RESUMEN: La enfermedad coronaria
es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la mayoría de los países. En los Estados Unidos, la enfermedad cardíaca coronaria es responsable de una de cada cinco muertes. En los últimos años, varios estudios han demostrado la evidencia que indica que la enfermedad periodontal puede desempeñar un papel etiológico en la patogénesis de varias enfermedades sistémicas, como la enfermedad cardiovascular y prematuros de bajo peso al nacer. Este artículo revisa la evidencia actual que une las enfermedades periodontales con un mayor riesgo para las enfermedades cardiovasculares (ECV) tales como enfermedad cardíaca coronaria (CHD). Los mecanismos propuestos para este enlace también se revisan.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de muerte en la sociedad occidental, y su base patobiológico es la aterosclerosis. estadísticas de la Organización Mundial de la Salud (World Health Report, 1995) muestran que las enfermedades cardiovasculares representa alrededor del 20 por ciento de las muertes. En los países occidentales, CVD fueron responsables de 50 por ciento de las muertes (Beck et al., 1998). La American Heart Association estima que aproximadamente 1,1 millones de estadounidenses tendrían un infarto coronario nuevo o recurrente en 1998 y llegó a la conclusión de que la enfermedad coronaria es la única causa de muerte en los Estados Unidos (Arbes et al., 1999). La evidencia de estudios epidemiológicos han demostrado que el tabaquismo, nivel de colesterol sérico elevado, la hipertensión, la edad, el sexo masculino, el estrés, la historia de la diabetes y el estado socioeconómico más bajo son factores de riesgo importantes para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares (Mattila et al., 1998). A pesar de todos estos factores de riesgo clásicos pueden ser indicios de la mayoría de las muertes por ECV asociada, que no puede dar cuenta de todas las características clínicas y epidemiológicas de la enfermedad. Parece que hay otros factores de riesgo, que juegan un papel importante también (Dorn et al., 1999).
Varios infecciones se han reportado como asociadas con el desarrollo tanto de infartos cerebrales y de miocardio y el proceso de la aterosclerosis en sí (Nieto, 1998; Valtonen et al., 1999; Chiu, 1999). El aumento de la evidencia de estudios epidemiológicos y experimentales ha indicado asociaciones entre la aterosclerosis y las infecciones crónicas, tales como Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori, HSV (virus del herpes simple), y la infección dental, lo que sugiere que ciertas infecciones pueden jugar un papel en la etiopatogenia de la aterosclerosis (Mattila et al, 1998;.. Zhou et al, 1996). Recientemente, los datos epidemiológicos de estudios longitudinales sugiere fuertemente que la enfermedad periodontal es un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiaca coronaria (DeStefano et al, 1993;.. Mattila et al, 1989, 1995;. Beck et al, 1996;. Joshipura et al, 1996).
este artículo trata de la evidencia que sugiere que la enfermedad periodontal como factor de riesgo importante en la enfermedad cardiovascular y también revisa brevemente las posibles vías patogénicas que pueden explicar esta asociación.
evidencia de la literatura
En un estudio longitudinal, DeStefano et al. enfermedad (CHD) la mortalidad coronaria analizada con base en la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición I (NHANES I), que siguió a 9.760 sujetos de 14 años. Se demostró que los sujetos con periodontitis tenían un mayor riesgo de enfermedad cardiaca coronaria un 25% en comparación con los sujetos con enfermedad periodontal mínimo, el control de un gran número de variables de confusión, como la edad, sexo, raza, educación, estado civil, la presión arterial, nivel de colesterol total , el estado diabético, el consumo de alcohol. La asociación fue aún más significativo entre los hombres menores de 50 años de edad, en los que la enfermedad periodontal se asoció con un 70% mayor riesgo de futuras enfermedades del corazón (DeStefano et al., 1993). Este estudio proporciona evidencia de una asociación entre la enfermedad periodontal y las enfermedades del corazón y apoya las conclusiones de los estudios de casos y controles anteriores que mostraron una asociación entre las infecciones periodontales y el infarto de miocardio agudo y aterosclerosis (Mattila et al., 1989, 1993).
un informe más reciente del estudio de seguimiento de siete años en sus casos anteriores, Mattila et al. investigado 214 pacientes con enfermedad coronaria diagnosticada que se habían sometido a un examen dental y evaluación de los factores de riesgo de cardiopatía coronaria. Al igual que con sus dos estudios anteriores, las condiciones dentales fue un predictor significativo para más eventos coronarios del corazón cuando se controlan los demás factores de riesgo comunes (Mattila et al., 1995). Tomados en conjunto, estos tres estudios realizados por este grupo de investigación han demostrado una asociación consistente y significativa entre las infecciones dentales y la enfermedad cardíaca coronaria.
Uso de datos combinados del Estudio Normativo de Envejecimiento (NAS) y el Dental Longitudinal Study (DLS), patrocinado por el Departamento de Asuntos de Veteranos, Beck et al. llevadas a cabo análisis longitudinales. Las puntuaciones medias de la pérdida ósea se midieron en 1147 hombres al inicio del estudio y también durante un seguimiento de 18 años más tarde. Los niveles más altos de pérdida de hueso alveolar al inicio del estudio se asociaron con una mayor incidencia de enfermedad coronaria, enfermedad coronaria fatal y accidente cerebrovascular, después de ajustar por edad y factores de riesgo establecidos comunes (Beck et al., 1996).
Joshipura et al. completado un estudio de seguimiento de seis años de 44,119 profesionales de la salud de sexo masculino que no tenían síntomas de enfermedad coronaria reportados al inicio del estudio. En toda la población de estudio, la asociación entre la extensa pérdida de los dientes en la línea base y la incidencia de enfermedad coronaria se demostró, pero la asociación se limitaba a los que informó de una historia de pérdida de hueso periodontal. Entre 6.619 hombres con la enfermedad periodontal, el riesgo relativo multivariante fue de 1,67 para los hombres con 10 o menos dientes que quedan después de ajustar por factores de riesgo de enfermedad cardiaca coronaria clásicos (Joshipura et al., 1996).
Genco y col. evaluado el nivel de hueso alveolar basal y supervisado el estado cardiovascular durante un máximo de diez años en 1.372 nativos americanos de la Comunidad India del Río Gila. Ellos demostraron que el nivel del hueso periodontal es un fuerte predictor de enfermedad cardiovascular para el grupo de edad de 60 años o menos con odds ratio de 2,68 después de controlar otros factores como el género y la duración de la diabetes (Genco y col., 1997).
Beck et al. iniciado el Riesgo Dental Aterosclerosis en las Comunidades Estudio (DARIC) en 1996 como un estudio auxiliar para el estudio Atherosclerosis Risk en Comunidades, que es un estudio prospectivo de la causa y secuelas clínicas de la aterosclerosis. Sus datos preliminares disponibles de 3937 participantes indican que, después de ajustar por posibles factores de confusión, las enfermedades periodontales se asoció con la carótida espesor de la pared íntima-media, una medida de la enfermedad cardiovascular ateroesclerótica subclínica (Beck et al., 1999).
En 1999 Arbes et al. informaron el resultado de un estudio transversal en 5564 sujetos de 40 años de edad y mayores, a partir de datos de la tercera Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES III). Después de ajustar por variables sociodemográficas y factores de riesgo establecidos para la enfermedad cardiovascular, la razón de posibilidades de ataque al corazón aumenta con el aumento de la pérdida de inserción periodontal, con un rango de 1.4 a 3.8 (Arbes et al., 1999).
Los estudios revisados sugieren que la asociaciones entre las condiciones periodontales y las enfermedades coronarias son muy consistentes, a pesar de las diferentes muestras de población y los diferentes parámetros de la enfermedad periodontal utilizado entre estos estudios. En general, el odds ratio de incidencia se sitúa entre 1,5 y 2,5. Además, los estudios que utilizan eventos de cardiopatía coronaria incidente como un resultado indicó que las condiciones dentales precedieron a las condiciones del corazón.
POSIBLES MECANISMOS
La base biológica para la hipotética asociación de enfermedades cardiovasculares e infecciones periodontales es actualmente bajo investigación intensiva. Hay varios mecanismos que pueden vincular la enfermedad cardiovascular y la enfermedad periodontal. La enfermedad periodontal es una reacción inflamatoria crónica de periodonto a las infecciones bacterianas predominantemente anaeróbicas gram-negativas. Estas bacterias y productos bacterianos tales como lipopolisacárido se tienen fácil acceso a la vasculatura subyacente a través de la gran superficie de epitelio de la bolsa (Offenbacher et al., 1999).
La hipótesis trombo bacteriana es un posible mecanismo en el que la interacción entre los productos bacterianos y diversos sistemas hemostáticos lleva a cabo. Como se ha discutido, la infección se ha aparecido a ser un factor de riesgo para la aterosclerosis y los eventos cardiovasculares. Los pacientes con enfermedad periodontal se ha demostrado que tienen mayores niveles de fibrinógeno en plasma y glóbulos blancos (Kweider et al., 1993). Tal aumento de fibrinógeno y WBC puede promover tanto atheroslerosis y trombosis formación que dará lugar a la enfermedad cardiovascular (Lowe, 1998).
La agregación de plaquetas puede ser causada por el colágeno y la trombina, así como algunos microorganismos, tales como Streptococcus sanguis y Porphyromonas gingivalis (Herzberg et al., 1996). También demostraron que estas bacterias orales pueden inducir la agregación de las plaquetas a través de la unión de una proteína de superficie específica que comparten homología de secuencia con una región de activación de las plaquetas del colágeno. Además, los patógenos periodontales, P. gingivalis y P. intermedia, no se encontraron dentro de los tejidos de ateroma y también fueron capaces de invadir las células endoteliales (Deshpande et al, 1998;.. Haraszthy et al, 1998). El lipopolisacárido (LPS) o la endotoxina, cuando se presenta como un desafío sistémico, puede provocar la infiltración de células inflamatorias en los vasos sanguíneos principales, la proliferación del músculo liso vascular, degeneración grasa vascular y coagulación intravascular (Beck et al., 1996). Tomados en conjunto, estos hallazgos sugieren que los microorganismos orales presentes en el torrente sanguíneo pueden servir como un disparador tromboembólica y pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular y eventos trombogénicos.
También existe la hipótesis de la predisposición genética común en el que algunos individuos con un genéticamente predeterminada fenotipo hiperinflamatoria monocitos tienen un mayor riesgo tanto para la aterosclerosis y la enfermedad periodontal (Beck et al, 1996;.. Mattila et al, 1993). Estos monocitos hiperinflamatoria pueden responder a un microbiana determinada o exposición a LPS con una respuesta inflamatoria anormal alta, como se refleja en la liberación de altos niveles de mediadores pro-inflamatorios como la prostaglandina E2 (PGE2), 1b interleuquina (IL-1b), y del tumor un factor de necrosis (TNF-a). La evidencia creciente sugiere que el eje de citocinas LPS-monocitos proinflamatoria juega un papel crítico en eventos de infección asociada a la aterogénesis y tromboembólicos (Marcus et al, 1993;. Seymour et al., 1998)
LPS bacteriano puede tener un vascular significativa. efecto y desencadenar la liberación de IL-1b, TNF-a y el tromboxano A2. Estas citoquinas pueden entonces iniciar adhesión y agregación plaquetaria y promover la formación de células espumosas cargadas de lípidos y la deposición de colesterol dentro de la íntima. La evidencia también demostró que estas citoquinas monocíticas se pueden aumentar las lipoproteínas de baja densidad (LDL), proporcionando de este modo un enlace mecánico adicional entre factores de la dieta y el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (Beck et al., 1999). En general, la presencia del fenotipo de los monocitos hiperinflamatoria coloca ciertos individuos con alto riesgo tanto para la enfermedad cardiovascular y la enfermedad periodontal, y la expresión de este rasgo parece ser tanto bajo la influencia del medio ambiente y genética.
Estudios recientes (Slade et al., 2000; Loos et al, 1998;.. Ebersole et al, 1997) han demostrado que las infecciones periodontales se asocian con elevada proteína C-reactiva (CRP), una proteína de fase aguda y marcador de la inflamación. La elevación de la CRP en suero se ha demostrado que es un factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular (Ridker et al., 1997). Estos hallazgos plantean otro interés en la investigación actual sobre la posible vía por la que la enfermedad periodontal puede aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular.
CONCLUSIÓN
Una fuerte evidencia de los estudios de investigación demostró que la infección y la inflamación son el factor etiológico de aterosclerosis /enfermedad cardiovascular, y los diversos estudios también arrojan luz sobre un papel más directo de las infecciones orales, infección periodontal, en particular, en los eventos ateroscleróticos. La naturaleza crónica de la enfermedad periodontal proporciona una rica fuente de productos y efectos durante un largo período de tiempo microbianas y respuesta del huésped subgingivales.
Un creciente cuerpo de evidencia que apunta hacia la enfermedad periodontal como factor causal de las enfermedades del corazón. Sin embargo, se necesita datos más convincentes de estudios adicionales, tales como estudios de intervención bien controlados para demostrar la relación causa-efecto. Los datos preliminares de los esfuerzos en curso por parte de investigadores parecen ser prometedores.
Si los futuros estudios establecen el hecho de que la enfermedad periodontal es un verdadero factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular y que el tratamiento periodontal puede reducir el riesgo de desarrollar las enfermedades sistémicas, esto proporcionará implicaciones significativas y positivas para los profesionales de la salud dental y para la motivación y la conciencia de los pacientes. De esta manera la importancia de la enfermedad periodontal en la salud pública crecerá significativamente y cambios serán llevados a la norma de atención para los médicos y para la industria de seguros.
Los dentistas debe hacer hincapié en la necesidad de mejorar la salud dental de la puede reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular , especialmente para aquellas personas con alto riesgo.
Dr. Henry H. Chang y Chen Haihong son candidatos postdoctorales en la Universidad de Loma Linda, Facultad de Odontología, División Internacional de Odontología.
Salud Oral da la bienvenida a este artículo original.
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