrán, rivaroxaban deberá ser interrumpida al menos 24 h antes de la cirugía oral y maxilofacial en pacientes con riesgo de sangrado excesivo o alteración de la hemostasia [1]. Los pacientes con insuficiencia renal grave pueden necesitar un periodo & gt; 24 h de la suspensión debido a que muestran un aumento significativo en la concentración máxima en plasma y la vida media más larga de rivaroxaban [1]. Cuando descontinuado, rivaroxaban no debe reiniciarse inmediatamente después de la cirugía, pero generalmente dentro de 24-48 horas, debido a su rápido inicio [1]. En cuanto a dabigatrán, la decisión de suspensión tiene que ser discutido detenidamente con el médico de los pacientes para evitar posibles complicaciones tromboembólicas.
PT y APTT no son clínicamente útiles para evaluar el efecto anticoagulante antes de la cirugía oral en pacientes que tomaron rivaroxaban [1, 17].
al prescribir la terapia médica para el tratamiento de patologías bucales y dentales, el médico tiene que recordar que dos tercios de rivaroxaban es metabolizado por el citocromo P-450 del sistema (en particular, por el citocromo P3A4) y también es un sustrato de transportadores de P-gp [6]. El uso concomitante de inhibidores potentes de CYP3A4 y P-gp como ketoconazol, itraconazol, voriconazol y posaconazol puede aumentar la concentración sérica de rivaroxaban y debe ser evitado. Finalmente, sólo el fluconazol se puede coadministrar con precaución [6]. Claritromicina, un fuerte inhibidor de CYP3A4 y un inhibidor de la P-gp moderada, aumenta ligeramente la concentración sérica máxima de rivaroxaban cuando se administra con una dosis de 500 mg dos veces al día. También eritromicina (un inductor moderado de CYP3A4 y P-gp) no conduce a un aumento clínicamente significativo de la concentración sérica de rivaroxaban cuando se toma en una dosis de 500 mg, veces al día [1]. Por el contrario, la rifampicina, un inductor del CYP3A4, puede aumentar el metabolismo de rivaroxaban disminuir el nivel de anticoagulación [6].
No hay informes de interacción entre rivaroxaban y amoxicilina, cefalexina, cefazolina, ampicilina o clindamicina [17]. Por lo tanto, ninguno de estos antibióticos puede ser utilizado con seguridad.
Interacción clínicamente significativa se ha observado entre rivaroxaban y los AINE, aunque un estudio realizado por Kubitza et al. [32] mostró un aumento significativo en el tiempo en los pacientes que rivaroxaban y el naproxeno, en comparación de los que tomaron rivaroxaban solo sangrado. Sin embargo, el aumento del tiempo de hemorragia no resultó clínicamente relevante. También se ha observado que los pacientes co-medicados con fármacos opioides experimentaron sangrado superior mayor o no mayor clínicamente relevante post-quirúrgica en comparación con los co-medicado con AINE. Sobre la base de estas informaciones, la prudencia es necesaria al utilizar los AINE y los opioides en pacientes que toman rivaroxaban. Un monitoreo cuidadoso de la entidad de sangrado está indicado en estos pacientes, especialmente durante y después del procedimiento quirúrgico dental [1].
Apixaban (Eliquis®)
apixaban es el anticoagulante directa de más reciente introducción. Es un reversibles FXaI administrado por vía oral con las mismas indicaciones terapéuticas de dabigatrán y rivaroxabán. Después de la ingesta, la concentración plasmática máxima se alcanza en aproximadamente 1-3 h con una biodisponibilidad oral de aproximadamente el 60%. La vida media del fármaco es de aproximadamente 12 h y se excreta casi totalmente en la bilis [4]. Como rivaroxaban, no existe ningún agente de inversión específica para apixaban. En caso de situaciones de emergencia, el factor VIIa recombinante, el factor Xa o recombinante complejos trombina activos pueden ser utilizados. En situaciones de sangrado normal, el retraso o la suspensión de la siguiente dosis puede ser suficiente para resolver el sangrado. Sin embargo, están disponibles para la correcta gestión de apixaban en caso de que se necesitan más estudios hemorragia y en este sentido algunos datos.
Hemorragia perioperatoria asociada a apixaban
de datos de ensayo Aristóteles (apixaban en comparación con warfarina para la fibrilación auricular) [33] mostró que la tasa de hemorragia importante asociado con un procedimiento invasivo o la cirugía fue de 1,8%. Las hemorragias graves fue similar en los que recibieron apixaban o warfarina (1,6% frente a 1,9%), y en los que continuaron o se interrumpe apixaban (1,6% versus 1,7%). En el grupo de warfarina, la tasa de hemorragias graves fue del 3,0% en los que continuaron con warfarina frente al 1,3% en los que se interrumpió. Muchos de los procedimientos eran de bajo riesgo (extracción dental, cirugía oftalmológica, la colonoscopia o endoscopia superior).
Riesgo tromboembólico perioperatoria asociada a apixaban
Durante 9260 procedimientos realizados en pacientes en el ensayo Aristóteles, el riesgo tromboembólico perioperatoria fue del 0,57% para la warfarina y el 0,35% para apixaban [33].
consideraciones dentales para los pacientes que toman apixaban
Debido a apixaban es uno de los anticoagulantes directa más recientemente comercializado (2013), existen pocos datos o directrices están disponibles para la gestión de la toma de paciente dental esta droga. En general, las mismas indicaciones utilizadas para dabigratran y rivaroxaban pueden ser válidos. En realidad, no hay necesidad de suspender apixaban antes de la cirugía dental en pacientes con comorbilidades no de aumento de la hemorragia, pero se necesitan más estudios en este sentido. Al igual que en el rivaroxabán, la administración de inhibidores potentes de CYP3A4 y P-gp están contraindicados [4].
Consideraciones finales
Resumen de las características principales de etexilato dabigratran, rivaroxaban y apixaban se muestra en la Tabla 2. La Tabla 3 resume la más reciente directrices para el manejo dental de los pacientes que toman NOAs.Table 2 características principales de los nuevos anticoagulantes orales (NOA) Indicaciones
NOAs
Clase
Dosis
Tiempo para alcanzar la concentración plasmática
vida media
vías de eliminación
Monitoreo de la coagulación
dabigatrán etexilato
directa inhibidor de trombina
Prevención de complicaciones cerebrovasculares en fibrilación auricular no valvular; cadera y prótesis de rodilla de la cirugía; venosa profilaxis y gestión de tromboembolismo
La MG-110 150 mg dos veces al día
2-4 h
12-14 h; 14 a 17 h en personas de edad avanzada; 15-18 h en insuficiencia renal moderada; hasta 28 h en insuficiencia renal avanzada
80% renal, hepática 20%
No
necesitan
rivaroxabán
inhibidor directo del factor Xa
Prevención de complicaciones cerebrovasculares en fibrilación auricular no valvular; venosa profilaxis y gestión de tromboembolismo
La 20 mg al día
2,5-4 h
5-10 h; 12-13 h en pacientes & gt; 75 años
66% renal, el 28% en las heces
No es necesario
apixaban
inhibidor directo del factor Xa
Prevención de complicaciones cerebrovasculares en fibrilación auricular no valvular; venosa profilaxis de tromboembolismo y gestión
5 mg dos veces al día
1-3 h 10-14 h
25% renal, el 55% intestinal, remanente Linguee hepática No es necesario
Cuadro 3 Resumen de las directrices más recientes para el tratamiento odontológico de los pacientes que toman NOAs
Autor
Tipo de NOA
procedimientos quirúrgicos menores (riesgo bajo-medio) un
procedimientos quirúrgicos mayores y /o co-morbilidades (alto riesgo) b
Firriolo FJ y Hupp WS, 2012 [1 ]
dabigatrán
por procedimiento dental que involucran sangrado: no interrumpa la dosis diaria en pacientes con función renal normal y sin otro riesgo para la hemostasis alterada
para el oral y maxilofacial procedimientos quirúrgicos con posibles complicaciones de sangrado excesivo y /o alteración de la hemostasia: descontinúan dabigatrán ≥ 24 h antes de la cirugía o más dependiendo de la insuficiencia renal y el riesgo de sangrado (Tabla 1): perfil del reinicio de la droga por lo menos 24 horas después de la operación
..
rivaroxabán
por procedimiento dental que involucran sangrado: no interrumpa la dosis diaria en pacientes con función renal normal y sin otro riesgo para la hemostasis alterada
para quirúrgica oral y maxilofacial procedimientos con posibles complicaciones de sangrado excesivo y /o alteración de la hemostasia: descontinúan rivaroxaban ≥ 24 h antes de la cirugía o más dependiendo de la insuficiencia renal y el riesgo de sangrado (Tabla 1): perfil del reinicio de la droga por lo menos 24 horas después de la operación
<.. br> C Davis et al., 2013 [12]
dabigatrán
Hacer una cirugía mayor tiempo posible después de la última dosis
Usar medidas hemostáticas locales
descontinuar 2-3 -lives medio antes de la cirugía
Ajuste momento de la suspensión para la insuficiencia renal
Hong CH y el Islam I, 2013 [36]
dabigatrán, rivaroxaban, apixaban
no cambie la administración
utilizar medidas hemostáticas locales
Suspender la administración 24 h antes de la cirugía y reinicie medicamentos después de la hemostasia completa se logra, al menos, a las 24 h después de la operación
restauraciones;
