El diagnóstico y el tratamiento del dolor facial y trastornos temporomandibulares (TTM) inicial se está convirtiendo en una parte rutinaria de la práctica para muchos dentistas generales. Según algunos estudios, la prevalencia de los TTM clínicamente significativo para ser tan alto como el cinco por ciento de la población general con nada menos que dos por ciento en busca de algún tipo de tratamiento para ello (Dekanter 1992 Sep; Goulet 1995, noviembre). La experiencia clínica y la literatura publicada sugiere que las intervenciones conservadoras, no quirúrgicas, puede dar cuenta de tan alto como un porcentaje de respuesta positiva 74 a 85 por ciento en los pacientes sintomáticos con TTM (Okeson 1986 Apr; Greene 1988, Sep). Del mismo modo, otras fuentes han llegado a sugerir que casi todos los pacientes con TTM mejorarán con el tiempo, sin importar el tipo de tratamiento que reciben (Verde 1982 Aug; Mejersjo 1983 Jun; Greene 1988 Sep; Nickerson 1989; Okeson 1989; McNeill 1993 ). En consecuencia, muy pocos individuos con este trastorno se llegara a requerir una intervención quirúrgica. La intención de este artículo es proporcionar a la comunidad dental con una visión general de las opciones de tratamiento quirúrgicos que están disponibles para aquellos pacientes raros en los que el tratamiento conservador ha fracasado y está indicada la cirugía.
Antecedentes
TMD es el término general utilizado para describir el dolor y /o disfunción del aparato masticatorio incluyendo la articulación temporomandibular, músculos de la masticación, y estructuras de soporte (Okeson 1997, Jan). Trastornos de las articulaciones temporomandibulares son un subconjunto de los TTM. A los efectos de este artículo, la disfunción de la articulación temporomandibular /Trastornos serán referidas como las DTM. La etiología de las DTM es multifactorial y los signos y síntomas puede ser muy variable. Los que presentan para el tratamiento son más probabilidades de ser mujer (Debont 1997 Ene; Carlsson 1999 Otoño). DTM puede ser clasificado como articular (dentro de la articulación) o no articular (fuera de la articulación).
trastornos no articular comúnmente presentes como disfunción de los músculos masticatorios asociado con el dolor mal localizado y simétricamente reducción de la amplitud de movimiento mandibular . Sinónimos de esta condición incluyen el síndrome de dolor miofascial disfunción (MPD), síndrome de disfunción de la ATM, la disfunción cráneo-mandibular y artromialgia facial. No articular las DTM es una entidad más común de lo que son los homólogos de las DTM articulares (Al-Ani 2004). La respuesta al tratamiento conservador, reversible, no intervencionista es generalmente bueno. Por el contrario, la intervención quirúrgica es de ningún valor en los trastornos músculo-ligamentosa.
Articular las DTM puede presentarse con signos y síntomas muy similar a la DTM no articular más común. Como resultado, un diagnóstico preciso puede ser más difícil para el médico inexperto. Sin embargo, el dolor preauricular más localizada y la probabilidad de la función mandibular asimétrica, tales como la desviación ipsilateral en apertura y excursiones laterales restringidos al lado contralateral sugieren un trastorno articular. Articular las DTM puede ser más desarreglo sub-clasificarse en no inflamatorio, inflamatorios, neoplásicos e interna. El término "trastorno interno" se utiliza para describir las alteraciones en las relaciones de disco fosa (Wilkes 1978, septiembre-octubre). desarreglos internos pueden estar asociados con cualquiera de las etiologías articulares.
objetivos principales en el tratamiento de las DTM son para aliviar el dolor y mejorar la función biomecánica mandibular. La importancia de los enfoques conservadores iniciales en la gestión de las DTM no puede ser exagerada por razones que aún no se entienden completamente. Estas modalidades de tratamiento, cuando se adhiere a de dos a tres meses (ya sea solos o en combinación), a menudo proporcionan la mayor parte de los pacientes con alivio y /o resolución de los signos y síntomas. la gestión de las DTM conservadora contemporánea puede incluir cualquiera o todos de los siguientes: Modificación de la dieta, farmacoterapia (analgésicos, no esteroides antiinflamatorios, ansiolíticos, antidepresivos, relajantes musculares, anestésicos locales), terapia física (ejercicio, agentes térmicos, ultrasonidos, estimulación eléctrica, iontoforesis, inyecciones en los puntos gatillo musculares), las técnicas de reducción del estrés (relajación y la biorretroalimentación, terapia alternativa psicoterapia) (acupresión y la acupuntura; quiropráctica), y la terapia de férula oclusal. (Al-Ani 2004; Forssell 2004, Invierno). Se ha de entender, sin embargo, que
La intervención quirúrgica es apropiado sólo cuando "ya que la terapia conservadora no ha logrado ofrecer un alivio de los signos y síntomas de DTM, no se sigue necesariamente que la cirugía lo hará.":
1) No es la patología identificable susceptibles de intervención quirúrgica.
2) Hay una pérdida resultante de la función mecánica
3) hay dolor relacionado con la patología
conjunta
4) Cualquiera de los que ha fallado por encima de responder al tratamiento no intervencionista y no es, como consecuencia, la pérdida persistente de disfrute de la función normal de la mandíbula que está afectando negativamente al paciente de bienestar de una manera persistente y constante.
5) ha habido una explicación detallada acerca de las ventajas y desventajas relativas de una intervención específica, una revisión de los posibles beneficios, riesgos y complicaciones.
una evaluación quirúrgica (elaboración) se incluir:
1) Una revisión completa de la naturaleza de la DTM y todos los intentos de tratamiento hasta la fecha
2) la evaluación radiográfica incluyendo cualquiera o todos de los siguientes: radiografía panorámica dental, tomografía computarizada, resonancia magnética, gammagrafía ósea
3) Una evaluación médica completa para incluir factores de riesgo médicos que pueden afectar el resultado quirúrgico
los siguientes trastornos de la ATM articulares son manejables con una intervención quirúrgica:..
< p> 1) trastornos de la (trastornos de desplazamiento del disco)
2) no inflamatorias (trastornos degenerativos no infecciosas; Publicación de la degeneración traumática)
3) Enfermedad Inflamatoria (osteomielitis, sinovitis, lupus, psoriasis, artritis reumatoide)
4) Neoplasia
5) La anquilosis
la siguiente es una revisión de los procedimientos quirúrgicos que se pueden emplear en la gestión de las DTM
artrocentesis & amp.; ARTROSCOPÍA
artrocentesis y la artroscopia de la ATM son las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas utilizadas en la gestión de las DTM.
Artrocentesis es un procedimiento basado en la oficina que implica la colocación de dos agujas en el espacio articular superior para el propósito de la distensión hidráulica y luego lavado de la articulación. (. Las figuras 1-3) En la fase aguda "bloqueo cerrado" o en el trastorno de desplazamiento del disco auto-reducción dolorosa (Emshoff de 2004, julio), artrocentesis ayudará a movilizar un disco atrapado y eliminará los mediadores inflamatorios nociceptivos. Mientras que los estudios han demostrado que es más eficaz en el tratamiento de pacientes con dolor agudo /crónico (no Emshoff de 2004, julio), algunos autores creen que debería intentarse antes de realizar cualquier procedimiento quirúrgico abierto (Heffez 2004). La técnica en sí implica la descarga continua del espacio de la articulación superior con un mínimo de 100 cc. de lactato de Ringer solución salina normal o (Kaneyama de 2004, junio).
La cirugía artroscópica se considera un procedimiento de diagnóstico y terapéutica mínimamente invasiva sin embargo, por lo general se realiza en el hospital centro ambulatorio. La mayoría de los procedimientos artroscópicos se utilizan para el diagnóstico, la lisis de adherencias y el lavado de mediadores de la inflamación dentro del espacio de la articulación superior. Un dispositivo de fibra óptica delgada (típicamente de 2,7 mm de diámetro), unida a una fuente de luz de alta intensidad y la cámara se inserta a través de una cánula de 3 mm en el espacio articular superior (Fig. 4). Esta técnica permite una visión directa que presenta un monitor de vídeo, de todos los tejidos en el espacio de la articulación (figuras 5 & amp;. 6). Por lo tanto, un diagnóstico preciso se puede hacer en virtud de visualizar directamente la patología. Con la inserción de una segunda cánula y con instrumentos quirúrgicos especiales, ciertos procedimientos quirúrgicos pueden llevarse a cabo bajo visualización artroscópica directa. En manos expertas, la plicatura del disco y la eliminación de fibrocartílago degenerativa y adherencias intra-articulares se pueden hacer. Los objetivos del tratamiento incluyen una reducción en el dolor y mejora la función biomecánica, así como la formulación de un diagnóstico exacto (Goss 1987 Apr; Holmund 1988, febrero).
Los primeros informes de la ATM La artroscopia se publicaron en 1975 (Ohnishi 1975) .Desde ese momento, los avances en la tecnología y la técnica han allanado el camino para un procedimiento que ha demostrado resultados favorables con bajas tasas de morbilidad (McCain 1992, Sep). Las indicaciones para la cirugía artroscópica incluyen:
1) el dolor y /o disfunción de la ATM
2) hipomovilidad (unilateral o bilateral) asociada con trastornos de la caracterizados por tanto la reducción de auto o no auto reducir el desplazamiento del disco
3) sinovitis; adherencias fibrosas;
4) hipermovilidad
5) la osteoartritis menor (Goss 1987 Apr; Sanders 1987 Fall)
ATM artroscopia está contraindicado en pacientes que tienen infección en el TM conjunta y /o los tejidos superpuestos y en aquellos con anquilosis ósea. Mientras mínimamente invasivo, existe la posibilidad de complicaciones por el procedimiento en sí y mientras que son poco comunes, se requiere el consentimiento informado.
CONDYLOTOMY
Condylotomy es una osteotomía (una fractura controlada) lleva a cabo a través de la cuello del cóndilo /rama mandibular vertical. Está indicado para alteración interna, específica y más predecible en la gestión de recurrente desplazamiento del disco de auto-reductor. Puede ser utilizado en el no-sí mismo reduciendo el desplazamiento del disco y ha sido muy útil en los informes, la luxación recurrente. Se ha teorizado que la osteotomía permite el reposicionamiento antero-medial del cóndilo en virtud de la contracción del músculo pterigoideo lateral, que, a su vez, fomenta un "nuevo equilibrio" de la relación cóndilo-disco. Además, se puede producir "sag condilar" lo que aumenta el espacio de la articulación, permitiendo así el reposicionamiento pasivo del disco. El objetivo principal de este procedimiento es permitir que el dolor mandibular gama libre y sin restricciones de movimiento.
Este procedimiento ha evolucionado desde que fue descrita por primera vez por Kostecka (Maccaferri 1951, abril) en la década de 1950, a partir de un extra-oral procedimiento "a ciegas" realizó con un "sierra de Gigli", con una que se realiza de forma rutinaria en el ámbito hospitalario a través de un enfoque vertical de la rama intraoral modificada (IVRO) (Hall 1996 Sep.). En esta técnica, la cara lateral de la rama se expone desde el ángulo de la escotadura sigmoidea través de una incisión intraoral con disección subperióstica posterior y el desprendimiento del músculo masetero. A continuación, una sierra oscilante se utiliza para completar una osteotomía de orientación vertical que se extiende desde el sigmoide muesca hacia abajo a través del borde inferior de la mandíbula de aproximadamente 6-8 mm por delante del borde posterior detrás del haz neurovascular. Al término de la osteotomía, se coloca al paciente en maxilo-mandibular fijación (MMF) y de los segmentos óseos son entonces dirigidas a asegurar que el segmento proximal del cóndilo es reforzada lateralmente contra el segmento distal de dientes de cojinete (Figs. 7-9) . Después de la operación, la mayoría de los médicos observan un período de dos semanas de MMF, seguido por el uso de elásticos de formación por un período adicional de tres a cuatro semanas. Este procedimiento, cuando se indica, ha demostrado ser una operación eficaz de gestión de dolor y disminución de la función de las articulaciones temporomandibulares, tanto en el disco de reducción y no reductoras escenarios desplazamiento del disco, con resultados favorables que se citan en más del 94 por ciento y 87 por ciento de los pacientes , respectivamente. (Hall 2000 ene; Salón de 2000, febrero)
ARTROPLASTIA
la artroplastia es un término general que se refiere a un grupo de procedimientos quirúrgicos de la ATM se acercó con una incisión directamente en la propia articulación. Están indicadas para aquellos pacientes con refractaria progresivamente debilitante trastorno interno de las técnicas no quirúrgicas mínimamente invasivas y descritos anteriormente. Otras indicaciones incluyen la enfermedad articular degenerativa grave, el tratamiento de diversos procesos patológicos y anquilosis. La incisión más ampliamente utilizado de los muchos enfoques posibles para la ATM es el enfoque clásico de pre-auricular.
El enfoque de pre-auricular moderna ha evolucionado a partir de una que fue descrita por primera vez y utilizado en 1913 para el tratamiento de la ATM anquilosis (Blair 1928). Utilizando este enfoque, el acceso a la ATM se logra a través de una incisión curvilínea que se extiende desde la línea del cabello temporal inferiormente dentro de un pliegue de la piel pre-auricular a un nivel superior al lóbulo de la oreja (Fig. 10). La ubicación de esta incisión y disección quirúrgica está limitado por la posición de la neurovasculatura subyacente. Específicamente, la posición de las ramas temporales y el tronco principal del nervio facial, que han sido bien descritos en la literatura, por supuesto a través de los tejidos adyacentes a la ATM, y debe ser evitado (Al-Kayat 1979). A través de este enfoque, la mayoría de los procedimientos quirúrgicos de la ATM se pueden realizar.
La mayoría de los procedimientos de artroplastia realizadas tienen como objetivo el tratamiento de los discos dañados, enfermos o mal posicionados. En concreto, la plicatura disco es defendido para la restauración de la relación normal cóndilo-disco cuando un disco por lo demás sanos se desplaza antero-medial. En estos escenarios, el disco se vuelve a colocar desplazados postero-lateralmente por una combinación de reducción de tejido retro-discal y re-attachement, a menudo combinado con un comunicado de banda anterior. El disco se sutura a la cápsula de la ATM lateral. Cuando un disco está dañado sin posibilidad de reparación, extracción del disco también conocida como una discectomía /menisectomía se indica. Cuando se realiza una discectomía, se deben tomar decisiones relativas a la gestión de los tejidos duros del cóndilo, así como el reemplazo de disco. Con respecto a la condición del cóndilo, la patología discal severa se asocia a menudo con importantes cambios subyacentes de tejido duro que deben ser abordados a través de una (alta) del cóndilo afeitado parcial o total de condilectomía (artroplastia) (Fig. 11). Esto sirve simultáneamente para aumentar el espacio de la articulación y retirar la patología ósea subyacente. En cuanto a la re-establecimiento de una interfaz de tejido blando entre la fosa glenoidea y el cóndilo; existe un número de opciones quirúrgicas. Estos incluyen injertos autólogos de tejido libre (regional o músculo temporal, dermis, cartílago o grasa), o materiales aloplásticos (Fig. 12). Cada uno tiene la intención de llenar el espacio muerto resultante con el fin de evitar el contacto entre el hueso y hueso, y reducir al mínimo el potencial para el desarrollo de anquilosis.
PROCEDIMIENTOS PARA HIPERMOVILIDAD
hiperlaxitud articular temporomandibular son las articulaciones que son propensos a la subluxación o dislocación frecuente y recurrente. En cualquiera de los casos, hipermovilidad realidad se refiere a una situación en la que el cóndilo mandibular se traduce más allá de su rango normal con respecto a la eminencia articular. Las posibles etiologías de la ATM hipermovilidad incluyen:. Sobreextensión lesiones, traumatismos, trastornos del tejido conectivo que dan lugar a la laxitud de la cápsula y los ligamentos de la ATM, alteración interna y la enfermedad degenerativa de las articulaciones (Rotskoff 1992)
La subluxación se refiere a una luxación incompleta del cóndilo mandibular, mediante el cual el cóndilo traduce más allá de la eminencia articular en la apertura, pero ya sea espontáneamente vuelve a o puede ser manipulada de nuevo en la cavidad glenoidea por el paciente. luxación completa representa el escenario más extremo con respecto a un ATM hipermovilidad. Se produce cuando los movimientos cóndilo mandibular en una posición anterior a la eminencia articular lo que resulta en la mandíbula "-cerradura abierta". En este caso, el cóndilo mandibular no puede ser auto-reducida y por lo general requiere atención inmediata (figuras 13 & amp;. 14)
condiciones ATM hipermovilidad más graves pueden efectivamente ser gestionados por la reducción manual seguido de un período de completo. descansar por lo menos dos semanas. Después del episodio inicial, los pacientes reciben información sobre la hipermovilidad y se recomienda encarecidamente a evitar posibles desencadenantes. El tratamiento quirúrgico de la ATM hipermovilidad se reserva para cualquiera de las dislocaciones de la ATM agudas que no se pueden reducir de forma manual, la dislocación crónica donde el cóndilo mandibular se ha dislocado por un período de tiempo prolongado, o un patrón de luxación recidivante que se está produciendo cada vez con mayor frecuencia y está afectando adversamente uno de calidad de vida (Caminiti 1998, julio-agosto)
los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la luxación de la articulación temporomandibular crónica o recurrente puede dividirse en dos subgrupos.; las que limitan el rango de movimiento condilar, y los que eliminar el factor de bloqueo que impide que el cóndilo vuelva a su posición normal dentro de la fosa glenoidea al cierre mandibular. El "eminectomy" fue la primera técnica que se utiliza para eliminar el factor de bloqueo impidiendo el cóndilo mandibular vuelva a su posición de reposo dentro de la fosa glenoidea (Myrhaug 1951, septiembre). Este procedimiento se realiza a través de un enfoque de pre-auricular estándar. Después de la exposición de la eminencia articular, se osteotomía y se retira, dejando una superficie lisa plana anterior a la fosa glenoidea sobre las que el cóndilo mandibular puede deslizarse sin ninguna interferencia.
Los procedimientos quirúrgicos que limitan el camino de traslación de la cóndilo mandibular se describieron primero por Mayer en 1933, que defendía el desplazamiento quirúrgica de una porción del arco cigomático inferiormente para bloquear la traducción excesivo del cóndilo TMJ (Mayer 1933). Leclerc y Girard mejoraron en esta técnica cuando se describen un método por el que una porción más gruesa del arco cigomático se osteotomía y downfractured, con el fin de bloquear la traducción excesivo del cóndilo mandibular (Leclerc 1943).
Otros procedimientos quirúrgicos utilizados para el tratamiento de trastornos de la ATM crónica incluyen plicatura capsular para apretar el movimiento de traslación de la cápsula y el límite de la ATM del cóndilo mandibular, miotomías pterigoideos laterales, condylotomy. Algunos de estos pueden ser realizados mediante el uso de la cirugía artroscópica avanzada. La inyección de una solución esclerosante en los ligamentos de la ATM con el fin de inducir la formación de la cicatriz puede limitar el movimiento del cóndilo mandibular (Rotskoff 1992).
Un total de Reconstrucción de Articulaciones
Reconstrucción total de la ATM se define como la sustitución de las superficies de articulación tanto de la fosa glenoidea y el cóndilo mandibular (Spagnoli 1994; Braun 2002). Mientras que muchas opciones autógenos y aloplásticos para la reconstrucción total de la ATM son viables (Fig. 15), que favorecen el uso de una fosa ultra-polietileno de alto peso molecular diseñada para funcionar contra un componente condilar que consiste en una aleación de cobalto-cromo-molibdeno altamente pulido con revestimiento de aleación de titanio (Figs 16 & amp;. 17).
aloplásticos TMJ reconstrucción es una biomecánica en lugar de una solución biológica a la patología de la ATM anatómica avanzada. Las indicaciones para la reconstrucción de la ATM aloplástica incluyen: 1) anquilosado, degenerado o articulaciones con anomalías anatómicas graves (Fig reabsorbido 18), 2) el fracaso de los injertos autólogos en el paciente operado multiplicar (figura 19), y 3) enfermedad articular inflamatoria severa.. tales como la artritis reumatoide, 4) no anterior reconstrucción aloplásticos, 5) anquilosis recurrente asociada con la formación excesiva de hueso heterotópico (Quinn 2002, Sep). Este centro ha tenido una amplia experiencia en este procedimiento desde 1995. Hasta la fecha, 213 pacientes han recibido 374 reemplazos articulares totales.
Con respecto a la reconstrucción total de la ATM, el éxito se mide en términos de restauración de la función de la ATM. En nuestra experiencia, la selección cuidadosa de los pacientes se ha traducido en una mejora sustancial en la calidad de vida para la mayoría de nuestros pacientes. Sin embargo, debido a la compleja naturaleza de la función de la ATM, es extremadamente difícil de reconstruir cualquier articulación de nuevo a su función de pre-mórbida normal. El alivio del dolor ganado es a menudo un beneficio secundario, y muy a menudo estos pacientes requieren co-administración con un servicio de dolor crónico. Hay que subrayar que la reconstrucción total de la ATM, con algunas excepciones específicas, tales como en pacientes con severa degeneración TM conjunta reumatoide, es un procedimiento en fase terminal, y que la necesidad de reconstrucción indica patología severa no se prestan a cualquier otra modalidad de tratamiento.
CONCLUSIÓN
TMD está muy extendido en la población y con frecuencia se asocia con dolor y disfunción de la articulación temporomandibular. El dentista general es a menudo en condiciones de ofrecer el diagnóstico inicial y el tratamiento conservador en la fase temprana de la enfermedad. La mayoría de los pacientes responderán positivamente al tratamiento conservador. Sin embargo, para aquellos pacientes cuyas condiciones son refractarios, o si se identifica otra patología, cirugía de la ATM puede ser apropiado. Independientemente del procedimiento quirúrgico que se realiza, agresivo, paciente fisioterapia inmediata, después de la operación dirigida es la clave para un resultado exitoso (Fig. 20). movilización mandibular temprana es de suma importancia con respecto a la prevención de la formación de cicatrices, dolor y hipomovilidad. Se requiere a largo plazo de seguimiento.
Dr. McGuire es residente jefe del programa de entrenamiento de la implantación de postgrado en cirugía oral y maxilofacial & amp; Anestesia, Facultad de Odontología de la Universidad de Toronto. Las actividades clínicas se basan principalmente en el Hospital Monte Sinaí y están afiliados con el Hospital para Niños Enfermos, Sunnybrook y el Colegio de la Salud Centro de Ciencias de la Mujer y el Centro Infantil Bloorview MacMillan.
Dr. Rittenberg es un personal que atiende cirujano oral y maxilofacial en el Hospital Mount Sinai de Toronto. También mantiene una práctica privada en cirugía oral y maxilofacial en Toronto y Richmond Hill, ON.
Dr. Baker es Profesor Adjunto de la Facultad de Odontología, y es Jefe de la División de amplificador Oral y; La cirugía maxilofacial, Mount Sinai Hospital y Director de su Centro Regional de Tratamiento de Reconstrucción de la articulación temporomandibular.
El reconocimiento se da a Dr. David Psutka, cirujano jefe en el Centro del Hospital Monte Sinaí de la articulación temporomandibular reconstrucción tanto por su experiencia quirúrgica y para el uso de algunas fotografías clínicas de su colección enseñanza.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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